Terapia CognitivaConceptos bsicos y profundizacinJudith BeckCaptulo 2: La conceptualizacin cognitiva

Captulo 3: La estructura de la primera sesin de terapia

Captulo 6: Identificacin de los pensamientos automticos

Captulo 7: La identificacin de las emociones

Captulo 8: Evaluacin de los pensamientos automticos

Captulo 9: Combatir los pensamientos automticos

Captulo 10: Identificacin y modificacin de creencias intermedias

Captulo 11: Las creencias centrales

Captulo 12: Otras tcnicas cognitivas y conductuales

Captulo 13: Las imgenes mentales -imaginera-

Lic. Mnica Gramajo

La conceptualizacin cognitivaEs el marco que nos permite comprender al paciente y se construye desde el primer encuentro con l mediante la formulacin de preguntas.

Permite establecer una hiptesis acerca del modo en que el paciente lleg a desarrollar su trastorno psicolgico.

Cul es el diagnstico?Cmo se desarrollaron sus problemas actuales y como persisten?Qu pensamientos y creencias disfuncionales se asocian a los problemas?Qu reacciones se asocian con estos pensamiento?

La conceptualizacin cognitiva

Cmo lleg el paciente a desarrollar este trastorno?Qu acontecimientos, experiencias e interacciones fueron significativos?Cules son las creencias bsicas acerca de s mismo, su mundo y los dems?Cules son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas -creencias intermedias-?Qu estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para superar esas creencias negativas?Qu pensamientos automticos, imgenes y comportamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno?Cmo interactan las creencias y las situaciones de la vida?De qu manera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno?Qu est sucediendo en la vida del paciente en este momento y cmo percibe esos acontecimientos?

El modelo cognitivoLos sentimientos no estn determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas situaciones (Ellis, 1962 y Beck, 1964).

Creencias centrales

Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones)

Pensamientos automticos

Creencias centralesConstituyen el nivel ms esencial de creencias.

Son globales, rgidas y se generalizan en exceso.Son consideradas como verdades absolutases as como las cosas son

Creencias intermediasSon influidas por las creencias centrales y consisten en actitudes, reglas y presunciones a menudo no expresadas.

Creencias centrales Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones)

Situacin Pensamientos automticos Emocin

Ejemplo del modelo cognitivo Soy incompetente (Creencia central)

Soy un tonto si no comprendo algo a la perfeccin (Creencia intermedia)

Situacin Pensamientos automticos ReaccionesLeyendo un libro Es demasiado difcil (Emocional) Nunca lo comprender enojo

(Fisiolgica) Pesadez abdominal

(Conductual) Cerrar el libro

Los objetivos del terapeutapara la primera sesinCrear confianza y rapport.Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva.Instruir al paciente sobre su trastorno.Normalizar las dificultades del paciente y darle esperanzas.Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas respecto de la terapia.Recabar informacin adicional acerca de las dificultades del paciente.Utilizar esa informacin para desarrollar una lista de objetivos. Hacer una sntesis.Lograr retroalimentacin por parte del paciente.

Pasos de la terapia: pensamientos automticos

Identificacin de los pensamientos automticosEvaluar y reaccionar frente a los pensamientos automticos.Resolver problemas cuando los pensamientos son verdaderos.

Relacin entre los pensamientos automticos, las emociones y las conductasLo que pensamos influye en lo que sentimos y en como nos comportamos.A veces lo que pensamos no es cierto o lo es parcialmente.

Pensamiento Sentimiento No la quiere realmente Desilusin

Creencia central: Los hombres no quieren de verdad

Indagar sobre los pensamientos automticosPensamientos que aparecen en la sesin.

Pensamientos que aparecen fuera de la sesin.

Pregunta bsica: Qu estaba pasando por tu mente en ese momento?.

Pensamientos que aparecen en la sesinCuando el terapeuta observa un cambio en el estado de nimo durante la sesin puede preguntar:

Qu estabas pensando?

Estabas pensando en ?

Qu estaba pasando por tu mente?

Estabas pensando en o en ?

Estabas pensando en algo que ocurri o que podra ocurrir?

Pensamientos automticos que aparecen fuera de la sesinSe utilizan preguntas similares a las que se usan cuando los pensamientos ocurren en la sesin, como: Qu estabas pensando en ese momento?

Tambin es conveniente pedirle una descripcin lo ms detallada posible de esa situacin especfica y de lo que fue pensando.

Si verbalmente no surgen los pensamientos, se le puede sugerir que imagine la situacin y la relate en tiempo presente, estimulndolo a reexperimentar ese momento.

Manejo de los pensamientos automticosIdentificar pensamientos automticos adicionales.(Indagar luego de identificado el PA inicial).

Identificar la situacin problemtica.

Diferenciar pensamientos automticos de interpretaciones.

Diferenciar entre pensamientos automticos tiles y menos tiles.

Especificar pensamientos automticos insertos en el discurso.

Reformular los pensamientos telegrficos o en forma de pregunta.

Ensear a los pacientes a identificar sus pensamientos automticos.

Identificacin de las emocionesNo hace falta tratar todas las emociones negativas, sino slo las que son producto de interpretaciones errneas.

Con el resto, las emociones negativas normales hay que ser emptico.

Tratar de aumentar las emociones positivas mediante tcnicas cognitivas y de asignacin de actividades.

Identificacin de las emocionesDistinguir entre pensamientos automticos y emociones

La importancia de distinguir entre distintas emociones

Dificultad para catalogar las emociones

Dificultades para evaluar el grado de emocin

Utilizar la intensidad emocional como gua para la terapia

Evaluacin de los pensamientos automticosCmo decidir concentrarse en un determinado pensamiento automtico:

Ocuparse de ese pensamiento.Indagar acerca de la situacin asociada.Explorar si es tpico ese pensamiento automtico.Identificar otros pensamientos e imgenes que suelen producirse en esa situacin.Apelar a la resolucin de problemas.Explorar la creencia que subyace a ese pensamiento.Pasar a otro tema.

Evaluacin de los pensamiento automticosPara elegir entre alguna de esas 7 opciones, el terapeuta debe hacerse estas preguntas:

Qu estoy tratando de conseguir en esta sesin? Nos ayudar a alcanzar los objetivos?

Concentrndonos en este pensamiento, Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? Encontrar colaboracin del paciente para tratar este problema?

Se trata de un pensamiento importante? Es suficientemente disfuncional? Es muy habitual? Lo ayudar en otras ocasiones?

Ocuparse de un pensamiento automticoUna vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un pensamiento, trata de confirmar si es necesario ocuparse preguntando por el grado de creencia en el pensamiento y la emocin.

Luego, el terapeuta puede tomar uno de estos caminos:

Establecer una teora sobre cmo encaja ese pensamiento en la historia del paciente.Utilizar el pensamiento para reforzar el modelo cognitivo.Ayudar al paciente a combatir ese pensamiento con un interrogatorio socrtico.Utilizar tcnicas de resolucin de problemas.Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.

Ocuparse de un pensamiento automticoInterrogatorio para evaluar un pensamiento automtico:

- Evidencias. - Explicaciones alternativas. - Descatastrofizacin. - Efectos de creer ese pensamiento. - Utilizar preguntas alternativas - Identificar distorsiones cognitivas - Preguntas para evaluar la utilidad de las pensamientos automticos. - Determinar la eficacia de la evaluacin de los pensamientos automticos.

Errores tpicos del pensamiento:Pensamiento de tipo todo o nada.Pensamiento catastrfico.Descalificar o dejar de lado lo positivo.Razonamiento emocional.Catalogar.Maximizar/minimizar.

Filtro mental.Lectura de mente.Sobregeneralizacion. Personalizacion.Afirmaciones (debo.. Tengo que..)Visin en forma de tnel.

El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD)Motivar al paciente a utilizar el RPD.Cuando el RPD no resulta suficientemente til Formas adicionales de reaccionar frente a los pensamientos automticos:Completar mentalmente un RPD.Leer un RPD previamente escrito o notas de terapia.Leer una tarjeta de apoyo.Escuchar una grabacin de sesin.Combatir los pensamientos automticos

Creencias intermedias

Decidir si se debe modificar una creencia: se utilizan los mismos criterios que para los pensamientos automticos.Nos dedicamos a ellas slo cuando el paciente haya adquirido las herramientas para modificar sus PA y logrado cierto alivio de los sntomas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

Dar un formato de presuncin a las reglas y actitudes.

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

Formular una nueva creencia.

Las creencias intermedias: tres tipos1. Reglas: Debo

2. Actitudes: Ser (tal cosa) es

3. Presunciones: Si (utilizo mi estrategia compensatoria) entonces Si no (utilizo mi estrategia compensatoria) entonces

Las creencias intermedias: tres tipos

Veamos un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo:

Reglas: Debo ser perfecto para que me aprueben/acepten/quieran

Actitudes: Ser perfecto garantiza el amor/aprobacin de los dems

Presunciones: Si soy perfecto entonces los dems me van a aceptar/reconocer. Si no soy perfecto los dems no van a aceptarme/quererme

Tcnicas para modificar creenciasCuestionario socrtico

Experimentos conductuales

Continuum cognitivo

Dramatizaciones racionales-emocionales

Utilizacin de los dems como punto de referencia

Actuar como si

Expresin de la propia experiencia (self-disclosure)

Las creencias centralesSon las ideas ms dominantes acerca de uno mismo, algunos autores las definen como esquemas.Generalmente surgen con el distres psicolgico. Algunos pacientes con TP las mantienen activas la mayor parte del tiempo.Aparecen tambin como creencias negativas acerca de los dems y del mundo.

Existen dos categoras amplias de creencias centrales: - De desamparo y - De no ser amado

Identificar y modificar creencias centralesEstablecer una hiptesis sobre la categora de la creencia central.

Especificar la creencia central.

Explicar al paciente sus hiptesis.

Instruir al paciente sobre las creencias centrales en general y de su creencia especfica.

Comenzar a evaluar y modificar la creencia central fortaleciendo nuevas creencias.

Creencias centrales por categoras Desamparo

Estoy indefensoSoy ineficazEstoy fuera de controlSoy vulnerableSoy dependienteEstoy atrapadoSoy incapazSoy intilSoy incompetenteSoy un fracasadoNo me respetanSoy defectuosoNo soy suficientemente bueno Incapacidad de ser amado

No soy queribleNo agrado a nadieNo me deseanNo soy atractivoNo me quierenNo se ocupan de mSoy maloSoy inferiorSoy diferenteNo soy normalNo soy suficientemente buenoVan a rechazarmeVana a abandonarmeMe quedar solo

Modificar creencias centralesFormulario de creencias centrales.Utilizar contrastes extremos.Desarrollar metforas.Comprobaciones histricas de la creencia central.

Reestructuracin de recuerdos tempranos:

Identificar una situacin perturbadora importante, relacionada con una creencia central.Incentivar la afectividad del paciente.Ayudar al paciente a reexperimentar una experiencia temprana relevante.Conversar con la parte ms joven del paciente.Ayudar al paciente a desarrollar una comprensin diferente.

Otras tcnicas cognitivas y conductuales

Resolucin de problemas.Toma de decisiones.Experimentos conductuales.Control y programacin de actividades.Distraccin y refocalizacin.Relajacin.Tarjetas de apoyo.Exposicin gradual.Dramatizaciones.Tcnica del pastel.Comparaciones funcionales.

Las imgenes mentalesIdentificacin de imgenes.Instruir a los pacientes acerca de las imgenes mentales.Combatir las imgenes espontneas.Seguir las imgenes hasta su conclusin.Dar un salto hacia delante en el tiempo.Tolerar la imagen.Cambiar la imagen.Comprobar la realidad de una imagen.Repetir la imagen.Revisin de las tcnicas para combatir las imgenes.La induccin de imgenes como respuesta teraputica:Ensayo de tcnicas de apoyo.Distanciamiento.Reduccin de la amenaza percibida.

F I N

Lic. Mnica Gramajogramajomonica@hotmail.com

Explicar PA. Ptes identifican emociones ligadas de manera logica a el. Se aceptan como si fuesen V. no hay reflexion ni deliberacion sobre ellos. Responder de manera mas adaptativa cambia las e.*