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NEOPLASIAS DE TIROIDES

Melva Ramos Rivas

R1 Medicina InternaMédica Sur

31 Agosto 2010

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Epidemiología

Cáncer endocrinológico más frecuente: 91.2%

Representa 1% de todos los cánceres y 0.5% de todas las muertes por cáncer.

La incidencia con la edad y tiene un peor pronóstico en pacientes <20a y >65a.

2 veces más común en mujeres, peor pronóstico en hombres.

Sobrevida promedio a 10 años: 80-95% 5-20% presentan recurrencias locales. 10-15% tienen metástasis a distancia.Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

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Epidemiología 4-7% de la población adulta tiene nódulos

tiroideos palpables. 1/20 nódulos identificados clínicamente

es maligno.

Utoger Robert. The multiplicity of thyroid nodules and carcinomas. N Eng J Med 2005; 352(23):2376-78

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Nódulo tiroideo Lesiones comunes: 5-10% de los adultos Más comunes en pacientes con deficiencia

de yodo, mujeres y pacientes de edad avanzada.

La mayoría de los nódulos palpables son > 1cm.

> 20% de nódulos tiroideos por USG y patología.

Adenomas (macro y microfoliculares: bajo riesgo de malignidad).

Quistes: recurrencia frecuente, aún con aspiraciones repetidas etiología sospechosa excisión qx.

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Nódulo tiroideo

Distribución más frecuente: 80% nódulos coloides, quistes y tiroiditis. 10-15% neoplasias foliculares benignas 5% carcinomas tiroideos.

90% diferenciados (Papilar y Folicular) 5-9% tumores medulares 5% linfoma. Se asocian a tiroiditis de

Hashimoto. 1-2% tumores anaplásicos < del 1% sarcomas y otros tumores raros.

Hegedüs Laszlo. The thyroid nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71

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Nódulo tiroideo

La mayoría de los pacientes con nódulos tienen PFT normales.

Niveles de TSH, pueden estar suprimidos por 1 o más nódulos funcionantes.

Si TSH suprimida escaneo con radioisótopos para determinar tipo de lesión

Lesiones “calientes”: casi nunca son malignas. Por tanto no es necesario BAAF.

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Nódulo tiroideo

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Oncogénesis

Factores ambientales

Factores Genéticos

Radiaciones, dieta, condiciones

demográficas Iniciadores

Promotores

Crecimiento tumoral

Oncogenes

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Oncogénesis

Sobrevivientes bomba atómica

Chernobyl 1986 Incremento del riesgo

100 veces en cáncer de tiroides papilar, muy agresivo e invasor.

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Oncogénesis

La radiación externa predispone a rupturas cromosómicas, que llevan a re-arreglos genéticos y pérdida de genes supresores de tumores.

La exposición a radiación incrementa el riesgo para nódulos tiroideos, tanto benignos como malignos.

> riesgo en edades tempranas. Los niños están más predispuestos a los efectos de la radiación. No se incrementa riesgo después de los 15-20 años.

Mutación del RAS es encontrada en 20-30% de las neoplasias tiroideas.

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Oncogénesis

Adenomas: mayor expresión de c-myc Papilar:

Rearreglos de los dominios tirosin cinasa en genes RET y TRK con las secuencias amino-terminales de genes no ligados.

3-33% de los pacientes no asociados a radiación. 60-80% de los casos postradiación La frecuencia de los rearreglos TRK es mucho menor

Folicular: Mutaciones puntuales en los genes RAS y PPAR

Medular: oncogen RET Anaplásico:

Mutaciones puntuales del gen supresor tumoral p53.

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Clasificación

I) Adenomas Folicular

Coloide Embrionario Fetal Variante de las células

de Hürtle Papilar TeratomaII) Tumores malignos

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Clasificación

Tumores malignos Diferenciados

Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma folicular

Carcinoma medular Indiferenciados

Células pequeñas Células gigantes Coriocarcinoma

Misceláneos

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Clasificación

Misceláneos Linfoma Sarcoma Carcinoma epidermoide de células escamosas Fibrosarcoma Carcinoma mucoepitelial Tumor metastásico

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Papilar y folicular

Raros en niños y adolescentes. Incidencia con la edad. Media 45-50

años. 2-4 veces más frecuentes en mujeres. Muchos cánceres bien diferenciados de

tiroides expresan receptores para TSH, haciéndolos susceptibles a supresión con T4 y manejo con I131

5-20% recurrencias locales.

Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

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Papilar Variedades:

Encapsulado Folicular Células altas Células columnares Células claras Esclerosante difusa

Tipo más común (70-90% de los tumores bien diferenciados de tiroides).

Excelente pronóstico cuando son identificados en etapas tempranas (I o II).

Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

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Papilar

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Papilar

Generalmente multifocal, invade localmente estructuras adyacentes del cuello.

Diseminación linfática. Puede metastatizar hematológicamente a hueso y pulmón.

Sobrevida a 10 años: 80-95%. Recurrencia 5-20%

La mortalidad incrementa en etapa IV (metástasis a distancia) 1% de los pacientes.

Variedades esclerosante difusa, células altas y células columnares: mal pronóstico

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Folicular Variedades:

Células de Hürtle Insular

Más común en regiones deficientes de yodo. Meástasis más frecuentes por sangre: hueso,

pulmón y SNC. (Mets a distancia 75% de los pacientes, rara vez ganglionares). < 2cm: 17% 2-4cm 32% 4-6cm 29% > 5cm 73%

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Folicular

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Folicular

Factores de mal pronóstico Metástasis a distancia Edad > 40-45 años (mayor agresividad y

actividad metastásica) Tumor >4cm Tipo histológico de células de Hürtle (gran

tendencia a recaída, extensamente invasivo, pobre captación y respuesta a yodo radioactivo)

Invasión vascular marcada.

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Folicular

Invasión capsular y vascular

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Manifestaciones clínicas

Nódulo tiroideo discreto y asintomático Bocio: múltiples nódulos. Nódulo

dominante: malgnidad asociada a tamaño y consistencia.

Comportamiento invasivo: disfonía, disfagia, disnea, esputo hemoptóico.

Enfermedad pulmonar metastásica. Edad > 40-45 años (mayor agresividad y

actividad metastásica)

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Diagnóstico

Datos sugestivos de proceso maligno en USG: lesión sólida hipoecogénica c/ vasos intralesionales o microcalcificaciones

BAAF: sensibilidad y especificidad 90% Gammagrama tiroideo: nódulo hiporcaptante o caliente

rara vez maligno (1-3%). Nódulo frío (10-20%) Laringoscopía: motilidad cordal. TAC e IRM: en lesiones primarias grandes de cuello y

mediastino, resecabilidad de recaídas locales o regionales.

Tiroglobulina sérica: marcador tumoral útil. Puede detectarse en niveles < 1ng/mL. Los resultados pueden alterarse por anticuerpos anti-tiroglobulina.

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USG

Carcinoma papilar con componente

quístico

Nódulo hiperplásico

benigno

Microcalcificaciones

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Diagnóstico: papilar

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Diagnóstico: folicular

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Seguimiento

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Gammagrama tiroideo

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Gammagrama con I131 (+) y PET (-)

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Gammagrama I131 (-) y metástasis en PET/CT

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Enfermedad recurrente

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Metástasis

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Estadiaje

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Tratamiento Quirúrgico: generalmente tiroidectomía. Disección de cuello en presencia de metástasis

ganglionares Bajo riesgo: Lobectomía. No es necesario el rastreo

postoperatorio, ablación ni supresión de TSH. Riesgo intermedio y alto: Tiroidectomía total. Ablación

con yodo radiactivo (4-6 semanas post, cuando TSH > 30mU/L).

Aturdimiento: disminución significativa en la capacidad para captar yodo menor eficacia terapéutica.

Dosis de yodo 131 variable y en relación con la enfermedad residual (30-200 mCi). Evaluación de respuesta en 6 meses mediante rastreo (2-3).

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Tratamiento

Supresión de TSH con levotiroxina como mantenimiento (1-2mcg/kg hasta TSH alrededor de 0.01 mU/L). Monitorear T4 para evitar tratamiento excesivo.

Uso de I131 para tratar las células tumorales residuales. Pacientes con cáncer papilar en estado I y tumores <

1.5cm pueden ser manejados con supresión, sin radiación.

Tx qx y radiación en pacientes con tumores papilares de mayor tamaño, que invadan nódulos linfáticos, tumores foliculares o evidencia de metástasis.

Eficacia del yodo 131 inversamente proporcional al volumen del tejido y proporcional a concentración de TSH.

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Complicaciones

Hipotiroidismo 2-11%. Hipoparatiroidismo calcitriol 0.25mcg

c/12h+1800 mg calcio. Profilaxis 1 mes Disfonía por parálisis cordal

rehabilitación foniátrica. Recurrencias locales: 5-20%

Tx inicial incompleto (tejido tiroideo o nódulos linfáticos remantenes)

Presencia de tumor agresivo.

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Metástasis

10-15% de los pacientes. Vía linfática: papilar Hematógena: folicular. Pulmonares poco sintomáticas. Óseas (ancianos) dolor, fracturas, edema

(80% de los pacientes). Lesiones osteolíticas, difíciles de visualizar en Rx.

Radioterapia en lesiones visibles. TAC o IRM Quimioterapia: se reserva para los pacientes con

metástasis progresivas que no responden a yodo 131.

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Medular

Representa 5-10% de los cánceres tiroideos.

Dos veces más frecuente entre mujeres. Proviene de las células C productoras de

calcitonina. Múltiples focos de tumor dentro de la

glándula. En casi todos los casos se documenta

mutación del protooncogen RET Calcitonina: marcador sensible y específico.

Casi siempre elevada. 50% ACE elevado.

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Medular

Forma esporádica (65-75%) de los casos. Forma familiar

AR, penetrancia 100%, expresividad variable NEM IIA

2ª-3ª década de la vida Feocromocitoma 42%, hiperplasia paratiroidea 35%

NEM IIB Pacientes jóvenes (menores a 2ª). Comportamiento

agresivo Feocromocitoma 50%, neuromas mucosos,

ganglioneuromas difusos GI, anormalidades esqueléticas y aspecto marfanoide

Carcinoma medular familiar sin relación con NEM 5ª-6ª década de la vida.

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Medular

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Medular

Metástasis ganglionares numerosas de forma temprana, en relación con el tamaño del tumor.

Puede presentarse sx paraneoplásico. Diarrea acuosa por secreción de péptido intestinal

vasoactivo Sx de Cushing Sx carcinoide

La edad al dx es el factor pronóstico más importante. Tratamiento quirúrgico No es yodo captante

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Medular

2 meses después de la intervención qx se realiza determinación de calcitonina. Si es indetectable se realiza prueba de provocación. Si hay cifras persistentes, se considera

reintervención qx. Los pacientes con cifras elevadas persistentes

sin enfermedad demostrable por imagen, pueden alcanzar supervivencias significativas, sin tx específico.

Metástasis Radioterapia Supervivencia a 5 años: 80-90% en forma

esporádica. NEMII: 35% a 5 años.

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Anaplásico

Cáncer pobremente diferenciado y agresivo. 2.5-5% de las neoplasias de tiroides Edad media: 61 años. (7ª década de la vida). Mujeres más afectadas que hombres. Crecimiento rápido e infiltración de

estructuras adyacentes. Pronóstico pobre. La mayor parte de los

pacientes mueren a los 6 meses de diagnóstico.

Supervivencia a 5 años: 1-7% Puede intentarse la radiación externa.

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Anaplásico

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Anaplásico

Mets cervicales frecuentes, a distancia (hematógenas) 50% (pulmón 88%, hueso 15%)

Compromiso de tracto aerodigestivo 40% Evolución de síntomas 2 semanas-10 meses. Mejores resultados: qt como radiosensibilizador y rt

hiperfraccionada concomitante. Factores de mal px:

Variedad de células fusiformes y gigantes Tumor mayor a 6cm Resección incompleta Sexo masculino Ganglios positivos Metpastasis a distancia.

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EstadiajeEdad< 45 años Edad > 45 años

PapilarEstadio IEstadio IIEstadio IIIEstadio IV

Cualquier T-N, MoCualquier T-N, M1NingunoNinguno

T1, No, MoT2 y T3, NoT4 o N1, MoCualquier T-N, M1

FolicularEstadio IEstadio IIEstadio IIIEstadio IV

Cualquier T-N, MoCualquier T-N, M1NingunoNinguno

T1, No, MoT2, T3, No, MoT4 o N1, MoCualquier T-N, M1

MedularEstadio IEstadio IIEstadio IIIEstadio IV

T1, No, MoT2, T3, No, MoCualquier T, N1, MoCualquier T, N, M1

IndiferenciadoEstadio IV

Cualquier T, N, M

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Linfoma tiroideo

Frecuencia: 1% Crecimiento rápido con síntomas locales Más frecuente en mayores de 65 años Mujer: hombre 2:1 Hipotiroidismo: 0 a 60% Tiroiditis autoinmune: 30 a 87% BAFF: no siempre es diagnóstica

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Linfoma tiroideo

Generalmente surge posterior a una tiroiditis de Hashimoto.

La posibilidad de este diagnóstico es sugerida por una masa tiroidea rápidamente expansiva.

Estos tumores por lo común son altamente sensibles a radiación externa.

Debe evitarse el tratamiento quirúrgico como primera opción.

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Carcinomas metastásicos a tiroides

Melanomas Tumores de mama Tumores de pulmón Tumores gástricos Tumores pancreáticos Carcinoma intestinal Carcinoma del cérvix Tumores de cabeza y cuello

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Referencias

Harrison’s Principles of Internal Medicine. Manual de oncología. 5a edición. 2010. INCAN NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2008. Hegedüs Laszlo. The thyroid nodule. N Eng J Med

2004;351:1764-71 Utoger Robert. The multiplicity of thyroid nodules

and carcinomas. N Eng J Med 2005; 352(23):2376-78 Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid

carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306. Hubner, Houlston. Molecular advances in medullary

thyroid cancer diagnostics. Clinica Chimica Acta 370 (2006) 2–8