EPIDEMIOLOGIA
Mecanismo de lesión mas frecuente: accidentes de transito.
Hasta el 95% de pacientes sufren fracturas en otras zonas al momento de la lesión.
Luxaciones anteriores: 10 – 15 % Luxaciones posteriores: 85 – 90 % Lesión del nervio ciático en el 10 al
20 % de las luxac. post.
MECANISMOS
Traumatismo de alta energía Acc de transito Caída desde altura Acc laboral
Transmisión de fuerzas: Superficie anterior de la rodilla
flexionada. La planta del pie con rodilla extendida. Trocánter mayor
MECANISMOS
La dirección de la luxación esta determinada por la dirección e la fuerza patológica y la posición de la extremidad
inferior en el momento de la lesión.
TIPOS
Luxaciones puras Anteriores: púbica y obturatriz. Posteriores: iliaca e isquiatíca.
Luxaciones con fx de cotilo Lesión principal la luxación Lesión principal la fractura.
Luxaciones con fractura de fémur Parcelar de la cabeza fractura medial
del cuello, desprendimiento capital, fractura diáfisis femoral.
Luxaciones anteriores:
10-15 % de luxaciones traumáticas de cadera
Cadera en sentido externo y abducida Grado de flexión determina un tipo
superior o inferior de luxación anterior. Luxación inferior: abducción-rotación
externa y flexión. Luxación superior: abducción, rotación
externa y extensión.
Luxaciones posteriores
85 – 90 % . Traumatismo sobre una rodilla
flexionada con la cadera en flexión. Cadera en posición neutra o ligeramente
aducida en el mto de impacto: luxación sin fractura acetabular.
Cadera en abducción se produce fractura posterior del anillo acetabular.
Luxaciones posterioresiliacas o isquiáticas
Las más frecuentes
Traumatismo por choque directo sobre la rodilla, estando la cadera en flexión y en aducción
Luxación posterior de la cadera
lesiones ligadas directamente: Fractura del reborde posterior del acetábulo Fractura parcelar de la cabeza femoral, o lesión
cartilaginosa Ruptura extensa de la capsula articular
posterior Ruptura del ligamento redondo Riesgo de desvascularización de la cabeza
femoral (necrosis secundaria) Compresión del tronco del nervio ciático por la
cabeza femoral
Lesiones asociadas
Fractura del reborde acetabular
Fractura parcial de la cabeza femoral
Parálisis del nervio ciático
Luxación posterior asociada a una fractura del borde posterior acetabular
Accidente automovilístico
Lesiones asociadas :Lesiones asociadas :
Ruptura de LCPRuptura de LCP
Fractura de la rotulaFractura de la rotula
Evaluación clínica
Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el
miembro inferior y dolor intenso. Luxación anterior o posterior:
Evaluación clínica
Estudio traumatológico completo. Imposibilidad para movilizar el
miembro inferior y dolor intenso. Luxación anterior o posterior: Exploración neurovascular:
Evaluación radiológica Rx anteroposterior de la
pelvis: Cabezas femorales. Línea de Shenton. Trocánter mayor trocánter
menor.
Diáfisis femoralDiáfisis femoral Cuello femoral.Cuello femoral.
TAC
Tras una reducción serrada satisfactoria de cadera luxada.
Si la reducción serrada no es posible y se planea hacer una abierta: Para evaluar la cabeza femoral. Presencia de fragmentos
intraarticulares. Congruencia e la cabeza femoral y
acetábulo. Descarta fx asociadas de cabeza de
fémur a acetábulo.
Lesiones de la cabeza y del acetábulo
El tratamiento en este caso es la implantación de una prótesis total.
La cúpula fijada por los tornillos juega el rol de una osteosíntesis interna.
Riesgo de necrosis cefálica
Centellografía ósea para verificar la vitalidad de la cabeza femoral
RMN Radiografía simple
Tratamiento:
Reduccion rapida: reducir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fémur.
Pronostica empeora si la reducción se retrasa mas de 12 horas.
La fracturas acetabulares o de la cabeza femoral pueden tratarse en la fase subaguda.
Reducción La reducción se hará bajo anestesia general
La posición mas eficaz: paciente en decúbito dorsal sobre la mesa
Debemos realizar una tracción con la rodilla flexionada, manteniendo la cadera en flexión, aducción y rotación interna, un ayudante estabiliza al paciente.
Al realizar la reducción sentimos la entrada de la cabeza femoral en el acetábulo, ahí podemos extender la pierna.
Debemos mantener la extensión por medio de una tracción de partes blandas o una férula en la rodilla.
No flexionar durante 6 semanas.
No apoyar durante 1 o 2 meses (riesgo de necrosis), seguimiento clínico y controles por IRM o centellografía.
Tras reducción cerrada:
Rx de control Evaluar la cadera para comprobar su
estabilidad. Flexionando la cadera en 90º posición
neutra, si se detecta cualquier sg de subluxacion.
Tras una reducción cerrada satisfactoria y luego de terminar exploración, debe realizar una TAC
Si cadera esta inestable se utiliza tracción osea.
REDUCCION ABIERTA:
Indicado cuando: Luxación irreductible por métodos
cerrados. Reducción no congénita. Reducción no concéntrica. Fx del acetábulo o cabeza de fémur que
requiera escisión o reducción abierta con fijación interna
Fx del cuello femoral ipsolateral.
Pronóstico:
Evolución funcional varia desde cadera normal a articulación muy dolorosa.
Luxaciones posteriores simples; pronostico bueno o excelente en el 70 – 80 %, afectando el pronostico si hay fracturas asociadas.
Luxaciones anteriores alta incidencia de lesiones asociadas de la cabeza de fémur.
Complicaciones:
Osteonecrosis. 5 – 40 % Artrosis postraumática. Mayor cuando
luxación asocia a fracturas. Lesión neuro vascular lesión
neurovascular: lesión del nervio ciático 10 – 20 %
Lesión del nervio femoral Fx de cabeza femoral: 10 % de luxaciones
posteriores y 25 – 75 % de anteriores. Tromboembolia: por lesión de la intima
vascular de la tracción.
Mecanismo: choque frontal de vehículos, impacto del tablero
Luxación de las caderas y fractura de las cabezas femorales
D desme
Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)Clasificación de PIPKIN’S (4 Estadios)
Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio I: pequeña fractura de la cabeza femoral distal a la fosita Estadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio II: fractura mayor de la cabeza femoral distal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio III: fractura mayor de la cabeza femoral proximal a la fositaEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoralEstadio IV: fractura conminuta de la cabeza femoral
D desme
Reducción bajo anestesia general
Luego clavijas percutáneas a la derecha y tornillos a la izquierda
D desme
Complicaciones post-operatorias:Complicaciones post-operatorias:
Necrosis de la cabeza femoralNecrosis de la cabeza femoral
CoxartrosisCoxartrosis
Osificación peri articularOsificación peri articular
Hipocrates1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata
extracpsular1978 FriedrichTrendelembug :Clavija de marfil
1983 Nicolás Senn: Operaba todas las intracapsulares pero abandono
1893 Royal Witman : Reduce y coloca yeso 1912 Sherman : Introduce el acero en la
cirugía 1917 Smith Petersen : Hace un abordaje
amplio y coloca el clavo 1920 Pauwels 1940 Moore:Coloca primera prótesis de
metal en cabeza 1950Frederick Tompson : coloca prótesis
con vástago de metal
EL DIAGNÓSTICO DE UNA FRACTURA DE CADERA SE BASA EN LA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIO RADIOLÓGICO
DIAGNOSTICO
ETIOLOGÍA
• Edad: a partir de los 50 años, • Sexo: mujer • Traumatismo: Mínimo,
resbalón o traspiés.
Clínica
• Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple. • Impotencia funcional
• Dolor • Rotación externa • Abducción Acortamiento del miembro
CLASIFICACION
• Intracapsulares: - subcapital - transcervical - basicervical
• Extracapsulares: - intertrocantéreas - subtrocantéreas
Clasificación de Pauwels
• Tipo 1 : El ángulo que forma conla horizontal es de 30 grados•Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 grados •Tipo 3: El ángulo formado es de 70 grados mas
Tipo 1
Tipo2
Tipo3
INTERTROCANTERICAS
1. Intertrocantérea sin o con desplazamiento.2. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor.3. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño, y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis.4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor conminución posterior.5. Trocantérica oblicua inversa, la diáfisis está desplazada hacia dentro; el trazo es inverso al tipo 1.
Fracturas Subtrocantericas
Clasificación de Fielding
Tipo1: A nivel del trocánter menor
Tiop2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocánter menor
Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor
A. Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple, cortical lateral y medial
simple.A2: Conminución cortical medial, cortical lateral simple.A3: Trazo invertido (no subtrocánterico).
B. Cuello de fémur: B1: Cuello de fémur en abducción.
B2: Cuello de fémur, cizallamiento vertical.B3: Cuello de fémur en adducción.
C. Cabeza femoral: C1: Avulsión medial.
C2: Cizallamiento vertical, con depresión.C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur.
Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos:
A. Trazo simple, transverso u oblicuo.B. Con tercer fragmento, interno o externo.C. Segmentaria, cuatro o más fragmentos.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Fracturas intertrocantéricas: • Coxa vara: Cuando no es
tratada, esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta.
COMPLICACIONES
Fracturas subtrocantéricas: • Pseudoartrosis: Debido a la
localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.
En el momento de la operación:
• Reducción incorrecta• Penetración en la pelvis del alambre guía• Colocación inadecuada del clavo o lámina• Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)
En el postoperatorio inmediato: • Infección: es la complicación más
grave de la osteosíntesis, puede ser superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.• Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad.• Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis
En fase tardía:
Necrosis avascular de la cabeza femoral• Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea• Artrosis coxofemoral.