(05/06/2012) Soplos Cardiacos (PPT)
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Transcript of (05/06/2012) Soplos Cardiacos (PPT)
Cristian Blanco TorrecillaMaría DiamantiCentro de Salud Almozara05/06/2012
Foco aórtico: 2º espacio intercostal derecho, al lado del borde esternal
Foco pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal
Foco tricuspídeo: 5ª articulación condrocostal izquierda, 3-4 cm de la parte inferior del esternón
Foco mitral o apical: 5º espacio intercostal izquierdo, en línea medioclavicular
Localización
Primer ruido, R1:Cierre de las válvulas tricuspídea y mitralInicio de la sístole ventricularMayor intensidad en la punta con la membrana
Segundo ruido, R2:Cierre simultáneo de las válvulas aórtica y pulmonar
Inicio de la diástole ventricularMayor intensidad en el 3º espacio intercostal izdo
Un ruido extra Por relleno rápido del ventrículoIndica sobrecarga atrialMejor escuchado: en ápex, supino lateral izquierdo, con la campana
Inicio de diástoleAumenta con: Inspiración- Ejercicio Elevación de piernas-Retorno venoso aumentado
Un ruido extra, antes del R1Por eyección auricular forzadaMejor escuchado: en ápex, supino o posición semilateral izquierda Diástole tardía Aumenta en las mismas situaciones que el R3Patológico en: Eao, velocidad de flujo
RuidosSilbantes / chirriantes / ásperosDurante un latido cardíacoEl lugar de mayor intensidad no señala el origen de la lesión
Flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas cardíacas o cerca al corazón
Mal cierre valvular
Devuelta de sangre
Niños hasta15 años60-90% soplos inocentes “ normales“
1% patología cardíaca congénitaSoplo diastólico inocente¿¿??Adultos Daño valvular o desgaste normal
EAo valvulopatía más común en Europa/EU
25% en pacientes >65 años
TaquicardiaAnemiaFiebreEmbarazoVálvulas cardíacas defectuosasAgujeros en las paredes del corazónComunicaciones arterio-venosas
TiempoFormaLocalizaciónIrradiaciónIntensidadTonoCalidad
GRADO 1: Muy suave, difícil de oírGRADO 2: Suave, fácil de auscultarGRADO 3: Moderado sin frémitoGRADO 4: Intenso acompañado de frémitoGRADO 5: Muy intensoGRADO 6: Detectado sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica
Inocente Patológico
Eyectivo Grado ≤ 3
Ruidos normales
Ausencia de clics
Grado ≥ 3
Grado ≤ 3 + clic/ ruidos anormales
Holosistólico Nunca Todos los holosistóicos
Sístole tardía
Diastólico Nunca * (Soplo diastólico solitario y transitorio del neonato)
Todos los diastólicos
Continuo Zumbido venoso (acentuación diastólica)
Todos excepto el zumbido venoso (acentuación sistólica)
Sistólicos (mesosístole)Intensidad ≤ III/VIInofensivosNo causan ningún problema
o síntomaNo necesitan tratamiento
HolosistólicosDiastólicosIntensidad ≥ III/VIAcompañados de thrill palpableRegurgitación de válvulas A-VCIV
Insuficiencia aórticaEstenosis aórticaInsuficiencia mitral aguda o crónicaEstenosis mitralEstenosis pulmonarFibrilación auricularPericardialMiocardiopatía hipertrófica
SistólicosEstenosis aórticaHolosistólicosInsuficiencia mitral y tricuspídeaComunicación IVDe eyección (máxima intensidad después de contracción isovolumétrica)
Obstructivos del tracto de salida ventricular subvalvular-valvular-supravalvular
Inocentes (funcionales) u orgánicos
Al inicio del diástole Insuficiencia aórticaInsuficiencia pulmonar
DiastólicosEstenosis mitralEstenosis tricuspídea
Siempre lesión orgánica del sistema valvular
Soplo inocenteNiños ≤ 2 años Volver a
evaluar a los 2-3 años si el soplo persiste
Sospecha de soplo patológico Derivar directamente al cardiólogo pediatra
Soplo del flujo pulmonar
Soplo de Still
Soplo venoso
Corte transversal por el medio del corazón
Comunicación interventricular (CIV),25-30%
Comunicación interauricular (CIA),10%
Conducto arterial persistente (CAP),10%
Coartación aórtica,6%
Retorno venoso pulmonar anómalo
Calcificación valvular Eyección forzada Soplo sistólico Fiebre reumática- Endocarditis infecciosaVálvula bicúspide congénita CausasConectivopatíasMejor detectado: zona aórtica, 2º espacio intercostal dechoIrradiación hacia: Borde esternal inferior izquierdo (ápex)Carótida (palpable)Ruidos cardíacos: S1 clic de eyección ± S2AnginaSíncope Tríada clásica de síntomas Mal pronóstico
Disnea
Tabla 1. Graduación de la EAo
Grado AV (cm2) IAV (cm2/m2) VMFA (m/s) GM (mmHg)
Leve 1,5 >0,9 <3,0 <25
Moderada 1,0-1,5 0,6-0,9 3,0-4,0 25-40
Severa ≤1,0 ≤0,6 >4,0 >40
AV: área valvular, IAV: índice área valvular, VMFA: velocidad máxima, GM: gradiente medio.
NO FARMACOLÓGICORecambio valvular Valvuloplastía con catéter-balón
FARMACOLÓGICOIECAsARA-IIDiuréticosβ-bloqueantesNitratosDigoxina
Válvula incompetenteAl inicio del diástole (S3-S4 presentes)Causas:Fiebre reumáticaEndocarditisSífilis Espondilitis anquilosanteMejor escuchado:Paciente sentado inclinado hacia delanteClick de eyección en 2º espacio intercostal izquierdo
Situación de shock cardiogénico + EAP
Palpitaciones al hacer ejercicio
Angor/Síncope/Arritmias ventriculares
ICC (disnea + edemas EEII)
Muerte súbita < 0,2% si asintomáticos
Control de FEVI
Aparición de síntomas: aumento considerable de mortalidad
si angor : 10%/año
si ICC : 20%/año
Tratamiento medicamentoso más usado en la insuficiencia ligera o moderada:
Nifedipino
Hidralazina
Shock cardiogénico + EAP:
Nitroprusiato sódico
Dopamina/Dobutamina Tratamiento quirúrgico
Seguimiento con ECOcardio:
Ligera/moderada cada 2-3 años
Severa cada 6 meses-1 año
Estrechez valvular Eyección de sangre forzada hacia el ventrículo
Soplo diastólico En ápex, decúbito lateral izquierdo No irradiación Orificio valvular< 2,5 cm² Causa más importante: Fiebre reumática Disnea de esfuerzo Tto Mx-Qx/Prevención/Profilaxis
Leve Moderada Severa
Gradiente valvular medio (mmHg)
<5 5 - 10 >10
Presión sistólica en arteria pulmonar (mmHg)
<30
30-50 >50
Área valvular (cm2)
>1.5
1.0–1.5
<1.0
Causas: Fiebre reumática, IAM, mixomaÁpex Axila izquierda (infraescapular)HolosistolicoPoca relación: intensidad de soplo y severidadS3 habitualmente presenteDisnea, EAP, ICC congestivaTratar causas y síntomasTodo paciente sintomático candidato a Qx
Etiología casi exclusivamente reumáticaCasi siempre coexisten lesiones valvulares
izquierdasECG: EM + ETDisnea (disimula clínica de EM)Soplo diastólicoEstenosis grave, si orificio <1cm²Gradiente diastólico medio (AD-VD) >5mmHg:
estenosis clínicamente significativaCirugía / Intervención percutáneaTratamiento medicamentoso
Funcional, sin lesión valvular primaria Sobrecarga de presión del VD Dilatación del anillo
valvularSignos de congestión venosa sistémica DiuréticosHTP+IT congestión pulmonar pero ICC derechaACxFA muy frecuenteLocalización del soplo sistólico ápexECG: Hipertrofia AD o IAM inferiorTto: Mx o Qx (anuloplastia/recunstrucción/sustitución)Bioprótesis preferible que prótesis mecánicaDifícil predecir evolución
ECG
Rx tórax
Asintomáticos
Ecocardiografía Doppler
Gammagrafía con isótopos
Sintomáticos
Ecocardiografía transesofágica
Coronariografía con aortografía
RMN
Cateterismo
Enfermedad inflamatoriaPost-infección estreptococo A hemolítico (20 días)Alto riesgo de desarrollo de cardiopatía reumáticaNiños de 6-15 añosCausa más común de cardiopatías en países
subdesarrollados en personas de 5-30 años en personas <45 años principal causa de muerte Desnutrición factor precipitantePaíses desarrollados: en el 3% de faringoamigdalitis sin ttoCriterios clínicos y exploración físicaNo existe un examen específico (ASLO) - Pruebas
complementariasDuración de un ataque: de 3 semanas a 6 mesesTto: Penicilina G :1/24h x 10 días
• Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 198.(Act. 5/9/10)
• U.S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health.Página actualizada: 21 marzo 2012
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• http://www.fisterra.com/guias2/cochrane/AB002227-ES.htm
• Azpitarte J, Alonso AM, García GF, González Santos JM, Pare C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol 2000 Sep; 53(9):1209-78
• Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006 ;48(3):e1-148.• Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL,
Jameson JL, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006• Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA. 1944;
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