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Dosificación de insulinaDM tipo 1 (adultos)

1. La dosis inicial es de 0,45 unidades/kg.Ajustes2: si se utiliza insulina NPH, NPL o glargina: au-

mento del 20% (si fuera necesario).Si se trata de insulina regular (IR) o análogos de acción

rápida:

Glucemia actual - glucemiadeseada

1.500/dosis total INS/24 h

2. Dosis media final: 0,65 uni-dades/kg.

DM tipo 2 (adultos)

Combinación con ADO8-10 unidades de insulina glargina,NPH o NPL antes de la cena pue-de ser una forma prudente de co-menzar la insulinoterapia.

Insulinoterapia aislada1. Dosis inicial: 0,25 unida-

des/kg/24 h (con un 65%-70% de

glargina, NPH o NPL, y un 30%-35% de IR o análogo deacción rápida).

2. Ajustes: iguales a la DM tipo 1Dosis media final: 0,65 unidades/kg.Llamamos la atención de que se trata de dosificaciones

aproximadas que aunque han proporcionado buenos resulta-dos (34. ADA), los resultados del autoanálisis del pacientemarcarán la pauta posterior. Las pautas más utilizadas en in-sulinoterapia intensiva (para ambos tipos de diabetes), y al-gunos de los factores que modifican la farmacocinética se re-sumen en las tablas 1, 2 y 3.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento con insulinaJ. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrícolab

aDepartamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago.SERGAS-USC.

Introducción ..........................................................................................................................................................

De la secreción basal de insulina (5-15 µU/ml) depende el control de la producción hepática de glucosa en el estado post-absortivo (períodos interprandiales y nocturno) y el de la lipomovilización. De la secreciónposprandial (60-80 µU/ml) depende, a su vez, la captaciónde glucosa por los tejidos dianas (músculo e hígado) y lainhibición de la lipomovilización1. Con el tratamiento

de la DM con insulina se intenta simular este patrón de secreción normal. La máxima aproximación actual (si bien todavía alejada de la normalidad descrita) sólo seconsigue con las bombas de infusión de insulina y con la pauta de insulina glargina, para imitar la secreción basal, combinada con la administración preprandial deanálogos de acción rápida.

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TABLA 1Farmacocinética aproximada* de los distintos tipos de insulinapor vía subcutánea

Insulina Inicio acción Máxima acción (horas) Duración (horas)

Regular 30-60 min 2-4 6

LisPro** (lisina B28; prolina B29) 10-15 min 1-2 3-5

Aspart** (ác. aspártico B28) 10-20 min 1-3 3-5

NPH*** 2-4 horas 5-7 13-18

NPL (ispro)*** 2-4 horas 5-7 13-18

Mezclas (Regular+NPH) 30 min 2-8 18

Mezclas(a) (LisPro+NPL; Aspart+Aspart- Protamina) 10-20 min 1-3 18

Glargina** (glicina A21; arginina/arginina B30) 1-5 horas No tiene 24

* Los tiempos señalados para la insulina y análogos son sólo aproximados, y sólo válidos para la administración subcutáneahabitual de los mismos (en la tabla 2 se señalan los principales factores que afectan a su biodisponibilidad). Pese a su existenciaen España, las insulinas Lente y Ultralente no figuran en la tabla ya que los autores, aun siendo consciente de su limitado usoactual, estiman que éste es todavía excesivo para el beneficio que puedan aportar. ** Recuérdese que en la insulina humana lasecuencia normal de aminoácidos es asparraginaA21, arginina B30, prolinaB28 y lisinaB29. *** La adición de protamina retrasa elcomienzo de acción y prolonga el espectro de la insulina y análogos. (a) Mezclas hoy disponibles en España: Regular/NPH (10/90,20/80, 30/70, 40/60, 50/50); LisPro/NPL (25/75, 50/50); Aspart/Aspart-Protamina (30/70).Modificada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine2003;8:6396-404.

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Paciente hospitalizado (ambos tiposde diabetes)

Existen tres situaciones clínicas frecuentes en la evolucióndel paciente diabético que exigen tratamiento insulínico yajuste del mismo: parto, preoperatorio y postoperatorio in-mediato (cirugía mayor) e infarto agudo de miocardio (IAM).

Existen básicamente dos sistemas de infusión de insulina:el sistema de infusión glucosado-insulina-potasio (500 ml sueroglucosado 5% + 20 mEq ClK + insulina regular /6-8 h; 500 mlsuero isotónico al 0,9% “en y” /12-24 h. La cantidad de in-sulina regular en el glucosado variará en función de la gluce-mia realizada [por ejemplo, < 100 mg/dl: 4 unidades; 101-130 mg/dl: 6 unidades, etc.]) y el sistema de infusión deinsulina en reservorio independiente. El primero es más có-modo, pero el segundo (auque precisa de una bomba de in-fusión) ofrece una mayor flexibilidad, pone a la insulina al

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON INSULINA

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abrigo de interferencia y permite un ajuste mejor de la glu-cemia. La cantidad de insulina a infundir dependerá del gra-do de resistencia a la insulina (RI) que se sospeche puedaexistir.

Ejemplo de infusión: objetivo glucémico a mantener: < 150mg/dl. Reservorio de insulina: en 500 cc de suero salino al0,9% (fisiológico) añadir 50 unidades de insulina regular.Por otra vía infundir suero glucosado al 5% o al 10% ( 500ml = 25 g o 50 g de glucosa, respectivamente) a un ritmo de5-10 g/h (100 ml/h). Iniciar infusión de insulina con el algo-ritmo de la tabla 4.

Si se prevé un grado importante de RI (por ejemplo dia-bético obeso y con IAM) la dosis necesaria puede ser hastacuatro veces superior. Ha de determinarse la glucemia capi-lar cada hora, y al menos antes del cambio del suero gluco-sado, la kalemia. En caso de hipoglucemia se suspenderá lainfusión de insulina y se inyectará por vía venosa glucosa hi-pertónica al 50%, chequeando de nuevo la glucemia a los 20minutos; y si ésta fuera mayor de 120 mg/dl (comprobadados veces), reiniciar la infusión. Las filas en negrita preten-den llamar la atención sobre dos situaciones: el IAM, dondese ha de intentar mantener una glucemia menor de 140mg/dl, tratando, con una máxima vigilancia, de no inducirhipoglucemia. Las glucemias mayores de 180 mg/dl inducenuna disfunción neutrófila importante, incrementando el ries-go de infecciones en todo paciente diabético hospitalizado, ymás con heridas abiertas (parto normal o por cesárea, posto-peratorio inmediato, etc.).

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. •• Wallum BJ, Khan SE, McCulloch DK, Porte D. Insulin secre-tion in the normal and diabetic human. En: Alberti KGMM, De-Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook ofDiabetes Mellitus. Chichester: John Wiley & sons, 1997;1:338-53.

✔2. •• Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS.How control and manage Diabetes Mellitus. ADA 2001.

TABLA 2Factores que afectan a la biodisponibilidad de la insulina y análogosen administración subcutánea

Lugar de la inyección: velocidad decreciente de absorción:abdomen>deltoides>muslos>nalgas

Profundidad de la inyección: la absorción es más rápida debajo de la piel (rete cutis)que en grasa subcutánea

Calor local: acelera la absorción

Ejercicio físico: acelera la absorción

Dosis: el aumento de la dosis (insulina regular, NPH y NPL) retrasa el momento demáxima acción

Mezclas de insulina: la mezcla de insulina regular y lente o ultralente retrasa laabsorción de la primera

Presencia de anticuerpos antiinsulina: inducen RI, y elevan el riesgo dehipoglucemias al actuar como “reservorio de insulina”

Degradación local: hasta el 50% de la insulina puede ser degradada por acción deproteasas, induciendo una situación de “pseudo-RI”.

RI: resistencia insulínica.Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitustipo 2. Medicine 2003;8:6396-404.

TABLA 3Pautas más comunes de insulinoterapia intensiva

Desayuno Comida Cena

Regular/Lispro/Aspart* Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart

Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P**

Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P

Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P

Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart+ NPH/NPL/Aspart-P + NPH/NPL/Aspart-P

Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart Regular/Lispro/Aspart + Glargina***

*Los componentes de insulina rápida e intermedias se pueden administrar de formaseparada o en preparaciones premezcladas. La barra / equivale a ó.**Aspart-P: Aspart con Protamina.*** El análogo Glargina, debido a su absorción uniforme, puede administrarse(administración única) en cualquier momento del día (habitualmente antes deldesayuno, comida, merienda o en la cena, como se indica en la tabla). En la DM tipo2, aisladamente o en combinación con ADO, puede ser la primera opción (o bien laNPH y NPL). Cuando la dependencia a la insulina sea completa, serán válidascualquiera de las pauta de la tabla.Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrícola JM. Tratamiento farmacológico de la diabetesmellitus tipo 2. Medicine 2003;8:6396-404.

TABLA 4Escala (simplificada) para la infusión de insulina en el pacientehospitalizado por algunos de los supuestos indicados (aunque válida para otros muchos)

Glucemia Unidades/h (equivalencia en ml/h)

120-150 1 (10 ml/h)

151-180 1,5

181-210 2 (20 ml/h)

211-240 2

241-270 3

271-300 3

301-330 4 (40 ml/h)

> 331 5

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