Equipo 7 propuesta final ehi neonatal e hipotermia terapéutica
12.-Hipotermia Neonatal [Modo de compatibilidad] · Protocolo de Hipotermia Neonatal Fase de...
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Hipotermia Neonatal
Dr Jorge Torres TorrettiDepartamento de Gineco-Obstetricia Hospital Luis TisnéServicio de Neonatología Clínica Alemana
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
• Incidencia 1 – 3 x 1000 RN vivos ≥ 36s
• 15 – 20% muere durante el período de RN
• 25% presenta déficit neurológico permanente
• 2006 Academia Americana de Pediatría considera a la EHI como “una de las frustraciones clínicas no resueltas en la medicina neonatal contemporánea”
Asfixia
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
Hipotermia en animales: Inicio
A.J. Gunn, Early Human Development 1998
Hipotermia en animales: Intensidad
A.J. Gunn, Early Human Development 1998
Hipotermia en animales: Duración
A.J. Gunn, Early Human Development 1998
Hipotermia en animales post hipoxia-isquemia
• Hipotermia leve (disminuir temperatura central 1 a 3 ° C) es neuroprotector
• Enfriamiento cerebral debe iniciarse tan pronto como sea posible (preferiblemente dentro de 2 a 3 hrs) y no más tarde de 6 hrs
• El enfriamiento se debe continuar por 72 hrs
Mecanismos de neuroprotección asociados a la hipotermia
• Reducción de la liberación de NO y excitotoxinas• Disminución de la excitabilidad neuronal• Disminución de la síntesis y liberación de neurotransmisores• Disminución de la producción de radicales libres y
peroxidación lipídica• Disminución de la apoptosis por disminución de la actividad
de la caspasa-3-like• Inhibición de la liberación de glutamato• Preservación de antioxidantes endógenos• Mejoría de la síntesis proteica• Preservación del N-acetilaspartato
Hipotermia Neonatal
Hipotermia Selectiva de Cabeza o Corporal Total
Hipotermia Pronóstico según lugar de parto
Hipotermia: Otros métodos
Hoque N, Pediatrics 2010
Outcomes of hypoxic ischaemic encephalopathytreated with therapeutic hypothermia using coolgel packs: Experience from Western Australia
Gardiner J, J Eur Paediatr Neurolog 2013
30% fuera del rango de temperatura
Protocolo de Hipotermia NeonatalCriterios de ingreso:A Edad Gestacional ≥ 36s
B Criterio Fisiológico ( uno o más )- Ph ≤ 7,0 o BE ≥ 16 mmol/L ( GSC o GSA < 1hr)- Ph: 7,01 - 7,15 o BE:10 – 15,9 mmol/L
Y 1. Evento perinatal agudo: Registro alterado, prolapso de cordón, rotura uterina, materna Hemorragia/trauma/paro
CR2. Apgar ≤ 5 a los 10 min o VPP continua al
nacer por 10 min
C Criterio Neurológico (uno o más)- Signos de encefalopatía moderada o severa en al menos 3 de 6 categorías
- Presencia de convulsiones
Protocolo de Hipotermia NeonatalCriterios de Exclusión
• < 36 semanas de edad gestacional• > 6hrs de vida• Malformación congénita mayor• RCIU severo ( PNac. < 1800grs)• No consentimiento paterno• RN moribundo
Protocolo de Hipotermia Neonatal
Protocolo de Hipotermia Neonatal
• Protocolo de Hipotermia• Manejo desde Sala de Atención Inmediata• Preparación del Equipo de Hipotermia: Blanketrol II
– III• Control de Temperatura Central: Esofágica o Rectal• Monitorización Continua: Oxicardiograma, aEEG,
NIRS
• Información a los padres y consentimiento
Protocolo de Hipotermia Neonatal
• Control de Temperatura esofágica y cutánea
• cada 15 min durante las primeras 4 h de hipotermia
• cada 1 h por las siguientes 8 h
• cada 4 h hasta completar 72 h de Hipotermia
• Habitualmente se alcanza Set point ± en 90 min de Hipotermia
• Una vez logrado el Set point se puede instalar un pañal desechable entre elniño y el Blanket
• Es esperable cambios de coloración cutáneos transitorios durante elenfriamiento
• En caso de variaciones > 1ºC respecto a Set point pasar a Modo Manual>
Protocolo de Hipotermia Neonatal
• Usar en Ventilador Mecánico Vaso Calefactor MR-730. Fijar temperatura
en 35º C
• Instalación de Catéteres de Arteria y Vena Umbilical para medición de PA
invasiva y administración de DVA en caso de ser necesario
• Cambios de posición según plan de enfermería, instalar puntos de apoyo
bajo colchón térmico
• NO permitir contacto de materiales punzantes con colchón
Protocolo de Hipotermia Neonatal
Fase de enfriamiento
• Hipotermia Corporal: Temp. central 33,5ºC
• Hipotermia Selectiva de cabeza: Temp. central 34 a 35ºC
Protocolo de Hipotermia Neonatal
Fase de mantenimiento
• Evitar oscilaciones importantes
• Evitar desplazamiento del sensor de temperatura
• Mantener por 72hrs
• Sedación
Protocolo de Hipotermia Neonatal
Considerar reducir el enfriamento:
- Debe ser más lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de O2 ≥ 50% o si estas aumentan > 30% sobre el valor inicial (riesgo de HTTP)
- Existencia de COAGULOPATÏA o TROMBOCITOPENIA GRAVE con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados
- Cuando FC < 80 lpm
Protocolo de Hipotermia Neonatal
Fase de recalentamiento:
• Debe realizarse lentamente 0,2 – 0,5ºC por hora ( 6 a 8hrs)• Control de signos vitales cada 30 min• Riesgo de convulsión • Riesgo de apnea• Deterioro clínico o hipotensión• Hipopotasemia• Alcanzados los 36,5 – 37ºC de temperatura central se retira la
sonda térmica
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Nutrición:
• Nutrición enteral trófico con LM (1ml/kg cada 3 – 4hrs)
• La incidencia de NEC no parece aumentar
• Volumen 60 cc/kg/d (restricción según posible compromiso renal)
• NPT ( ± lípidos )
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Respiratorio
• Evitar hiperoxia después de la asfixia
• Con cada grado centígrado de descenso en la temperatura central, el ph aumenta un 0,015
• Por cada GºC de descenso en la temperatura la PCO2 disminuye un 4% y la PO2 un 7%
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Respiratorio:• Reducción del metabolismo y consumo energético (5-8% por
cada grado de descenso de la temperatura) produce una disminución de la producción de CO2.
• Si se utilizan parámetros convencionales de VM, el resultado será una importante hiperventilación
• VMC: calentamiento y humidificación del aire del respirador no se modifican, utilizándose los pa´rametros convencionales
• HTP: iNO se utiliza según protocolo convencional• GSA: Corregir PCO2 para la temperatura “actual (real)” en
el analizador de gases
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Cardiovascular:
• Disminuye el GC y la FC (disminuyen 14 lpm por ºC de descenso de temperatura entre 37-33ºC)
• Arritmias: en lentece marcapaso auricular, capacidad de conducción intracardiaca y el intervalo QT.
• > necesidad de Inotrópicos en RN en hipotermia
• Lactato sérico depende sólo de la gravedad
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Hidroelectrolítico:
• K+: mantener en rango normal bajo durante hipotermia
• Mg: evitar hipoMg, mantener > 1,6 mg/dl
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Hipoglicemia
• Alto riesgo de hipoglicemia al inicio, luego de hiperglicemia y en fase de recalentamiento de hipoglicemia.
• Encefalopatía neonatal asociada a hipoglucemia, peor pronóstico en neurodesarrollo
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Coagulación:
• Induce alteraciones en la coagulación: disfuncion plaquetaria, incremento en la actividad fibrinolítica, prolongación del Tpo de Protrombina y TTPK
• Riesgo de trombosis y hemorragia, flujo sanguíneo es más lento (riesgo de microembolismo)
• Disminución del recuento de plaquetas.
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Christensen R, Neonatology 2012
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Fármacos:Antibióticos
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Fármacos: Sedación
• Sedación leve con fenobarbital, midazolam, morfina y fentanilo se puede utilizar para evitar estímulo simpático
• No necesitará utilizar relajantes musculares durante la TH
• El uso profiláctico de fenobarbital es controvertida
Manejo del RN con EHI en Hipotermia
Fármacos: Anticonvulsivante
Sarkar S, Journal of Perinatology 2012
Pronóstico aEEG
Thoresen M, Pediatrics 2010
Pronóstico aEEG
Thoresen M, Pediatrics 2010
Pronóstico aEEG
Massaro A, Neonatology 2012
Pronóstico RNM
GRACIAS