Diabetes MellitusEn el Embarazo

Uwaldo López - San Cristóbal de las casas Chiapas.

La diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es una forma de Diabetes Mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia).

Se define como una alteración de la tolerancia a la glucosa que se inicia o se reconoce durante el embarazo.

¿Qué es la Diabetes Mellitus?

En los diabéticos en vez de que la glucosa sea transportada dentro de las células, se acumula en la sangre y eventualmente es excretada por la orina. Con el tiempo, la exposición a altos niveles de glucosa en la sangre puede dañar los nervios, los riñones, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos y el sistema inmunológico.

La placenta es la encargada de proveer nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas como el estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana pueden bloquear la acción de la insulina de la madre en el organismo, es decir tienen efectos bloqueadores o contra regulador (en contra) en la insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina haciendo que la madre tenga más difícil el empleo de esa insulina.

Existen 3 tipos principales de diabetes:

La diabetes Tipo I generalmente se diagnostica durante la niñez. El cuerpo fabrica poca o nada

de insulina y es necesario inyectarla diariamente para que el niño pueda vivir.

Clasificacion:

La diabetes Tipo II es más común. Generalmente se presenta durante la vida adulta. El páncreas no fabrica suficiente insulina o desarrolla una resistencia a la insulina. Cuando tus células desarrollan una resistencia a la insulina, se

rehúsan a aceptar a esta hormona como la llave para abrirle la puerta a la glucosa y como

resultado, la glucosa permanece y se acumula en el flujo sanguíneo Muchas de las personas que tienen Diabetes Tipo II ni siquiera saben que la

tienen.

La diabetes Tipo III es la Diabetes Gestacional la cual es la elevación de los niveles de glucosa que se presenta en cualquier momento del embarazo

en una mujer que no es diabética.

Al inicio del embarazo:

El aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia (aumento en la cantidad celular) en las células beta del páncreas (células productoras de insulina), lo cual produce un aumento de la secreción de insulina, aumento del uso de glucosa y disminución de los niveles de glucemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.

Evolución de la DMG en el embarazo

Segundo y tercer trimestre: A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas placentarias y la resistencia a la insulina aumenta. Se da un aumento de la demanda de nutrientes por parte del feto lo que hace que se movilicen los depósitos de glucosa materna y se estimula la glucogenolisis hepática (liberación de glucosa a partir del glucógeno del hígado). Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional.

La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal ( no estimulada, secretada entre comidas, noche y ayuno) y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina.

Los síntomas que se pueden presentar abarcan:

Visión borrosa Fatiga Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel Aumento de la sed Incremento de la micción Náuseas y vómitos Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito

Síntomas

El diagnóstico de diabetes Mellitus Gestacional se establece mediante:

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa:Determina que pacientes necesitan una prueba de tolerancia a la glucosa. Consiste en la administración de 50 gramos de glucosa y la determinación de la glicemia a la hora post sobrecarga, independientemente de la condición de ayuno.

Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad. Se efectúa con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los tres días previos.

Glicemia de ayuno

Diagnostico:

*Historia familiar de diabetes tipo II. *Edad de la mujer arriba de 45 años, a mayor edad mayor riesgo.*Embarazos después de los 30 años. *Raza, son más propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e hispanas. *Obesidad. *Diabetes gestacional en otro embarazo. *Haber tenido en un embarazo previo un niño con más de 4 kilos.*Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.*Niveles elevados en la sangre de triglicéridos *Niveles elevados de colesterol*Presión arterial elevada

Factores de riesgo

Las complicaciones que se pueden tener en la Diabetes Mellitus dependen del estado en el que se encuentre la

enfermedad. Las más comunes pueden ser:

Nefropatías: alteraciones a nivel de los riñones. Retinopatías: como hay exceso de glucosa en el organismo empieza haber mayor circulación de líquidos hiperosmolares y la retina empieza a presentar problemas, debido a que ahí se encuentran venas muy pequeñas. Deshidratación: por la pérdida de agua (orina en exceso) y también de electrólitos (sustancias que se encuentran en el agua). Neuropatías: lesiones en los nervios, se pierden la sensibilidad de las manos o pies, y el cuerpo se siente dormido o como cosquilleo. En casos más graves puede presentarse coma por el aumento de la glucosa (azúcar) y llegar a la muerte.

Complicaciones

El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en mantener el nivel de azúcar en la sangre en los rangos normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones:

Dieta especial Ejercicio Control diario del nivel de azúcar en sangre Inyecciones de insulina

A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se procederá a la administración de insulina.

Tratamiento:

En la actualidad no existe ningún tratamiento que cure la diabetes, pero el nivel de glucosa en sangre puede controlarse con una medicación adecuada y un buen manejo del estilo de vida que incluye: comer lo que se debe comer y cuando se debe comer, mantener un peso adecuado y hacer suficiente ejercicio.

Labor del especialista en diabetes: El médico buscará una adecuada compensación del metabolismo de la glucosa mediante el establecimiento de un régimen dietético y un tratamiento insulínico idóneo.

La dieta de la embarazada diabética no debe variar de la dieta que se llevaba antes del embarazo, a no ser por la necesidad de un discreto aumento en el aporte de proteínas y ocasionalmente del aporte de calcio, hierro y ácido fólico. Durante el embarazo no se debe subir más de 12 kg de peso, Como promedio, una mujer en edad gestacional debe consumir de 2200 a 5000 calorías. Para mujeres con diabetes gestacional debe ser dividida entre comidas y un refrigerio antes de dormir. Se recomienda una dieta baja en grasas y proteínas y alta en carbohidratos y fibra. Objetivos:La dieta debe ser:

Balanceada Manejable Con un control glucémico adecuado

Control de peso adecuado

Las diabéticas gestacionales se tratarán inicialmente sólo con dieta, para añadir insulina cuando el control metabólico logrado no sea óptimo. Los requerimientos de insulina tienden a incrementarse durante el embarazo porque las hormonas producidas por la placenta hacen que se disminuya la respuesta normal a la insulina.

El médico enseñará a ajustar la cantidad de insulina que debe administrarse en cada pinchazo.

Es necesario comprobar periódicamente en orina la posible existencia de cetonuria (aumento de la acidez por la presencia de cetonas).

En caso de tomar algún medicamento oral para controlar la glucosa, es necesario informarle al tu médico el nombre del medicamento.

No existe ningún inconveniente, sino más bien al contrario, para el establecimiento de la lactancia natural.

Transcurridos 3 meses después del parto, y al término de la lactancia, se harán nuevamente análisis para nivelar la diabetes. En caso de que la diabetes se haya presentado por primera vez durante el embarazo, se someterá a una sobrecarga oral de glucosa con objeto de comprobar si la diabetes diagnosticada durante el embarazo se ha corregido o es permanente.

Tratamiento & Cuidados después

del embarazo:

Por último, y de cara al futuro, el médico recomendará un método anticonceptivo

transitorio o uno definitivo Lo que se considere más oportuno.

En cuanto al bebé: el tratamiento preventivo ayuda a asegurar la recuperación. En general, los síntomas se resuelven en unas semanas. Sin embargo, cuando el corazón está crecido entonces tardará meses para resolver el problema.

En cuanto a la madre: Desafortunadamente, muchas diabéticas llegan al consultorio cuando la gestación ya se encuentra adelantada o, incluso, cuando se presentan señales de serias complicaciones. Si los niveles de glucosa no son rigurosamente controlados durante la gestación, existe un riesgo muy aumentado de mortalidad perinatal, abortos, anomalías congénitas y traumatismos durante el parto. Por otro lado, las embarazadas que tienen un seguimiento médico adecuado, tienen la misma posibilidad de tener un bebé sano que las mujeres no diabéticas.

Pronostico:

Depende de los antecedentes familiares: Si la enfermedad se ha presentado reiterativamente en familiares cercanos (abuelos paternos, maternos, padres, hijos, hermanos, etc.) es probable que vuelva a presentarse en las generaciones futuras.

No obstante, pueden disminuirse factores de riesgo: es necesario tener alguna actividad, regular el consumo de grasas y harinas. Y no olvidar que la obesidad condiciona y aumenta las probabilidades de que se presente la enfermedad.

Probabilidad de que se repita:

Prevención Primaria: El objetivo primario es conseguir la salud y el estado de nutrición óptimos del individuo. Una buena base es el tener una alimentación variada que ayude a disminuir los riesgos de obesidad. Deben evitarse alimentos que contengan mucha grasa; disminuir el consumo de harinas, azúcar, dulces y alcohol; realizar algún deporte, asistir a control médico antes y durante el embarazo; realizar exámenes de laboratorio para poder detectar esta enfermedad a tiempo.

Prevención:

Control antes del embarazo: En toda mujer diabética que quiera ser madre es indispensable que el ginecólogo y el especialista en diabetes lleven juntos un control estricto de la enfermedad y del embarazo para lograr un buen control metabólico y un embarazo sin complicaciones. Es importante lograr este óptimo control antes de la concepción, para evitar o disminuir la presencia de anomalías congénitas en el bebé.

No se aconseja el embarazo en diabéticas con importantes complicaciones renales o retinianas, grave hipertensión o con un mal control metabólico de su enfermedad.

Control durante el embarazo: Con el fin de evitar complicaciones, es necesario seguir estrictamente las recomendaciones que sé hacer por tanto del obstetra como el especialista en diabetes. En el momento del parto es importante también la colaboración del pediatra neonatólogo y la enfermera educadora. Las mujeres diabéticas portadoras de enfermedades renales están más sujetas a trastornos relacionados con el aumento de la presión arterial durante el embarazo.

Influencias:

Influencia del embarazo sobre la diabetes

La presencia del embarazo, a través de mecanismos como la producción por la placenta de una hormona de acción contrainsulínica (lactógeno placentario) o el consumo de nutrientes (glucosa y aminoácidos) por el feto para su desarrollo, va a alterar el metabolismo de los hidratos de carbono y a contribuir en el empeoramiento de la diabetes preexistente o al desencadenamiento de una diabetes hasta entonces ignorada como la diabetes gestacional.

A partir de la segunda mitad del embarazo tienden a aumentar los sintomas, con la consiguiente tendencia a hiperglucemia(elevación de los niveles de azúcar en la sangre de la madre) y cetosis (acidosis sanguínea) si no se establece un control metabólico adecuado.

Con la terminación del embarazo esta alteración suele corregirse en unas tres cuartas partes de los casos, si bien con el tiempo muchas de estas mujeres, cuya alteración metabólica se ha corregido, pueden también convertirse en diabéticas permanentes.

Influencia de la diabetes sobre el embarazo:

La diabetes mal controlada puede influir de manera negativa sobre la gestación, tanto por lo que se refiere a la madre como al recién nacido. Esta repercusión, como es lógico, resulta menos manifiesta en el caso de la diabetes gestacional.

Repercusiones Maternas:

HipoglucemiaLa hipoglucemia es frecuente en la primera mitad del embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Afortunadamente el feto tolera bien la hipoglucemia.

Retinopatía (Lesión de la retina )La retinopatía está presente en muchas mujeres al comienzo de la gestación, y puede progresar conforme ésta avanza, puede controlarse con fotocoagulación, y no es, por tanto, una indicación para la interrupción del embarazo.

Nefropatía (Lesión renal)La nefropatía en la diabética gestante se define como la presencia durante la primera mitad de la gestación de proteinuria (presencia de proteínas en la orina) persistente, de más de 400 mg en 24 horas, en ausencia de infección.

Preeclampsia: se caracteriza por hipertensión arterial y presencia de proteínas en sangre. Cursa con aumento de peso y sudoración en rostro, manos y pies.

Diabetes: Después del embarazo la diabetes desaparece en la mayoría de los casos existe riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en el futuro.

Repercusiones Fetales:

Muerte Intraútero (Muerte del feto en el útero)

Puede producirse de forma inesperada e inexplicable.

Macrosomías (Recién nacidos de tamaño grande) Aunque lo habitual en los hijos de madre diabética es la macrosomía, algunos neonatos son pequeños para la edad gestacional, debido a un retraso en el crecimiento intrauterino. Esto es más frecuente en pacientes con complicaciones vasculares.

Malformaciones:

Las malformaciones congénitas se dan en el 6-8 % de los hijos de madre diabética: son tres veces más frecuentes que en la población general. Las lesiones cardíacas son bastante frecuentes Por lo tanto, se debe aconsejar a la mujer diabética que planifique su gestación y avise con anterioridad, para poder conseguir el mejor control posible antes de que tenga lugar la concepción. El cumplimiento de este consejo puede disminuir el número de malformaciones

Mortalidad en los Recién nacidos:

Síndrome de distress respiratorio (SDR) o enfermedad de las membranas hialinas.

Hipoglucemia:La hipoglucemia neonatal es frecuente, especialmente en los niños macrosómicos. El control metabólico estricto de la madre y del neonato en el postparto disminuye la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia neonatal.

Hiperbilirrubinemia:Puede aparecer asociada a un parto prematuro.

San Cristóbal de las casas Chiapas.

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Uwaldo López