1 Aspectos Eticos de La Investigacion en Seres Humanos

7/30/2019 1 Aspectos Eticos de La Investigacion en Seres Humanos

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Aspectos ticos de la investigacin en seres humanos (*)

Dra. Susana Vidal*

La investigacin cientfica, compromete terrenos muy vastos del conocimiento ycada uno de ellos determina un mbito de debate acerca de las perspectivas ticas quedeberan establecer qu es lo correcto y qu no lo es.

Estos aspectos ticos representan una amplia rea temtica que se relaciona conla vida misma del hombre, entendida la investigacin como una actividad humana quepor ello compromete distintas cuestiones de valores.

Se parte entonces de la consideracin que la ciencia est ntimamente ligada a lacultura humana de la que forma parte a punto tal que sus descubrimientos estndesprovistos de significado fuera de su contexto1.

La nocin de qu se entiende por investigacin cientfica ha sido acabadamentedesarrollada en este tratado. Baste decir que en este captulo se har referencia a unaparte del tema de la investigacin cientfica, los aspectos ticos de los estudiosmdicos y conductuales concernientes a la salud humana y dentro de ellos los quecomprometen en algn momento de su desarrollo la experimentacin en sereshumanos, es decir en la cual el sujeto de estudio es el ser humano, entendido comosujeto de investigacin, tanto la que se lleva a cabo conjuntamente con la atencin delpaciente, (investigacin clnica) como aquella que se desarrolla en pacientes u otraspersonas o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a losconocimientos generalizables, (investigacin biomdica no clnica)2.

Por investigacin clnica entonces se entiende el proceso de validacin de distintasprcticas en la atencin de la salud que se realizan en sujetos humanos. La validacin

clnica es entonces la fase experimental que se realiza en seres humanos

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.Se pretende entonces aqu plantear y analizar las cuestiones ticas referidas a lainvestigacin sobre sujetos humanos y la amplia temtica que de ello emerge.

Existen evidentemente muchos otros temas como son algunos que sern soloabordados parcialmente por su complejidad y extensin referidos al enorme debate queya desde hace algunos aos se plantea sobre los objetivos de la ciencia, los mviles de lainvestigacin cientfica, sus fuentes de financiacin y los compromisos e intereseseconmicos y polticos que de ello devienen, todo lo cual se vincula a cuestiones decarcter poltico y de poder que necesariamente tienen enormes connotaciones ticas,pero que no ser posible abordar en este trabajo.

Del mismo modo en lo referente a los aspectos ticos vinculados al investigador ysu desempeo y a la investigacin bsica temas fundamentales pero que no sedesarrollarn aqu. Finalmente quedar tambin pendiente el tema de los aspectos ticosde la investigacin en animales que ha abierto un enorme debate en los ltimos aos4.

Una nueva disciplina. La Biotica

En los ltimos 30 aos se ha desarrollado extensamente una nueva disciplina quese ha ocupado de las cuestiones ticas vinculadas a temas emergentes del campo de lavida y la salud, la Biotica.

Esta disciplina ha pretendido reflejar un lugar comn para la tica y la vida, lanecesidad de armonizar los hechos con los valores, el ser con el deber ser, la ciencia conla conciencia5.

En s mismo el neologismo creado por Potter6 , es una novedad no soloterminolgica sino en referencia al significado de sus componentes. tica en el sentido de

un nuevo ethos, secular, racional y autnomo y vida o bios en el sentido de un Biostecnolgico sometido al desmesurado avance cientfico tcnico de los ltimos aos.


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Diferentes causas han determinado el surgimiento de este nuevo captulo delconocimiento. Brevemente se podran resumir en tres categoras:

1) El avance cientfico tecnolgico de los ltimos 30 aos que han enfrentado alhombre y a la sociedad a situaciones novedosas para las cuales no parece siemprehaber una respuesta. Nuevas formas de nacer y de morir, el desarrollo delProyecto Genoma Humano, las terapias gnicas, el desarrollo de la biologamolecular, son solo algunos ejemplos de esto.

2) El surgimiento de los derechos de los pacientes, resultado de la incorporacin dela nocin de autonoma del individuo en la medicina. Esta situacin ha generadoun nuevo modelo de relacin mdico paciente, en la que el protagonista es esteltimo, dando lugar a su paradigmtica representacin en la clnica, elConsentimiento Informado.

3) Cambios en los sistemas sanitarios. Una nocin de la salud como derecho, en elmarco de nuevos modelos para los sistemas de salud, donde sta ha pasado de

ser un bien de produccin a un bien de consumo, con recursos escasos que no sedistribuyen de una manera equitativa, presentando el imperativo de establecercriterios de equidad para su distribucin.

Con este marco puede entonces comprenderse mejor la definicin que ha sidopropuesta para la Biotica: Ese l e s t u d i o s i s t em t i c o d e l a s c o n d u c t a s h um a n a s e n e l r e a d e l a s Ci e n c i a s d e l a v i d a y l a a t e n c i n d e l a s a l u d , e n t a n t o q u e d i c h a s co n d u c t a s s e e x am i n e n a l a lu z d e p r i n c i p i o s y v a l o r e s m o r a l e s 7.

La Biotica no se limita al estudio de la tica mdica sino que tiene un campo deestudio ms amplio8:

Comprende los problemas relacionados con valores que surgen de todas lasprofesiones de la salud, incluso en las profesiones afines y las vinculadas con la saludmental.

Se aplica a las investigaciones biomdicas y sobre el comportamiento,independientemente que influya o no de forma directa en la teraputica.

Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, (salud pblica, saludocupacional e internacional y la tica del control de la natalidad, entre otras).

Va ms all de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestionesrelativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo en lo que concierne aexperimentos con animales y a demandas ambientales conflictivas.

De este modo pretende poner luz sobre los problemas morales que emergen delas cuestiones relacionadas con el hombre y su entorno vital, esto es, su medio ambientey todo lo referente a los aspectos biolgicos, socioeconmicos, psicolgicos, y axiolgicosdel individuo en el marco de su existencia real e histrica como parte de una sociedad

determinada.La Biotica ha pretendido ofrecer metodologas para la resolucin de los conflictos

ticos de las diferentes prcticas de la salud. Ms bien diramos con Gracia, encontrarprocedimientos o mtodos de anlisis de los problemas ticos, que permitan su estudioracional y la toma de decisiones correctas9.

El propio surgimiento de la disciplina est ntimamente relacionado con laaparicin a nivel nacional e internacional de recomendaciones ticas y legales para laexperimentacin humana10. Este antecedente es sumamente importante ya que la ticade la investigacin en Seres Humanos ha sido desarrollada en el seno de la Biotica almismo tiempo que le ha ido dando cuerpo y fundamentos en su constitucin disciplinaria

Existe una tendencia a considerar que la investigacin en seres humanos havenido de la mano del mtodo cientfico, pero sabemos que desde la medicina hipocrtica

ya se realizaban experimentaciones en seres humanos y desde entonces exista algntipo de justificacin. Siempre se ha planteado, de diferentes modos la legitimidad tica


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de cualquier procedimiento que emplee al individuo como medio para obtener unconocimiento11.

Sin embargo fue definitivamente con los primeros inicios de la Modernidad cuandoel desarrollo cientfico de la medicina vio seriamente la luz y con l la participacin desujetos en la investigacin.

Ya desde el Renacimiento se abre la puerta a un nuevo modelo de razonamientoque comenz con la crtica y la destruccin del modelo estril y oscurantista general.

La medicina europea de esta poca y en especial la Italiana tuvieron ciertascaractersticas, era descriptiva, anatmica y mecanicista lo que estaba vinculado dealgn modo con la estrecha relacin que se plante entre el arte, la administracin, laeconoma y la medicina. El cuerpo humano fue disecado, explorado, medido,determinado y explicado como una mquina sumamente compleja12, y aunque estasexplicaciones no tenan la posibilidad de dar cuenta del tratamiento de las enfermedadestodava, era un primer paso hacia la experimentacin con un sentido de aplicacin del

conocimiento.No exista todava una crtica al pensamiento tradicional de Galeno que, durantesiglos rigi el conocimiento mdico a partir de la cada de la escuela de Alejandra.Aunque se contaba con una buena anatoma, estaba al servicio de una mala fisiologa.

El desarrollo del capitalismo emergente, tiene una relacin absolutamenteestrecha con el de la ciencia moderna guardan una relacin tan ntima que no se puedeexpresar simplemente en trminos de causa efecto13.

Justamente fueron las condiciones del surgimiento del capitalismo las que hicieronposible y necesario el surgimiento de la ciencia experimental y al finalizar este perodo,empez a hacerse sentir el efecto inverso; la ciencia se trasform en una adquisicinpermanente de la humanidad, mientras que el capitalismo nicamente representa unaetapa transitoria en la evolucin econmica de la sociedad... si bien el capitalismosirvi primero para hacer posible a la ciencia, despus la ciencia ha servido para hacerinnecesario al capitalismo14.

Los cambios en la ciencia determinaron lo que podra llamarse una verdaderarevolucin cientfica y cultural. Todos los supuestos intelectuales heredados de losgriegos y canonizados por los telogos musulmanes y cristianos terminaron por serderrumbados para dar lugar a un sistema radicalmente nuevo, una nueva concepcindel mundo cuantitativa, atmica, secular y extendida hasta el infinito, reemplaz a laantigua concepcin cualitativa, continua, limitada y religiosa que los escolsticos,musulmanes y cristianos haban heredado de los griegos. El universo jerarquizado de

Aristteles cedi su lugar al mundo mecanicista de Newton15.Ms all del modelo de desarrollo de la ciencia moderna, (vinculado tanto a

actitudes mentales como a intereses materiales), surgen en esta poca conjuntamenteuna nueva concepcin del hombre y las primeras nociones de los derechos del individuo y

de la autonoma individual; modelos estos que vienen a dar cuenta de una nueva formade estructura econmica y social. Esto dar lugar al surgimiento de los DerechosHumanos y a la posibilidad de considerarlos en referencia a la investigacin cientfica.

La nueva clase emergente, la burguesa, tena que encontrar su propio y nuevosistema social, desarrollando a la vez su propio y nuevo sistema de ideas16.

El hombre investiga al hombre, pero entendido como poseedor de unos derechosciviles que recin muy a posteriori vern la luz en el campo de la ciencia y de lamedicina.

Ya desde mucho tiempo atrs se realizaban experiencias con drogas, pero no erancon una metodologa determinada o en el afn de investigar. La Medicina se dedicaba adiagnosticar pero no a curar.

Es claro que la medicina ha cambiado ms en los ltimos 50 aos que en los 25

siglos de su historia y a pesar de ser cierto que siempre el mdico ha tenido que justificarla investigacin en sus pares, como sostiene Diego Gracia, del mismo modo es cierto que


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desde el surgimiento de la ciencia moderna y hasta mediados de este siglo la mentalidadde los hombres de ciencia en general y de los mdicos en particular respecto de la

investigacin en humanos sustentaba que esa justificacin estaba dada por el progresomismo de la ciencia, an a costa del sacrificio y riesgos de los sujetos individualmente.El modelo de investigacin en sujetos humanos vino de la mano de la ciencia

moderna y su promesa de progreso y crecimiento para la humanidad. Este fin de algnmodo fue aceptado como un bien casi absoluto y de la mano de l tambin lleg supretendida justificacin tica.

La modernidad cre a la ciencia y con ella introdujo el presupuesto de su carctervalorativamente neutral en referencia a la tica.

Con el Positivismo cientfico, el modelo experimental de las ciencias naturales fueextrapolado a la medicina considerando al hombre como objeto de investigacin de laciencia biolgica, del mismo modo que hasta entonces lo fueron distintas especiesvegetales o animales. La tica por su parte se transform en un producto consumado

por el positivismo para el que coinciden ciencia y moral, moral y poltica. Para la cienciapositiva, tica positiva y derecho positivo, dominio tcnico y gobierno civil en pos de losvalores del bienestar y la libertad de los hombres17.

El enorme crecimiento tecnolgico fue demandando cada vez investigaciones mscomplejas y con mayor grado de riesgos para los participantes.

Pero fue Nuremberg el punto de inflexin de esa concepcin de la medicina. Desdelos juicios realizados a 20 mdicos y tres administradores que participaron eninvestigaciones degradantes e inhumanas sobre individuos, produciendo enormessufrimientos y hasta la muerte, sin considerar en nada su consentimiento para realizarlasy llevndolas adelantes mediante engaos y con objetivos sin ningn sentido cientfico yque en algunos casos solo significaban algn aportes para el mejoramiento en elrendimiento militar de los ejrcitos nazi.

El horror evidenciado en las prcticas desarrolladas por el nazismo pusieron de piea toda la humanidad y plantearon un cambio determinante en el paradigma del modelode la ciencia.

Al igual que la Fsica perdi su inocencia en Hiroshima, la Medicina lo hizo enAuschwitz18.

En respuesta al conocimiento de estos hechos vergonzantes se hicieron lasprimeras declaraciones y cdigos internacionales.

Nuremberg viene a refutar categricamente la Doctrina del Positivismo Cientficoque sostiene que la ciencia no est totalmente supeditada a los estndares moralesordinarios, en parte porque sus incumbencias se encuentran por encima de estosestndares, y en parte porque una teora de lo correcto y lo incorrecto puede serdeterminada internamente por los cientficos, sobre los terrenos de la ciencia19.

La ciencia no es neutral. No existe un modelo interno para evaluar ticamente sus

resultados. Es la sociedad civil la que ha de establecer los valores que debern regular laparticipacin de sujetos humanos en la investigacin y los resultados de la ciencia, entanto ello signifique un riesgo para las sociedad en general y para los individuos enparticular.

Esto es uno de los mayores cambios de paradigma de los ltimos aos, elparadigma de la ciencia y da lugar a una nueva nocin, la prevalencia absoluta de losintereses del sujeto por encima de la ciencia y de la sociedad, (en este ultimo sentidoplanteando un giro en referencia al modelo liberal utilitarista).

Desde esta perspectiva se plantea como indispensable en el proceso deelaboracin de un proyecto de investigacin en salud, que la consideracin tica sea uncomponente presente en cada uno de los pasos que se van dando, afirmando yreforzando el verdadero objetivo que debe tener la investigacin, el ser humano.


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Antecedentes. Los Cdigos, Reglamentaciones y Declaraciones

El primer cdigo que pretenda establecer criterios de regulacin para lainvestigacin en seres humanos, paradjicamente se redact en Alemania en 193120.

Este hecho parece ser de algn modo, un primer antecedente para demostrar lainsuficiencia de los Cdigos que planteaban desde una perspectiva genrica los puntos aconsiderar.

El Cdigo de Nuremberg de 1947, fue el primer cdigo en el que se plantea elderecho del individuo a dar su consentimiento voluntario y especifica la dimensin deeste punto en tanto sostiene en su Art. 1 que el sujeto debe gozar de capacidad legal ycompetencia para realizar una eleccin libre y estar completa y verazmente informadopara llevarla a cabo.

En 1948 la Asociacin Mdica Mundial adapt a su cdigo de tica los postuladosde Nuremberg y los incorpor.En 1953 se establece en EE.UU. a travs de los National Institutes of Health,

(NIH), (Institutos Nacionales de Salud), que en las clnicas pertenecientes a Bethesda enMaryland, para iniciar una investigacin en sujetos humanos, esta deber ser antesaprobada por un comit responsable21.

En el ao 1962 se publica el libro Statistical Methods in clinical and preventivemedicine por Sir Austin Bradford Hill quien plantea los conceptos bsicos del ensayoclnico controlado y propone una teora lgica y metodolgica para la investigacin enseres humanos, bases estas del modelo de validacin22.

En ese mismo ao se conocen los efectos adversos, (graves malformacionescongnitas), de la droga talidomida, (contergan). En EE.UU., lo que determina que seregule por ley que los laboratorios, previamente a la comercializacin establezcancientficamente la seguridad y eficacia de las nuevas drogas, en lo que se llam

enmienda de Kefauer- Harris.Los efectos teratognicos de la talidomida fueron una buena manifestacin de la

precariedad con la que se realizaban investigaciones farmacolgicas y reaviv la polmicasobre los procedimientos de investigacin y control de frmacos.

Los postulados de Nuremberg fueron revisados y enriquecidos en la Declaracinde Helsinki en 1963, que del mismo modo adopt la Asociacin Mdica Mundial. En ellase introduce ya la diferencia entre investigacin teraputica y no teraputica.

Sin embargo hubo una segunda muestra de la insuficiencia de estos cdigos quepuso en alerta a todos los mbitos de la sociedad civil. En 1966 Henry K. Beecher, unanestesilogo norteamericano public en New England Journal of Medicine un trabajo enel que se relevaron 22 investigaciones en seres humanos que se desarrollaban en EE.UU.

en las cuales no se tenan en cuenta muchos de los enunciados de los Cdigos deNuremberg y Helsinki, particularmente en los referente al C. I. de los participantes23.

Muchas de estas investigaciones se desarrollaban en poblaciones marginales osobre grupos cautivos en los que la posibilidad de dar C. I. se encontraba sujeta acoercin y en otros se expresaba un evidente engao a los participantes.

En 1969 la National Welfare Rights Organizations (NWRO), formul peticionesante las entidades profesionales y mdicas para que incluyeran ciertos reclamos de lospacientes en sus normas ticas.

En 1972 sale a la luz la Primera Carta de Derechos de los Pacientes, quehaba sido adoptada y puesta en prctica por la Asociacin Americana de Hospitales. Eldocumento haba sido elaborado en 1971 por la Comisin Conjunta de Acreditaciones deHospitales.

En ese mismo ao, 1972, toma estado pblico uno de los casos ms mentados enlo referente a graves violaciones de los derechos humanos. Tuskegee Syphilis Study fue


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un estudio en 400 individuos varones de raza negra que padecan sfilis, con un grupocontrol de 200 individuos, (se realiz en el condado de Macon, estado de Alabama,

EE.UU.). Estos individuos eran estudiados con el objeto de realizar el seguimiento de lahistoria natural de la enfermedad desde 1932. No se inform a estas personas que yadesde el ao 41 exista la penicilina para el tratamiento de la enfermedad, ni se lessuministr el tratamiento especfico hasta 1972. Al momento del descubrimiento variosde ellos haban ya muerto de terciarismo lutico.

Muestra de la repercusin de este descubrimiento fue que el presidente deEstados Unidos pidi perdn pblicamente a los familiares de esta investigacin,recientemente, (1997).

Otro estudio que recibi gran difusin fue el de Willowbrook State Hospital. En lse inyect virus de la hepatitis B a nios cautivos en una institucin para dbilesmentales, bajo coercin a sus padres de tener que retirarlos de la institucin si noaccedan. El objetivo era observar el desarrollo de esta infeccin y la inmunidad

desarrollada.Hubo al menos dos estudios ms de estas caractersticas que tomaron estadopblico en EE.UU. y fueron publicados en revista de distribucin masiva, causando untremendo impacto en la sociedad.

Nuevamente el conjunto de la sociedad civil vio la necesidad de implementarmecanismos ms eficientes para proteger a los sujetos de investigacin y establecerlineamientos de accin para los casos concretos.

En ese mismo ao el Public Health Service del DHEW, (Department of HealthEducation and Welfare), a travs de los Institutos Nacionales de Salud determina losprincipios que deberan regular las investigaciones sobre seres humanos para poderobtener fondos pblicos. Desde un ao antes contaban ya con una gua institucional parala proteccin de sujetos humanos.

As en 1974 se constituy en EE.UU. la National Commission for theProtection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research por mandatodel Congreso norteamericano con el objeto de que llevara a cabo una completainvestigacin y estudio, para identificar los principios ticos bsicos que deberan orientarla investigacin biomdica y comportamental que compromete sujetos humanos24.

Se parta de considerar que los Cdigos nos siempre eran de fcil aplicacin enlas situaciones particulares y demasiado complejas y que an aplicndolos existan casosen los que haba conflicto y no se poda resolver con la debida ecuanimidad.

La Comisin produjo 11 documentos y un informe final que se llam InformeBelmont25 , en el cual se intentaba proponer un mtodo para el anlisis y evaluacin deproyectos de investigacin, teniendo en cuenta unos principios ms amplios queproveyeran las bases sobre las que interpretar y aplicar algunas reglas especficas26.Estos principios eran tres:

Principio de respeto por las personasPrincipio de Beneficencia y No maleficencia yPrincipio de Justicia

El informe Belmont es el primer documento que propone una metodologas para laevaluacin y el anlisis tico de protocolos de investigacin en seres humanos.

En 1975 se elabora la Declaracin de Tokio (Helsinki II) donde se revisan lospostulados de Nuremberg y Helsinki I, introduciendo la necesidad de contar en cada casocon un Comit evaluador independiente. Esta Declaracin fue revisada y corregida enVenecia en 1983 y en Hong Kong en 1989. Todas de gran alcance sobre la tica de lainvestigacin en seres humanos (clnicas y no clnicas).

En 1978 se crea el Ethical Advisory Board para revisar las investigaciones sobresujetos particularmente vulnerables. Se constituy con el objetivo de continuar el trabajo

de la National Comission pero sobre este tipo especial de sujetos de investigacin.


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En 1981 se forman por Ley Federal los Institutional Review Board, (ComitInstitucional de revisin)27. En la parte B de este documento fueron publicadas las

Normas y regulaciones del Dto. de Salud y Servicios Humanos sobre lainvestigacin en fetos, mujeres embarazadas, fecundacin in vitro yprisioneros28.

A partir de estas regulaciones que forman por Ley estos Comits, (IRB) yestablecen sus funciones, se sientan las bases para las llamadas Normas de buenaprctica clnica recomendaciones para el buen hacer tico cientfico de losinvestigadores29, que tuvieron una enorme difusin.

Entre 1979 y 1983 trabaj en EE.UU. la llamada President Commission for theStudy of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research,con el objeto de continuar el trabajo de la anterior National Comission y la clarificacin yprofundizacin de los problemas ticos de manera que sean ms comprensibles poraquellos que deban analizarlos y evaluarlos. Esta comisin produjo 9 informes de los

cuales 3 tomos son sobre C.I. en la prctica clnica y la investigacin cientfica y dostrabajos estn destinados a investigacin en seres humanos.Estaban as cumplimentados y previstos elementos vinculados a lneas generales y

principios para ser aplicados a situaciones particulares. Los tres principios reflejan lostpicos ms importantes a tener en cuenta en la investigacin en sujetos como son elConsentimiento Informado, la relacin riegos beneficios y la seleccin equitativa de lamuestra de un ensayo, (la seleccin de sujetos de experimentacin), y la evaluacin dequien gozar de los beneficios del estudio.

Surgieron posteriormente problemas emergentes de evaluar que an cumpliendocon los cdigos y los tres principios surgan nuevas problemticas cuando se hacareferencia a poblaciones marginales, a pases pobres, a investigaciones epidemiolgicas,etc.

El desarrollo de la investigacin a gran escala a partir de la dcada del setenta y eldescubrimiento de estudios realizados sobre poblaciones cautivas o marginales, (verantes), hicieron necesario crear cdigos que protejan a cierto tipo de grupos vulnerables,en particular, (cosa que EE.UU. hizo a travs de sus Leyes Federales), y a los pases yregiones pobres y subdesarrollados en general, de otras ms poderosas que comenzarona realizar proyectos de origen forneo en pases del tercer mundo, en gran escala.

Este tipo de cuestiones plantean inmediatamente el primer principio que deberespetarse en la investigacin, el dejusticia. Mientras son las poblaciones marginales yempobrecidas las que sufren los riesgos de la investigacin, son los pases patrocinadoreslos que gozan de los beneficios de los resultados, y no la humanidad como suelesostenerse, ya que solo algunos tienen acceso a los beneficios de la investigacin,(medicamentos, vacunas, tecnologas, etc.)

Varias son las razones que han pretendido justificar las investigaciones

provenientes de pases desarrollados30.1) que algunas enfermedades deben ser estudiadas en su propia regin,2) que en nuestros pases los costos de investigacin son ms bajos y se pueden

eludir reglamentos y requisitos que enlentecen los procedimientos3) que en estos pases no existen legislaciones o normativas que establezcan una

forma de regulacin o vigilancia tica de los proyectos de investigacin en sereshumanos o si los hay no se ha establecido quien debe aplicarlos.

En 1982 el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas,(CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elabor lasPautas Internacionales Propuestas para la Investigacin Biomdica en SeresHumanos las cuales pretendan adecuar y ofrecer un mtodo eficaz para la aplicacin

de los principios ticos contenidos en Nuremberg y Helsinki a las realidades regionalesparticulares.


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De este modo se hizo necesario plantear una normativas que se adecuen a lasrealidades de los pases en desarrollo o subdesarrollados para proteger a poblaciones y

no solo ya a individuos aislados.En 1987 la Food and Drugs Administration public una nueva revisin de lasobligaciones de los promotores de ensayos clnicos.

Por su parte el Consejo de Europa vio del mismo modo la necesidad deestablecer una normas para la Investigacin en Seres Humanos que se redactaron bajoel nombre de Normas de la Buena Prctica Clnica (BPC). Siendo Inglaterra el pasms adelantado en este sentido.

En 1991 se puso en prctica una nueva directriz, las Normas de BPC para ensayosclnicos con medicamentos de la Comunidad Econmica Europea.

Las normas CIOMS OMS fueron revisadas en 1993 dando lugar a las Pautasticas internacionales para la investigacin y experimentacin biomdica enseres Humanos.

Ya en 1991 se haban elaboraron las Pauta internacionales para laevaluacin tica de los estudios epidemiolgicos de CIOMS- OMS.En todos los casos se ha sugerido que los pases adhieran a travs de sus

constituciones a estas declaraciones tratados o Cdigos; y no son pocos los estados enlos que se ha redactado una Ley de investigacin en Seres Humanos con el objeto deimplementar con formato de normativa legal lo que parece un deber general.

De este modo los IRB se han difundido rpidamente. No ha corrido la mismasuerte en los pases de Amrica Latina donde el estado actual de las legislaciones no estan alentador.

Los contenidos de los Cdigos internacionales

Han sido definidos ya desde el Cdigo de Nuremberg una serie de puntos quedeben ser tenidos en cuenta en todo proyecto de investigacin que comprometa sujetoshumanosEstos puntos fueron inicialmente

1) consentimiento voluntario del sujeto de investigacin. Se refiere a que elconsentimiento sea dado con libertad, sin coercin y con suficiente conocimientoy comprensin de los elementos de la materia envuelta para permitirle tomar unadecisin.

2) relacin de riesgos beneficios del estudio.3) objetivos del estudio y medicin de los antecedentes existentes que justifiquen su

realizacin.

En 1964, estos conceptos fueron ampliados en la Declaracin de Helsinki en lasllamadas recomendaciones para guiar la investigacin en seres humanos y establece ladistincin fundamental entre experimentacin teraputica y no teraputica. En susprincipios generales plantea los siguientes tpicos:

1) establecer la fundamentacin cientfica del estudio, (sus antecedentes y datosprevios).

2) la condicin del investigador, su experiencia acreditada.3) el objetivo del estudio y sus riesgos.4) relacin riesgos beneficios.5) hace alusin al estado de la personalidad del sujeto de investigacin y la

posibilidad de que se afecte durante el estudio, (no contemplado e Nuremberg.6) consentimiento libre y lcido del sujeto7) necesidad de informar carcter, motivo y riegos del estudio8) establecer la capacidad del sujeto de elegir y decidir.


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9) incorpora la necesidad de que el consentimiento sea por escrito.En 1975 la declaracin de Helsinki II (Tokio) rectific y ampli algunosconceptos.

manifiesta la necesidad de que exista un protocolo experimental y su posteriorevaluacin por un comit independiente especialmente designado.

exige solvencia cientfica del equipo investigador. hace referencia al resguardo de la privacidad del individuo plantea la necesidad de que los resultados publicados sean exactos. incluye ya explcitamente en un punto el tema de la informacin a cada voluntario

que, en este caso menciona como adecuada y debe incluir objetivos, mtodos,beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento puedeimplicar, as como la posibilidad de abstenerse de participar o retirarse delestudio.

el punto consentimiento se refiere a un consentimiento voluntario y conscientedado libremente, preferentemente por escrito.

diferencia entre investigacin clnica e investigacin biomdica no clnica establece la inclusin en los protocolos de una declaracin de las consideraciones

ticas implicadas. introduce tema ambientales y de respeto por los animales

El Informe Belmont de 1978 establece una diferencia clara entre terapia, terapia experimental e investigacin. incorpora un mtodo para el anlisis de los problemas ticos que surgen de la

investigacin en seres humanos, el modelo de los principios, (Autonoma,Beneficencia y Justicia).

Normas y Regulaciones del Departamento de Salud y Servicios Humanossobre la investigacin. Normas y Regulaciones sobre la investigacin en fetos,mujeres embarazadas, fecundacin in vitro y prisioneros. EE.UU. 1981

establece detalladamente objetivos, funciones y metodologa de evaluacin de losComits de tica de la investigacin, (Institutional Review Board, IRB).

ha servido de modelo para el diseo de otros estatutos de Comits. considera especialmente a grupos vulnerables y cautivos y la investigacin en

fetos y embriones. en sus partes C y D incluye proteccin para prisioneros y nios.

Directivas internacionales propuestas para la investigacin biomdica ensujetos humanos. CIOMS - OMS, 1982.

adecua las consideraciones de los Cdigos internacionales a la realidad de lospases subdesarrollados.

Pautas ticas internacionales para la investigacin y experimentacinbiomdica en seres humanos. CIOMS - OMS - Modificada en 1993 y 1996

Pauta 1: Consentimiento Informado. Especial captulo destinado a este fin con lasexplicitaciones referidas a la realidad local.

Pauta 2: Informacin esencial para los posibles participantes en unainvestigacin, todo riesgo o molestia previsible que pueda afectar a la personaasociada a su participacin en la investigacin Lo que plantea un importanteavance con respecto a otras declaraciones que se ampara en informar lo que searazonable.

Pauta 3: Obligaciones de los investigadores con respecto al consentimientoinformado.


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Pauta 4: Hace especial referencia al pago de incentivos, o sea los incentivosindebidos, (que condicione la participacin del sujeto en la investigacin), y

plantea la necesidad que un Comit de tica de la Investigacin Clnica CEIC,apruebe toda forma de pago reembolso o incentivo, (remuneracin aceptable einaceptable).

Las Pautas 5 a 8 y 11 se refieren especialmente al tratamiento de gruposvulnerables, estos son nios, personas con trastornos mentales o conductuales,personas que estn en prisin, mujeres embarazadas o que amamantes ypersonas de comunidades subdesarrolladas .

En este ltimo caso se refiere especialmente a la necesidad expresa de sujustificacin y que sea aprobado por un CEIC donde haya representantes oconsultores familiarizados con las costumbres y tradiciones de la comunidad encuestin.

Pauta 10: Se refiere a la distribucin equitativa de costos y beneficios y hacereferencia a otros grupos vulnerables. Pauta 12: Proteccin de la confidencialidad de los participantes

Pauta 13: Derechos de las personas a indemnizaciones. Pauta 14: Comits de Evaluacin tica. En referencia a su constitucin. Se refiere

a los estudios multicntricos y propone una gua sobre la informacin que debensuministrar los investigadores.

Pauta 15: Se refiere a las obligaciones del pas patrocinador y del pas anfitrin,(obligaciones respectivas).

Las pautas internacionales para la evaluacin tica de estudiosepidemiolgicos. CIOMS- OMS Ginebra, 1991.

plantea la necesidad de considerar formas de evaluacin que consideren principiosbasados en la comunidad y no solo en el individuo aislado.

realiza consideraciones en referencia al consentimiento informado en estudios depoblaciones. Introduce la nocin de anuencia de la comunidad y de divulgacinselectiva de informacin.

se refiere especialmente al tema de confidencialidad de los datos, en estudios agran escala.

de igual manera en referencia al respeto por las costumbres sociales y larepresentacin de un miembro de la comunidad en el Comit evaluador.

exigencia de que los estudios epidemiolgicos deban ser evaluados por un comitde revisin tica.

Los Comits de tica de la investigacin en salud.

Hasta aqu se ha pretendido presentar las declaraciones y regulaciones que en losltimos 50 aos se han diseado en el intento de proteger al individuo y a lascomunidades de daos generados por la investigacin y los conceptos incluidos en ellas.

Desde que en Helsinki se propuso que los protocolos fueran evaluados por unoscomits especficos, han tenido un marcado desarrollo los llamados Comits de tica dela investigacin en salud (CEIS) o Comits de evaluacin tica de protocolos deinvestigacin, que como ya se ha visto antes, han tenido su origen en los IRB,(Institutional Review Board) de EE.UU.

Los CEIS son estructuras que tiene por objetivo proteger los derechos y elbienestar de los seres humanos que son sujetos de investigacin, haciendo respetar losprincipios ticos establecidos previamente31.

Probablemente el riesgo ms importante que puede presentarse es que este tipo

de Comits se constituyan bajo presin de equipos patrocinadores o de los laboratoriospromotores de un ensayo, conformndose con profesionales sin experiencia en la


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temtica y formacin especfica, (aunque del mismo modo estas demandas, han sidoconsideradas como un incentivo para su desarrollo 32 ). Por esa razn deben estar

constituidos por profesionales con cierta autoridad y experiencia para poder aprobar orechazar cualquier estudio y no verse presionados por investigadores de renombre.Se ha sostenido en encuentros de Comits de tica de la salud que una Comisin

Hospitalaria de tica asistencial, (CHEA), puede resolver sobre evaluacin tica deprotocolos de investigacin. Esta posicin no es compartida por la mayor parte de laliteratura internacional y por diversos autores en particular. En algunas publicacionesespecialmente se ha sostenido que esta falta de diferenciacin de funciones entre CEIS yCHEA, parece ser una caracterstica de Argentina, quedando fuera de ella lasinstituciones sanitarias ms prominentes que responden a las normativas internacionalespara publicacin en revistas cientficas33.

Algunas de las razones por las que deberan ser cuerpos orgnicos diferentes son:1) Para la evaluacin tica de protocolos de investigacin se debe conocer

acabadamente las regulaciones, reglamentaciones y legislaciones nacionales einternacionales vinculadas, es decir un orden externo, lo que no es materialhabitual de trabajo de los CHEA, que aparecen como la conciencia del hospital34.

2) La relacin con un CEIS es de tipo obligado obligado, esto significa que siempredebe consultarse y debe respetarse la decisin del Comit en todos los casos, adiferencia del CHEA que tiene una relacin de tipo opcional opcional. En el primercaso se produce una resolucin y en el segundo una recomendacin.

3) La funcin de CEIS es observar las consecuencias jurdicas derivadas de unquehacer cientfico temerario y velar por el respeto de la dignidad humana de lossujetos de investigacin, a diferencia de los CHEA que realizan una verdadera

produccin tica35, a travs de la aplicacin de una metodologa de anlisis delproblema moral en la prctica clnica concreta.

4) La constitucin de ambos comits es diferente. Los miembros del CEIS debenestar cualificados para la evaluacin de protocolos de investigacin clnica, lo querequiere de una formacin especfica.

5) Es poco probable que un comit que se ocupa de problemticas de tipo asistencialtenga tiempo para dar cuenta de la evaluacin tica de protocolos que demandauna gran atencin. En particular teniendo en cuenta que en las instituciones no selibera de la carga horaria asistencial a quienes se dedican a esta actividad.

Composicin36:El Comit de tica de la Investigacin debera estar constituido por

a) dos mdicos con experiencia en investigacin biomdica no relacionados con lainvestigacin a evaluar.

b) un lego, (hombre o mujer) que pertenezca a la comunidad y pueda representarsus valores al revisar los proyectos de investigacin

c) un abogadod) un trabajador de la salud que no sea mdico, (enfermero/a, tcnico/a)e) un eticista que acte como asesor permanente en tica de la investigacin.

En distintas reglamentaciones se ha recomendado la presencia de un farmaclogoclnico y un metodlogo en investigacin, como parte de este comit as como unmiembro del CHEA37. En este caso se refiere especialmente a ensayos clnicos conmedicamentos o productos en fase de investigacin clnica.

Otras recomendaciones para su constitucin381) por lo menos 5 miembros de distintas reas2) no todos del mismo sexo3) incluir algunos no relacionados con la salud4) no todos afiliados con la misma institucin.


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5) evitar conflictos de intereses.De las decisiones

Las decisiones se pueden tomar por voto o por consenso. Si se rechaza unproyecto deben ser presentadas las razones por escrito. Son de cumplimiento obligado.

DependenciaEn general estos comits se forman a pedido de una institucin, especficamente

para la evaluacin de un ensayo clnico, que puede ser un hospital o, en estructuras mscentralizadas un Ministerio o una secretara de Salud. Tambin consejos de investigacinnacionales o provinciales, etc.

La evaluacin tica de protocolos

No es la intencin de este captulo la de presentar una metodologa exhaustiva deevaluacin tica de protocolos para lo que ya se ha escrito mucho y de gran valor.Desde ya, quien decida ocupar un lugar en un CEIS debe prepararse en la

temtica de manera consciente y responsable porque en las manos de estas personaspueden estar las vidas y los destinos de muchos individuos. De ellos ser laresponsabilidad moral por los daos producidos en un estudio previamente aprobadocuando estas consecuencias ya se evidenciaran en el protocolo y hubieran sido pasadaspor alto.

Existen distintas propuestas de pasos sistemticos para la evaluacin deprotocolosLa ELABE, (Escuela Latinoamericana de Biotica) ha divulgado un documento muyinteresante en referencia a esta temtica que puede consultarse39.

Del mismo modo es conocido el mtodo propuesto por Diego Gracia en su libro yaclsico Procedimiento de decisin en tica Clnica40.

Y la respectiva adecuacin a la evaluacin tica de protocolos de investigacin.Lo que se propone aqu son una serie de pasos orientadores para la evaluacin de

los diferentes temas que deben ser observados en un protocolo.El protocolo debe ser evaluado de acuerdo a tres perspectivas principales que

son Metodolgicas, Legales y ticas.

1.- Evaluacin metodolgica

Existe consenso general en referencia a lo que debe evaluar un CEIS. En sumayora los criterios han sido propuestos originalmente en las Normas y Regulaciones delDpto. de Salud y Serv. Humanos en su apartado A, referido a poltica bsica para la

proteccin de sujetos humanos de investigacin.Un protocolo debe ser evaluado por profesionales cualificados que estn en

condiciones de revisar proyectos de investigacin cientfica y esto debe ser seriamenteconsiderado ya que exige la presencia de un metodlogo en el comit evaluador o de unarevisin previa.

En este punto se valorar lo que se ha llamado idoneidad del protocolo enrelacin con:

Los objetivos generales planteados, su eficacia cientfica, la justificacin de losriesgos y molestias previsibles ponderados en funcin de los beneficios esperadospara el sujeto y la sociedad.

Si se dispone de suficientes datos cientficos, ensayos farmacolgicos ytoxicolgicos en animales que garanticen que los riesgos a los que se expone al

sujeto son admisibles.


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Debe evaluarse el diseo metodolgico del protocolo para establecer si el mismoes adecuado y coherente con los objetivos planteados, as como la consideracin

acerca de la poblacin seleccionada como participante y los criterios por los cualesesa seleccin se realiza.

Si la muestra no es adecuada se obtiene conclusiones incorrectas y por tanto losresultados del trabajo sern falsos.

Evaluar la utilizacin de placebo en el ensayo y su necesidad desde unaperspectiva metodolgica

Se realizar del mismo modo la evaluacin de la idoneidad del equipoinvestigador. En este sentido parece sencillo comprender que aunque el disesea tcnicamente correcto si el equipo no est constituido por personas idneaspara realizar la investigacin no debe ser llevado adelante, (antecedentes de losinvestigadores, experiencia que los mismos tienen en la temtica planteada.

Debe evaluarse la informacin escrita para el participante que contenga elprotocolo y la hoja de consentimiento para ser firmada . De igual modo si losparticipantes son nios o incapaces debe revisarse la hoja de Consentimiento parael responsable legal. Debe evaluarse la forma en que la informacin sersuministrada, dato que debe incluir el protocolo, as como aclararse el tipo deconsentimiento que se solicitar segn el estudio.

Deber tenerse especial consideracin cuando el estudio se realice en unapoblacin particularmente vulnerable, y la manera en que se obtiene el CI.

Debe revisarse la previsin de compensacin de daos y tratamientos para elsujeto participante en caso de daos producidos durante o posteriormente alensayo pero atribuibles a l.

Debe constatarse la existencia de un seguro para respaldar las indemnizaciones por partede los investigadores.

Debe conocer y evaluar la correccin de las compensaciones que reciban lossujetos de investigacin as como los investigadores para participar en el ensayo,(este punto se superpone con la evaluacin tica).

Debe evaluarse la forma en que se realizar el tratamiento de los datos y losresultados.

La evaluacin tcnica cientfica del protocolo parece ser en todos los casos elprimer requisito tico a tener en cuenta. Un protocolo que tcnicamente no es correcto oque su diseo metodolgico est mal confeccionado desde ninguna perspectiva puedeseguir siendo evaluado. Del mismo modo en lo referente a la experimentacin con drogases absolutamente indispensable contar con un informe farmacolgico de la droga, los

pases en que est siendo utilizada, si est o no aprobada para la venta en otros lugaresy si est a la venta en el medio donde se realiza el estudio y las dosis empleadas. Estosson solo algunas de las consideraciones que deben tenerse en cuenta en casos deutilizacin de drogas.En referencia a la muestra en el caso de estudios multicntricos debe constar cuales sonlos pases que participan del estudio, los criterios de distribucin y los pases querecibirn los beneficios, (este punto tambin se superpone con la evaluacin tica).

2.- Evaluacin legal

En cada pas debe tenerse un acabado conocimiento de las regulaciones y

legislaciones existentes a nivel Nacional y Provincial que de algn modo se vinculen oestablezcan los procedimientos a seguir en casos semejantes.


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Ningn ensayo clnico puede plantear divergencias no solo con los cdigosinternacionales de tica de la investigacin sino con todas las leyes existentes que

guarden relacin con el tema del ensayo, (por ejem. en Argentina Ley de Trasplantes,Ley de SIDA, etc.), y especialmente donde exista una ley de investigacin en sereshumanos, (Provincia de Bs. As. por ejem.)

Esto justifica la imperiosa necesidad que un abogado entendido en la temtica seamiembro o asesore al comit evaluador.

Ningn protocolo puede ser considerado tico si no es legalmente correcto.

Consideraciones especiales

Antes de introducirse a la evaluacin tica se harn algunas brevesconsideraciones en temas relevantes

El Consentimiento informado en investigacinDesde las primeras regulaciones lo que siempre ha emergido como prioritario hasido la necesidad que el individuo d su consentimiento antes de participar en unainvestigacin. Esta nocin que se plasma en el cuerpo terico del Consentimientoinformado, el concepto ms desarrollado probablemente en este terreno, fue atravesandodiferentes etapas hasta dar cuerpo a lo que hoy se conoce como la teora y doctrina delConsentimiento Informado.

Ya en las Regulaciones de Alemania se contempla este derecho del Individuo(1931), pero es Nuremberg donde evidentemente se pone el acento en la participacinvoluntaria del sujeto. La nocin fue perfeccionndose a partir de Helsinki y en lasposteriores modificaciones de Tokio, Venecia y Hong Kong.

Se considera que ningn investigador puede comprometer a sujetos humanos eninvestigacin a menos que haya obtenido el debido consentimiento del individuo o delrepresentante legal autorizado. Asegurndose que el sujeto, luego de haber sidoexhaustivamente informado y haber comprendido la informacin recibida, ha tomado unadecisin en forma competente y voluntaria, esto es sin manipulacin, coercin, influenciaindebida, o intimidacin de ningn tipo y de manera tal que su decisin responda a lapropia escala de valores de su vida, (autenticidad, en especial a aquellos estudios queatentan contra las tradiciones o costumbres de un individuo o poblacin).

La informacin deber darse en un lenguaje que el individuo comprenda,ofrecindole la oportunidad de que haga las preguntas que desee para aclara sus dudas.

Lo que se debe informar El propsito de la investigacin y la duracin de su participacin en ella, la

descripcin del procedimiento a ser llevado a cabo y como se realiz la seleccin

de los participantes. Descripcin de los riesgos esperables, (razonables) . Descripcin de los beneficios para el sujeto o para otro que se espera

razonablemente del estudio. Revelacin de tratamientos alternativos al propuesto o cursos de accin

diferentes. Referirse al grado de confidencialidad que los datos tendrn y si se podr

identificar en algn caso al sujeto. Explicacin sobre compensacin si se produjera un dao y cobertura de

tratamientos mdicos disponibles si ocurriera un dao. Establecer la forma de contacto con el equipo investigador y el responsable para

que el sujeto realice las preguntas pertinentes. Aclarar que la participacin es voluntaria y puede renunciar en el momento queas lo dese sin por ello tener ningn tipo de perjuicio.


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Debe realizar una prueba de comprensin. Para constatar que el individuoefectivamente ha comprendido lo que se le ha explicado.

El CI debe estar documentado y firmado al pie por el sujeto de investigacin o surepresentante legal con copia para la persona que firma.

Debe constar en el protocolo del ensayo la informacin que se dar al sujeto enforma verbal o escrita, (hoja de informacin al paciente).

En los casos de menores de edad o personas incapaces el CI lo otorgar siempresu representante legal por escrito., contando adems en el caso de menores que seanmayores de 12 anos con el asentimiento del menor.

Finalmente debe hacerse una especial consideracin al tema de CI en poblacionesmarginales, individuos analfabetos o cuando los estudios se realizan en regiones concaractersticas culturales muy diferentes a las del lugar de origen del estudio. Esto puededeterminar dificultades en la comprensin de la informacin o francas presiones sobre los

individuos, ya sea por un lder de la comunidad favorable con el estudio o por elreconocimiento que se tiene del mdico en algunas poblaciones, en particular si esextranjero, lo que podra violar el derecho a no participar del estudio.

De be tenerse en cuenta que el C.I. constituye una proteccin imperfecta delsujeto de investigacin que debe ser complementada con la evaluacin tica delprotocolo. No siempre que un individuo da su consentimiento el estudio puede realizarse.

Evaluacin del RiesgoLa evaluacin de los riesgos a los que se expone al sujeto de investigacin ha sido

una de las principales preocupaciones de los cdigos y declaraciones, en particularestablecer el lmite tico de ese riesgo en cada sujeto en particular, as como cual es la

justificacin para exponer a un persona a algn riesgo en la bsqueda de un beneficioque puede ser para ella o para el resto de la sociedad. Esto ultimo, la evaluacin de losdaos y beneficios esperados del estudio siempre debern ser sopesados a la luz de lanocin de riesgo.

Un ensayo clnico puede tener tcnicamente un buen diseo pero tener un riesgoalto para los sujetos, debiendo ser rechazado.

Desde la Nattional Comission existe la nocin de riesgo mnimo que significa quelos riesgos o daos que se prevn en la investigacin propuesta no son mayores ni enmagnitud ni en probabilidad, que los peligros ordinarios que se encuentran en la vidadiaria o en los estudios rutinarios fsicos o psicolgicos.

A partir de entonces se trat de cuantificar el riesgo y se han diseado unastablas que establecen escalas de riesgos superiores al mnimo. Sin embargo serecomienda que un comit no apruebe un protocolo que tenga un riesgo superior almnimo, salvo que est escasamente por encima de l y debidamente justificado.

El riego se debe evaluar finalmente en relacin con los beneficios esperados delestudio.

Utilizacin de placebo en ensayos clnicosEl placebo es un producto no activo que se emplea en un ensayo clnico en

grupos controles para evaluar la eficacia teraputica de un nuevo medicamento.En los ltimos aos se ha tomado conocimiento de investigaciones donde se haba

realizado una utilizacin inadecuada del placebo con los consiguientes daos a los sujetosde investigacin.

La crtica ms fuerte que se ha hecho al uso excesivo de placebo est dirigida a lautilizacin del mismo en pacientes con patologas para las cuales ya existe una terapiavalidada41.


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Ya en 1966 en las publicaciones de Beecher se dio a conocer al menos tresejemplos donde los sujetos del grupo placebo padecan daos e incluso la muerte como

consecuencia de su utilizacin42

.Desde una perspectiva tica solo se pude utilizar placebo en un grupo controlcuando el riesgo de no tratamiento sea mnimo. Si el riesgo es superior al mnimo eltrabajo no puede ser aprobado aunque el sujeto haya dado su CI para participar.

Se han propuesto unas recomendaciones para evaluar en qu condiciones el usode placebo puede ser aceptado43.

1) que no exista terapia establecida para la enfermedad que se estudia o que la queexista sea de eficacia no probada o que se asocie a una frecuencia elevada deefectos adversos.

2) que el placebo sea conocido como eficaz en la enfermedad en estudio.3) que la patologa en estudio tenga poco impacto sobre el estado general del

paciente.

A pesar de ello los debates continan en especial para investigaciones llevadas a cabo enpases pobres donde no se cuenta con acceso a tratamientos eficaces para las patologasen estudio.

Seleccin equitativa de la muestraSe refiere a que la distribucin de riesgos y beneficios esperados de la

investigacin sea equitativa. En este punto deben considerarse los criterios para laseleccin de los participantes en primer lugar. Una muestra puede estarmetodolgicamente bien planteada, pero ser ticamente cuestionable. Por ejemplocuando se toma una poblacin cautiva, (prisioneros por ejemplo) para evaluardeterminada medicacin que entraa riesgos. Generalmente esos individuos no puedenbeneficiarse con el tratamiento una vez aprobado el producto, (por sus costos o por otrasrazones). Esto ocurre con mucha frecuencia en el caso de grupos de bajos recursos. Lapobreza es un criterio de vulnerabilidad.

Esta seleccin se refiere tanto a los individuos de una misma poblacinparticipante de un estudio, como los estudios entre distintas comunidades que padecenun mismo problema que se pretende investigar, (especialmente en las investigacionesepidemiolgicas) y entre pases en el caso de los estudios internacionales o los llamadosmulticntricos, particularmente cuando se originan en pases centrales y se desarrollanen pases del tercer mundo.

3.- Evaluacin tica

PASO 1: Los Cdigos y DeclaracionesEn muchos casos la sola evaluacin a la luz de los cdigos es suficiente para

rechazar un protocolo de investigacin.A pesar de ello se ha sostenido desde la Nattional Commission que es frecuente

que la aplicacin de las pautas y reglamentaciones encontradas en los cdigos nosiempre resulte sencilla para los integrantes de los comits ante las situacionesconcretas, (como ya se ha mencionado antes).

PASO 2: La aplicacin. Los Principios de la BioticaDesde el Informe Belmont en 1979 se cuenta con una modalidad para la

resolucin de problemas de carcter tico emergentes de la investigacin en sereshumanos y su aplicacin prctica.

El modelo de los principios ofrecido por dicho informe actualmente es uninstrumento muy empleado para la revisin tica de protocolos de investigacin con

sujetos humanos.


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El modelo, sin embargo ha recibido muchas crticas que han dado a uno de los msimportantes debates en la materia, sin embargo dada su importancia prctica sern

revisados a continuacin44

:Principio de respeto por las personas, incorpora al menos dos convicciones ticas,primera que los individuos debern ser tratados como entes autnomos y segunda, quelas personas cuya autonoma est disminuida deben ser objeto de proteccin. Define

persona autnoma como el individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos personalesy actuar bajo la direccin de esta deliberacinPrincipio de Beneficencia Han sido formuladas dos reglas como expresionescomplementarias de los actos de beneficencia, 1.-no hacer dao y 2.-extremar losposibles beneficios y minimizar los posibles riesgos.Principio de Justicia: en referencia a imparcialidad en la distribucin de los riesgos ybeneficios y la nocin de equidad en los iguales deben ser tratados igualitariamente.

En referencia al principio de No Maleficencia, que en el informe Belmont formaba

parte de la contracara del de Beneficencia, ha sido expresamente separado como unprincipio independiente del anterior y con una historia y significacin especfica, porautores de relevancia 45

Elementos a considerar dentro de cada uno de los principios 46

Principio de autonoma1) Consentimiento informado.2) Confidencialidad de los datos, (respeto a la intimidad y privacidad del sujeto).

Principio de beneficenciaEn el sentido de prevenir el dao, hacer o fomentar el bien o contrarrestar el

dao.1) Evaluacin de los beneficios del estudio y sus destinatarios, (esto debe estar en

relacin con los riesgos y quienes los van a soportar o sea No Maleficencia).2) Proteccin de grupos vulnerables, (establecer el beneficio directo de los mismos)3) Decisiones de sustitucin, (CI por representante legal de menores de edad o

incapaces).4) Proteccin del mayor beneficio del incapaz5) Evaluacin de si es una investigacin teraputica y no teraputica.

Principio de no maleficenciaEn el sentido de omisin o no comisin de actos que puedan producir dao.

1) Debe considerase en este punto el primer paso de la evaluacin, la correccin delprotocolo, (evaluacin metodolgica)

2) Consideracin de riesgos para el participante, (evaluar el grado de riesgo).3) Relacin riesgos / beneficios.4) Utilizacin tica de placebo

Principio de justicia1) Seleccin equitativa de la muestra2) Evaluar si existe algn mtodo de clasificacin de las personas y cual es el criterio

utilizado.3) En estudios multicntricos evaluar los criterios para incluir pases, regiones o

centros determinados.4) Compensacin de daos y seguros contra riesgos5) Evaluacin de la remuneracin en Fase 1 del Ensayo Clnico, (en individuos

sanos).6) Establecer la distribucin de los beneficios.


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Evidentemente aunque los principios son de fcil comprensin, las dificultades

aparecen en su aplicacin prctica y en especial, cuando dos de ellos se confrontan,plantendose un interrogante sobre cmo podra priorizarse uno sobre otro si todos sonconsiderados prima face, la respuesta habitual ha sido la de considerar que han depriorizarse en funcin de las consecuencia, convirtiendo por tanto al modelo enconsecuencialista.

Este es una de los pilares de la crtica que ha recibido el modelo de principios,segn la cual oculta en realidad una modalidad pragmtico liberal en el mtodo deevaluacin.

Diego Gracia ha propuesto una metodologa en dos niveles y un sistema dereferencia moral47 , que intenta dar cuenta de estas dificultades, creemos sin lograrlo.

En el primer nivel se encuentran dos principios que se consideran de carcterabsoluto y deben respetarse siempre: Justicia y No Maleficencia.

Todo experimento que afecte a uno de ellos debe ser prohibido, (por ejem.: maldiseo del protocolo, existencia de daos para el sujeto no justificados, seleccindiscriminatoria de la muestra, etc.).

En el segundo nivelse encuentran los otros principios a los cuales se les otorga unvalor relativo: Beneficencia y Autonoma

Lo relativo se refiere a su mutua complementariedad, el respeto extremo de unode ellos lesiona al otro, (Ejemplo: aunque un investigador quiere llevar adelante unproyecto que considera beneficioso, si el sujeto no da su CI no puede realizarse).

Conclusin. Temas abiertos

La tica de la investigacin cientfica se plantea como un captulo esencial en elcampo de la ciencia en general y de la investigacin en seres humanos en particular.

Las ya evidentes manifestaciones de un mundo bajo un modelo globalizado ponena los pases subdesarrollados ante un fuerte llamado de atencin.

Las consecuencias derivadas de un modelo regido por las leyes del mercado queha afectado derechos bsicos de los individuos, aplicado sin ninguna consideracin por ladignidad de las personas, particularmente en pases con estados que progresivamente sedesentienden de la salud pblica, donde grandes franjas de la poblacin padeceenfermedades de la pobreza, existe analfabetismo, desocupacin y exclusin social,ponen a estos individuos ante una desproteccin an mayor.

En este contexto y a entender por los escasos relevamientos realizados, parecepoco probable que las pautas y los cdigos internacionales sean respetados en el terrenode la investigacin en seres humanos.

Esta realidad plantea un imperativo para los pases pobres y las comunidades del

Tercer Mundo (y porque no para los excluidos del primer mundo), de desarrollar modeloslocales de control, regulaciones rigurosas y evaluacin sistemtica de protocolos deinvestigacin en humanos.

Parece paradjico que en lo que podran llamarse pases vulnerables no existanprcticamente legislaciones o reglamentaciones locales, ni comits de evaluacin a laaltura de la indefensin de sus poblaciones y que las autoridades polticas no manifiestenun inters evidente por desarrollar y respaldar iniciativas en este sentido.

Pero ms all de lo establecido por los cdigos, las reglamentaciones, las leyes ylos comits, parece necesario que sean los propios investigadores los que ya nuncams se planteen un objetivo cientfico en el cual el sujeto humano sea solo un medio.

Solamente esto har posible que Nuremberg y Tuskegee sean solo un fragmentoms de los hechos que en la historia de la humanidad se recuerdan como lamentables y

de los que nunca deberemos terminar de arrepentirnos.


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Finalmente el llamado de atencin se pone ante nuevas formas de investigacinen biologa molecular y gentica que pueden determinar daos irreparables para las

generaciones futuras.Es probablemente aqu donde se deber aguzar la imaginacin para elaborarprincipios capaces de predecir anticipadamente consecuencias lamentables para eldestino de la humanidad.

Se estn comenzando a evidenciar la repercusin que la aplicacin a largo plazode los nuevos avances tecno cientficos tienen en las distintas culturas, en el sentido dereformular modelos sociales existentes, (la filiacin a partir de la fertilizacin asistida esun buen ejemplo de ello), y esto tambin es una consecuencia de la investigacin a laque rara vez se hace alusin.

La investigacin en embriones menores de 14 das ha reabierto el debate, (quecomenz con el aborto), acerca de la definicin de persona humana y la deliberacinacerca de si sern necesarios nuevos cdigos para estas investigaciones o se aplicarn

los ya existentes.Dolly, (primera oveja producto de la clonacin), es el resultado de una experienciacientfica que ha generado un estallido comn de la humanidad: EN SERES HUMANOS,NO.

Lo que evidentemente emerge es la pregunta sobre si no es la ciencia la que estdeterminando los nuevos roles y modelos sociales que caracterizan este fin de siglo ycuales son las estrategias que la sociedad tiene para dar cuenta de ellos.

Como sea, quienes se comprometan en la tarea de evaluacin tica, no deberanlimitarse a una mera accin tcnica, sino tener la capacidad de dimensionar laproblemtica tica en su justa medida y contar con la sensibilidad para percibir el lugardel sufrimiento humano, detectando las armas para evitarlo y combatirlo.

Solo en la asuncin de esta responsabilidad se puede incidir de algn modo sobrela realidad.

Porque si algo se espera de estos comits es que colaboren en que la sociedadest constituida por hombres un poco ms libres y un poco ms dignos.

AgradecimientosMi especial agradecimiento al Dr. Jacobo Sabulsky por su invitacin a incluir este trabajo

en su libro. - S.V.

*Publicado en: Sabulsky, Jacobo. I n v e s t i g a c i n C ie n t f i c a e n S a l u d - E n f e rm e d a d . E d . Kosmos, Crdoba,1998, pp. 243-273* Mdica. Internista. Esp. en Biotica Fundamental. Magister en Biotica. Coordinadora del Area de Biotica delMinisterio de Salud. Directora del Centro de Investigacin en Biotica BIO&SUR. Miembro del Consejo de Etica yDDHH en investigacin Biomdica de la Secretaria de DDHH de la Nacin. Miembro del Consejo Asesor de la RedLatinoamericana de Biotica de UNESCO.1 Meeroff, Marcos. Medicina Antropolgica. Asociacin Mdica Argentina. La Prensa Mdica Argentina. BuenosAires, 1992.2 Pautas ticas internacionales para la investigacin y experimentacin biomdica en seres humanos. Consejode Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas, (CIOMS). Organizacin Mundial de la Salud. (OMS),1996.3 Gracia, Diego. Conferencia dictada en el Taller y Conferencias de Biotica. Hospital Italiano de Bs. As. Dto.de Docencia e Investigacin. 4 al 7 de Setiembre, 1995.4 Singer, Peter. Etica Prctica. Segunda Ed. Cambridge University Press, 1995.5 Mainetti, Jos A. Biotica y revolucin reproductiva. Quirn. Vol. 24. Nro 1, 1993. pp. 48-54.


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6 Van Rensenlaer Potter, un onclogo norteamericano, fue quien en 1970 propuso la palabra Biotica en su

clsico libro Biotica un puente hacia el futuro.7 Reich, W. T. Encyclopedia of Bioethics. S&S. MacMillan. The Free Press. New York, 1978.8 Reich, W. Op cit9 Gracia Guillen, Diego. Mtodos de anlisis de Problemas ticos en la Clnica Humana. Separata de los Analesde la Real Academia Nacional de Medicina. Tomo CIX. Cuaderno Segundo. Madrid, 1992.10 Mainetti, Jos Alberto. Biotica Ilustrada. Ed. Quirn. La Plata, 1994. pp. 92-104.11 Gracia, D. Op cit 3.12 Bernal, John D. La Ciencia en la Historia. Universidad Nacional Autnoma de Mexico. Editorial Nueva Imagen.Mexico.13 Bernal, J. Op cit.14 Bernal, J. Op cit.15 Bernal, J. Op cit.16 Bernal, J. Op cit.17 Mainetti, Jos A. Crisis de la Razn Mdica. Introduccin a la filosofa de la Medicina. Ed. Quirn. La Plata,1988.18 Lorda, Pablo S. Barrio Cantalejo, Ines. Un marco Histrico para una nueva disciplina: la Biotica. Med.

Clnica. Vol. 105, Nmero 15, Barcelona, 1995, pp. 583-59719 Forcht Dagi, Teo. Changing the paradigm for Informed Consent. The journaal of Clinical Ethics. Vol 5,Number 3. 1994. pp. 246-25020 Sass H.M. Reichsrundschreiben 1931: Pre- Nuremberg German Regulations concerning New Therapy andHuman Experimentation. The Journal of Medicine and Philosophy. 8: 99-111, 1983. cit. en Kottow. Miguel L.

Investigacin en Seres Humanos. Principios Eticos Internacionales. Cuadernos del Programa Reg. de Biotica.OPS. Nro. 3., 1996. pp. 41-52.21 Abel, Francesc. Comits de Biotica: Necesidad, Estructura y Funcionamiento. Labor Hospitalaria Nro. 229.Espaa. pp. 136-146.22 Bradfor Hill , A. Statistical method in clinical and preventive medicine. Livingstone, Edimburgh, 1962. Nota:Ya en 1946 el Medical Research Council del Reino Unido haba iniciado el primer ensayo clnico controlado yaleatorizado de la historia. Se trataba de un estudio sobre la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento dela Tuberculosis y se realiz bajo los auspicios de Sir A. Bradfor Hill publicndose dos aos ms tarde.23 Beecher, Henry K. Ethics and Clinical Research. New England Journal of Medicine,. 274 : 28-30, 1966.24 Beauchamp, Tom; Childress, James, F. Principles of Biomedical Ethics. Second Edition. New York Oxford.

Oxford University Press, 1983, pp. 14-15.25 Informe Belmont. En Ministerio de Sanidad y Consumo. Ensayos Clnicos en Espaa (1982- 1988). Anexo 4(The Belmont Report). Madrid, 1990. Esta es la traduccin espaola.26 Informe Belmont. Op cit 25.27 Departament of Health and Human Service Rules and Regulations Doc 45 CFR 46. En Levine, Robert. Ethicsand Regulations of Clnical Research. Second Ed. Yale University Press. New Haven and London.28 Normas y regulaciones del Dto. de Salud y Servicios Humanos sobre la investigacin en fetos, mujeresembarazadas, fecundacin in vitro y prisioneros. Cdigo de Regulaciones Federales. Doc. 45 CFR 46. EE.UU.29 Lorda, Simn; Barrio Cantalejo. Op cit 18.30 Serrano Lavertu, D.; Linares, Ana M. Principios ticos de la investigacin biomdica en seres humanos:aplicacin y limitaciones en Amrica Latina. Boletn de OPS. Vol 108, Nros. 5 y 6, 1990. pp. 489-49931 Salas, Sofa. Estructura y Funcin de los Comits de tica de la Investigacin Clnica. Cuadernos delPrograma Regional de Biotica. Nro. 3 OPS. OMS. pp. 89-105.32 Serrano Lavertu, D. Op cit. 3033 Macklin, Ruth; Luna, Florencia. Bioethics in Argentina: A country report. Bioethics. Vol 10, Number 2.Blackwell Publishers Ltd. 1996.34 Tealdi, Juan Carlos; Mainetti, Jos Alberto. Los Comits hospitalarios de tica. Boletn de la OPS. Vol 108,(5-6), 1990. pp.431-438.35 Tealdi, J.C.; Mainetti. Jos. Op cit. 3436 Tealdi, Juan C. Recomendaciones para el funcionamiento de Comits de Etica de la Investigacin. CEMIC. EnManual del Primer Encuentro Nacional de Comits de Etica de la Salud. Red Reg. de Comits de Etica. ELABE.Gonnet. Bs. As., 1997.37 Ministerio de Sanidad y Consumo. 12483. Real Decreto 561/1993. Espaa38 Salas, S. Op cit. 31.39 CEMIC. Direccin de Investigacin. Gua para un estatuto del Comit de tica de la Investigacin Publicadoen el Manual del Primer encuentro de Comits de la Salud. Op cit. 36.40 Gracia, Diego. Procedimientos de Decisin en tica Clnica. EUDEMA. Madrid. S.A., 1991.41 Garca Alonzo, Fernando. El placebo en ensayos clnicos con medicamentos. Cuadernos del ProgramaReegional de Biotica. Nro.3, 1996. pp. 29-40.42 Beecher, H. Op cit. 23. Como ejemplo de ellos: Penicilina vs. placebo en el tratamiento de infecciones porestreptococo, Cloranfenicol Vs. placebo en el tratamiento de la fiebre tifoidea, etc.43 Garca Alonzo, F. Op cit. 41.44 Informe Belmont. Op cit. 25


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45 Gracia, Diego. Primum non nocere. El Principio de No Maleficencia como fundamento de la Etica Mdica.

Instituto de Espaa. Real Academia de Medicina. Madrid, 1990.46 Gracia, Diego. Op cit. 347 Gracia, Diego. Op cit. 40.

1 Aspectos Eticos de La Investigacion en Seres Humanos

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