Construyendo Puentes: Cuidado Dental para Pacientes con AutismoUna publicación revisada por un Comité de Odontólogos Escrita por Ann-Marie DePalma, RDH (Higienista Dental Registrada), MEd (Maestría en Educación), FAADH y Karen A. Raposa, RDH, MBA (Maestría en Administración de Empresas)

El presente curso fué escrito

para dentistas y asistentes

dentales.

Sea ecológico, tome el curso en líneaEste curso se hizo posible a través de una petición educacional no restringida.

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Objetivos EducativosEl objetivo de este artículo es informar a los profesionales dentales sobre los trastornos del espectro autista y asegurar que obtengan el grado de comodidad y el conocimiento apropiado para tratar y ayudar a los pacientes afectados.

Al completar este curso, el profesional dental será capaz de:1. Conocer la frecuencia del autismo y qué abarcan los

Trastornos del espectro autista.2. Reconocer los signos y síntomas del autismo.3. Evaluar las capacidades del paciente con autismo con el fin de

brindarle atención dental.4. Demostrar y hablar sobre el cuidado apropiado en casa con

pacientes con autismo y sus padres/encargados de los cuidados del paciente.

SinopsisEl autismo puede afectar severamente la capacidad del paciente para comunicarse, interactuar con otros y mantener un contacto normal con el mundo exterior. Los síntomas pueden ser desde muy moderados hasta muy severos. Uno de cada 150 individuos es diagnosticado con autismo, con más de 24,000 niños diagnosticados cada año. Actualmente, no existe aún una etiología definitiva para el autismo.

Es importante que los profesionales dentales descubran pacientes con autismo y sean capaces de reconocer los signos y síntomas de los trastornos del espectro autista, tanto para referir a los pacientes a la atención médica apropiada, si es necesario, como para facilitar el tratamiento dental de estos pacientes. Tratar a pacientes con autismo puede ser desafiante y gratificante para los profesionales dentales. Es crucial introducir al paciente al ambiente dental y al cuidado apropiado para pacientes de una manera lenta y gentil que gane suconfianza y cooperación. El riesgo de caries debe ser parte de la evaluación inicial, y es importante que se le presente tanto al padre/encargado del cuidado del paciente como al paciente mismo un programa viable de cuidado en casa que se adapte al paciente con autismo.

IntroducciónEl autismo es un trastorno que puede afectar severamente la capacidad de una persona para comunicarse, interactuar con otros y mantener un contacto apropiado con el mundo exterior.

El autismo comprende un grupo complejo de trastornos neurobiológicos causados por un desarrollo cerebral poco común que suele durar toda una vida y se clasifican como trastornos del espectro autista (TEAs). Estos trastornos están asociados con rutinas rígidas y comportamientos repetitivos. Aquellos quienes lo padecen tienen maneras inusuales de aprender, prestar atención y reaccionar a diferentes sensaciones.

El autismo fue descrito por primera vez en 1943 por el psiquiatra estadounidense Leo Kanner de The Johns Hopkins University. Al mismo tiempo en Alemania, el Dr. Hans Asperger describió una forma más leve de TEA que eventualmente se conoció como el Síndrome de Asperger. Estos

trastornos, junto con otros tantos, incluyendo pero no limitado al Síndrome de Rett, el Trastorno Generalizado del Desarrollo y el Trastorno Desintegrativo infantil, se observan en niños con diversos grados de trastornos y/o retrasos en la comunicación. Un niño que experimenta un retraso de desarrollo se define como un niño cuyas habilidades se desarrollan a un ritmo más lento que el normal (con base en lo apropiado para la edad, ya sea de una habilidad de comunicación o motriz). Las habilidades de un niño con retraso están presentes pero emergen lentamente. Sin embargo, un niño que presenta un trastorno, como TEA, o tendrá habilidades que se han desarrollado anormalmente (el niño ya contaba con una habilidad pero tuvo un retroceso, perdiendo dicha habilidad) o no desarrollará ninguna habilidad en intervalos apropiados para su edad. Estos retrasos de desarrollo incluyen síntomas como dificultades del habla, falta de contacto visual, aislamiento y ausencia de miedo al peligro. El autismo inhibe la capacidad de una persona para comunicarse y desarrollar relaciones sociales y, frecuentemente, se acompaña con desafíos extremos de conducta.

Los pacientes con autismo tienen maneras inusuales de aprender, poner atención y

reaccionar a diferentes sensaciones

El Autismo y el Profesional DentalEs importante que los profesionales dentales estén informados y se sientan cómodos al tratar con pacientes que padezcan estos trastornos. Hace varios años, un estudio de Olimpiadas Especiales conducido por Reuters Health descubrió que más de la mitad de los decanos de escuelas de medicina y escuelas dentales decían que sus graduados no eran competentes para tratar a pacientes con TEAs. En 2006, en respuesta al estudio, la Comisión para la Certificación Dental emitió la siguiente declaración: “En un esfuerzo por superar la virtual ausencia de oportunidades educativas para el cuidado de pacientes con necesidades especiales… todas las escuelas consideradas para certificación por parte de la Comisión para la Certificación Dental deberán asegurar oportunidades didácticas y clínicas para preparar mejor a los profesionales dentales para la atención de personas con discapacidades del desarrollo intelectual y otros tipos”. Sin embargo, en el pasado, muchos profesionales dentales no fueron expuestos en las escuelas dentales y de higiene dental a los desafíos y recompensas asociados con el tratamiento de estos pacientes. Con base en la frecuencia de este trastorno, como profesional dental, ¡usted probablemente se encontrará con al menos siete u ocho pacientes este año que han sido diagnosticados con TEAs! ¿Comprende usted su situación única y se siente confiado de brindar atención dental a esta población tan diversa?

Frecuencia de TEAsLos TEAs normalmente se desarrollan entre los 2 y 3 años de edad, aunque una investigación reciente está comenzando a considerar diagnósticos incluso desde los 6 meses de edad. El autismo es visto a través de todos los grupos raciales, étnicos

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y sociales, con un predominio masculino de cuatro a uno. Los síntomas pueden ser de leves a muy graves. Actualmente, 1 de cada 150 individuos es diagnosticado con autismo, por lo que es más común que el cáncer pediátrico, la diabetes y el SIDA combinados y visto en mayor número que la parálisis cerebral, el Síndrome de Down, y las discapacidades auditivas y de visión (Tabla 1). Cada hora tres niños son diagnosticados con TEAs, y el índice de diagnóstico se ha multiplicado por diez en la última década, con 24,000 niños actualmente diagnosticados cada año. Tres millones de ciudadanos estadounidenses tienen autismo. El costo anual en los Estados Unidos para la atención de estos individuos se estima en US$35 mil millones.

Tabla 1. Predominio de Condiciones en Infantes

Autismo 1 de cada 150 individuos

Parálisis Cerebral 1 de cada 357 individuos

Diabetes Juvenil 1 de cada 450 individuos

Síndrome de Down 1 de cada 800 individuos

Sordera/Pérdida Auditiva 1 de cada 909 individuos

Ceguera/Deficiencia Visual 1 de cada 1,111 individuos

Etiología del AutismoLa etiología del autismo es multifacética, y no se ha comprobado que sea un elemento único como “la” causa. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) han llamado al autismo una crisis nacional de salud pública cuya causa y cura permanecen desconocidas. En mayo de 2008, la Conferencia Internacional para la Investigación del Autismo celebró su séptima reunión anual, con más de 850 presentaciones sobre diversos temas que rodean el autismo, incluyendo su etiología, biología, diagnóstico y tratamiento. Varias de las presentaciones se enfocaron en el papel del ambiente como un factor de riesgo para el autismo. Los factores genéticos de riesgo pueden resultar afectados por los factores ambientales. Otros factores que están siendo investigados como causas posibles del autismo incluyen métodos de inducción del parto, frecuencia de ultrasonidos y exposición químicos caseros. Adicionalmente, las investigaciones comienzan a demostrar que existe un patrón doméstico en los síntomas del autismo – si un niño presenta los síntomas, se estimula a los padres a ser cuidadosos con la observación de signos/síntomas en los otros hermanos, especialmente masculinos. Otros mecanismos en fase de investigación incluyen la conectividad de sinapsis nerviosa y la neuropatología de diversas estructuras del cerebro. Las investigaciones preliminares también indican que un alto porcentaje de pacientes con autismo exhiben trastornos autoinmunes como alergias a alimentos o rinitis. Se ha demostrado que las infecciones maternas pueden dar lugar a la elevación de citocinas en el ambiente fetal, que a su vez puede ser un factor de riesgo para los trastornos de desarrollo (Tabla 2).

Otras hipótesis sobre la etiología del autismo han estado circulando durante años, sin haberse encontrado una respuesta definitiva. Las especulaciones han considerado el autismo como

un trastorno psiquiátrico y han implicado a las funciones de los aminoácidos, el estrés, la exposición prenatal al aspartame, deficiencias de Vitamina A, el tabaquismo, la contaminación del aire y las vacunas. Pero en el fondo aún no existe una respuesta. Es necesario investigar más en todas las áreas del autismo.

Tabla 2. Posibles Factores en la Etiología del Autismo

Genéticos

Ambientales

Métodos de inducción al parto

Frecuencia de ultrasonidos

Exposición a químicos caseros

Tabaquismo

Contaminación del aire

Vacunas

Fisiológicos

Conectividad de Sinapsis Nerviosas

Neuropatología de diversas estructuras del cerebro

Vínculo autoinmune

Exposición fetal a niveles elevados de citocinas

Niveles de aminoácidos

Exposición prenatal al aspartame

Deficiencias de Vitamina A

Psiquiátricos

Relacionados con estrés

Signos y Síntomas del AutismoEl autismo se diagnostica de acuerdo con un patrón de síntomas más que con un solo síntoma. Las principales características involucran dificultades con la interacción y comunicación social, intereses limitados y conductas repetitivas. Los primeros signos y síntomas de TEAs incluyen pero no están limitados a: • No hay grandes sonrisas u otras expresiones cálidas y alegres a

los 6 meses de edad o más adelante• No hay intercambio recíproco de sonidos, sonrisas u otras

expresiones faciales a los 9 meses de edad (habilidades de comunicación)

• No hay balbuceos a los 12 meses de edad• No hay gestos recíprocos como apuntar, mostrar, alcanzar o

saludar a los 12 meses de edad (motricidad)• No hay palabras a los 16 meses de edad• No hay frases significativas de dos palabras, sin modelización ó

repetición, a los 24 meses de edad• Cualquier pérdida del habla o de balbuceos o habilidades

sociales a cualquier edad• Habilidades poco desarrolladas de juego para una edad en

particular• Hipersensibilidad a las texturasMuchos de estos signos y síntomas son comunes entre los niños que tienen “retraso”, pero que son saludables y normales. Cada niño es un individuo que crece y se desarrolla a su propio ritmo, y

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los niños que exhiben estos signos y síntomas no necesariamente tienen un TEA. Por ejemplo, se requieren expectativas de acuerdo a la edad de un niño prematuro en relación con el desarrollo del niño que nace a término. El niño puede estar “atrasado” con base en su edad cronológica real, pero en realidad, el niño estaría dentro de la expectativa de desarrollo dado su estado prematuro. Por lo tanto, evaluar si un niño tiene un TEA o si simplemente está atrasado es un reto.

Las principales características del autismo Involucran dificultades con la interacción y

comunicación sociales, intereses limitados y comportamientos repetitivos

Debido a que no existe una prueba médica o un marcador biológico para el autismo, el diagnóstico se basa en la observación del comportamiento del niño, de la realización de pruebas educativas y psicológicas, y de los reportes de los padres. Se usan diversas herramientas de diagnóstico para evaluar los TEAs. La Entrevista Revisada de Diagnóstico de Autismo (ADI-R, por sus siglas en inglés) y el Programa para la Observación Diagnóstica de Autismo (ADOS) son dos de las más utilizadas . La ADI-R puede ser usada para niños y adultos con una edad mental de 18 meses o más y contiene 93 elementos. Esta se enfoca en el comportamiento en tres áreas principales: interacción social recíproca, comunicación y lenguaje, e intereses y comportamientos restrictivos/repetitivos. El ADOS es una evaluación semi-estructurada de comunicación, interacción social, y el juego ó uso imaginativo de los materiales para individuos con sospecha de padecer autismo u otros TEAs. Esto permite al examinador observar durante un periodo de 30-45 minutos la ocurrencia o no de comportamientos que han sido vinculados con los TEAs, y es apropiado para todos los niveles de edad y capacidades de desarrollo. Normalmente, un equipo de especialistas está involucrado en el diagnóstico y la evaluación. El equipo puede incluir a un neurólogo, un psiquiatra, un pediatra del desarrollo, un psicólogo, un gastroenterólogo, un audiólogo, un terapeuta del habla, un terapeuta ocupacional y otros profesionales.

Cómo Descubrir Pacientes con Autismo¿Cómo comienza un profesional dental a tratar a pacientes con autismo o TEAs? Para hacerlo, él o ella deberá descubrir a estos pacientes, ya sea formal o informalmente. Hacer preguntas sobre desarrollo en el expediente clínico de salud general de cada paciente es una opción informal y brinda información valiosa sobre las necesidades del paciente. Una opción más formal sería contar con folletos u otros materiales de información disponibles en el área de recepción de su consultorio sobre cómo tratar a pacientes con necesidades especiales. Muchos de estos materiales de información están disponibles en la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (American Academy of Pediatric Dentistry) o la Asociación Odontológica para Cuidados Especiales (Special Care Dentistry Association) (www.aapd.org ó www.scdonline.org). Brinde a aquellos

interesados un formulario con preguntas sobre el paciente y su salud general, historia médica, historia dental y experiencias dentales, y discapacidades.

Cómo Brindar Tratamiento Dental a Pacientes con AutismoPara tratar a pacientes con TEA, uno necesita un corazón y una mente, y habilidades emocionales más que habilidades intelectuales y clínicas. La capacidad para acercarse al paciente tanto física como emocionalmente, y la capacidad para dejar atrás las habilidades de razonamiento y en vez de esto trabajar en el uso del instinto y la creatividad, es importante. Esta es una manera diferente y a veces difícil de practicar la odontología y la higiene dental, pero a menudo es una experiencia gratificante. Se puede obtener mucha comprensión acerca de la condición del paciente, del mismo paciente o del padre/encargado del cuidado del paciente, a través de documentación y entrevistas; sin embargo, debido a que cada paciente es un individuo único, la mayoría de los detalles se aprenden de la experiencia personal con el paciente. “Hacer una diferencia en la salud oral de una persona con autismo puede ser lento al principio, pero la determinación puede brindar resultados positivos y puede ser invaluable”.1

La Consulta InicialLa consulta inicial con un paciente con autismo debe incluir una entrevista; una orientación sobre la práctica dental, incluyendo al personal y las instalaciones tanto como sea posible; y un examen breve (aproximadamente 20 minutos). El personal administrativo del consultorio deberá obtener información sobre el mejor momento del día para la consulta y deberá averiguar cómo se relaciona el paciente al tener a varias personas en una habitación al mismo tiempo. Si el paciente es un niño, pida al padre/encargado del cuidado del paciente que traiga un objeto de confort u otro dispositivo para distracción para el niño, así como a un segundo adulto o amigo que pueda quedarse con el niño mientras se revisan los formularios apropiados con el padre. Antes de la consulta inicial (y reforzándose según sea necesario en consultas subsecuentes), se pueden enviar fotografías del consultorio dental al padre/encargado del cuidado del paciente para familiarizar al paciente con el consultorio.

Objetivos de la Consulta InicialEl objetivo principal de la consulta inicial es establecer confianza y permitir que la familia comprenda que usted es un profesional dental preocupado e interesado en su bienestar. Es importante conocer lo que el paciente es capaz de hacer frente al aprendizaje y de lo que el paciente no es capaz. La consulta no debe ser apresurada, y el padre/encargado del cuidado del paciente debe estar presente durante la consulta se deberá elegir la ubicación para la visita (por ejemplo, el área de recepción, el laboratorio, la oficina del consultorio,). La información obtenida en esta consulta debe ser revisada a detalle. La información médica obtenida puede incluir pero no está limitada a medicamentos,

1. www.nidcr.nih.gov

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convulsiones, alergias y/o hipersensibilidad, y adaptaciones vejiga/intestino. Normalmente, los formatos comunes para la historia clínica no son suficientes. Todas las experiencias dentales previas deben ser comentadas, incluyendo los cuidados de higiene oral diarios, los niveles de tolerancia, lo que le gusta y disgusta del cuidado en el hogar, y las expectativas dentales en general.

También deben comentarse los hábitos orales, incluyendo la dieta general del paciente, la frecuencia de ingesta de bocadillos, los hábitos de masticación, el apretado de la mandíbula/bruxismo /rechinar de dientes y otros comportamientos no nutricionales. Muchos pacientes con autismo experimentan sensibilidad y aversiones a ciertos alimentos. El interés es mantener una dieta libre de gluten o caseína, aversiones a ciertas texturas o consistencias de alimentos, y el uso o no de alimentos estimulantes de la sensibilidad (por ejemplo, el limón, dulces ácidos, carbonato). Muchos pacientes con TEA ingieren frecuentemente bocadillos, ya sea como un sistema de recompensa o como una forma de tratamiento. Conocer acerca de los tipos y la frecuencia de bocadillos utilizados en terapias es una parte importante del proceso de la entrevista con el fin de evaluar los factores de riesgo de caries. La Figura 1 muestra los resultados de la ingesta de bocadillos como recompensa en un niño pequeño con autismo cuya higiene y cuidado oral estaban bien controlados.

Figura 1. Primer Molar Tratado por Canal de Raíz como Resultado de una Ingesta Frecuente de Bocadillos

La higiene oral del paciente estaba bien controlada. El cepillado y uso de hilo dental se realizaban tres veces al día. Se aplicó profesionalmente flúor cada seis meses.

También es importante preguntar sobre el tipo y frecuencia de las conductas no nutritivas. El masticado sensorial implica masticar mangueras de hule u otros materiales como una liberación de estrés para algunos individuos y/o para incrementar la capacidad muscular y de sensibilidad de los músculos masticatorios. Los comportamientos no nutritivos van desde chuparse el pulgar/un dedo/un chupón hasta PICA – la ingesta de materiales no comestibles, incluyendo tierra, arcilla, pintura, yeso, gis, colillas/cenizas de cigarros, pegamento, papel, botones, pasta dental o jabón. Aunque los padres puedan pensar que la pasta dental es el menor de los males en esta lista, deberían instruirse sobre el peligro de la ingesta de pasta dental y deberían obtener instrucciones claras sobre la cantidad apropiada de pasta dental que debe ser usada durante el cepillado.

El proceso de la entrevista deberá incluir una plática sobre la función física, problemas sensoriales y de comportamiento,

y estilo de comunicación del paciente. En la categoría de funcionamiento físico, la resistencia del paciente, dificultades respiratorias, rango de movimiento, fuerza de la parte superior del cuerpo y fortalezas y debilidades de cuidado propio deberán ser analizados. Los problemas sensoriales involucran indicios visuales, auditivos, olfatorios, gustativos (gusto y textura) y táctiles. Muchos pacientes con TEA exhiben trastornos de procesamiento de modulación sensorial que manifiestan como una respuesta excesiva (cuando una acción más fuerte es necesaria para registrar sensaciones), una respuesta menor (cuando una acción ligera causa reacciones extremas) o búsqueda sensorial (hipo e hipersensibilidades que aparecen con el mismo sentido).

Dentro del ambiente dental, un trastorno de procesamiento de modulación sensorial puede verse afectado por el sentido del olfato del paciente en el consultorio; una respuesta auditiva a la turbina de la pieza de mano de alta velocidad; una respuesta visual a las luces; proximidad a las personas y al agua; reacción vestibular a los movimientos del sillón; reacciones propioceptivas a la mordaza y al mandil de plomo; reacciones al tacto y a la temperatura de los guantes, los rollos de algodón, y el aire/agua; reacciones a la textura de la placa radiográficas o los sensores, lo rollos de algodón, o los instrumentos de metal; o sensaciones gustativas a los guantes o medicamentos (Tabla 3). Cada paciente con TEA reaccionará de forma diferente en función de cada sentido, e incluso el mismo paciente puede reaccionar de forma diferente a la misma sensación en momentos diferentes. Un paciente puede experimentar una sensación positiva en una visita, pero la siguiente ocasión el mismo estímulo podría producirle una reacción negativa. Comprender cómo reacciona un paciente a diversos asuntos sensoriales requiere tiempo, paciencia y un trabajo repetido con el individuo. El proceso de la entrevista es el comienzo de esta comprensión.

Tabla 3. Trastorno de Modulación Sensorial e Impactos Ambientales Dentales

Sentidos Olfatorios Olores del consultorio

Respuesta Auditiva Turbina de alta velocidadOtros ruidos

Sentido Visual Luz del consultorioProximidad Gente y aguaMovimiento Silla del consultorio

Tacto y Temperatura

GuantesGasa y rollos de algodónInstrumentosJeringa de aire/aguaTexturas de objetos usados intraoralmente

Sensación GustativaMedicamentosGuantesProductos dentales

Los pacientes con TEA muestran una amplia gama de problemas emocionales y de comportamiento. La impulsividad y un bajo umbral a la frustración son comunes. Los pacientes con TEA frecuentemente pierden el control verbal y/o físico y pueden tener indicios físicos/verbales que los saquen de quicio o los calmen. Verbalmente,

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pueden usar un lenguaje inapropiado o hablar en momentos inapropiados. Físicamente, los pacientes con TEA pueden pellizcarse a sí mismos y a otros; golpearse la cabeza o morderse a sí mismos o a otros; o provocarse el vómito. La información obtenida durante la entrevista inicial sobre qué puede frustrar o calmar al paciente es importante al momento de brindar atención dental. Algunos padres/encargados del cuidado del paciente confían en técnicas de análisis de comportamiento aplicado (ABA, por sus siglas en inglés), basadas en el modelo de B. F. Skinner de refuerzos positivos para mejorar la cooperación del paciente. Otros pueden usar una variedad de otras técnicas y modalidades para calmar o tranquilizar al niño.

Comprender los problemas y usar técnicas de calma permitirá que la consulta dental proceda

a un ritmo más calmado

Comunicación con el Paciente con TEAComprender cómo se comunica un paciente con TEA es un objetivo importante del proceso de la entrevista. Muchos pacientes pueden presentar dificultades auditivas del habla/lenguaje. El lenguaje receptivo (lo que se escucha/recibe) y el lenguaje expresivo (lo que se dice) frecuentemente son áreas dentro del ámbito del habla /lenguaje que presentan problemas. La capacidad de seguir instrucciones, aprender nuevas cosas y articular los deseos y necesidades puede ser difícil para algunos pacientes con autismo. Muchos dependen de las señales verbales y no verbales; otros no comprenden el lenguaje no verbal. Por lo tanto, es esencial que el profesional dental esté consciente de la manera en que el paciente con TEA se comunica. Algunos requieren de dispositivos de asistencia para la comunicación como un AlphaSmart (procesador de palabras portátil), un Dispositivo AugmentComm (Figura 2) o PECS (Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes).

Figura 2. Dispositivo AugmentComm

PECS es una técnica alternativa de comunicación para aquellos que tienen poca o ninguna habilidad verbal. PECS consiste en un libro con imágenes utilizadas para vocalizar deseos, observaciones y sentimientos (Figura 3). El libro crece a medida que el paciente crece, con más palabras e imágenes, y es muy útil para aquellos que son no verbales.

Figura 3. Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes (PECS)

Después de la entrevista, la orientación del paciente puede tener lugar. Esto involucrará el método de “decir-mostrar-hacer” de comunicación y compromiso. También puede llevarse a cabo un breve examen sin instrumentos dentales si el paciente es cooperativo. Deberá permitírsele al paciente en esta consulta determinar dónde se llevará a cabo el examen. Esto permitirá que comience una relación de confianza entre el paciente y el profesional dental. El profesional dental deberá “recompensar” al paciente al final de la consulta con un producto apropiado. Lo ideal es pedir al padre/encargado del cuidado del paciente traer una recompensa para asegurarse de que esta sea apropiada. Esto también mejora la relación de confianza, sin importar que se haya “comportado mal” el paciente o lo poco cooperativo que haya sido. Asegúrese de recompensarlo inmediatamente después de un comportamiento apropiado, incluso si el comportamiento sólo es un apretón de manos que se dio cuando se le pidió. Los pacientes con TEA disfrutan recibir recompensas y se sentirán cómodos de ver al profesional dental en un futuro si la primera experiencia ha sido positiva para él o ella.

Recompensar al paciente al final de una consulta con un producto apropiado ayuda a crear confianza

Los profesionales dentales deberán dar seguimiento a cualquier consulta con llamadas telefónicas un día o dos después del procedimiento y, después, en intervalos regulares (dos, cinco y doce semanas después). Esto transmite una sensación de preocupación al padre/encargado del cuidado del paciente y permite que cualquier recomendación permanezca en primer plano en su mente. También es una gran manera de comercializar su práctica – ¡a las personas no les importa cuánto sabes hasta que sepan cuánto te importa!2

Deberá ser puesta en la agenda con antelación una consulta de re-atención/reevaluación en el futuro antes de que el paciente salga del consultorio, con los refuerzos apropiados enviados al paciente antes de la visita de re-atención.

La Segunda ConsultaLa siguiente consulta debe estar basada en lo que se aprendió durante la visita inicial.

2. Miller, C. Serving the Patient with Special Needs. Access (Cómo Atender a Pacientes con Necesidades Especiales), Enero 2006

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La segunda consulta y las subsecuentes deben ser breves mientras que el tratamiento se proporciona de una manera oportuna. Una sonrisa y una sensación de alegría, mientras comprende la edad de desarrollo del paciente, le ayudarán en el proceso del tratamiento. También es importante continuar trabajando en la relación de confianza. Los profesionales dentales deben enfocarse en las capacidades del paciente y no en sus discapacidades a fin de determinar lo qué funcionará durante el tratamiento. La información recabada en la entrevista inicial puede responder preguntas como:• Cuánto tiempo será necesario para un procedimiento?• Qué desean cumplir con la visita el profesional dental, el

padre/encargado del cuidado del paciente y el paciente mismo?

• Qué adaptaciones serán necesarias?• Cómo se medirá el “éxito”?

Mantener los instrumentos fuera de la vista hasta necesitarlos, mantener las luces fuera de los ojos del paciente y manteniendo al mínimo los ruidos distractores aumentan el factor de confianza y seguridad. El refuerzo sincero constante y los elogios o gestos de celebración consistentes también mejoran la confianza. Involucrar cada vez a los mismos miembros del equipo dental en la atención del paciente evita ansiedad y frustración innecesarias para el paciente. Los pacientes con TEA desean consistencia, y ver las mismas caras en cada visita les ayuda a crear confianza y seguridad. El uso de la técnica de tratamiento de “decir-mostrar-hacer” permite la familiarización y la seguridad. Familiarizar al padre/encargado del cuidado con el procedimiento antes de su visita al consultorio también mejora los resultados. Los niños con autismo pueden ser muy cooperativos con el tratamiento dental si se desarrolla un método basado en la confianza, una comunicación adaptada a ellos y una duración apropiada de la consulta. Las Figuras 4 y 5 muestran a un niño con autismo asistiendo a consulta para una profilaxis, cooperativo y cómodo.

Figura 4. Visita Profiláctica

En la Figura 4, la madre del niño está asistiendo al higienista dental sin usar guantes, ayudando a evitar incrementar el nivel de miedo del niño. En la Figura 5, la madre del niño está asistiendo usando el mango del cepillo dental para ayudar a mantener la boca de su hijo abierta durante el tratamiento.

Figura 5. Visita Profiláctica

Figuras 4 y 5 cortesía de R. J. Raposa

El Dr. David Tesini, un dentista pediátrico en Sudbury, Massachusetts, desarrolló el Programa D-terminado de Tareas Repetitivas y Familiarización en la Odontología, en el que el profesional dental presenta un nuevo paso al paciente en cada visita y el paciente debe dominarlo antes de avanzar al siguiente paso. Los padres/encargado del cuidado del paciente deben practicar una rutina específica en casa de modo que visitar el consultorio dental se convierta en un “juego” con recompensas. Este juego puede incluir el uso de espejos de plástico o placas dentales, que el consultorio dental puede proveerles, para simular procedimientos dentales en casa de manera rutinaria. Dividir la habilidad en partes pequeñas, demostrando la habilidad, ejercitar la habilidad, deleitar al aprendiz (recompensa individualizada) y delegar la repetición (afianzamiento de la habilidad) son componentes del programa D-terminado. Adicionalmente, tres factores son importantes para el éxito desde un punto de vista dental – mantener contacto visual (declaraciones como “Mírame”), los modelos educativos (direcciones claras y comprensibles) y el uso de una estructura de trabajo de conteo (“Déjame hacer esto durante una cuenta de 10”).

Debido a que muchos pacientes con autismo se manifiestan por una razón y muchos no pueden comunicar que sienten dolor, a menudo se vuelven agresivos. Por lo tanto, la planificación para el éxito es crucial para mantener el control de la situación dental. Desarrollar relaciones, reducir la ansiedad y comprender y usar las fortalezas del paciente en vez de sus debilidades incrementará el control que el profesional dental tendrá con el paciente con TEA. Muchos pacientes con TEA también presentan niveles de dispraxia (trastorno de desarrollo de coordinación). Los pacientes que presenten dispraxia pueden no ser capaces de llevar a cabo tareas básicas que soliciten los profesionales dentales incluso aunque hagan su mejor esfuerzo. Estas tareas incluyen abrir grande, cerrar un poco y girar la cabeza. El profesional dental debe estar consciente de esto y deberá ajustar las modalidades del tratamiento según sea necesario.

Desarrollar relaciones, reducir la ansiedad, y comprender y usar las fortalezas del paciente en vez

de sus debilidades incrementan el control que el profesional dental tendrá con el paciente con TEA

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Con cualquier modificación en los protocolos de tratamiento para el paciente con TEA, el profesional dental deberá recordar que todo eso significa nada para el paciente, a menos que el paciente sea tratado con un “toque especial”.

El siguiente poema puede resultar útil para explicar la vida desde la perspectiva de un paciente con TEA:

Autism is something I have, not WHO I am. (El autismo es algo que tengo, no QUIEN soy yo)

Unable to always tell you how I feel. (Incapaz de decirte siempre cómo me siento)

Tell me exactly what you mean. (Dime exactamente lo que quieres decir).

I want friends, I just don’t know how. (Quiero tener amigos, sólo que no sé cómo hacerlo).

Senses are easily overloaded. (Las emociones se sobrecargan fácilmente).

My meltdowns are hard for everyone, especially me. (Mis explosiones son difíciles para todos, especialmente para mí).

Love me and help me understand your world. (Ámame ayúdame a comprender tu mundo).

I have different abilities, not a disability. (Tengo diferentes capacidades, no una discapacidad).

Focus on what I can do, not what I can’t do. (Enfócate en lo que puedo hacer, no en lo que no puedo hacer).

Explore my world and I will make you smile. (Explora mi mundo y te haré sonreír).

Cuidados en Casa para Pacientes con AutismoMás allá de lo que concierne a la modalidad del tratamiento, los pacientes con TEA sus padres/encargados del cuidado del paciente necesitan ser educados sobre la importancia de las terapias de cuidado en casa. Es crucial que el padre/encargado del cuidado del paciente sea provisto con capacitación práctica, y deben discutirse problemas de responsabilidad. Una pregunta en el formulario para el expediente clínico con necesidades especiales como la siguiente “¿Quién será el responsable por el éxito o el fracaso de la salud oral del paciente?” es una medida apropiada.

Deberá hablarse sobre la desinfección diaria de toda la boca en vez del cepillado. El profesional dental necesita pensar en las pastas dentales y los enjuagues bucales como medicamentos, y en el cepillo dental como el dispositivo usado para proveer el medicamento. Considere la posibilidad de alterar la conversación para incluir el uso de los términos eliminación y medicamento en vez de cepillado. Ofrecer al padre/encargado del cuidado del paciente la información por escrito también afianzará los conceptos abordados. Comience a educar al padre/encargado del cuidado del paciente y al paciente mismo dando pasos pequeños.

El profesional dental necesita pensar en las pastas dentales y los enjuagues bucales como medicinas y en el cepillo dental como el dispositivo usado para

proveer el medicamento

La Primera Sesión de Cuidado en CasaActive un cronómetro durante 5-10 segundos para la primera sesión de cepillado. Esto permite al paciente cepillarse solo, incluso si es sólo por unos segundos, para ayudarle a adquirir confianza en la habilidad. Recomiende una alta frecuencia de cepillado inicialmente, y después reduzca la frecuencia a medida que se incremente la calidad del cepillado. Hable con el padre/proveedor encargado del cuidado del paciente sobre los papeles de sustitutos de saliva, flúor, selladores y xilitol, y aborde cualquier pregunta o preocupación respecto a su uso para el paciente. Comprender el Programa Individualizado de Educación (IEP, por sus siglas en inglés) que ha sido desarrollado para la educación general de su paciente con autismo le ayudará a construir puentes con el paciente y a brindar un cuidado de salud oral y educación a un ritmo y nivel de complejidad apropiados. También es importante conocer el IEP para ver si se ha incluido educación de higiene oral y, si no es así, solicitar que esta sea incorporada en el IEP. Enfatice con el padre/encargado del cuidado del paciente la importancia de buscar atención profesional para traumas en la cavidad oral.

Cómo Medir el Éxito¿Cómo miden los profesionales dentales el éxito de tratar a pacientes con autismo? El éxito se mide exactamente de la misma manera en que es medido para la práctica general.• ¿Cómo se siente el paciente y el padre/encargado del cuidado

del paciente sobre su visita al consultorio dental?• ¿Cómo está respondiendo el paciente al tratamiento?• Evaluación de rutinas reales de cuidados en casa • Presencia/ausencia de alguna nueva enfermedad• Documentación de éxitos (y fracasos)

Además de tratar a pacientes con TEAs, los profesionales dentales también deben evaluar a todos los niños en busca de signos y síntomas de retrasos en el desarrollo. Para los profesionales dentales, “diagnosticar” a un niño con retraso está más allá del alcance de su práctica, pero el reconocimiento y referencia a los profesionales adecuados es invaluable para aquellos padres/encargados del cuidado del paciente que quizá de otro modo no podrían buscar dichos servicios. Mientras más temprano se implemente el reconocimiento y tratamiento de retrasos, mejor será el resultado para el niño y la familia. Los profesionales dentales deben crear relaciones con pediatras, especialistas de intervención temprana y terapeutas de educación especial en su área para brindar una red de recursos para las familias. La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica y la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan visitas dentales iniciales para todos los niños de 1 año de edad. Esta visita inicial sirve a un número de propósitos pero, principalmente, es educativa para el padre/encargado del cuidado de los pacientes.

ConclusionesEl impacto a largo plazo de brindar atención dental para la población con TEA varía para el paciente, la familia y los profesionales dentales. Para los pacientes, una salud dental para

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toda la vida, con un equipo preocupado que conocen, brinda un acontecimiento menos en sus vidas sobre el cual estar ansiosos. Para la familia y encargados de su cuidado, experimentarán una sensación de aceptación y confianza que no se encuentra usualmente en muchos de los ambientes en los que se suelen estar y hablarán con otras personas al respecto. Para los profesionales dentales y la práctica dental, un incremento en las referencias de la familia y amigos de los pacientes, un reconocimiento mayor en la reputación de su práctica como cuidadosa, considerada y amable, y la oportunidad de conocer y trabajar con algunas familias excepcionales. “Es difícil describir el júbilo que alguien puede sentir cuando un paciente que no le habla a nadie te habla a ti”.3

FuentesAutism Speaks (El Autismo Habla). Disponible en: www.

autismspeaks.org Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el

Control la Prevención de Enfermedades). Disponible en: www.cdc.gov

Commission on Dental Accreditation (Comisión para la Certificación Dental)– 2006

DePalma A. The Delays in Development. RDH (Los Retrasos en el Desarrollo. RDH); Junio 2004.

Elliott-Smith S. Special Products for Patients with Special Needs (Productos Especiales para Pacientes con Necesidades Especiales). Disponible en: www.adha.org. Accedido en Enero de 2006.

Folse G, Glassman P, Miller C. Serving the Patient with Special Needs (Cómo Atender a Pacientes con Necesidades Especiales). Disponible en: www.adha.org. Accedido en Enero de 2006.

Harvard School of Public Health (Escuela de Salud Pública de Harvard). Disponible en: www.hsph.harvard.edu

International Meeting for Autism Research – Final Recap (Conferencia Internacional para la Investigación del Autismo - Recapitulación Final), Mayo 2008

Specialized Care Company (Compañía de Cuidados Especializados). Disponible en: www.specializedcare.com

The Healing Center (El Centro de Sanación). Disponible en: www.healing-arts.org

Perfiles de los Autores

Ann-Marie C. DePalma, RDH, MEd, FAADH Ann-Marie C. DePalma, RDH, MEd, FAADH Socia y actual tesorera de la

Academia Estadounidense de Higiene Dental, cuenta con un grado de Maestría

en Educación de la Universidad de Massachusetts

- Boston y se graduó de la Escuela para Higienistas

Dentales de Forsyth. Ann-Marie es una

columnista mensual para la Revista RDH. Es

un miembro activo de ADHA y es miembro y

Asociada de la Asociación de Implantes Dentales

Auxiliares. Ann-Marie brinda programas de

educación continua para higienistas y miembros

de equipos dentales sobre una gran variedad de

temas, incluyendo el reconocimiento de retrasos de desarrollo en infantes. Puede

ponerse en contacto con ella en amrdh@aol.com

3. Folse, G. Serving the Patient with Special Needs (Cómo Atender a Pacientes con Necesidades Especiales. Acceso, Enero 2006

Karen A. Raposa, RDH, MBAKaren A. Raposa, RDH, MBA cuenta con un grado de Asociada en Ciencias

y Licenciada en Ciencias en Higiene Dental de la Universidad de Rhode

Island. Recibió su Grado de Maestría en Administración de Empresas

de la Universidad de Massachusetts en Dartmouth, Colegio de Negocios

de Charlton (Charlton Business College). Karen ha pasado los últimos

años de su carrera dando conferencias a profesionales dentales a nivel

internacional, escribiendo un capítulo de un

libro de texto, así como artículos periodísticos

sobre una gran variedad de temas, incluyendo

cursos y artículos que contienen consejos y

herramientas detallados para el tratamiento

dental exitoso de pacientes con discapacidades

intelectuales y de desarrollo.

Karen ha sostenido diversas posiciones

durante su carrera en higiene dental que

incluyen la práctica privada, administración empresarial, relaciones

profesionales, mercadotecnia y ventas. Más recientemente, sostuvo un

puesto como Profesor Asistente/Directora Asistente en la Universidad de

Boston, en el Departamento de Programas Extramuros del Departamento

de Odontología General. Es miembro de la ADHA, la ADEA, la AADH,

la Asociación Odontológica para Cuidados Especiales, la Academia

Estadounidense de Medicina Dental y Odontología y sustenta puestos

en comités de consultoría con diversas publicaciones clave sobre higiene

dental. Actualmente, Karen es Gerente en Jefe de Relaciones Profesionales

en Colgate-Palmolive, uno de los colaboradores de este curso.

ReconocimientosEste curso incluye contenido derivado de la presentación

sobre pacientes con autismo de Ms. Raposa.

Pennwell quisiera agradecer a Bisco, Colgate, Instrumentarium Soredex, Kerr, Midmark y Spee por su generoso apoyo en este curso.

Cláusula de Exención de ResponsabilidadLos autores donaron generosamente su tiempo para escribir este curso.

Retroalimentación del LectorAlentamos sus comentarios sobre este o cualquier otro curso de PennWell. Para su comodidad, un formulario de retroalimentación en línea está disponible en www.ineedce.com.

AVISO LEGAL DEL AUTOREl autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra.

PATROCINADOR/PROVEEDOREste curso ha sido posible por medio de Dentegra. Ningún fabricante o tercera parte ha participado en el desarrollo del contenido del curso. Todo el contenido se deriva de las referencias listadas y/o las opiniones de dentistas. Por favor dirija sus preguntas relacionadas a segurodental@dentegramx.com.

EVALUACIÓN DEL CURSO y COMENTARIOS DE PARTICIPANTES

Exhortamos los comentarios de los participantes en todos los cursos. Asegúrese de completar la encuesta incluida con el curso.. Por favor envíe por corr

AVISO LEGAL EDUCATIVOLas opiniones de eficacia o de valor percibido de cualesquiera productos o compañías mencionadas en este curso y expresadas en él son aquellas del (los) autor(es) del curso y no reflejan necesariamente aquellas de PennWell o Dentegra.

Completar un solo curso de educación continua no proporciona suficiente información como para dar al participante la sensación de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado con el tema. Es una combinación de muchos cursos educativos y experiencia clínica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia.

CRÉDITOSTodos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 21 o más preguntas correctamente) en el examen, recibirán un comprobante de participación. El curso está avalado por la Asociación Dental Americana (ADA) a través de PennWell y que otorga 2 créditos.

CONSERVACIÓN DE REGISTROSPennWell conserva registros de la terminación exitosa de cualquier examen. Por favor contacte a nuestras oficinas para solicitar una copia de su reporte de créditos de educación continua. Este reporte, que listará todos los créditos obtenidos hasta la fecha, se generará y enviará por correo electrónico dentro de los siguientes diez días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.

© 2011 por la Academy of Dental Therapeutics and Stomatology, una división de PennWell

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Preguntas1. El autismo comprende un grupo complejo

de _________ que son causados por un desarrollo cerebral inusual y normalmente duran toda la vida.a. trastornos psicológicos b. trastornos neurobiológicosc. trastornos psicológicos y neurobiológicosd. ninguna de las anteriores

2. Los trastornos del espectro autista (TEAs) incluyen _________.a. Síndrome de Rett y síndrome de Aspergerb. Trastorno Generalizado del Desarrolloc. Trastorno Desintegrativo Infantild. todas las anteriores

3. En la evaluación de un niño que experimenta un retraso de desarrollo, debe considerarse _________.a. comportamiento apropiado la edadb. el nacimiento prematuroc. el ritmo al que el niño creced. a y b

4. El autismo inhibe la capacidad de una perso-na para comunicarse y desarrollar relaciones sociales, con frecuencia acompañados por desafíos extremos de comportamiento.a. Ciertob. Falso

5. Como profesional dental, probablemente se encontrará con al menos _________ pacien-tes este año que han sido diagnosticados con un TEA.a. uno o dos b. tres o cuatroc. siete u ochod. diez u once

6. Actualmente en los Estados Unidos, _________ de niños son diagnosticados cada año y _________ de ciudadanos tienen autismo.a. 9,000; un millónb. 15,000; dos millonesc. 24,000; tres millonesd. 28,000; cuatro millones

7. El autismo es visto en números más altos que la parálisis cerebral, el Síndrome de Down y discapacidades auditivas y de visión.a. Ciertob. Falso

8. Se ha encontrado una etiología definitiva para los TEAs.a. Ciertob. Falso

9. Las investigaciones han descubierto un patrón doméstico en los TEAs.a. Ciertob. Falso

10. Los factores implicados en el autismo incluyen _________.a. genéticasb. trastornos autoinmunesc. exposición fetal a niveles elevados de citocinasd. todas las anteriores

11. Los signos y síntomas tempranos de los TEAs incluyen _________.a. cualquier pérdida de habla, o balbuceo, o pérdida de

habilidades sociales a cualquier edadb. no hay frases significativas de dos palabras, sin

modelar o repetir, para los 24 meses de edadc. sin grandes sonrisas u otras expresiones cálidas,

alegres para los seis meses de edad o despuésd. todas las anteriores

12. Un diagnóstico de autismo se basa en _________.a. observación del comportamiento del niñob. realización de pruebas psicológicas y de educaciónc. reportes de los padresd. todas las anteriores

13. El uso de la técnica de tratamiento “decir-mostrar-hacer” _________.a. permite la familiarización b. mejora los resultadosc. crea confianza d. todas las anteriores

14. Dos de las herramientas de diagnóstico usadas más ampliamente para evaluar los TEAs son _________.a. la Entrevista Revisada Decisiva de Autismo y el

Programa de Observación para el Diagnóstico de Autismo

b. la Entrevista Revisada de Diagnóstico de Autismo y el Programa de Observación Decisiva de Autismo

c. la Entrevista Revisada de Diagnóstico de Autismo y el Programa de Observación para el Diagnóstico de Autismo

d. ninguna de las anteriores 15. Hacer preguntas sobre el desarrollo en

cada formulario del historial de salud general de cada paciente es una opción informal que ayuda a descubrir pacientes con autismo.a. Verdaderob. Falso

16. El desarrollo de relaciones, reducir la ansiedad, y comprender y usar las fortale-zas del paciente en vez de sus debilidades incrementan el control que el profesional dental tendrá con el paciente con TEA.a. Ciertob. Falso

17. La consulta inicial con un paciente con autismo debe incluir _________. a. una entrevista b. una orientación a la práctica dental c. un examen breved. todas las anteriores

18. Las consultas dentales para pacientes con autismo _________. a. deben crearse en las visitas previas e inicialb. deben ser mantenidas cortas mientras el tratamiento

es provisto de una manera oportunac. deben ser conducidas con un sentido de alegría y una

sonrisad. todas las anteriores

19. La meta principal de la consulta dental inicial es _________.a. realizar una evaluación dentalb. establecer confianza permitir a la familia comprender

que es un profesional dental interesado en su bienestarc. evaluar la disposición del padre para llevar al niño para

su cuidado dentald. todas las anteriores

20. Los pacientes con TEA desean consistencia, y ver las mismas caras en cada visita les ayuda a crear confianza y certidumbre.a. Ciertob. Falso

21. Los hábitos orales de los pacientes con autismo que deben ser discutidos incluyen _________.a. la dieta general del paciente b. comportamientos no nutritivosc. Apretar la mandíbula /bruxismo/rechinado de

dientesd. todas las anteriores

22. Las consideraciones dietéticas con pacientes con autismo incluyen sensibi-lidades y aversiones a alimentos, y el uso o falta de uso de alimentos estimulantes sensorialmente como el limón y los dulces ácidos. a. Ciertob. Falso

23. La ingesta frecuente de bocadillos se usa en pacientes con autismo como _________.a. un sistema de recompensa b. nutrición suplementariac. una modalidad de tratamiento d. a y c

24. Durante las visitas dentales, mantener los instrumentos fuera de la vista hasta necesitarlos, mantener las luces fuera de los ojos del paciente y los ruidos distractores al mínimo se agregan al factor de confianza y seguridad mientras se trata a pacientes con autismo.a. Ciertob. Falso

25. PICA se refiere a _________.a. la ingesta de materiales comestiblesb. la ingesta de materiales no comestiblesc. adenomas calcificantes periféricos incompletosd. ninguna de las anteriores

26. La charla con el padre/encargado del cuidado del paciente sobre cuidados en casa debe incluir _________.a. el papel de los sustitutos para la salivab. el uso de flúor y la aplicación de selladoresc. el uso de xilitold. todas las anteriores

27. La evaluación de riesgo de caries para pacientes con autismo debe incluir una evaluación del tipo y frecuencia de ingesta de bocadillos. a. Ciertob. Falso

28. Dentro del ambiente dental, un trastorno de procesamiento de modu-lación sensorial puede verse afectado por _________.a. el sentido olfatorio del paciente del consultoriob. respuesta a las lucesc. reacciones a la mordaza y al delantal de plomod. todas las anteriores

29. El profesional dental debe “recompen-sar” al paciente al final de la consulta con un producto apropiado, y es ideal pedir al padre/encargado del cuidado del paciente que lleve una recompensa para asegurarse de que esta sea apropiada.a. Ciertob. Falso

30. Para el cuidado en casa, la desinfección diaria de la boca completa en vez del cepillado debe ser discutida con el paciente y el padre/encargado del cuidado del paciente, y debe pensarse en las pastas dentales y enjuagues bucales como medicamentos.a. Ciertob. Falso