11.012 Caso clínico. Mujer de 43 años con síndrome mielodisplásico, neutropenia y fiebre
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Evolución Se inicia tratamiento citostático según protocolo IDICE (idarrubicina, Ara-C, etopósido), alcanzando rápidamente un recuento absoluto de neutrófilos de 0. Así mismo, se em- pezó cobertura antibiótica con cefepime por su síndrome fe- bril sin focalidad además de la pauta de profilaxis antifúngi- ca con fluconazol. A pesar de ello la paciente persiste febril y en el día +3 posquimioterapia inicia cuadro de deposiciones diarreicas acompañadas de dolor abdominal, por lo que se solicita tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y se cambia la cobertura antibiótica a meropenem. La primera determinación tanto de citomegalovirus (CMV) como de ga- lactomanano (día +5) resultan negativas (determinaciones que se realizan de forma rutinaria), pero la segunda determi- nación de galactomanano (día +7) es de 1,2. ¿Cómo se deberían interpretar estos resultados? El galactomanano es un polisacárido que se encuentra en la pared celular de Aspergillus spp. Su detección mediante las técnicas habituales (ELISA tipo sándwich) revela presencia de una forma invasora de infección por este hongo. Este mé- todo muestra una elevada sensibilidad cuando se realizan de- terminaciones seriadas, por lo que puede contribuir al diag- nóstico precoz de la aspergilosis invasora. Esta prueba ha demostrado su mayor utilidad en pacientes hematológicos considerados con alto riesgo de presentar la infección, prin- cipalmente sometidos a quimioterapia con neutropenia de más de 10 días de duración y pacientes con trasplante alogé- nico de médula ósea 1 . Se considera positivo cuando su valor (densidad óptica) es de forma única igual o superior a 0,8 o Medicine 2006; 9(49): 3245-3247 3245 CASOS CLÍNICOS Mujer de 43 años con síndrome mielodisplásico, neutropenia y fiebre I. Molina Romero Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Exposición clínica inicial P aciente de 43 años sin alergias ni hábitos tóxicos que ingresa para estudio de astenia, gingivorragias espontáneas y fiebre. Como antecedentes pato- lógicos destaca un síndrome mielodisplásico con displasia multilínea diagnos- ticado 14 meses antes de su ingreso en tratamiento sintomático con soporte transfusional y eritropoyetina. A la exploración física destaca una temperatura de 38,5 °C, palidez mucocutá- nea, hipertrofia gingival con gingivorragias; abdomen, aparato cardiovascular y respiratorio así como la exploración neurológica fueron normales. Hemograma: Hb 10 mg/dl, hematíes 3,4 10E12/l, hematocrito 29,6%, eritro- blastos 2%, leucocitos 10.600 (mielocitos 2%, blastocitos 45%), plaquetas 6.010E9/l. Los parámetros de coagulación, función hepática y renal estaban dentro de los límites de la normalidad así como la radiografía de tórax. Los hemocultivos y urocultivos fueron negativos. El frotis de sangre periférica mostraba blastos de aspecto linfoide y otros “en hachazo” y con fina granulación. El aspirado de médula ósea e inmunofenotipo era compatible con leucemia mieloide aguda con displasia multilínea. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Transcript of 11.012 Caso clínico. Mujer de 43 años con síndrome mielodisplásico, neutropenia y fiebre
Evolución
Se inicia tratamiento citostático según protocolo IDICE(idarrubicina, Ara-C, etopósido), alcanzando rápidamenteun recuento absoluto de neutrófilos de 0. Así mismo, se em-pezó cobertura antibiótica con cefepime por su síndrome fe-bril sin focalidad además de la pauta de profilaxis antifúngi-ca con fluconazol. A pesar de ello la paciente persiste febril yen el día +3 posquimioterapia inicia cuadro de deposicionesdiarreicas acompañadas de dolor abdominal, por lo que sesolicita tomografía computarizada (TC) toracoabdominal yse cambia la cobertura antibiótica a meropenem. La primeradeterminación tanto de citomegalovirus (CMV) como de ga-lactomanano (día +5) resultan negativas (determinacionesque se realizan de forma rutinaria), pero la segunda determi-nación de galactomanano (día +7) es de 1,2.
¿Cómo se deberían interpretarestos resultados?
El galactomanano es un polisacárido que se encuentra en lapared celular de Aspergillus spp. Su detección mediante lastécnicas habituales (ELISA tipo sándwich) revela presenciade una forma invasora de infección por este hongo. Este mé-todo muestra una elevada sensibilidad cuando se realizan de-terminaciones seriadas, por lo que puede contribuir al diag-nóstico precoz de la aspergilosis invasora. Esta prueba hademostrado su mayor utilidad en pacientes hematológicosconsiderados con alto riesgo de presentar la infección, prin-cipalmente sometidos a quimioterapia con neutropenia demás de 10 días de duración y pacientes con trasplante alogé-nico de médula ósea1. Se considera positivo cuando su valor(densidad óptica) es de forma única igual o superior a 0,8 o
Medicine 2006; 9(49): 3245-3247 3245
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 43 años con síndromemielodisplásico, neutropenia y fiebreI. Molina RomeroServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Exposición clínica inicial
Paciente de 43 años sin alergias ni hábitos tóxicos que ingresa para estudiode astenia, gingivorragias espontáneas y fiebre. Como antecedentes pato-
lógicos destaca un síndrome mielodisplásico con displasia multilínea diagnos-ticado 14 meses antes de su ingreso en tratamiento sintomático con soportetransfusional y eritropoyetina.A la exploración física destaca una temperatura de 38,5 °C, palidez mucocutá-nea, hipertrofia gingival con gingivorragias; abdomen, aparato cardiovasculary respiratorio así como la exploración neurológica fueron normales.Hemograma: Hb 10 mg/dl, hematíes 3,4 10E12/l, hematocrito 29,6%, eritro-blastos 2%, leucocitos 10.600 (mielocitos 2%, blastocitos 45%), plaquetas6.010E9/l.Los parámetros de coagulación, función hepática y renal estaban dentro de loslímites de la normalidad así como la radiografía de tórax. Los hemocultivos yurocultivos fueron negativos.El frotis de sangre periférica mostraba blastos de aspecto linfoide y otros “enhachazo” y con fina granulación.El aspirado de médula ósea e inmunofenotipo era compatible con leucemiamieloide aguda con displasia multilínea.
A partir de la exposiciónclínica, ¿cuál sería eldiagnóstico sindrómicoinicial?
¿Qué pruebascomplementariasestarían indicadas?
¿Cuál sería la sospechadiagnóstica actual y eldiagnóstico diferencial?
¿Cuál fue elprocedimientodiagnóstico de certeza?
¿Cuál sería elplanteamientoterapéutico?
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actualmente, siguiendo un modelo dinámico, cuando 2 de-terminaciones consecutivas son superiores a 0,5. (Sensibili-dad del 89,7% y una especificidad del 98,1%.)
¿Ante qué diagnóstico diferencialnos presentamos?Ante un paciente de estas características pocos diagnósticos al-ternativos se pueden plantear. La infección invasiva por Asper-gillus spp., por diseminación hematógena, puede afectar a cual-quier órgano de la economía, teniendo siempre como puerta deentrada la vía respiratoria. La aspergilosis pulmonar es la for-ma de presentación más frecuente en los pacientes neutropéni-cos (80%-90%), sobre todo en la forma aguda invasora. La va-riante crónica necrotizante es menos frecuente y se observa enpacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH), enfermedad granulomatosa crónica, alcoholismoy tratamiento prolongado con corticoides (neumopatías cróni-cas). La infección invasora por Aspergillus spp. presenta una ele-vada mortalidad dependiendo del huésped, puesto que los pa-cientes hematológicos son los de peor pronóstico, y de sulocalización que puede oscilar entre un 37% en las formas tra-queobronquiales hasta ser superior al 80% en las formas dise-minadas con afectación del sistema nervioso central (SNC).
¿Qué prueba diagnóstica nostendríamos que plantear a continuación?Sin duda la tomografía axial computarizada de alta resolu-ción (TACAR) toracoabdominal y además de forma urgentepara poder tener un diagnóstico precoz.
En nuestro caso la TACAR urgente (fig. 1) reflejó: nó-dulos pulmonares con presencia de halo de 1,5 cm en lóbu-lo superior derecho y de 2 cm en lóbulo medio que se aso-cia a otras opacidades nodulares mal delimitadas en ambosparénquimas.
¿Qué diagnósticos nos hemos de plantear a la luz de esteresultado?El signo del halo o también denominado “en vidrio deslus-trado” consiste en un aumento de densidad, alrededor decualquier nódulo o consolidación, que no borra los vasospulmonares que lo atraviesan. En las neumonías fúngicas tra-duce un anillo hemorrágico consecuencia de microinfartospulmonares. Aunque en un paciente inmunodeprimido esmuy sugestivo de aspergilosis angioinvasiva, también se hadescrito en otros casos de infecciones fúngicas invasoras(mucor, fusarium, scedosporium), infección por virus (herpessimple, CMV), granulomatosis de Wegener, sarcoma de Ka-posi y metástasis hemorrágicas2. Por el contexto del pacien-te y la positividad del galactomanano la opción más probablesería la aspergilosis pulmonar.
A pesar de que la radioimagen es muy sugestiva de infec-ción por Aspergillus en este contexto clínico nunca da el diag-nóstico etiológico de certeza, por lo que hay que insistirsiempre en la toma de muestras de los órganos afectados(punción aspiración con aguja fina [PAAF], biopsia, lavadobronquial, etc.). En nuestro caso, el estado y la evolución clí-nica de la paciente lo desaconsejaban.
¿Qué alternativas terapéuticas le podemos ofrecer a nuestropaciente?En la actualidad disponemos de un arsenal terapéutico varia-do que debemos conocer bien para escoger el más adecuado,puesto que nos enfrentamos a una patología con unas cifrasde mortalidad elevadas. Por tanto, hemos de tener en cuen-ta potencia, toxicidad, interacciones y coste (tabla 1).
Anfotericina B en su formulación liposomal demostróun buen perfil tóxico, así como un aumento del porcentaje de éxitos terapéuticos, por tanto, disminuyendo el riesgo demortalidad relacionada con la infección. Posteriormentesurgió voriconazol como alternativa, por lo que se llevó acabo un estudio aleatorizado y abierto que comparó la efi-cacia, la seguridad y la tolerancia de éste frente a anfoteri-cina B convencional en el tratamiento primario de la asper-gilosis invasiva y demostró que los pacientes que recibieronvoriconazol presentaron una mejor respuesta (52,8% fren-te al 31,6%), una mayor supervivencia (70,8% frente al57,9%) y menos efectos adversos que los tratados con an-fotericina B desoxicolato3. Por tanto, se considera que en laactualidad es cuestionable la utilización de anfotericina Bdesoxicolato en el tratamiento de la aspergilosis pulmonarinvasora4.
El papel del itraconazol como tratamiento inicial de laaspergilosis invasiva está todavía por clarificar. Esta formula-ción podría ser una opción de tratamiento primario en pa-cientes muy seleccionados, clínicamente estables, poco in-munodeprimidos y con imagen nodular única, aunque habría
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
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Fig. 1. Aspergilosis pulmonar, signo del halo.
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que tener en cuenta las numerosas interacciones farmacoló-gicas descritas con otros fármacos concomitantes.
La caspofungina (equinocandinas) ha sido aprobada parael tratamiento de la aspergilosis invasiva que no ha respondi-do al tratamiento convencional o en pacientes intolerantes almismo.
En el subgrupo de pacientes más graves o en los que pre-sentan una mala evolución a pesar de la instauración de tra-tamiento efectivo habría que plantearse nuevas estrategiasterapéuticas, como podrían ser: el incremento de la dosis deanfotericina B liposomal o realizar esquemas de tratamientocombinado que han demostrado sinergia in vitro en la litera-tura, como por ejemplo entre amfotericina B liposomal o vo-riconazol y caspofungina4.
Evolución clínicaAnte la sospecha diagnóstica de aspergilosis pulmonar inva-siva iniciamos tratamiento con voriconazol por via intrave-nosa. En las siguientes 48 horas presentó diátesis hemorrági-ca con aparición de equimosis generalizada y finalmente un
episodio de hemoptisis masiva condicionó su muerte (la ne-cropsia no fue concedida).
Bibliografía• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. Maertens J, Verhaegen J, Demuynck H, BrocK P, Verhoef G, Vander-berghe P, et al. Autopsy-controlled Prospective Evaluation of Serial Scre-ening for Circulating Galactomannan by a Sándwich Enzyme-LinkedImmunosorbent Assay for Hematological Patients at Risk for Invasive As-pergillosis. J Clin Microbiol. 1999;37:3223-8.
✔2. Hidalgo A, Franquet T, Jiménez A. Infecciones fúngicas en hematología:Diagnóstico por la imagen. Haematologica (ed. esp.). 2004;89 Supl 4.
✔3. •• Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazoleversus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis.N Engl J Med. 2002;347:408-15.
✔4. •• Gavaldà J, Ruiz I, por parte de los Grupos de Estudio De la In-fección Fúngica Invasora (MICOMED) y de Estudio de la Infecciónen el Trasplante (GESITRA) de la Sociedad Española de Enferme-dades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Recomenda-ciones para el tratamiento de la infección por Aspergillus spp. En-ferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(10):571-8.
MUJER DE 43 AÑOS CON SÍNDROME MIELODISPLÁSICO, NEUTROPENIA Y FIEBRE
Medicine 2006; 9(49): 3245-3247 3247
TABLA 1Pautas terapéuticas en la aspergilosis pulmonar
Tratamiento Duración
Enfermedad invasiva Tratamiento inicial Guiada por la respuesta clínica, radiológica y estado Voriconazol 6 mg/kg/12 h un día y seguir 4 mg/kg/12 h inmunitario (mínimo 4 a 6 meses)Amfotericina B liposomal 5 mg/kg/d
Tratamiento mantenimientoItraconazol 10 mg/kg/dVoriconazol oral 400 mg/d
Situación grave (insuficiencia respiratoria Anfotericina B liposomal 7,5-10 mg/kg/d Mínimo 15-21 d y pasar después dosis 5 mg/kg/do diseminación) o
Fracaso terapéutico Combinaciones: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d + caspofungina(progresión final 1 semana, estabilización al mes) Voriconazol + caspofungina (70 mg/d y después 50 mg/d)
12 Caso clinico 50 (3245-3247) 15/2/06 15:36 Página 3247
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