1 SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOSMEDICOSMAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010.
-
Upload
sol-estupinan -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
Transcript of 1 SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOSMEDICOSMAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010.
1
SELECCIÓN DEL SELECCIÓN DEL RIESGO EN RIESGO EN
GASTOS GASTOS MEDICOS MEDICOS MAYORESMAYORES
Dr Juan Carlos MuñozDr Juan Carlos Muñoz
AGOSTO 2010
2
El Seguro de Gastos Médicos Mayores juega un papel preponderante en la actividad aseguradora y se considera que será uno de los negocios más importantes en Latinoamérica.
Por su Por su complejidad y diversidad, el ramo de Gastos Médicos , el ramo de Gastos Médicos es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo tiempo que por el tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costoscrecimiento incontrolado de sus costos, , es es un negocio de alto riesgoun negocio de alto riesgo..
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
3
• La póliza de Gastos Médicos Mayores, está diseñada para amparar el pago por reembolso de enfermedades importantes que requieran de tratamientos costosos, por tal razón el asegurado participa con los conceptos de deducible y coaseguro
• El seguro privado de Gastos Médicos, es un sistema de protección financiera a la economía familiar cubriendo los perjuicios económicos a consecuencia de una enfermedad o accidente.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
4
La capacidad de asegurar el costo de la asistencia médica por enfermedad, es un concepto moderno, y ha surgido como consecuencia de los siguientes factores:
1. Mejor conocimiento de las enfermedades y de la forma de prevenirlas.
2. Consecuencia de lo anterior, disminución de la morbilidad y, con ello, la posibilidad de una vida más larga y saludable.
3. La obtención día a día, de recursos para combatir enfermedades consideradas como mortales, a través de un diagnóstico temprano, tratamientos médicos o quirúrgicos, ejemplo de esto es el trasplante de órganos, etc.
4.4. Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la necesitan. necesitan.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador
1.96%
1.68%1.70%1.58%
1.50%
1.81%
1.61%
1.98%
1.57% 1.61%
0.29%0.26%0.26%0.23%0.17% 0.22%0.21%0.21%0.20% 0.20%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. y Enf., etc.) Accidentes y Enfermedades
1
*
En 9 años Accidentes y Enfermedades ha incrementado su participación un 71%, Gastos Médicos y Salud representan el 91% de A y E
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR
7.7%9.3% 9.3%
11.5% 11.2%
13.1% 12.8%
1.5%1.4%1.1%1.0%0.9%0.9%0.7% 1.6% 1.5% 1.4%
13.1%13.2%
13.7%
0.4%0.4%0.4%
0.4%0.4%
0.6%0.7%
0.6%
0.4%0.4% 14.8%14.8%14.9%
12.7%12.9%
10.8%10.9%
9.0%
15.2% 15.6%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Accidentes Personales (AP) Gastos Médicos Mayores (GMM) Salud
Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades 2
Ha aumentado su participación en casi 5 puntos porcentuales en 9 años
PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL SECTOR ASEGURADOR (cifras reales actualizadas a diciembre 2009) (cifras en miles)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Crecimiento real 2000-2009
A y E 14,702 16,564 18,530 20,197 22,243 24,942 28,143 32,371 34,037 34,946 138%
Acc. Personales 1,062 1,300 1,611 1,535 1,952 2,354 2,842 3,436 3,358 3,256 207%
GMM 12,652 14,177 15,939 18,036 19,665 21,919 24,466 28,053 29,892 30,861 144%
SALUD 988 1,087 979 625 625 670 834 882 787 829 -16%
7
La experiencia internacional muestra que el crecimiento económico va asociado al aumento y consumo de servicios médico asistenciales. En algunos países, el crecimiento del mercado de salud puede incluso ser superior al aumento del PIB.
Se puede incluso afirmar que los servicios médico sanitarios son un motor importante de desarrollo económico de un país, no son solo gastos, también son inversión. Es como un circulo virtuoso: a mayor riqueza, mejores servicios médicos y óptimos servicios sanitarios que permiten conservar o recuperar la salud, personas sanas producen más.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
SEGURO DE GASTOS MEDICOS
MAYORESNUMERO DE ASEGURADOS
2,6452,835
2,005
1,820
1,049985816721617
1,8691,4651,274
4,3364,305
3,8893,415
2,980
2,3682,168
3,911
6,341
4,689
4,0293,820
3,4613,089
2,785
5,3545,780
6,125
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Individual Grupo y Colectivo
Fuente: INEGI Indicadores AMIS Cifras en miles 10
68%
32%
PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GASTOS MEDICOS CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL
AÑO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% 2.81 3.08 3.42 3.73 3.90 4.50 5.09 5.45 5.72 5.88
En 9 años el incremento ha sido:
GMM Total 128%
GMM Individual 225% y
GMM Gpo. y Col. 100%
842 son productos indemnizatorioso algunas enfermedades graves.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES
Siniestros promedio y porcentaje de siniestros, complementos de años anteriores, con respecto al total
31,4
78
32,7
74
31,7
62
37,8
97
39,9
78
26,8
40
26,6
42
41,4
22 46,0
70
27,6
79 32,3
65 36,6
77
22,9
43
60,9
90
20,9
13
56,0
50
30,1
8033,3
30
18,5
33
22,3
4324,4
04
24,2
20
31,1
62
26,9
38
26,1
10
24,0
89
26,2
67
20,5
94
41,0
95
29,7
33
26%
22%
24%
21%
21%
32%
31%
19%
18%
18%
18%
42%41
%
37%
34%
33%
30%
29%
28%
26%
23%
23% 26
%
42%
27%
25%
27%
36%
36%
31%
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,00020
00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Siniestros Promedio % Siniestros Complementarios
Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Acc. y Enf.
Individual Grupo y Colectivo Total 9
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
10
Prevalencia de factores de riesgo en mujeres
36.7
30.1
11.3
25.0
37.1
39.2
0 10 20 30 40 50 60 70
Violencia
Alcoholismo
Tabaquismo
Sedentarismo
Obesidad
Sobrepeso1
1
1
1
1
2
Fuentes: 1ENCOPREVENIMSS 2006,2Encuesta de Salud Reproductiva con PD 2000, 3DTIES
EDAs
IRAs
EDAs
IRAsInsuf. Renal CrónicaCáncerAccidentesViolencias
Insuf. Renal CrónicaCáncerAccidentesViolencias
Transición epidemiológica en los niños
VIH/SIDAVIH/SIDA
Adolescentes
Diabetes mellitus,
primera causa de muerte en
2006-2007
Diabetes mellitus,
primera causa de muerte en
2006-2007
204,981 casos nuevos de HTA
y 24,050 defunciones
por EVC y EIC
204,981 casos nuevos de HTA
y 24,050 defunciones
por EVC y EIC
Diagnóstico situacional
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
11
Tasa de crecimiento anual
65 años y más: 3.8%menores de 5 años: -1.3%
2000 2050Población
0 a 15 años
33.5 millones 21.7 millones
4.7 millones 27.8 millones
Decremento del
35 %
Crecimiento del
591 %
Población 65 años o mas
La transición demográfica pondrá bajo gran presión a todos lo planes de salud en México
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES 2009GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mas frecuentes
16
DESCRIPCIÓN PROMEDIO
TOTAL %
1 EMBARAZO Y PARTO 22,562 7.092 ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES 46,046 5.433 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 39,549 3.624 FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS 37,807 2.765 EMBARAZOS TERMINADOS EN ABORTO 22,143 2.716 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,037 2.697 DIARREA Y GASTROENTERITIS 19,042 2.668 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 62,919 2.609 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO 41,137 2.1110 TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 96,856 1.9611 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 65,307 1.9212 GASTRITIS Y DUODENITIS 22,350 1.8513 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 50,378 1.7114 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 58,433 1.6615 LITIASIS URINARIA 55,355 1.6316 NEUMONÍA 65,744 1.6017 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES 99,504 1.5918 TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN 17,164 1.4719 HERNIAS 37,333 1.4620 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,727 1.3721 HIPERTENSIÓN 26,192 1.2322 TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS 40,047 1.2223 DORSOPATÍAS 63,186 1.1424 ENFERMEDADES DE LAS AMÍGDALAS Y ADENOIDES 27,049 1.1425 HERNIA INGUINAL 39,619 1.08
TOTAL 55.71
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
GASTOS MEDICOS MAYORES 2009GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mayor monto promedio
17
DESCRIPCIÓN PROMEDIO
TOTAL %
1 ENFERMEDADES DEL CORAZÓN 99,655 0.872 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES 99,504 1.593 TUMORES IN SITU Y BENIGNOS 96,856 1.964 NEUMONÍA 65,744 1.605 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 65,307 1.926 DORSOPATÍAS 63,186 1.147 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 62,919 2.608 OTROS 62,599 30.369 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 58,433 1.6610 LITIASIS URINARIA 55,355 1.6311 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 50,378 1.7112 ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS MÚLTIPLES 46,046 5.4313 DIABETES MELLITUS 44,056 1.0114 TRASTORNOS DE LA MAMA 43,130 0.7615 TRASTORNOS ENDÓCRINOS, NUTRICIONALES Y METABÓLICOS 41,186 0.8216 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO 41,137 2.1117 TRASTORNOS DEL OVARIO, DE LA TROMPA DE FALOPIO Y DEL LIGAMENTO ANCHO 40,831 0.7318 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO 40,083 0.6819 TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS 40,047 1.2220 HERNIA INGUINAL 39,619 1.0821 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 39,549 3.6222 FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LOS MIEMBROS 37,807 2.7623 HERNIAS 37,333 1.4624 CATARATA Y TRASTORNOS DEL CRISTALINO 35,415 0.8025 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,727 1.37
TOTAL 70.89
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
QueQue es la selección de riesgos?es la selección de riesgos?
La selección del riesgo es poner el precio justo a cada individuo, basado en la
evaluación y criterio del seleccionador
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
15
La Selección de Riesgos: Evalúa y clasifica el nivel de riesgo con el propósito de mantener el equilibrio entre las primas cobradas y los siniestros a pagar, tomando como base el aseguramiento de individuos sin patología o manifestaciones previas
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
16
Para manejar la selección del riesgo en gastos médicos, es necesario conocer a la perfección toda su compleja estructura.
El riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características:
1. Es incierto, pues en general bajo condiciones normales de prevención de salud se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento, o bien se verá afectado por un accidente.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
17
2. Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se deben tomar.
3. Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad durante un período de observación, en poblaciones típicas.
4. Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación, y recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que dependan de él.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
18
5. Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo.
6. Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico importante necesariamente produce deterioro del patrimonio familiar.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Edad
Sexo
Lugar de residencia
Estado civil
Ocupación
Aficiones
Hábitos
Actividades deportivas
Entre los aspectos más importantes para la Suscripción, se encuentran:
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Historial médico a través de:
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes heredo-familiares
Padecimiento actual o estado de salud actual
Peso y estatura, Índice de Masa Corporal
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
21
En la Suscripción o selección del riesgo se procede en dos etapas:
En la primera se seleccionan los riesgos normales de los agravados (llamados también subnormales)
En la segunda, los riesgos subnormales son tarificados, para determinar si son asegurables y bajo que condiciones.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Rechazo definitivo
Aplazamiento del caso
Extraprima
Endoso de exclusión temporal o definitiva
Incremento en la aplicación de deducibles y coaseguros. o limitación de la suma asegurada
Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los riesgos subnormales son fundamentalmente 5:riesgos subnormales son fundamentalmente 5:
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
23
La opción más frecuentemente utilizada es la aplicación de exclusiones.
Ejemplo:
1. Un antecedente de enfermedad, aunque ya no la padezca, puede ser motivo de exclusión; por ejemplo, una úlcera péptica padecida menos de cinco años atrás, debe ser excluida por escrito y hacerlo saber al asegurado.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
24
2. Si el solicitante padece o ha padecido de hipertensión arterial, las opciones más frecuentemente utilizadas son la exclusión de todos los padecimientos del Aparato Cardiovascular, porque la hipertensión arterial tiene múltiples complicaciones y es factor de riesgo del Infarto del miocardio y del accidente vascular cerebral?
Si fuera así le deberíamos de cobrar la misma prima por menos riesgo?
La prima como se debería de calcular sobre personas sanas y extraprimar a las enfermas o sobre las poblaciones considerando aquellas que tiene una patología?
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Manuales de selección del riesgo de GMM
Manuales de selección de vida (invalidez)
Experiencia personal
Asesoría de una persona mas experimentada
Políticas de la propia empresa
Instrumentos de ayuda para realizar la selección Instrumentos de ayuda para realizar la selección del riesgodel riesgo
Oficina de información de impedimentos
Exámenes clínicos al solicitante
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
ReflexionesReflexiones
• Influye la función del seleccionador en la rentabilidad del negocio?
• Como se evalúa el desempeño del seleccionador….Hay índices de evaluación?
• ¿Hemos cambiado nuestra forma de seleccionar ?
• ¿Hemos estado atentos a los cambios demográficos …a las nuevas enfermedades y a la necesidad de cambiar en la forma de seleccionar?
• ¿Hay nuevas formas de seleccionar un riesgo subnormal?
• ¿Hay nuevas herramientas en la selección de riesgos?
• Se integra el seleccionador con otras áreas…..técnicas, medicas, nuevos productos…etc
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
28
Dentro de la variedad de Pólizas de Gastos Médicos también tenemos la Póliza de Grupo, en la cual un patrón asegura a sus trabajadores siendo el pagador de la prima.
A través del tiempo y por supuestas razones comerciales, las Pólizas de Gastos Médicos, comenzaron a manejarse como pólizas de servicio y desvirtuaron su objeto al anular los límites de costos de hospitalización, dejar abierto el pago de honorarios quirúrgicos, permitiendo así que tanto los asegurados como los médicos tratantes, cometieran verdaderos abusos, con pérdidas muy importantes para el ramo, que sobrepasaron con mucho las primas recaudadas.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
29
Se ha visto en las Pólizas de Grupo, que los desfases han sido mayores, ya que con el señuelo de obtener los contratos de seguros de daños de las industrias importantes, se consiguen:
- La anulación de numerosas exclusiones, que son las que frenan el dispendio en los gastos por atención médica; Aduciendo el concepto de que asegurar grandes grupos diluye el riesgo.
- Se han hecho contratos de pólizas de grupo con Primas muy reducidas lo cual ha convertido la póliza de gastos médicos en un negocio improductivo.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
30
Para el Seguro de Grupo no hay una definición universal, sino unas características esenciales que es fundamental tenerlas presentes:
Varios asegurados bajo un solo contrato,
No se han reunido para asegurarse,
La prestación se determina mediante una regla objetiva,
Costos generalmente reducidos, en función de un manejo racional y simple.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
31
La Selección de Riesgos de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, debe considerar los siguientes aspectos:
Selección previa del grupo en su conjunto,
Predeterminación de las prestaciones aseguradas,
Homogeneidad del grupo,
Inclusión automática de los elegibles.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
32
La Suscripción de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, es compleja por la interacción de factores de grupo con factores individuales que deben tenerse en cuenta.
Es muy importante considerar, la edad promedio del grupo y su siniestralidad, cuando menos de los últimos tres años.
Uno de los factores más importantes es el tamaño del grupo, mientras mayor sea el grupo, más repartido será el riesgo. Por ese motivo, para grupos grandes (más de 500 miembros) se podrán hacer las consideraciones siguientes:
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
33
Reciben condiciones más ventajosas que las otorgadas a grupos pequeños o a pólizas individuales,
Pagan Tasas más bajas,
Se Benefician con coberturas más amplias,
Reducen a un mínimo las formalidades de suscripción,
Gozan de una administración simplificada,
Pueden llegar a cubrir incluso padecimientos preexistentes.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
34
Para finalizar me gustaría mencionar los siguiente:
• El Seguro de Gastos Médicos, cumple una misión social y económica muy importante.
• Para que pueda sobrevivir, es necesario convertirlo en un producto redituable para las compañías de seguros.
• Se están ideando métodos para el pago de los siniestros y de los prestadores de servicios que mejoren la siniestralidad de los Seguros de Gastos Médicos.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
35
Hay signos indudables de que está aumentando su solicitud y en un futuro se convertirá junto con el ramo de Salud, en uno de los más importantes.
Estamos encaminados hacia una creciente privatización y liberalización del mercado de salud, lo cual representa una importante fuente de potenciales negocios para las aseguradoras.
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
Selección de Riesgos en Gastos MédicosSelección de Riesgos en Gastos Médicos
MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS
Dr Juan Carlos MuñozDr Juan Carlos Muñoz