02-MONOGRAFIA Daniel P Dominguez - oftalmoseo.com · donde hay actividad muscular excesiva...

Introducción

Hacia los años 1950, Breinin y Jampolsky(1,2) comenzaron a definir los primeros estu-dios electomiográficos de los músculos extrao-culares. Si bien resaltan la utilidad en patologíasdonde hay actividad muscular excesiva (hiper-función) o cambios de dicha actividad luego deadministración de medicamentos (miastenia),los mismos reconocen dificultades en el análi-sis de actividad electromiográfica entre pacien-tes normales y estrabismos esenciales.

En la actualidad los conocimientos anatómi-cos y electrofisiológicos de los músculos extra-oculares, mas la evolución de la tecnología, nosha permitido avanzar sobre dicho análisis.

Análisis anatomofisiológico

Por sus características funcionales se reco-nocen 3 tipos de fibras en los músculos extrao-culares, pero por su aspecto morfológico se handescripto 6 formas diferentes. Precisamentebasados en distintos aspectos (bioeléctricos,morfológicos, inmunohistoquímicos, etc.),algunos autores han propuesto clasificacionesdiferentes que pueden crear cierta confusión

Nosotros vamos a seguir la clasificación quedan Porter y colaboradores en su publicación deJunio de 1995 (3).

Por su tipo de inervación estas fibras se clasifi-can en MONO INERVADAS (twitch-fast), MUL-TIINERVADAS (non twitch-slow) y FIBRASMIXTAS (twitch- non twitch, fast-slow).

Tipo de unión neuromuscular

En las monoinervadas la unión neuromuscu-lar es en forma de placa terminal. La placa neu-romuscular está situada aproximadamente en elcentro de la fibra en la capa orbitaria y en el tra-yecto de toda la fibra en la capa global. Seobservan gran cantidad de pliegues postsinápti-cos. Las fibras más grandes globales están iner-vadas por motoneuronas RAFAGA.

Las multiinervadas presentan uniones neuro-musculares en racimo a lo largo de su longitudy están inervadas por motoneuronas tónicas.

Las fibras mixtas presentan uniones neuro-musculares de ambos tipos: tipo placa terminalen el centro de la fibra y uniones en racimo ale-jándose a hacia los extremos.

Fibras monoinervadas

Todas las fibras monoinervadas, tambiénllamas de Inervación Individual, son de con-tracción rápida (Twitch). La actividad de la pla-ca terminal parece consistir tanto en potencia-les de placa en miniatura, los que son desenca-denados a través de partículas o cuantos deacetilcolina individuales que se liberan esporá-dicamente, como potenciales de placa terminalliberados por impulsos neuronales que liberangrandes cantidades de acetilcolina. Estos gene-ran potenciales de acción propagados.

Las fibras monoinervadas responden a ladespolarización con una contracción rápida conun tiempo de respuesta de 5 a 8 msg. y un des-

D.P. DomínguezElectromiografía y músculos extraoculares

1 Jefe del Servicio de Oftalmología.

Acta EstrabológicaVol. XL, Enero-Junio 2011; 1: 3-14

Monografía breve

Electromiografía y músculos extraoculares Daniel P. Domínguez1

Hospital P. Piñero Buenos Aires, Argentina

censo en 7 mseg. El potencial de reposo es de -70 a -80 Mv.

Fibras multiinervadas

También denominadas múltiple inervada noconductora( tónicas) (MINC).

En este tipo de fibras la estimulación eléctri-ca repetida mayor a 50 picos por segundos (pps)produce una tensión muscular gradual de tiposostenido o tónico. Se confirmo la inervaciónmúltiple porque los potenciales sinápticos erangraduales. El potencial de acción no se propaga.

La resistencia al paso del impulso es mas ele-vada que las monoinervadas. El acoplamientoexcitación-contracción depende más de la libe-ración de calcio desde las membrana celular quedesde el retículo sarcoplasmico las cuales estáninervadas por moto neuronas pequeñas.

Fibras mixtas

También denominadas múltiple inervadaconductora (MIC)

La resistencia al paso del impulso es seme-jante al de las fibras monoinervadas. Conducenpotencial de acción a una velocidad menor quelas monoinervadas y su potencial de membranaes menor. Pero también tienen característicasde las multinervadas con contracciones seg-mentarias que no propagan el potencial deacción.

Características anatómicas de la fibramuscular

Cada fibra muscular está rodeada por unamembrana, el sarcolema que rodea al sarco-plasma celular donde se encuentran los núcleosde la célula, el retículo sarcoplásmico, glucóge-no y grasa que son una fuente de reserva deenergía las mitocondrias que dan poder al mús-culo por fosforilacion oxidativa.

Son una fuente de energía pues existen grancantidad de enzimas oxidativas asociadas a las

mitocondrias. En la capa orbitaria se encuentrauna enzima, la actinomisin trifosfatasa (ATPa-se) que especialmente hidroliza la adenosin 5trifosfato (ATP) y provee la energía para la con-tracción muscular. Además el sarcolema pene-tra en la célula en forma de túbulos o dedo deguante perpendiculares a las miofibrillas cons-tituyendo los tubos en T. El sarcoplasma rodeaa la fibrillas individuales y está relacionadoscon los túbulos formando lo que se conocecomo triada.

La clasificación de las fibras musculares en6 tipos destaca precisamente las característicasmorfológicas e inmunohistoquímica que lesconfieren la proporción y distribución de losdistintos elementos que las constituyen.

Estos elementos también condicionan laspropiedades de las fibras musculares:

En primer lugar las fibras musculares estándispuestas en 2 capas: una orbitaria y otra glo-bal. Las de la capa orbitaria no llegan hasta losextremos del músculo mientras que las de lacapa global terminan en el tendón terminal.

La capa orbitaria tiene 2 tipos de fibras (fig. 1):1 mono inervada que constituye el 80% deltotal. Son fibras pequeñas con gran contenidode material interfibrilar. Presentan el tipo rápidode miofibrillas con gran contenido de mitocon-drias dispuestas en grupos en la parte central dela fibra y también en la periferia, presentan unaabundante red vascular posiblemente relaciona-da con su gran actividad oxidativa.

Un tipo multiinervadas (20%) del total,posiblemente de tipo mixto con característicade monoinervada en el centro y multipleinerva-


4 Acta EstrabológicaVol. XL, Enero-Junio 2011; 1: 3-14

Figura 1. Anatomía de músculos extraoculares (MEO).

das hacia los extremos, aspecto fino. Presentamodificaciones estructurales a lo largo de suextensión que avalarían la posibilidad de estascaracterísticas de inervación

La capa global presenta 3 tipos de monoinervadas y 1 de multiple inervadas: las monoi-nervadas rojas (semejantes a las monoinerva-das de la capa orbitaria), las intermedias y lasblancas. Se diferencian respecto al contenidoen mitocondrias y a la resistencia a la fatiga.

En el músculo extraocular el promedio defibra muscular inervada por una fibra nerviosaes de 6 con un rango de 4 a 10. Las fibras mus-culares más grandes están inervadas por fibrasnerviosas más grandes con velocidad de con-ducción mayor. Todas las fibras inervadas porla misma motoneurona son del mismo tipo.

Las motoneuronas se clasifican en RÁFA-GA, TÓNICA Y EN RÁFAGA-TÓNICA.

Las motoneuronas más tónicas serían lasencargadas de mantener la fijación o de losmovimientos lentos. Las ráfagas serían las res-ponsables de los movimientos fásicos.

Porter y col confirman el trabajo de Collinsy Scott (5) que todos los tipos de fibras de losmúsculos extraoculares intervienen en todoslos movimientos oculares y que la diferencia enel tipo de fibra refleja el orden de reclutamien-to de la unidad motora.

Todas las unidades motoras son reclutadas sin-crónicamente (fig. 2) (6). Así probablemente nohaya una diferencia en el orden de reclutamientode las diferentes unidades motoras. Después delcomienzo del sacádico o durante un movimientolento el reclutamiento de las unidades motoras esdependiente de la posición del ojo.

Análisis electrofisiológico

Con la aparatología disponible, dos técnicasde análisis se pueden evaluar:

1. Electro miografía convencional consisteen el registro de la actividad muscular globalante la contracción muscular (fig. 3).

2. Análisis de Fibra única (7) Es una técni-ca selectiva que se utiliza para identificar yregistrar el potencial de acción de una fibramuscular individual. Dicha selectividad se basaen la capacidad de registrar la actividad a travésde un electrodo concéntrico con una pequeñasuperficie de captación que registra actividaden un radio no mayor a los 200 micrones fil-trando las bajas frecuencias y de esa forma ate-núa las señales desde fibras distantes por lo quela única señal que es registrada son las de altafrecuencia es decir las cercanas. Este tipo deestudio permite el análisis del potencial deacción de unidad motora (MUPs), evaluaciónde densidad de fibras y la presencia o no de jit-ter, elementos estos de suma utilidad para eva-luar diferentes patologías musculares (fig. 4).

3. Densidad de fibras (7): Consiste en lacuantificación de la concentración de fibrasmusculares por unidad motora. Los valoresnormales son diferentes según el musculo eva-luado y va aumentando con la edad. Es una uni-dad sensible de detección y cuantificación dereinervación (fig. 5).

4. Jitter (7): Es una medida sensible de latransmisión neuromuscular. Cuando la transmi-



Figura 2. Secuencia de contracción de fibras musculares.Figura 3. Ausencia de recto inferior OI-EMG de oblicuoinferior OI.

sión neuromuscular está afectada, el impulsonervioso falla en producir un potencial deacción muscular lo que se demuestra como unbloqueo del impulso. Cuando este bloqueo seproduce en muchas miofibrillas, clínicamentese expresa como debilidad muscular. Es porello que en defectos menores de la placa mio-neural, el jitter puede aumentar, aunque el mus-culo se comporte clínicamente normal (fig. 6).

Técnica

En la unión de los 2/3 anteriores y el 1/3posterior del músculo se ubica la entrada pro-

medio del nervio en el músculo extraocular, porlo que se considera el mejor lugar para obtenerseñal electromiografía. La técnica es básica-mente igual que para la inyección de toxinabotulínica con guía acústica. La única diferen-cia radica en que dependiendo del tipo de elec-trodo a usar podremos hacer un registro con-vencional o de fibra única (fig. 7).

Utilidad clínica

El sistema para el control de los movimien-tos de los ojos es responsable de un variadorango de movimientos que van desde velocida-



Figura 4. Área de captación de electrodo y potencialcaptado.

Figura 5. Trazado comparativo normal y reinervación.

Figura 6. Trazado normal y con jitter.

Figura 7. Posición del electrodo (flecha roja).

des tan bajas como menos de 1/ seg para movi-mentos sacádicos hasta tan altas como 600/segpara mantener una alineacion ocular precisapara prevenir la diplopía.

Si bien el estudio electromiográfico es unestudio cruento, en oftalmología puntualmentese puede realizar para aquellos casos que exis-tan dudas diagnósticas o eventualmente hacerun analisis más completo del cuadro clínico.

Si bien existen maniobras semiológicas quenos pueden determinar con bastante exactitudsi estamos ante la presencia de una parálisisoculomotora, la electromiografía estaría centra-da en aquellos casos, que a pesar de la evalua-cion clínica, nos genere ciertas dudas si real-mente estamos en presencia de una parálisis oparesia oculomotora.

En estos casos la electromiografía conven-cional no es muy útil ya que la misma evalúa laactividad general del músculo. Para ello, esnecesario, evaluar la actividad muscular bajan-do el umbral de captacion (sensibilidad) ya queen las paresia existe actividad eléctrica, pero lamisma está por debajo de los valores límitesnormales.

Esa variación de la sensibilidad permite enalgunos casos obtener actividad muscular amuy bajo umbral, lo que nos hablaría de unaparesia.

Para nosostros esto es importante porque deeso depende que se programe una cirugía detransposición muscular o eventualmente hacertoxina botulínica y/o cirugía inervacional.

La falta de motilidad ocular también puedeser atribuida a procesos restrictivos, donde conlas maniobras semiológicas clínicas (duccionespasivas y/o fuerzas generadas) podemos llegara un diagnostico correcto.

Sin embargo, en otras ocasiones, dicha faltade motilidad puede ser debido a otros factores.Por ejemplo el siguiente caso es de un pacientede 43 años de edad que consulta por estrabismo(figs. 8 y 9). Antecedentes: 20 años atras apro-ximadamente tuvo un accidente de tránsito. ElOD se encontraba inmóvil en supraabducción.Ducciones pasivas restricción moderada verti-cal. A la electromiografía se detecta que elmúsculo recto inferior evaluado a baja sensibi-

lidad de captación logra evidenciar actividad enlos intentos de depresión pero es mayor dichaactividad en los intentos de elevación. De lamisma manera, la evaluación del músculo rectosuperior a sensibilidad normal presenta descar-ga importante a la elevación pero igualmente,aunque en menor medida, descarga en depre-sión. Es decir que en este caso tanto en eleva-ción como en depresión se contraen recto supe-rior e inferior (cocontracción), pero predominamecánicamente e inervacionalmente la accióndel recto superior. Por ello el ojo del paciente se



Figura 8. A la izquierda EMG de Recto Medio enAdduccion normal (Umbral de captacion en mV). A laderecha Recto Medio en Paresia del III Nervio.

Figura 9. Parálisis antigua del III nervio OD. ImagenIzquierda. En Recto inferior se detecta actividad a bajoumbral de sensibilidad cuando deprime el ojo (abajo) yla misma aumenta cuando eleva(arriba). Imagen Dere-cha. Recto superior se detecta actividad a umbral normalde sensibilidad cuando deprime el ojo (abajo) y aumentacuando eleva (arriba).

encuentra en suprabducción. Caso típico éstede reinervacion anómala.

Para el análisis de los pacientes con estra-bismo no paralíticos, debemos hacer ciertasmenciones (8).

Durante los primeros meses de vida existe unahipertonía normal de los grupos musculares fle-xores del cuello, rodillas y codo. A partir del ter-cer mes de vida dicho tono disminuye, primeroen las extremidades superiores y más tardíamen-te en las inferiores. Mientras que en el mismoperiodo aumenta el tono en el cuello y el tronco.Entre el 8.º y12 mes existe una disminución deltono flexor de las extremidades junto con unaumento del tono extensor. Algunos autores conjusta razón piensan que si las endotropías se vencon mayor frecuencia tempranas en la vida y lasdesviaciones exotrópicas más tardíamente, seríaposible que los rectos medios ejerzan el tono fle-xor en la endotropía infantil y el recto lateral ejer-zan el tono extensor en la exotropía intermitente.

Nuestra experiencia personal y de otrosautores nos ha demostrado que se puede obte-ner en ciertos pacientes, alineación ocular,inyectando toxina botulínica sin tener parálisisdel musculo extraocular (9).

Eso nos llevo en el año 1998 a realizar comoprimera Etapa, un trabajo para poder objetivarla existencia o no de modificaciones electroo-culograficas seguidas a la inyección de toxinabotulínica (10-13).

Para el estudio se seleccionó un pacienteadulto con endotropía alternante comitante,máxima agudeza visual en ambos ojos sincorrección. La inyección se realizó en ambosrectos medios y el estudio electrooculograficose realizo previo a la inyección (T0) y 10 díasposteriores a la inyección (T1) (fig. 10).

Si bien pudimos encontrar una mejoría de laganancia del seguimiento en adducion [en elcampo de accion del Recto inyectado (medio)],nos sorprendio la aparición de una mejoría dela ganancia del seguimiento en abducción, esdecir en el campo de accion del Recto no inyec-tado (Lateral). Esta situacion la denominamos«armonización del movimiento», la cual tam-bién se pudo observar en menor medida en elNistagmus optoquinetico y Sacádicos (fig. 11).

En ese momento concluimos que existiríauna correlación entre la alineación ocular, loscambios estructurales de las fibras muscularesy la armonización en los movimientos lentosevidenciados en el seguimiento y en menormedida el nistagmus optoquinético siendo laseguridad en el movimiento sacádico la másbeneficiada.

Una pregunta que surge de todo esto es:¿Cómo es posible mejorar el rendimiento de losrectos laterales (ganancia) sin haber realizadoprocedimiento sobre ellos?

Es así que en el año 2000 como parte de lasegunda Etapa estudiamos electrofisiológica-mente al recto medio de diferentes pacientescon el propósito de comparar patologías gene-radoras de estrabismo y los estrabismos esen-ciales a través del análisis cuantitativo del



Figura 10. T0: previo a inyección. T1: 10 días postinyección.

Figura 11. Análisis de ganancia de rectos medios y rec-tos laterales.

potencial de unidad motora (MUPs) (14-16).Se analizaron 4 grupos. Endotropía, Estrabis-mo con Defecto de placa motora, Estrabismoen Miopatía y Grupo normal.

Del análisis cuantitativo de la unidad moto-ra se obtuvo diferencias significativas entreaquellos pacientes que presentaron estrabismoesencial y defecto de placa motora.

Se pudo constatar que el promedio delnúmero de descarga (TURN) del Recto Medioen contracción fue del doble para las endotro-pias en relación a los pacientes normales (651vs 377) (fig. 12) (17).

Para saber si la modificación de la gananciade los músculos extraoculares que se obtuvieroncon la aplicación de la toxina se podría correla-cionar con los cambios electromiográficosencontrados de los músculos, se decidió evaluarel comportamiento de la actividad eléctrica delpotencial de unidad motora en contracciónmodificando la posición del ojo pero mediantecirugía. Para ello se le realizó preoperatoriamen-te y postoperatoriamente la electromiografía alrecto medio de un paciente con exotropía al cualsólo se le operaría los rectos laterales. De esamanera no se modificaban las condiciones ana-tómicas del recto medio evaluado (fig. 13).

Los resultados obtenidos demostraron unfuerte cambio de descarga del potencial de uni-dad motora del recto medio cuando el mismo seencuentra en contracción preoperatoriamente ypostoperatoriamente. Existiendo un aumentode las descargas al llevar el ojo de una posiciónde exodesviación a una posición casi de orto-tropía (166 preop vs 604 post) (fig. 14).

De lo expuesto anteriormente podemosdecir por un lado que:

1) La alineación farmacológica de los ojosno solo generó el mejoramiento de la gananciadel movimiento de los músculos inyectados,sino también de sus antagonistas.



Figura 12. Análisis de descarga en Rectos Medios en contracción (aducción). Cuadro comparativo de los grupos estu-diados.

Figura 13. Desviación pre y postoperatoria.

2) El alineamiento quirúrgico de los ojosgeneró un aumento de los MUPs del músculoantagonista al tratado.

En ambas situaciones a pesar de que un casoera una endotropía y el otro era una exotropía,la resultante fue un mejoramiento de la activi-dad del antagonista no tratado.

¿Cuál sería entonces el factor que determinóla mejoría tanto de la actividad eléctrica comode la calidad del movimiento de los músculosque no fueron directamente tratados?

Estos dos hechos observacionales, y yaintroduciéndonos en el terreno de lo hipotético,nos harían pensar que el factor en común que

tendrían el mejoramiento de la actividad eléc-trica y la ganancia en el movimiento ocular,sería dado por el cambio de la posición del ojoen la órbita (Alineación Mecánica Ocular).

Hablar de posición del ojo en la órbita impli-ca en cierta forma en hablar de propiocepción.

Bütnner-Evenner describe en el 2002 (18)de que todos los receptores tendinosos conoci-dos, la forma en empalizada es la más comúnhallada en hombres, monos y gatos.

Los músculos extraoculares a diferencia delos músculos esqueléticos, contiene fibras mus-culares no twitch. Las cuales tienen sus propiasmotoneuronas, las cuales se ubican por fuera delos núcleos oculomotores. Las descargas deestas motoneuronas no twitch estarían controla-das a través de un circuito sensorial que quizáspartan de los receptores en empalizada, víacolículo superior, Formación Reticular Mesen-cefálica Central hacia las motoneuronas notwitch y de ahí hacia los músculos extraocula-res.

Los receptores en empalizada se ubicansolamente en las terminales tendinosas de lasfibras musculares no twitch en la capa global.Las fibras no twitch de la capa orbitaria NOposee dichas terminales.

Si las terminales en empalizadas de las unio-nes miotendinosas proveyeran señal sensorialpara el fino alineamiento de los ojos, cualquiercirugía de desinsercion de músculos alteraríaesta vía. Sobre esto se basaría la experiencia deDell´Osso y colaboradores donde reporta un



Figura 14. Eletromiografía de recto medio en su campode accion pre y post cirugía de recto lateral.

Figura 15. Posiciones preoperatorias.

mejoramiento del nistagmus cuando desinsertolos cuatro rectos horizontales y se los reinsertonuevamente en su lugar.

Por un lado, como ya fue expuesto en elprincipio, Scott y Collins en 1973 determinaronque todos los tipos de fibras de los músculosextraoculares intervienen en todos los movi-mientos oculares y que la diferencia en el tipode fibra refleja el orden de reclutamiento de launidad motora. Después del comienzo del sacá-dico o durante un movimiento lento, «el reclu-tamiento de las unidades motoras es depen-diente de la posición del ojo».

En nuestros estudios pudimos determinarque la descarga de MUPs de las motoneuronasde los músculos extraoculares estaría reguladopor el cambio de la posición del globo ocularen la órbita. En cierta forma el circuito propio-ceptivo podría modular la descarga inervacio-nal del complejo agonista-antagonista de paresde músculos extraoculares (Ley de Sherring-ton) y eventualmente la descarga binocular(Ley de Hering). De esa manera colocar al ojoen una mejor posición la que le permitiría«optimizar» el movimiento (reclutamiento).

Esto no solo explicaría cómo se producenlos cambios encontrados en pacientes conestrabismo esencial, sino también esta situa-ción avalaría la discusión que existe sobre sitoda parálisis de un musculo extraocular esparálisis total o no. Para ejemplificar esta situa-ción nos referiremos a un caso:

– Paciente de 64 años de edad.– Operado de Tumor de Cavum 2006.

– AVSC 0.8 OD.0.6 OI.

– FO Normal.– Síntoma Principal DIPLOPÍA.– Parálisis VI OD.– Ducciones preoperatorias y fuerzas gene-

radas.OD: difícil evaluar. Poca colaboración.– Ducciones peroperatorias.Mínima restricción a la abducción.Cirugía:– Postoperatorio: buena alineacion en posi-

cion primaria de la mirada, limitación de laabducción de OD (fig. 17).

A los dos años tiene una recidiva del tumoren el seno cavernoso, que le genera una paráli-sis del III nervio OD. Lo que llama la atenciónes que el ojo se encuentra mecánicamente con-gelado en posición primaria de la mirada peromejoró mucho su abducción en relación al pos-toperatorio inicial (fig. 18).

Este caso tan particular nos muestra que exis-tirían clásicamente 2 posibilidades por el cualcambió el grado de abducción del ojo derecho:

1) La cirugía de transposición se hace másefectiva luego de la parálisis del recto medio.

2) No era una parálisis total.Si el punto número uno fuese el correcto, el

OD debería estar en exodesviacion en PPM (lacual no es) luego de la parálisis del III nervioderecho debido a que la cirugía que se le reali-zó solo generaría un efecto mecánico del ojo yaque la acción inervación del III nervio es insu-ficiente o nula.



Figura 16. Técnica quirúrgica.

Si nos atenemos a la explicación que vini-mos desarrollando, la cirugía de transposiciónsolo alinearía el ojo en posición primaria, cam-biando el status inervacional de la dupla ago-nista-antagonista horizontal.

Este cambio inervacional estaría por debajodel umbral de contracción efectiva siendo insu-

ficiente para vencer el tono del recto medio, poreso clínicamente luego de la cirugía, se expre-saría aun como limitación de la abducción.

Pero al generarse la parálisis del rectomedio, ese cambio inervacional por el cambiode posición del ojo en la órbita que recibe elrecto lateral ahora sí es suficiente para mover el



Figura 17. Posiciones postoperatorias.

Figura 18. Postoperatorio 2 años.

ojo, reclutar más fibras y generar una abduc-ción parcial.

De esa manera mejorar el comportamientode dicho músculo (fig. 19).

Este razonamiento estaría en contra de aque-llos que consideran que la cirugía de transposi-ción generaría cierto grado de abducción por símisma.

Siguiendo la línea de razonamiento anterior-mente descripta la abducción que se puedaregistrar no se debería a la cirugía sino al gradosubliminal residual de inervación que queda enel recto lateral y se hace clínicamente evidente.

En Resumen la secuencia sería:Alineación ocular — cambio del estado

inervacional de la dupla agonista antagonista(propiocepcion ?) — optimización inervacionalpara el reclutamiento — mejora el movimiento(dependiente de grado de actividad del antago-nista y cuanta inervación extra recibe el múscu-lo afectado luego de la alineación).

Aplicaciones clínicas

Si bien el estudio electromiográfico de losmúsculos extraoculares es un método cruento,el correcto conocimiento de la anatomía orbita-ria y una técnica depurada nos permite acortarlos tiempos del estudio.

Podemos decir que tiene su utilidad antesituaciones de duda diagnostica y/o impliquediversidad de tratamiento:

Parálisis o paresia

Creo que es por excelencia la indicación atener en cuenta cuando se nos presenta unasituación en la que debemos decidir un trata-miento acorde a la patología del paciente.

Enfermedades generales con implicancia ocular

En este caso las Miastenia Ocular, estudiadavía fibra única sobre el musculo extraocular, hademostrado una alta fidelidad

Aporte científico

Estudio de Síndromes de Re inervación,como el Síndrome de Duane y cualquier otrotipo de estrabismo no restrictivo, nos ayuda acomprender la fisiopatología y sus posibilida-des de tratamiento.

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