OSTEPOROSIS

El remodelado óseo es un proceso continuo que se lleva acabo en el hueso,reparando las micro lesiones y permitiendo la renovación de éste. Consta de tresfases. Las alteraciones en estas "fases“ originan las enfermedades metabólicas óseas

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente , por delante de la enfermedad dePaget. Se caracteriza por una reducción de masa ósea con una pérdida paralela de mineral óseo y dematriz colágena ,debido a una tasa de resorción ósea superior a la de síntesis.

Desde un punto de vista histológico, la enfermedad se caracteriza por la disminución del grosorcortical y del número y grosor de las trabéculas del hueso esponjoso ,lo que confiere una fragilidadósea aumentada y un riesgo de fractura elevado.

Una densidad mineral ósea por debajo de 2,5 ds respecto a la de un adulto joven del mismo sexo,implica un riesgo elevado de fractura ósea y se considera característica de un hueso osteoporótico.

La masa ósea adquiere su pico máximo entre los 30-35años,y a partir de este momento se produce undescenso progresivo que hará perder entre un 20-30 % de masa ósea a los varones y un40-50 % a las

mujeres.

OSTEOPOROSIS: DEFINICIÒN

La osteoporosis de tipo II (senil) se detecta enmujeres y varones por encima de los 70 añosy se asocia con fracturas tanto vertebrales,como de los huesos largos de cuello femoral,de húmero proximal, de tibia proximal y depelvis

La osteoporosis de tipo I (postmenopáusica)ocurre en mujeres postmenopáusicas entre los 50y 75 años y se caracteriza por una pérdidaacelerada de hueso trabecular ,en comparacióncon el cortical .

Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distaldel antebrazo (fractura de Colles) soncomplicaciones frecuentes .

Manifestaciones clínicas

La pérdida de masa ósea no produce ningún síntoma.

Las manifestaciones clínicas se derivan de la aparición de fracturas.

Sólo el 30 % de las fracturas vertebrales se manifiestan con dolor de espalda brusco,con irradiación frecuente hacia el abdomen, así como deformidad de la columna. Elepisodio suele ocurrir después de flexiones súbitas, pero a veces no hay factordesencadenante claro.

La localización más habitual es en las vértebras dorsales medias y bajas, y en lacolumna lumbar. La presencia de fracturas por encima de D6 debe hacer sospecharenfermedad tumoral maligna con infiltración del cuerpo vertebral (por ej. mieloma).

Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y generan unadeformidad en cuña que contribuye a la disminución de la talla y a la cifosis dorsal

Antes de que se produzca el colapso vertebral ,se observa una disminución de ladensidad mineral y la prominencia de los platillos, adoptando la vértebra unaconfiguración bicóncava(la radiología precisa pérdida > 30% de la masa ósea paraque se detecte radiológicamente)

La densitometría es la técnica de elección para el estudio de la osteopenia.La fractura reduce la altura anterior del cuerpo vertebral, produciendo unacuñamiento.

Manifestaciones radiológicas

Indicaciones de densitometrías

Pacientes que tuvieran riesgo de fractura elevado (por la coexistencia De varios factores de riesgo )

Pacientes con tratamiento para valorar su eficaciaEl patrón bioquímico máshabitual es la normalidad (solo en un 20 % se encuentra Hipercalciuria)

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento de las fracturas producidas por osteoporosis .

Las fracturas de cadera generalmente requieren tratamiento quirúrgico asociado al rehabilitador, con el fin de recuperar funcionalmente al paciente.

El manejo de las fracturas vertebrales es fundamentalmente sintomático, con analgesia y reposo cuando duelen.

La inyección percutánea de cemento artificial también logra mejoría (vertebroplastia o cifoplastia). Estaría indicada cuando el tratamiento conservador no resulta eficaz y siempre que persiste edema óseo en la RMN .

Estaría indicado en personas con alto riesgo de padecer fractura .

Éste viene condicionado por la edad, el antecedente de fractura osteoporótica propia o en un familiar de primer grado a partir de los 50 años, por la edad y por la presencia de alteraciones morfométricas (acuñamientos) radiológicas en columna dorso lumbar.

Asi mismo, se debe tener en consideración causas de osteoporosis secundaria como la administración prolongada de corticoides .

La administración de dosis superiores a 5mg durante más de tres meses es indicación de tratamiento con suplementos de calcio y bifosfonatos en pacientes de edad avanzada.

El tratamiento también incluye evitar factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo o una nutrición inadecuada ,así como ejercicio adecuado y terapia farmacológica :

Tratamiento a largo plazo (profilaxis primaria o secundaria)

Bifosfonatos: alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato

Son análogos del pirofosfato inorgánico y se caracterizan por ser potentes inhibidores de la resorción ósea. Disminuyen la aparición de fracturas vertebrales y del cuello de fémur.

Existen preparados de administración diaria ,semanal ,mensual e incluso anual

Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales(esofagitis, gastritis) y la aparición de mialgias y dolor óseo.

La administración intravenosa se asocia a síndrome pseudogripal .Asimismo, está descrita la aparición de osteonecrosis del maxilar, pero la mayoría de estos casos se produce enpacientes oncológicos en los que los bifosfonatos se emplean para eltratamiento de la hipercalcemia tumoral o de las metástasis óseas y, en estos casos, las dosis son más elevadas y la administración es intravenosa

Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos o SERM (raloxifeno y tamoxifeno)

Reducen el recambio y la pérdida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de fracturasvertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las fracturas de cuellofemoral.

Otro efecto favorable es la mejoría en el perfil lipoprotéico, aunque sin que esto último se correlacione con un efecto protector sobre la enfermedad cardiovascular

Además, el raloxifeno reduce la incidencia del cáncer de mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero (a diferencia del tamoxifeno).

Al igual que los estrógenos, incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica .

Asimismo ,se debe tener en cuenta que el raloxifeno aumenta la sintomatología delclimaterio, especialmente si se administra en los dos años siguientes a la menopausia.

En mujeres de menos de 65años, con menor riesgo de fractura de cadera y unaperspectiva de tratamiento más larga, se puede empezar utilizando raloxifeno, portratarse de un fármaco con pocos efectos secundarios. No obstante, si se supone unriesgo aumentado en la paciente de fractura de cadera ,se prefieren los bifosfonatos.

Actúa de forma dual aumentando la formación y disminuyendo la resorción.

PTH .

Se utiliza la forma recombinante del fragmento amino terminal 1-34 de la hormona, conocida como teriparatida.

Ha demostrado su eficacia como fármaco osteoformador, disminuyendo la aparición de fracturas vertebrales y de cuello de fémur.

La vía de administración(subcutánea) y su elevado precio hacen que su uso se restrinja a las formas más graves de enfermedad .

Ranelato de estroncio

Calcio y vitamina D (todos los pacientes con osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro tratamiento farmacológico adicional)

Reducción de la tasa de fracturas, incluidas las de cadera. Aunque los efectossecundarios son mínimos, en pacientes con antecedentes de cálculos renales, medir elcalcio en orina 24 horas antes de iniciar el tratamiento, para evitar la hipercalciuria .

Calcitonina

Actúa sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorción ósea. Está aceptado su uso en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia y la osteoporosis.

Es menos eficaz que los bifosfonatos, habiendo demostrado un descenso en la aparición de fracturas vertebrales, pero no de cuello femoral .

La administración de estrógenos, con o sin progestágenos, reduce de formasignificativa la aparición de fracturas vertebrales y en cuello de fémur en mujeresposmenopáusicas.

Se añade como potencial efecto beneficioso la reducción del cáncer colorrectal. Sinembargo ,esta demostrado que pueden aumentar la aparición de infarto demiocardio ,ictus ,cáncer de mama y de trombosis venosa profunda contromboembolia de pulmón.

No se ha observado efecto alguno del tratamiento hormonal sobre el riesgo decáncer uterino (cuando se combinan con progestágenos) o la mortalidad total.

La combinación de efectos secundarios y la disponibilidad de fármacos eficaces hahecho que actualmente ya no esté indicad a esta medida en el tratamiento de laosteoporosis.

Terapia hormonal sustitutiva

Otros tratamientos .El fluoruro sódico es unfármaco que activa directamente lososteoblastos y produce un aumento de masaósea trabecular, sinmodificacionessignificativas sobre el huesocortical .A pesar de losincrementos de masaósea de hasta el 10 % que produce,no parecetener efectos sostenidos sobre la aparición defracturas .

Las tiazidas pueden corregir la hipercalciuriaque aparece en algunas osteoporosis, y losandrógenos se emplean en las osteoporosis delvarón con hipogonadismo .