Diabetes mellitus y embarazoDr. Jesús Samuel Cisneros González R1MF

Definición• Grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de la insulina, de su acción , o ambas.

Se clasifican:Diabetes Mellitus Tipo 1Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Gestacional

DIABETES GESTACIONAL

ULTIMA CLASICICACION POR LA ADA EN EL 2011.

•Diabetes Establecida

•Diabetes Gestacional

INCIDENCIA

• INCIDENIA 4- 12 % DE TODOS LOS EMBARAZOS

• 10% CON RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES MELLITUS POSPARTO.

• 3-35% TENDRAN ALTERACIONES EN LA GLUCOSA EN AYUNO.

Diabetes Gestacional

• Cualquier grado de intolerancia a CHO identificado por primera vez durante el embarazo. Favorecido por el efecto diabetogenico del embarazo.

Etiopatogenia

A 7º semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre.

• Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis que dan origen a los cuerpos cetonicos.

• Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período.

• El cortisol y la hormona lactógeno placentaria

son diabetogénicos y el momento de su

máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas.

• La progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32º.

• Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo

Factores de Riesgo

• Edad materna mayor a 30 años.

• Historia obstétrica pasada ( Antec de Intoletancia alos CHO´s

• Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante(corticoides)

• Obesidad central IMC >30

• Historia familiar de diabetes especialmente

• entre los familiares de 1º grado

• Raza Afroamericana.

• Nacimiento de Producto Previo > 4.1 Kg o menor de 2.7 kg

Diabetes pregestacional

• Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan

• El enfoque metabólico esta dirigido a: a)Mantener la euglicemia

b) Evitar las complicaciones a largo plazo

• El enfoque obstétrico esta dirigido a: a)Planificar embarazos .

b)Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales : Crecimiento fetal excesivo que ocasione un traumatismo de parto .

Alteraciones en la gestación

Fetales

• Aborto

• Malformaciones congénitas

• Macrosomía

• Polihidramnios

• Prematurez

• Distocia de hombros/trauma obstétrico

• Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia,

• hipomagnesemia, hipocalcemia,

• policitemia

• Nacimiento pretérmino

• Infección perinatal

• Mortalidad perinatal

Maternas

• Preeclampsia/eclampsia

• Cetoacidosis

• Nefropatia

• Retinopatía

• Hemorragia obstétrica

• Infecciones

• Elevada tasa de cesáreas

• Mortalidad materna

Cuadro Clínico

Las 4 P’S

•Polifagia Fatiga

•Polidipsia Cambios en la AV

•Poliuria

•Perdida de Peso Inexplicable

DIAGNOSTICOValores Normales

Población general: 60 a Población general: 60 a 100 mg/dl100 mg/dl

Embarazo: 50-95 mg/dl.Embarazo: 50-95 mg/dl.

Prueba de O´sullivan

Prueba de O´Sullivan (≥ 140 mg/dl) 50 gr de Glucosa-1er trimestre: pacientes con Factores de Riesgo

- Edad > de 35 años- Obesidad (IMC≥30 kg/m)- AP de DG o intolerancia a la glucosa- Antec. Obstétricos (abortos macrosomía, malformaciones )- AF de 1er grado de DM.

• 2º trimestre ( semana 24-28): screening universal

• 3er trimestre:- Gestantes no estudiadas en 2º

trimestre- Aparición de complicaciones de

DG (macrosomía , polihidramnios)

2. PRUEBA DIAGNOSTICA: PTOG con 100grs.- Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o

aporte superior a 150 grs- Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo 100

grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos. permanecerá sentada y sin fumar.

- Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores:

Basal: 95 mg/dl1 h: 180 mg/dl2 h: 155 mg/dl3 h 140 mg/dl

ADA

* 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s

Dx. Optimo Diabetes Gestacional

En cualquier momento embarazo

• Glucosa de ayuno >100mg.

es anormal

• Si es 100-110mg: CTG

• Si es >110mg. es Dx.

• Los Últimos Criterios del IADPSG son: : Glucosa en ayunas mayor a 92 pero menor de 126 mg/dL a cualquier edad gestacional.

Curva de Tolerancia ala Glucosa a las 2 hrs con carga de 75 gr. A las 24-28 sdg

Una glucosa mayor de 126 /dL hace el diagnostico de Diabetes establecida.

Glucosa en ayuno mayor de 92 mg/dL pero menor de 126 mg/dL

A la hora Mayor a 180 mg/dL a las 2 hrs mayor de 153 m g/ dL

PRUEBA Ahno 1 hra 2 hrs 3 hrs

Carpenter Coustan 100 gr. De Glucosa ( 2 valores alterados)

95 180 155 140

National Diabetes Data Group (NDDG) 100 gr. De Glucosa (2 Valores Alterados)

105 190 165 140

International Association of Diabetes and Pregnancy study Groups (IADPSG)75 GR DE Glucosa (1 valor alterado)

92 180 153 NA

Tratamiento• 1 era. Línea Modificaciones en la Dieta y Ejercicio

• Peso adecuado: Normocalórica y no restrictiva: 30-35kcal/kg/dia

• Obesas: restricción calórica evitando la cetonuria.

• Fibra

• Ejercicio físico

• monitorización: gluc. Capilar y cetonuria

• Hb A1c : método de control de calidad.

Objetivos Metabólicos

Glucemias basales 95 mg/dl

Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl

Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl

Hb A1c normal

Ausencias de hipoglucemias

Ausencia de cetonuria.

TRATAMIENTO• El tratamiento farmacológico esta indicado cuando la

modificación de la Dieta no da un adecuado control glucémico.

• Fármaco de 1era. Elección

INSULINA DE ACCION RAPIDA COMBINADA CON INSULINA DE ACCION INTERMEDIA

Se inicia a Dosis de 0.7 UI/Kg/Dia en Dosis Dividida de 3 a 6 por día. Con administración de 2/3 de NPH y 1/3 de Rápida

Insulinización• No control metabólico:

• Preferentemente pacientes con hiperglucemia en ayunas

• Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del suplemento nocturno.• Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/día

• Dos dosis de insulina NPH.• Dosis inicial 0,2-0,4UI K/día

• Distribución:• Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3

• Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3

Biguanidas???

• El ideal seria la Metformina: disminuye la resistencia a insulina reducción de la gluconeogénesis hepática ,controla el aumento de peso sensibilizando los tejidos periféricos a la acción de la insulina y disminuye el riesgo de diabetes mellitus a largo plazo (2).

• Hasta un 50% atraviesa placenta

Sulfunilureas???• Glibenclamida

• Los niveles plasmáticos del fármaco, no afectan la velocidad de transferencia del fármaco hacia el feto.

• La glibenclamida no es secuestrada ni metabolizada por la placenta. (3)

• La Gliburida ha demostrado ser efectiva y segura, en estudios pero aun no han sido aprobados por la FDA.

METAS DE TRATAMIENTO

• Son niveles de Glucosa en ayunas menos de 96 mg/dL

• A la Hora Posprandial menos de 140 mg/dL

• A las 2 hrs Posprandial menos de 120-127 mg/dL

Finalización de la gestación

• El momento y tipo de parto no debe diferir de las gestantes sin DG salvo complicaciones o razón obstétrica o médica.

• Control metabólico intraparto:• Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin cetonuria

Control postparto (6-12 sem)

• Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico.

• Debe fomentarse la lactancia materna• Se recomienda revisión metabólica:

• Anual: glucemia basal alterada o intolerancia

Reclasificación metabólica de la DG tras la lactancia con CTOG con 75 grs.

Gluc. Basal alterada: ≥ 100 y < 126mg/dl

Intolerancia : Gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl

Diabetes mellitus:Sintomatología clínica Gluc. al azar ≥ 200mg/dlGlucemia basal ≥ 126mg/dlGluc. a las 2 h:≥ 200 mg/dl

Bibliografía

ADA Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1):s62.

Manual AMIR

Tratado de Ginecologia Y Obstetricia de Williams.

Clase Dra. Celia

Articulo de Revisión

• Morbilidad del hijo de madre con diabetes gestacional, en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes

Aída Delgado-Becerra,* Dulce María Casillas-García,* Luis A. Fernández-Carrocera *

• Subdirección de Neonatología.

• Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.

La diabetes gestacional (DG) es una de lascondiciones patológicas que con mayor frecuencia complican el embarazo, con gran influencia en el futuro de la mujer y su hijo.

En su desarrollo influyen: antecedentes familiares,obesidad, muerte fetal y DG previa. La morbilidad neonatalse incrementa en un 23% y está principalmente caracterizada por alteraciones respiratorias, metabólicas, hematológicas, lesiones asociadas a la vía de nacimiento, macrosomia y asfixia.

• Se realizó un estudio observacional ,comparativo y analítico en el cual se integraron dos grupos:

Uno de estudio (hijos de madres con DG) y el otro de control (hijos de madres sin esta patología), cada uno de 144 pacientes.

• Se investigaron antecedentes maternos y morbilidad desarrollada por el neonato.

• El análisis estadístico incluyó: medidas de tendencia central (media, desviación estándar e intervalo de confianza) para las variables demográficas, t de Student, chi cuadrada y riesgo relativo, con intervalo de confianza del 95% para la comparación de ambas poblaciones.

Conocer la morbilidad general desarrollada por los hijos de madres con diabetes gestacional, en comparación con hijos de madres sin esta patología en la población atendida en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.

• Los siguientes antecedentes maternos resultaron con significancia estadística: diabetes mellitus familiar (RR 2.10, IC 95% 1.28-3.43), obesidad (RR 2.5, IC 95% 1.06-5.88) y muerte fetal (RR 9.33, IC 95% 2.9-30.01).

• La DG A1 y el B2 conformaron el 89.6% del grupo de estudio

• . La morbilidad neonatal en el grupo de estudio fue de 86.8% comparada con el grupo control de 28.5% (RR 3.04, IC 95% 1.66-5.57) correspondiendo el 40.3% a patología respiratoria, con predominio del síndrome de adaptación pulmonar 31.9% (RR 2.87, IC 95% 1.53-5.38), lesiones físicas 17.3% (RR 2.08, IC 95% 1.00-4.32), malformaciones congénitas 12.5% (RR 3.0, IC 95% 1.15-7.79) y alteraciones hematológicas 9.7% (RR 2.8, IC 95% 0.98-7.99).

• Las alteraciones metabólicas sólo se presentaron en el grupo de estudio en un 7.0%.

• No se encontró ningún caso de asfixia en ambos grupos. No hubo significancia estadística en cuanto a vía de nacimiento, edad gestacional y días de estancia hospitalaria al comparar los dos grupos.

En la población estudiada, los antecedente de diabetes mellitus, obesidad y muerte fetal en la madre gestante son factores de riesgo para el desarrollo de DG.

La morbilidad del hijo de madre con DG está por encima de lo referido en la literatura internacional, probablemente por ser el nuestro un centro de concentración de tercer nivel

de atención.

Las alteraciones respiratorias predominaron, específicamente el síndrome de adaptación pulmonar.