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CONCURSOS PBLICOS DE INGRESO A LA CARRERA PBLICA MAGISTERIAL Y DECONTRATACIN DOCENTE EN INSTITUCIONES EDUCATIVAS PBLICAS DE EDUCACIN BSICA

Formulario de Cumplimiento de Requisitos y Registro de Trayectoria Profesional

Datos de postulacin

Apellido paterno : CORZOApellido materno : AGURTONombres : HERMELINDADocumento de identidad : 10676892Grupo de inscripcin : EBR InicialFecha de inscripcin : 2015-05-30 22:07:05

Solo para uso del Comit de Evaluacin Marque con una (X) segn corresponda

Requisitos generales Acredita? Gozar de buena salud fsica y mental que me permite ejercer la docencia. No haber sido condenado por delito doloso. No haber sido condenado por el delito de terrorismo, apologa del terrorismo, delito contra la libertad sexual,delitos de corrupcin de funcionarios y/o delitos de trfico de drogas; ni haber sido condenado por la comisinde actos de violencia que atenten contra los derechos fundamentales de la persona y contra el patrimonio, ascomo tampoco haber sido condenado por impedir el normal funcionamiento de los servicios pblicos. No encontrarme inhabilitado por motivos de destitucin, despido o resolucin judicial que as lo indique.Se acredita con declaracin jurada segn formato del anexo I de la Norma Tcnica. Se debe cumplir conestos requisitos desde la inscripcin en los concursos

S NO

Poseer ttulo profesional pedaggico en: InicialSe acredita con copia simple del ttulo profesional pedaggico registrado ante la DRE/UGEL. Los ttulospedaggicos expedidos en el extranjero deben estar revalidados en el Per y registrados ante elMinedu. Se debe cumplir con este requisito desde la inscripcin en los concursos.

S NO

Requisitos especficos Acredita?

Solo para IE ubicada en zona de frontera: El postulante tiene que ser peruano de nacimiento. Se acredita con copia simple de la partida de nacimiento. S NO

NOAPLICA

Solo para IE EIB: El postulante debe manejar la lengua materna de los educandos y conocer la cultura local. Se acredita segn lo dispuesto en la R.D. N 004-2015-MINEDU/VMGP/DIGEIBIRA. S NO

NOAPLICA

Solo para postular a una IE de gestin privada por convenio: El postulante debe contar con aceptacin de laIE. Se acredita con copia simple de la carta de aceptacin del director de la IE, en coordinacin con elpromotor, y con el visto bueno de la ONDEC/ODEC.

S NO NOAPLICA

Bonificaciones Acredita?

Para recibir la bonificacin por discapacidadNo

Para recibir la bonificacin por ser personal licenciado de las Fuerzas ArmadasNo

1. Formacin acadmica y profesional Acredita?

1.1 Estudios de postgradoNinguno

1.2 Otros ttulos profesionales pedaggicos o de segunda especialidad en educacinNinguno

2. Mritos Acredita?2.1 Reconocimiento por haber participado en concursos escolares Regionales y Nacionalesconvocados por el Minedu.Ninguno

2.2 Libro en autora o coautoraNinguno

3. Experiencia profesional Acredita?

3.1 Experiencia docente en IE pblicaSi, 3 aosSe acredita con resolucin y boletas y/o constancia de pago emitidas por la UGEL o DRE.

SNAos

NO

3.2 Experiencia como Director encargadoNo

3.3 Experiencia profesional en el ejercicio docente en contextos rurales o VRAEM el ao 2014, segnpadrn aprobado con R.M. N 152-2014-MINEDUNinguna

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Solo para uso del Comit de EvaluacinOBSERVACIONES (Solo de corresponder)

Firma Firma Firma

Nombres y apellidosDNI

Nombres y apellidosDNI

Nombres y apellidosDNI

Para ser llenado por el postulante

Firma del postulante

Lugar y fecha

Huella digital del postulante