Emergencias Ambientales

Objetivos• Identificar las manifestaciones tempranas

de una mordedura por serpiente, cuidados apropiados y uso de antiveneno.

• Reconocer las mordeduras graves por arácnidos y describir su manejo.

• Diferenciar los tipos de lesión por calor.

• Discutir el manejo de la hipotermia.

• Discutir el manejo de lesiones por sumersión.

Caso 1: “Mordedura por Serpiente”

• Niño de 2 años pasa sobre una serpiente accidentalmente; llega a Urgencias 2 horas después.

• Está alerta pero llorón, no tiene aumento del trabajo respiratorio y su piel es rosada.

• Sus padres creen que pasó encima de una víbora de cascabel.

Evaluación Inicial (1)

TEP

(Triángulo de Evaluación Pediátrica):– Apariencia normal, Respiración normal,

Circulación normal.

Signos Vitales: – FC 120, FR 26, TA 100/70, – T 37.2°C, Peso 13 kg

Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, no estridor

B: Ruidos respiratorios claros

C: Pulso fuerte y regular

D: Despierto, alerta, no focaliza

E: En pierna derecha tiene un conjunto

de marcas de colmillos, rodeadas de

un eritema indurado de 6 pulgadas.

Preguntas

¿Cuál es su impresión general de este paciente?

¿Qué otra información puede ser de utilidad?

Impresión General

• Estabilidad

• Investigar sobre el tipo de serpiente

Envenenamiento por Vipéridos Terrestres

• Evaluación:

– ABCs y resucitación según se necesite

– Características y número de mordeduras

– Primeros auxilios y tiempo de transporte

– Clasificar gravedad de la mordedura

Vipéridos Terrestres (Crotalidae)

• La gravedad de envenenamiento varía según la especie

• Los venenos difieren en componentes enzimáticos:– Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,

hemotoxinas, neurotoxinas

• Daño capilar extenso y necrosis tisular local pueden resultar en shock circulatorio

Etapas de Envenenamiento (1)

• No envenenamiento “mordedura seca” – En 20% de los casos, el veneno no es

liberado. – Sólo se presentan las marcas de colmillos.

• Envenenamiento mínimo– Marca (s) de colmillos– Edema local y necrosis tisular– No evidencia de efectos sistémicos

Etapas de Envenenamiento (2)

• Envenenamiento Moderado– Edema, ampollas, equimosis cercanas al

área de mordedura– Puede haber adenopatías– Evidencia de efectos sistémicos

Etapas de Envenenamiento (3)

• Envenenamiento grave– Extensión rápida del edema, ampollas y

equimosis involucran toda la extremidad– Shock: Taquicardia, hipotensión, nivel

alterado de conciencia– Laboratorio: Elevación de TP, CPK,

disminución de plaquetas y fibrinógeno

Progresión • El niño recibe cuidados de la herida,

ibuprofeno y se instala una venoclisis

• Exámenes básicos son obtenidos

• Después de 2 horas, la herida, el eritema periférico y el tamaño de la pierna están sin cambios

• Signos Vitales: – FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2°C, todos los

exámenes de laboratorio normales.

Preguntas

¿Necesita este paciente antiveneno?

¿Es indispensable su admisión Hospitalaria?

Envenenamiento por Vipéridos (1)

• Manejo. Basado en la clasificación de la mordedura

• Reevaluación: Niño y personas que le brindan atención

• Mantener el niño tranquilo y la extremidad a nivel del corazón

Envenenamiento por Vipéridos (2)

• Medición seriada de la mordedura y circunferencia de la extremidad: – Cada 15 a 30mins por 6 horas– Cada 4 horas para un total de 24hrs

• Colocar línea venosa extra para exámenes de laboratorio cada 6hrs

• Cuidados locales de la herida y analgesia

Suero Polivalente AntiCrotálico

• Indicado en etapas moderada a severa• Usada en la mayoría de mordeduras por

Serpientes de cascabel y Espalda de diamante

• Envenenamiento mínimo:– Prueba cutánea seguida por 5 frascos

• Envenenamiento Moderado:– Prueba cutánea seguida por 10 frascos

• Envenenamiento Severo:– Prueba cutánea seguida por 15 frascos

Suero Anticrotálico

• Suero polivalente anticrotálico (ACP)– Derivado de suero de caballo– Riesgo alto agudo y tardío de reacciones de

hipersensibilidad

• Faboterápico polivalente inmune anticrotálico (Crotalidae Fab, Cro Fab)– Derivado ovino– Bajo riesgo de reacciones de hipersensibilidad

Conclusión • Debido a que los padres están seguros de

que el niño fué mordido por una cascabel, y la Espalda de Diamante es sabido que existe en el área geográfica, 5 frascos son administrados después de la prueba cutánea.

• El paciente se hospitaliza para mediciones de la extremidad inferior.

• Es egresado el día siguiente con cita programada en 5 días.

Serpiente de Coral (Elapidae)• 2 variedades

encontradas en USA– Este: Sureste

(Más tóxica)– Sonora: Arizona

y Nuevo México

• Se cuenta 1% de las mordeduras por serpiente

Serpiente Coral (Elapidae)

• La mordedura muestra dos heridas punzantes separadas menos de 1 cm.

• Inicialmente causa mínimo dolor y edema leve.

• En 4 horas, desarrolla parestesia, debilidad, diplopia, signos bulbares.

• Puede progresar a falla respiratoria.

Manejo de Envenenamiento por Serpiente de Coral

• Cuidados de Soporte en UCI

• Antídoto para variedad del Este (3 a 5 frascos en 250 ml de solución NaCl normal)

• Sonora: No antídoto disponible

• Seguimiento después del antídoto.

Caso 2: “Mordedura de Araña”

• Niño de 4 años mordido por una araña en campamento familiar; dice a personal de Urgencias que era una araña “oscura” no más detalles

• Está alerta y tranquilo, sin aumento del trabajo respiratorio, piel rosada.

Evaluación Inicial (1)

TEP:– Apariencia normal, respiración normal y

circulación normal

Signos Vitales:– FC 130, FR 26, TA 102/66,

T 37°C, Peso 17 kg

Evaluación lnicial (2)

A: Sostenible, no estridorB: Sin dificultad, sin retraccionesC: Pulso fuerte y regularD: Despierto, tiene dolor en sitio de mordeduraE: Antebrazo derecho inflamado, con 2 pequeñas marcas rojas en el centro de la herida. La mano está rosada, mueve los dedos normalmente.

Pregunta

¿Cuál es su impresión general para este paciente?

Impresión General

• El paciente está estable:– Dolor mínimo– No rigidez muscular– No hipertensión– No nausea ni vómito

• Localización geográfica

• Observación adicional

Diagnóstico Diferencial:

• Araña Viuda Negra

• Araña Reclusa ó Violinista

• Araña no ponzoñosa

Preguntas Adicionales

¿ Qué signos ó síntomas podrían ayudar a distinguir el tipo de mordedura por araña?

¿Qué exámenes son necesarios?

¿Qué tratamiento debe aplicarse?

Araña Viuda Negra• Género Latrodectus

Hembra con reloj de arena rojo

• Péptidos de veneno liberan:– Acetilcolina de la

unión mioneuronal– Norepinefrina

Mordedura por Viuda NegraCuadro Clínico

• Inicio de síntomas 30 a 90 mins después de la mordedura y hasta 3 a 12 hrs

• Hipertensión

• Irritabilidad

• Rigidez muscular, en especial abdominal

• Dificultad respiratoria, Parálisis

• Inflamación periorbitaria

Envenenamiento por Viuda Negra Manejo

• Cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio

• Benzodiazepinas para rigidez muscular• Analgésicos narcóticos para dolor• Antídoto para hipertensión, taquicardia,

convulsiones ó síntomas sin respuesta a benzodiacepinas ó narcóticos

• Ingresarlo para observación

Araña Café ó Reclusa• Loxoceles reclusa:

Araña reclusa café• Común en estados

del sur y medio oeste

• El veneno contiene esfingomielinasa D calcio dependiente– Tiene efectos líticos

sobre los eritrocitos

Mordedura de Araña

Envenenamiento por Mordedura por Araña Reclusa

• Mácula entre azul y gris, rodeada por eritema y un anillo ó halo pálido

• Fiebre

• Náusea

• Vómito

• Rash

• Cefalea

• Dolor muscular

• Antalgia

• Hemólisis

• Shock

Mordedura por Loxoceles:Tratamiento

• Cuidados de soporte

• Cuidados locales de herida

• Profilaxis de tétanos

• Inmovilizar extremidad afectada

• Aplicar hielo para reducir dolor

• Administre antihistamínicos

Discusión • El niño no tiene signos de envenenamiento

grave unas pocas horas después de la mordedura.

• La mordedura por Viuda Negra muestran rigidez muscular, hipertensión e irritabilidad.

• La toxicidad por Araña Reclusa es probable, pero no tiene la mácula azul grisácea con anillo pálido. Y no tiene síntomas sistémicos.

• Otra mordedura por araña no venenosa parece ser.

Caso 3:“Colapsado, Delirante ”

• Niño de 12años se colapsa en pista de carreras. El entrenador lo encuentra delirando pero respira.

• En Urgencias, el niño está somnoliento y nauseoso. No tiene incremento respiratorio y su piel está caliente y sudorosa pero rosada.

Evaluación Inicial (1)

TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,

circulación normal.

Signos Vitales:– FC 84, FR 16, TA 100/60, Temperatura

timpánica 39°C, Peso 40 kg

Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor

B: No dificultad, no retracciones

C: Pulso fuerte y regular

D: El sabe su nombre pero no el día

que fué llevado a Urgencias

E: No hematoma, no contusiones

Pregunta

¿Cuál es su impresión general”

Impresión General

• Disfunción Primaria del SNC– Etiología no clara– Revisar AEIOU-TIPS.

¿Cuáles son sus planes de manejo inicial?

Prioridades de Manejo

• Administrar oxígeno.

• Obtenga un acceso vascular, dar bolo de Sol salina ó Ringer Lactado 20 ml/kg

• Glucosa rápida, exámenes de base

• EKG

• Temperatura corporal

• Enfriamiento: Antipiréticos, medios físicos

Diagnóstico Diferencial

• Fatiga por calor

• Golpe de calor

• Síncope por calor

• Deshidratación

• Síncope Cardíaco

• Intoxicación

Fatiga por Calor vs Golpe por Calor

• T<39.0 ºC• Sudoración• Cefalea• Náusea/vómitos• Taquicardia• Estado Mental

Intacto

• T>39.0 ºC• Deshidratación• Cefalea• Náusea/vómitos• Síncope• Cambios en el

estado mental• Convulsiones

Conclusión

• El paciente hoy no ha comido y ayer estaba enfermo.

• Temperatura ambiental 90° F y húmeda

• Presenta nivel alterado de conciencia persistente.

• Temperatura Rectal 39.3°C

• La sudoración no debe cambiar el diagnóstico.

Termoregulación• La temperatura normal corporal es de 36ºC a

37.5ºC• El termostato que regula la temperatura se

localiza en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior.

• Generación de calor: Metabolismo basal, catecolaminas y tiroxina, actividad muscular, reacciones químicas aceleradoras de calor

• Pérdida de calor: Radiación, conducción, convección y evaporación

Hipertermia• 381 muertes al año en USA

– 4% en niños menores de 14 años

• Factores predisponentes:– Edad: Lactantes y ancianos– Drogas: Hipertermia maligna– Fiebre e infección– Obesidad, DHE, anormalidades cutáneas– Falta de aclimatación, fatiga, ropa– Episodio previo de golpe de calor

Fisiopatología de la Hipertermia• En reposo el cuerpo genera suficiente calor

para ocasionar incremento de 1ºC por hora • El ejercicio, el trabajo duro causan aumento

en12 veces• Mecanismos reguladores del Hipotálamo de

pérdida de calor:– Incremento del gasto cardíaco– Vasodilatación y sudoración

• La aclimatación ocurre vía activación del sistema Renina- angiotensina- aldosterona.

Enfermedad Menor por Calor

• Edema por calor : Vasodilatación cutánea

• Calambres por calor: Calambres severos de músculos fuertemente ejercitados.

• Síncope por calor: Episodio de síncope durante la exposición al calor en gente no aclimatada.

Enfermedad Mayor por Calor

• Fatiga por calor– Precursor del golpe por calor– Mecanismos reguladores de temperatura

intactos

• Golpe de calor – Emergencia que amenaza la vida– Pérdida de los mecanismos

termoreguladores

Tipos de Golpes de Calor

• Por ejercicio: Atleta no aclimatado– Inicio rápido – Postración grave– Sudoración intacta

• Clásico, sin ejercicio – Más común en lactantes y ancianos– Inicio lento – Marcada deshidratación – Sudoración probable ausente

Golpe de Calor: Signos y Síntomas

• Temperatura tan alta como 39ºC

• Cambios en el estado mental

• Deshidratación• Náuseas y vómitos

• Cefalea• Ataxia• Síncope• Convulsiones• Coma

Golpe de Calor: Manejo (1)

• Dar cuidados de soporte y monitoreo cardiorespiratorio

• Iniciar medidas de enfriamiento:– Compresas con hielo en axilas e ingles– Rociar agua fría y ventilar

• Iniciar líquidos de resucitación 20 ml/kg NS

Golpe de Calor: Manejo (2)

• Exámenes de laboratorio: BHC, PFH, PFR, Glucosa, Pruebas de coagulación, CPK-MB, gasometría arterial, EGO

• Ingresarlo para monitoreo

• Parar el enfriamiento cuando la temperatura corporal baje de 39ºC.

Conclusión

• Después de líquidos y enfriamiento, el paciente está más alerta y responde

• Los exámenes básicos y el EKG son normales

• Paciente hospitalizado, no complicado• Insistir en la rehidratación oral y hacer

descansos obligatorios cuando la temperatura sea >80°F.

Golpe de Calor: Prevención• Evite el ejercicio durante el horario de

más calor del día (10am a 4pm)

• Ropa ligera y descansos frecuentes.

• Ingesta adecuada de soluciones electrolíticas.

• Evitar suplementos de sal

Caso 4: “Sumersión”

• Niña de 7años de edad cae de un bote en un lago poco profundo. Lucha en la superficie y se hunde

• Otros ocupantes del bote se sumergen y la rescatan en los primeros 10 mins

• En la costa, los SME reportan que está respirando rápido pero por sí misma. Está muy somnolienta. La inmovilizan y transportan con oxígeno al 100%

Evaluación inicial (1)

TEP:– Apariencia anormal, respiración anormal,

circulación normal.

Signos Vitales:– FC 124, FR 30, TA 100/70, T 35°C

Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor

B: Taquipnéica con retracciones

C: Pulso fuerte y regular

D: Responde lentamente a preguntas

E: No lesiones obvias

Exámen Físico Detallado

• Cabeza: No contusiones, no hematoma

• Cuello: Con collarín, niega dolor

• Pulmones : Sibilancias y roncus bilaterales

• Abdomen: Blando

• Extremidades: Puede mover dedos, pies.

• Neurológico: Somnolienta, pero se siente bien y fuerte

Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General

• Dificultad respiratoria– Lesiones por sumersión– Hipotérmica (mínima): T 35°C

¿Cuales son sus prioridades de manejo?

Tratamiento

• Proporcionar oxígeno, tibio y humidificado

• Administre soluciones IV tibias

• Obtenga Rx de tórax

• Remover ropa húmeda y fría y aplique compresas calientes

• Revalorar

Lesiones por sumersión

• 2a. Causa de lesiones no intencionales en niños de 1 a 14 años

• Pico de incidencia en niños:– Menores de 5 años– 15 a 19 años

• Definición de ahogamiento: Sofocación por sumersión (totalmente cubierto) ó inmersión (parcialmente cubierto) en cualquier medio líquido

Lesiones por sumersión: Fisiopatología

• Hipoxia global: Acidosis• 90% de víctimas aspiran: el surfactante

es barrido ó lavado• 10% tienen laringoespasmo: ahogamiento

“seco ”• Hipoxia al SNC: Causa más común de

muerte• Coagulopatía y daño renal • Paro cardíaco

Tx: Paciente con Respuesta

• Evaluación/ABCs colocar monitor cardíaco y pulsoxímetro

• Tomar temperatura rectal, retirar ropa húmeda• Valorar otra morbilidad: drogas, alcohol, y

probable abuso infantil• Monitoreo de niveles de glucosa• Rx de tórax, columna cervical (buceo/caída)• Internar para oxigenoterapia

Lesiones por Sumersión: Predictores de Muerte ó Secuelas

Neurológicas Severas

• Sumersión mayor de 25 minutos• Resucitación prolongada hasta 25 minutos• Paro cardíaco sin pulsos al llegar a Urgencias• Sin respuesta al llegar al Hospital• Niveles elevados de glucosa• Hipotermia

Tx Paciente sin Respuesta (1)

• ABCs + estabilización cervical– Ventilación BVM con 100% oxígeno,

intubación, SNG/SOG – CPR + ECG: Iniciar medicamentos ó

descargas si se necesita

• Acceso IV: Sol salina, medir glucosa

• Temperatura rectal, retirar ropa húmeda

Tx Paciente sin Respuesta (2)

• Exámenes básicos, gasometría, Rx tórax, perfil toxicológico

• Ventilar con PEEP (5-10 cm H20).• Iniciar recalentamiento si está

hipotérmico• Estado Neurológico – Buscar patología

subyacente• Ingresarlo a UCIP

Hipotermia: Fisiopatología

• Temperatura corporal menor de 35ºC (95ºF)• Clasificación: Mínima, moderada, o severa• Inicio de signos neurogénicos simpáticos del

núcleo preóptico del hipotálamo anterior– Aumento del tono muscular– Rango metabólico aumentado– Calosfríos– Vasoconstricción cutánea– Bradicardia

Hipotermia: Factores Predisponentes

• Alteraciones endócrinas ó metabólicas, hipoglucemia, hipotiroidismo

• Infección: Meningitis, sepsis• Intoxicación: Alcohol, opiáceos• Patología intracraneal• Exposición ambiental/lesión por sumersión• Dermatológico: Quemaduras• Iatrogénico

Hipotermia Mínima

• 32 a 35°C (89.6 a 95°F)

• Presente calosfríos

• Juicio mental inapropiado ó confuso

• Trate con recalentamiento pasivo (compresas calientes)

Hipotermia Moderada (1)

• 28 a 32°C (82.4 a 89.6°F)• Rigidez muscular • Pérdida progresiva de la conciencia/coma• Dificultad para detectar signos vitales• EKG cambios de onda J

Hipotermia Moderada (2)

• Tratamiento:– ABCs: Control de vía aérea– CPR– Acceso IV y enviar muestras a laboratorio– Recalentamiento activo

• El miocardio es resistente a la desfibrilación y a medicamentos por debajo de los 30ºC.

Hipotermia Severa• < 28ºC (82.4ºF)• “Parece muerto”• Coma• Pupilas dilatadas sin respuesta• Paro respiratorio y fibrilación ventricular. • Tratamiento:

– ABCs: Control de vía aérea– CPR, estudios de laboratorio– Recalentamiento activo hasta 30ºC

Conclusión

• Temperatura de 37.1C• Rx iniciales negativas

• La paciente requiere 2 lts de oxígeno para mantener SaO2>92

• Es hospitalizada

• Promete usar dispositivo personal de flotación la próxima vez.

Puntos clave: Lesiones por sumersión

• La RCP rápida, efectiva mejora el pronóstico y asegura el éxito.

• Resucitación prehospitalaria agresiva si la víctima está en paro.

• Resucitación hospitalaria prolongada en víctimas sin hipotermia no está indicada

• Víctimas con alteraciones de la conciencia deben ser intubadas, ventiladas y transportadas a una UCIP

Lineamientos Básicos

• Las emergencias ambientales son un grupo diverso de condiciones resultantes de insultos ambientales, cada uno con signos, síntomas y manejos específicos.

• Reconocer los síntomas y considerar la etiología ambiental de los hallazgos clínicos pueden resultar en un diagnóstico temprano y manejo adecuado

• Prevenir es la llave para reducir las lesiones