DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

“Limpieza ineficaz de la vías aéreas r/c patrón respiratorio ineficaz m/p retención de secreciones y dificultad para su expectoración” Objetivo:

1. El paciente mantendrá limpias las vías aéreas desde el segundo día de su ingreso hasta el

alta.

2. El paciente volverá a su estado de normalidad en 3 días.

Intervenciones:

1. Colocar al paciente en una posición que facilite la respiración: Fowler o semi fowler.

2. Ayudarlo en la eliminación de las secreciones:

Maniobra de tos en dos pasos.

Ingesta hídrica según pauta para fluidificar las secreciones.

Dejar a su alcance pañuelos, y colocar bolsa para la recogida de los usados.

Realizar masajes. Se trata de un enfermo enfisematoso por lo que habremos de

realizar un masaje de percusión. Pero hemos de tener mucho cuidado al realizarlo,

por sus características óseas.

Si es posible que utilice un sistema tipo trifló (aparato que se utiliza en la

rehabilitación respiratoria) o en su defecto globos blandos. ( los podemos inflar

nosotras primero para que se den de sí)

3. Administración de oxigenoterapia:

Preparar mascarilla de Venturi.

Controlar una vez por turno que el oxígeno está en la concentración prescrita.

Observar la tolerancia del paciente a comer sin oxigenoterapia. En caso contrario

sustituir por gafas nasales y reducir el flujo.

Observar si hay signos de toxicidad o hipoventilación por la oxigenoterapia.

Observar el color de la piel y los lechos ungueales en cada turno

Observar piel afectada por el uso de la mascarilla/gafas y proteger adecuadamente

(gasas detrás de las orejas, vaselina debajo de nariz con las gafas)

Mantener el equipo limpio y cambiarlo cuando proceda.

4. Controlar constantes vitales en cada turno según protocolo:

Tensión arterial

Frecuencia cardiaca

Temperatura

Respiraciones: observar labios fruncidos, ruidos, frecuencia.

5. Administrar medicación prescrita.

Administrar aerosolterapia. Explicar importancia. Preparar máquinas y mascarillas.

Pedir al paciente que permanezca sentado o en semifowler alto. Indicar que llame al

timbre cuando se termine el líquido.

Administrar medicación oral. Explicar medicamentos desconocidos. Ayudar a sacar

las pastillas de su envase.

Administrar medicación endovenosa. Observar caída del fluido, controlar

gotas/minuto. Controlar punto de inserción.

Administrar medicación subcutanea. Observar puntos de punción y reacción local

(eritema, hematoma.)

Enseñar el manejo de los nebulizadores y de la cámara espaciadora. Enseñar

importancia de los enjuagues orales. Insistir en que los realice al terminar.

Explicar importancia horaria del tratamiento.

“Dolor crónico r/c incapacidad física y m/p informes verbales, irritabilidad y

alteración de la capacidad para continuar con las actividades previas”

Objetivo:

El paciente no tendrá dolor o lo manifestará en la escala de dolor con las cifras 1 o 2 a partir

del segundo día.

Intervenciones:

1. Administrar analgesia según pauta. Evaluar eficacia a la media hora de su administración.

Registrar eficacia.

2. Realizar tést EVA por lo menos una vez cada turno.

3. Cuidar el confort:

Mantener una correcta alineación corporal durante su permanencia en la cama. Al

tener que mantener el cabecero elevado es conveniente revisar que la posición sea

correcta

Tener cerca todo lo que pueda necesitar,

Mantenerle la cama limpia.

Dejar el timbre cerca para que nos pueda avisar

Dejar la botella en la silla para poder orinar

4. Favorecer la comunicación

Tocarle, cogerle la mano para dar apoyo emocional.

Ofrecer escucha ante sus dudas y miedos.

Hacer preguntas que pueda responder

“intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo e informes verbales” Objetivo: El paciente no presentará disnea al realizar el uso del baño al segundo día. Intervenciones: 1. Determinar las necesidades de ayuda del individuo para las AVDB en cada turno. Ayudar a realizarlas. 2. Facilitar una alargadera de dos metros de oxigenoterapia para que pueda llegar al lavabo. 3. Favorecer la expresión verbal de limitación. 4. Favorecer las siestas. 5. Ayudar en las actividades que no pueda realizar: sentarse en el borde de la cama, levantarse,… 6. Incrementar en una AVDB en cada turno.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

EPOC:

Intervenciones de enfermería:

1. Administrar medicación prescrita.

2. Administrar oxigenoterapia según pauta.

3. Controlar glicemias prepandiales.

4. Examinar mucosa oral para detectar posibles lesiones

5. Vigilancia de la TA en cada turno.

6. Vigilar la respiración.

7. En situaciones de HTA o hipotensión, vigilancia exhaustiva por turno, de la TA.

8. Dieta hiposódica y de control en hidratos de carbono.

9. Control de balance de líquidos ( entradas y salidas)

10. Observar si hay presencia de edemas

11. Enseñar el uso correcto de los inhaladores y de la cámara espaciadora. Enseñar enjuages

orales tras su uso.

B. IAM: Intervenciones:

1. Administrar medicación prescrita

2. Controlar Tensión arterial y frecuencia cardiaca una vez al día

3. Dieta hiposódica

4. Controlar balance de líquidos y presencia de edemas.

5. Favorecer el reposo

C. DM tipo II en relación con corticoterapia. Intervenciones:

1. controlar las glicemias pre pandriales.

2. Administrar insulina rápida 100 UI/ml según esta pauta:

≤150 → 0 UI

151 – 200 → 2 UI

201 – 250 → 3 UI

251 – 300 → 5 UI

301 – 350 → 7 UI

351 - 400 → 8 UI

≥ 400 → Llamar a medicina general.

3. Dieta en control de hidratos de carbono.

4. Educación alimentaria en cuanto a restricciones.

5. educación higienico sanitaria en cuanto a cuidado de la piel.

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA: El paciente que he presentado sigue ingresado en el hospital. Su respiración ha mejorado,

ahora lleva gafas nasales, pero continua con el tratamiento de aerosolterapia y antibióticos.

Toma ciplofloxaciclino 500mgr. en lugar del augmentine y no presenta disnea a pequeños

esfuerzos, permanece en pie y deambula por la habitación con oxigenoterapia las 24 horas.

Durante estos días he establecido una relación un poco más estrecha que con el resto de

pacientes. Me ha explicado muchas cosas respecto a como ha ido evolucionando su

enfermedad, los trastornos y molestias que le suponen, y muchos datos que completan y

complementan el caso.

1. El paciente presentará las vías aéreas permeables y limpias en 3 días.

El resultado se ha alcanzado. El paciente redujo su necesidad de expectorar al tercer día, no

presentando secreciones muco purulentas.

2. El paciente no tendrá dolor o lo manifestará en la escala de dolor con las cifras 1 y 2

a partir del segundo día.

El objetivo se ha cumplido. No ha tenido dolor agudo durante la estancia. La administración

pautada se ha realizado correctamente y no ha sido necesario el uso de analgesia de rescate a

partir del tercer día.

3. El paciente no presentará disnea al realizar uso del baño al segundo día. El objetivo se ha cumplido parcialmente, ya que no se afeita solo, pero sí que ha realizado los autocuidados en el lavabo el solo.

CONCLUSIÓN:

La elaboración del PAE es larga si quieres abarcar toda la complejidad que presenta una

persona. La pluripatología que presenta este enfermo es un equilibrio difícil entre

farmacología, cuidados y hábitos de vida.

He tenido que buscar mucha información a pesar de haber trabajado casos de EPOC con

anterioridad. Para no hacer demasiado extensa las explicaciones acerca de la patología,

medicación y afectaciones me he centrado en la dificultad que le supone a la persona

padecer todo lo que tiene. He encontrado respuestas a muchas de mis dudas y coherencia a

todas las intervenciones.

Elegir los diagnósticos me ha ayudado a entender algo que hasta ahora me costaba verlo y

que aplicaré en adelante. Elegir uno u otro, cuando hay más de uno aplicables en una misma

situación hace que puedas dar lugar a una interpretación más enfermera o más médica.

Como enfermera estoy obligada a dar cuidados lo más completos posibles, por lo que mis

diagnósticos han de estar orientados en esa dirección.

Por otro lado la elección de tres diagnósticos me ha ayudado a centrarme en los cuidados

pertinentes a la situación. Una persona que permanece ingresada necesita que se le resuelva

el problema que le ha llevado al ingreso, por lo que nuestros diagnósticos han de estar

dirigidos y priorizados al motivo de ingreso, aunque haya situaciones detrás que sean muy

importantes, hemos de saber donde estamos y que hemos de hacer. En definitiva la

elaboración de este trabajo me ha ayudado a ubicarme y a priorizar.

BIBLIOGRAFÍA:

Conde de la Fuente A, Carballo Alvarez F. Patología general. Madrid. Luzan 5; 1991

CIE. Clasificación de intervenciones de enfermería. Madrid. Ediciones Harcourt; 2005.

Florez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Barcelona: Masson,2003

NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. Madrid: Elsevier;2003

Smelzer S.C. y Barre B.G. Enfermería médico quirúrgica de Brunner y Suddarth Vol. 1 séptima edición. Méjico. Interamericana. Mc Graw Hill 1992 p. 516 – 640

Smelzer S.C. y Barre B.G. Enfermería médico quirúrgica de Brunner y Suddarth Vol. 1 séptima edición . Méjico. Interamericana. Mc Graw Hill 1992 p. 641– 716