10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria
Transcript of 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria
![Page 1: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/1.jpg)
CÁLCULO DE CISTINAMARÍA PALACIOS GASÓS
BIOQUÍMICA CLÍNICAHOSPITAL RAMÓN Y CAJAL
XVII JORNADAS DE FORMACIÓN INTERHOSPITALARIA DEL LABORATORIO CLÍNICO
20 de Mayo de 2009
![Page 2: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/2.jpg)
23 SEPTIEMBRE 2008• Recibimos un cálculo en el laboratorio.• Su aspecto es bastante característico…
3,5 cm
2 cm
1,5 cm
![Page 3: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/3.jpg)
ANÁLISIS IR
![Page 4: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/4.jpg)
ESPECTRO DE RAYOS X DEL NÚCLEO DE CISTINA
Cistina
AZUFRE
![Page 5: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/5.jpg)
ANÁLISIS DE NÚCLEO DE CISTINA POR MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA
ESTRUCTURA ESTRATIFICADA
![Page 6: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/6.jpg)
UN CÁLCULO CORALIFORME DE COLOR AMARILLO CÉREO, DE CONSISTENCIA COMPACTA. DOS CÁLCULOS DE ORIGEN VESICAL DEL MISMO ASPECTO.PESO TOTAL: 6,838 GRAMOSCOMPOSICIÓN: CISTINA
![Page 7: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/7.jpg)
INFORME DE ALTA DE CONSULTAS DE NEFROLOGÍA• Fecha de consulta: 02/04/2008• Paciente de 5 años y 4 meses remitido en
febrero desde pediatría.• Refiere padecer dolor abdominal desde los
dos años, de carácter intenso y que interfiere con el sueño. Se trata con Ibuprofeno.
• Estudiado en otros centros desde el punto de vista digestivo sin encontrar anomalías.
• Digestivo infantil (RyC) le realizó un estudio radiológico en el cual se ve la litiasis renal...
![Page 8: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/8.jpg)
Antecedentes familiares
• No consanguinidad• Abuela materna con hiperuricemia pero
sin litiasis.• Un tío tiene un riñón hipofuncionante.• Padre, abuela materna y abuelo
materno con HTA.
![Page 9: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/9.jpg)
Exploración clínica
• Talla: 101.5 cm Peso: 15.1 Kg TA: 110/60• Buen estado general. Bueno coloración
de piel y mucosas.• No presenta edemas ni adenopatías.• Cabeza normal.• Auscultación cardiaca y pulmonar normal.• Abdomen blando y depresible, normal a la
palpación.• Resto sin alteraciones de interés.
![Page 10: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/10.jpg)
Radiología• Se visualiza un cálculo coraliforme derecho,
que ocupa pelvis y cálices derechos y pelvis izquierda.
• Riñón derecho muy aumentado de tamaño con una disminución de su parénquima y con retraso en la eliminación del contraste a nivel del polo superior. Múltiples litiasis de gran tamaño.
• Riñon izquierdo aumentado de tamaño en menor medida, parénquima conservado. Se observan cálculos en pelvis.
![Page 11: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/12.jpg)
Seguimos indagando …• Ingreso en UVI pediátrica 16/04/2008 tras
litotrícia y colocación de catéter doble J en riñón izquierdo.
• 07/05: Se recibió otro cálculo en la Ud. de Urolitiasis: Cálculo de Cistina de 110 miligramos de peso.
• 20/05 se le realiza una nueva RX: “Se observa una imagen litiásica en tercio inferior de riñón izquierdo y probablemente en trayecto del uréter a nivel de la vértebra L4-L5”
![Page 13: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/13.jpg)
• 21/05 : “Varios microcálculos blanquecinos de consistencia media. Peso 24 mg. Composición: Cistina”
• 05/06 otro: “Cálculo fragmentado de color amarillento y consistencia media. Peso: 20 mg. Composición: Cistina”
• 10/07 : “ Múltiples microcálculos amarillentos, de superficie lisa y consistencia media. Peso: 90 mg. Composición: Cistina”
![Page 14: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/14.jpg)
23/09 Nuevo ingreso en UVI• Varón de 5 años y 11 meses que
ingresa procedente de quirófano de urología.
• Intervención: Pielolitotomía derecha mediante abordaje por lumbotomíaderecha.
6,838 gramos
![Page 15: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/15.jpg)
CISTINURIA• Descrita a principios del s. XIX e
incluida entre los primeros errores congénitos del metabolismo conocidos.
• Enfermedad AR con incidencia en neonatos 1/7000.
• Defecto en el transporte de cistina y de los aa dibásicos (aa+) que afecta a su reabsorción en túbulo renal y tracto gastrointestinal.
OrnitinaArginina
Lisina
Cistina
![Page 16: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/16.jpg)
Transporte renal de AA• Son ultrafiltrados a través del glomérulo
renal al fluido tubular.• Posteriormente son reabsorbidos en más de
un 98% a nivel del túbulo contorneado proximal mediante transporte activo contra gradiente electroquímico.
• En adultos 99% de la cistina filtrada es reabsorbida.
• En pacientes cistinúricos la excreción fraccional de cistina puede ser el 100%.
![Page 17: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/17.jpg)
• El transporte activo requiere:Paso del aa desde la luz del túbulo al
interior de la célula a través de la membrana apical.Paso desde la célula al medio intersticial, en
equilibrio con la sangre, a través de la membrana basolateral.
• Al ser moléculas polares requieren sistemas transportadores.
• Dos sistemas de reabsorción comunes:Alta capacidad y baja afinidad: inalteradoBaja capacidad y alta afinidad: defectivo
![Page 18: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/18.jpg)
Transportador b0,+
• Se expresa en el borde en cepillo de las células epiteliales del túbulo contorneado proximal y también de las células intestinales.
• Pertenece a la familia HAT: HeteroméricAminoacid Transporters.
• Formado por dos subunidades:b0,+AT (Ligera): Responsable del transporte.
Proteína integral de membrana, no glicosilada, 12 dominios transmembrana.rBAT (Pesada): Facilita el tráfico del HAT a la membrana plasmática. Glicoproteína tipo II, un dominio transmembrana.
![Page 19: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/19.jpg)
Dominio extracelular
N
NC
e
i
s s
Dominio extracelular
Subunidad pesadarBAT
Subunidad ligerab0,+AT
![Page 20: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/20.jpg)
• Intercambia cistina y aa+ (influjo) por aa0
(eflujo).• Algunos enfermos con cistinuria presentan
reabsorción renal de cistina nula: se estima que el sistema b0,+ es el principal, quizá el único, responsable de la reabsorción apical de cistina.
• La reabsorción renal de aa+ residual en enfermos con cistinuria es significativa: otros transportadores apicales además de b0,+ juegan papel relevante en su reabsorción renal.
• Un defecto en esta actividad de transporte ocasiona reducción de reabsorción renal e hiperconcentración en orina de cistina y aa.
![Page 21: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/21.jpg)
DEFECTOS EN b0,+, DEBIDO A
MUTACIONES EN rBATO EN b0,+AT, CAUSAN
CISTINURIA.
![Page 22: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/22.jpg)
Tipo I: Forma recesiva completa, con los padres y familiares (“heterozigotos recesivos completos”) con aminoaciduria dentro normalidad (<420mmol/24h)
Tipo no I :forma recesiva “incompleta”(co-dominantes), con padres y familiares con alguno de los aa implicados con excreción por encima del límite superior del rango (>420 mmol/ 24 h).
Clasificación
![Page 23: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/23.jpg)
• La absorción de Lys y Arg tras sobrecarga oral de las mismas nos ayuda a distinguir entre los diversos fenotipos.
Heterocigotos tipo no I de población normal: excreción urinaria de Lys/Crea.
Homocigotos y heterocigotos tipo no I: los primeros excretan en orina grandes cantidades de cistina y aa+ y los últimos mayor relación: Lys+Cistina/Arg+Ornitina.
![Page 24: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/24.jpg)
•Heterocigotos Tipo I son silentes.•Heterocigotos Tipo no I: grado variable de hiperexcreción urinaria de aa.•La cistinuria de Tipo I es la mayoritaria, y representa, aproximadamente, el 60% de los casos.
![Page 25: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/25.jpg)
• SLC 3A1: codifica cadena pesada rBAT. Responsable exclusivamente de la Tipo I.
• SLC 7A9: codifica cadena ligera b0,+AT. Responsable de la Tipo no Ipero también de la Tipo I, en menor medida.
GENES IMPLICADOS
![Page 26: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/26.jpg)
MUTACIONESICC: International Cystinuria Consortium
• Inserciones, delecciones, mutaciones missense y mutaciones sin sentido.
• Si afectan aa con R pequeña en cadena ligera y situados en segmentos transmembrana: pérdida de función severa.
• Si afectan a residuos poco conservados: pérdida de función menor, incluso excreción normal.
• Nueva clasificación propuesta:Tipo A: mutaciones en ambos alelos de SLC3A1Tipo B: mutaciones en ambos alelos de SLC7A9Tipo AB: una mutación en SLC3A1 y otra en SLC7A9
![Page 27: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/27.jpg)
CLÍNICA, PREVENCIÓN Y TTO• Única manifestación clínica conocida es la
litiasis renal de Cistina.• No se ha descrito clínica digestiva: abs en el
enterocito por transportadores de aa de baja afinidad o absorción de dipéptidos por transportadores de oligopéptidos.
• Se forma por excesiva concentración de Cis en orina y su elevada insolubilidad a pH ácido.
Cristales característicos hexagonales y planos en sedimento urinario.
![Page 28: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/28.jpg)
• Debut indistintamente en primera década de vida, adolescencia o adultos.
• Afecta a ambos sexos por igual.• Litiasis más precoz: Homozigotos Tipo I.• Tamaño y morfología variable, radiopácos y en
ocasiones se recubren por una capa de FCC (al infectarse).
• Presentación de la enfermedad: hematuriamicro o macroscópica, cólico nefrítico, dolor lumbar, infección urinaria, piúria, obstrucción de vías urinarias.
• Fallo renal y necesidad de hemodiálisis raros.
![Page 29: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/29.jpg)
Profilaxis• Abundante hidratación (4 L al día): mantener
concentración urinaria de Cis <1mM.• Primera línea profiláctica
Alta diuresis (>3L).Alcalinización: citrato potásico, pH alcalino pero <8 para que no precipiten fosfatos.
• Adición farmacológica de tioles.• Otros fármacos derivados del tiol: (efectos
2os)D-penicilamina, α-mercaptopropionilglicina (MPG, tiopronina), captopril (IECA): rompen enlace S-S por redución dando compuestos más solubles.N-acetil-cisteína: competición con Cistina a nivel tubular.
![Page 30: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/30.jpg)
• Determinación de cistinuria en días diferentes y en orina nocturna: observar tiempos de sobresaturación (desapercibidos en orina de 24h) y ajuste de terapeútica.
• El protocolo terapéutico ha de aplicarse de por vida : alto índice de pérdida de adherencia al Tto.
• Alto riesgo de litogénesis recidivante si no se cumple.
• Dieta baja en metionina (precursos de Cys y Cistina) no ha demostrado eficacia preventiva.
![Page 31: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamiento invasivo• La opción quirúrgica debe evitarse al máximo
(enfermedad con elevado índice de recidiva).• Cirugía abierta, nefrolitotomía percutanea,
citoscopía, endourología uretral con litofragmentación directa con láser de holmio…
• Litotrícia extracorporea con ondas de choque (LEOC): no eficaz por su extrema dureza y su naturaleza orgánica. Sólo cálculos <1.5 cm.
• Una de las enfermedades litiásicas más difícil de tratar.
![Page 32: 10 .-CÁLCULO DE CISTINA JORNADAS maria](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052616/628e27e0be741a2b0c4d7f16/html5/thumbnails/32.jpg)
FIN