TRAUMATISMOS DE LA CADERA

DR. ARTURO PAREDES LOAYZAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Mecanismo de lesión mas frecuente: accidentes de transito.

Hasta el 95% de pacientes sufren fracturas en otras zonas al momento de la lesión.

Luxaciones anteriores: 10 – 15 % Luxaciones posteriores: 85 – 90 % Lesión del nervio ciático en el 10 al

20 % de las luxac. post.

ANATOMIA Enartrosis

MECANISMOS

Traumatismo de alta energía Acc de transito Caída desde altura Acc laboral

Transmisión de fuerzas: Superficie anterior de la rodilla

flexionada. La planta del pie con rodilla extendida. Trocánter mayor

MECANISMOS

La dirección de la luxación esta determinada por la dirección e la fuerza patológica y la posición de la extremidad

inferior en el momento de la lesión.

TIPOS

Luxaciones puras Anteriores: púbica y obturatriz. Posteriores: iliaca e isquiatíca.

Luxaciones con fx de cotilo Lesión principal la luxación Lesión principal la fractura.

Luxaciones con fractura de fémur Parcelar de la cabeza fractura medial

del cuello, desprendimiento capital, fractura diáfisis femoral.

Las luxaciones pubianas y obturatrices son raras

Mecanismo de abertura y de rotación externa

Luxaciones anteriores:

10-15 % de luxaciones traumáticas de cadera

Cadera en sentido externo y abducida Grado de flexión determina un tipo

superior o inferior de luxación anterior. Luxación inferior: abducción-rotación

externa y flexión. Luxación superior: abducción, rotación

externa y extensión.

Luxaciones posteriores

85 – 90 % . Traumatismo sobre una rodilla

flexionada con la cadera en flexión. Cadera en posición neutra o ligeramente

aducida en el mto de impacto: luxación sin fractura acetabular.

Cadera en abducción se produce fractura posterior del anillo acetabular.

Luxaciones posterioresiliacas o isquiáticas

Las más frecuentes

Traumatismo por choque directo sobre la rodilla, estando la cadera en flexión y en aducción

Luxación posterior pura

Luxación posterior de la cadera

lesiones ligadas directamente: Fractura del reborde posterior del acetábulo Fractura parcelar de la cabeza femoral, o lesión

cartilaginosa Ruptura extensa de la capsula articular

posterior Ruptura del ligamento redondo Riesgo de desvascularización de la cabeza

femoral (necrosis secundaria) Compresión del tronco del nervio ciático por la

cabeza femoral

Lesiones asociadas

Fractura del reborde acetabular

Fractura parcial de la cabeza femoral

Parálisis del nervio ciático

Luxación posterior asociada a una fractura del borde posterior acetabular

Accidente automovilístico

Lesiones asociadas :Lesiones asociadas :

Ruptura de LCPRuptura de LCP

Fractura de la rotulaFractura de la rotula

Evaluación clínica

Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el

miembro inferior y dolor intenso. Luxación anterior o posterior:

LUXACION POSTERIOR DE CADERA

Flexión – Aducción – Rotación interna

Evaluación clínica

Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el

miembro inferior y dolor intenso. Luxación anterior o posterior: Exploración neurovascular:

Pinzamiento del nervio ciático. Habitualmente se lesiona la porción peronéa del nervio.

Evaluación radiológica Rx anteroposterior de la

pelvis: Cabezas femorales. Línea de Shenton. Trocánter mayor trocánter

menor.

Diáfisis femoralDiáfisis femoral Cuello femoral.Cuello femoral.

Rx lateral de cadera afectada.

Rx oblicuas: int y ext - JUDET

TAC

Tras una reducción serrada satisfactoria de cadera luxada.

Si la reducción serrada no es posible y se planea hacer una abierta: Para evaluar la cabeza femoral. Presencia de fragmentos

intraarticulares. Congruencia e la cabeza femoral y

acetábulo. Descarta fx asociadas de cabeza de

fémur a acetábulo.

Fragmento óseo incarcerado dentro de la articulación

Luxación posterior

Fractura acetabular asociada

Lesiones de la cabeza y del acetábulo

El tratamiento en este caso es la implantación de una prótesis total.

La cúpula fijada por los tornillos juega el rol de una osteosíntesis interna.

RMN

Podría ser útil para evaluar: Integridad del rodete. Vascularización de la cabeza

femoral.

Riesgo de necrosis cefálica

Centellografía ósea para verificar la vitalidad de la cabeza femoral

RMN Radiografía simple

Tratamiento:

Reduccion rapida: reducir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fémur.

Pronostica empeora si la reducción se retrasa mas de 12 horas.

La fracturas acetabulares o de la cabeza femoral pueden tratarse en la fase subaguda.

Reducción La reducción se hará bajo anestesia general

La posición mas eficaz: paciente en decúbito dorsal sobre la mesa

Debemos realizar una tracción con la rodilla flexionada, manteniendo la cadera en flexión, aducción y rotación interna, un ayudante estabiliza al paciente.

Al realizar la reducción sentimos la entrada de la cabeza femoral en el acetábulo, ahí podemos extender la pierna.

Debemos mantener la extensión por medio de una tracción de partes blandas o una férula en la rodilla.

No flexionar durante 6 semanas.

No apoyar durante 1 o 2 meses (riesgo de necrosis), seguimiento clínico y controles por IRM o centellografía.

Tras reducción cerrada:

Rx de control Evaluar la cadera para comprobar su

estabilidad. Flexionando la cadera en 90º posición

neutra, si se detecta cualquier sg de subluxacion.

Tras una reducción cerrada satisfactoria y luego de terminar exploración, debe realizar una TAC

Si cadera esta inestable se utiliza tracción osea.

REDUCCION ABIERTA:

Indicado cuando: Luxación irreductible por métodos

cerrados. Reducción no congénita. Reducción no concéntrica. Fx del acetábulo o cabeza de fémur que

requiera escisión o reducción abierta con fijación interna

Fx del cuello femoral ipsolateral.

Osteosíntesis del reborde posterior

Pronóstico:

Evolución funcional varia desde cadera normal a articulación muy dolorosa.

Luxaciones posteriores simples; pronostico bueno o excelente en el 70 – 80 %, afectando el pronostico si hay fracturas asociadas.

Luxaciones anteriores alta incidencia de lesiones asociadas de la cabeza de fémur.

Complicaciones:

Osteonecrosis. 5 – 40 % Artrosis postraumática. Mayor cuando

luxación asocia a fracturas. Lesión neuro vascular lesión

neurovascular: lesión del nervio ciático 10 – 20 %

Lesión del nervio femoral Fx de cabeza femoral: 10 % de luxaciones

posteriores y 25 – 75 % de anteriores. Tromboembolia: por lesión de la intima

vascular de la tracción.

Mecanismo: choque frontal de vehículos, impacto del tablero

Luxación de las caderas y fractura de las cabezas femorales

D desme

Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)

Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoralEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoral

D desme

Tomografías de las dos caderas D desme

Reducción bajo anestesia general

Luego clavijas percutáneas a la derecha y tornillos a la izquierda

D desme

Tomografía de control post-operatorioTomografía de control post-operatorio

D desme

Complicaciones post-operatorias:Complicaciones post-operatorias:

Necrosis de la cabeza femoralNecrosis de la cabeza femoral

CoxartrosisCoxartrosis

Osificación peri articularOsificación peri articular

Hipocrates1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata

extracpsular1978 FriedrichTrendelembug :Clavija de marfil

1983 Nicolás Senn: Operaba todas las intracapsulares pero abandono

1893 Royal Witman : Reduce y coloca yeso 1912 Sherman : Introduce el acero en la

cirugía 1917 Smith Petersen : Hace un abordaje

amplio y coloca el clavo 1920 Pauwels 1940 Moore:Coloca primera prótesis de

metal en cabeza 1950Frederick Tompson : coloca prótesis

con vástago de metal

ANATOMIA

DIARTRODIA ENARTROSIS

Ángulo de inclinación 130º

Ángulo de declinación

anteversión 20ºRetroversión

EL DIAGNÓSTICO DE UNA FRACTURA DE CADERA SE BASA EN LA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO RADIOLÓGICO

DIAGNOSTICO

ETIOLOGÍA

• Edad: a partir de los 50 años, • Sexo: mujer • Traumatismo: Mínimo,

resbalón o traspiés.

Clínica

• Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple. • Impotencia funcional

• Dolor • Rotación externa • Abducción Acortamiento del miembro

RX

ANTEROPOSTERIOR

AXIAL

CLASIFICACION

• Intracapsulares: - subcapital                                - transcervical                                - basicervical

• Extracapsulares: - intertrocantéreas                                - subtrocantéreas

FRACTURAS INTRACAPSULARES

Clasificación de Pauwels

• Tipo 1 : El ángulo que forma conla horizontal es de 30 grados•Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 grados •Tipo 3: El ángulo formado es de 70 grados mas

Tipo 1

Tipo2

Tipo3

INTERTROCANTERICAS

1. Intertrocantérea sin o con desplazamiento.2. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.3. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño, y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis.4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor conminución posterior.5. Trocantérica oblicua inversa, la diáfisis está desplazada hacia dentro; el trazo es inverso al tipo 1.

Fracturas Subtrocantericas

Clasificación de Fielding

Tipo1: A nivel del trocánter menor

Tiop2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocánter menor

Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor

A. Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple, cortical lateral y medial

simple.A2: Conminución cortical medial, cortical lateral simple.A3: Trazo invertido (no subtrocánterico).

B. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción.

B2: Cuello de fémur, cizallamiento vertical.B3: Cuello de fémur en adducción.

C. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial.

C2: Cizallamiento vertical, con depresión.C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur.

Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos:

A. Trazo simple, transverso u oblicuo.B. Con tercer fragmento, interno o externo.C. Segmentaria, cuatro o más fragmentos.

TRATAMIENTO

Tratamiento :

Técnica de Sarmiento

Técnica de Dimon y Hughston

Quirúrgico

Conservador

COMPLICACIONES

Fracturas intertrocantéricas: • Coxa vara: Cuando no es

tratada, esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta.

COMPLICACIONES

Fracturas subtrocantéricas: • Pseudoartrosis: Debido a la

localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

.

ULCERAS POR PRESION

En el momento de la operación:

• Reducción incorrecta• Penetración en la pelvis del alambre guía• Colocación inadecuada del clavo o lámina• Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)

En el postoperatorio inmediato: • Infección: es la complicación más

grave de la osteosíntesis, puede ser superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.• Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.• Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis

En fase tardía:

Necrosis avascular de la cabeza femoral• Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea• Artrosis coxofemoral.

 

Muchas gracias