7/24/2019 1 Datos Generales de La Evaluacion

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SECCION A Datos de Identificacin

FECHA: _______/_______/2015

1.

DATOS DEL PLANTEL DONDE LABORA

1.1 NOMBRE DEL PLANTEL:

1.2 DIRECCION:

1.3 ESTADO: Miranda 1.4 Municipio: Sucre 1.5 Parroquia: ______________________

1.6 CODIGO DEPENDENCIA: 1.7 TELEFONO: 1.8 CORREO ELECTRONICO:

2.

DATOS PERSONALES DEL (LA) DOCENTE INTERIO (A) EVALUADO2.1 APELLIDOS Y NOMBRES: 2.2 CEDULA:

2.3 FECHA DE NAC: 2.4LUGAR: 2.5EDAD: 2.6 SEXO:

M ( ) F ( )

2.7 DIRECCION DE HAB: 2.8 TELEFONO:

2.9 CORREO ELECTRONICO: 2.10 TITULO UNIVERSITARIO Y MENCION:

3. CONDICION LABORAL3.1 COD. DEL CARGO: 3.2 MATRICULA ATENDIDA:

3.3 TIEMPO DE SERVCIO: 3.4 TURNO: 3.5 CARGAHORARIAAOS MESES Dedicacin tiempo Integral ( ) Dedicacin Convencional ( )

Maana Tarde Noche otroN HrsDiurnas

N HrsNocturnas

N Hrssbados y Domingos

3.6 CARGO ADICIONAL:3.7 PLANTEL: 3.8 CODIGO DEA:

NACIONAL ESTADAL

4. CONSEJO ESCOLAR DE EVALUACION DE DESEMPEO:N 4.1 APELLIDOS Y NOMBRES 4.2 CEDULA 4.3 FUNCION 4.4 TELEFONO 4.5 FIRMA

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FIRMA DEL (LA) DOCENTE EVALUADO: ______________________________________

Junta alificadora Municipal

Municipio Sucre del Estado Miranda