13. farmacología del asma bronquial
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Definición El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, reversible, crónica.
Definición Cursa con un
cuadro de hiperreactividad bronquial (HRB) que ocasiona broncoconstricción y que puede ser prevenida y es tratable farmacológicamente.
PrevalenciaEn Colombia afecta del 10 al 23% de niños menores de 4 años y el 7.6% de los adultos entre 19 y 59 años.
FisiopatologíaFisiológicamente
es un cuadro obstructivo reversible de las vías aéreas que responde al tratamiento con fármacos ß2 agonistas.
FisiopatologíaHay 5 fenómenos
básicos:Inflamación de la
vía aéreaHiperreactividad
bronquialObstrucción de
las vías aéreasSensibilizaciónRemodelación
TratamientoEl asma es una enf. inflamatoria crónica de las vías aéreas que afecta la calidad de vida y causa deterioro progresivo de la función pulmonar.
TratamientoPor ello requiere una terapia anti-inflamatoria permanente y seguimiento periódico.
La educación es el componente central en el manejo del asma.
Objetivos del tratamientoPrevenir y
controlar los síntomas diurnos y nocturnos.
Mantener las actividades normales incluyendo el ejercicio.
Prevenir las exacerbaciones o crisis.
Objetivos del tratamientoObtener y
mantener la mejor función pulmonar posible.
Reducir o abolir la utilización de medicamentos aliviadores y reducir a la menor dosis los medicamentos anti-inflamatorios.
Objetivos del tratamientoEvitar y tratar los
efectos adversos de los medicamentos.
Prevenir el desarrollo de obstrucción irreversible de las vías aéreas. Prevenir la mortalidad por asma.
Mejorar la calidad de vida.
Plan individualizado de tratamientoEducación del
paciente y su familia
Su objetivo es facilitar el automanejo de la enfermedad.
La educación debe ser individualizada y realizada por un equipo multidisciplinario.
EducaciónObjetivos:Mejorar el
conocimiento del asma.
Promover la aceptación del asma como una enf. crónica inflamatoria.
Promover el cumplimiento de la terapia.
Desarrollar habilidades y destrezas para un buen tratamiento
Terapia farmacológicaBusca mejorar la inflamación y la bronco-constricción.
Corticoesteroides inhaladosMedicamentos
controladoresMejoran la
inflamación.Se utilizan al
levantarse y en la tarde. El efecto antiinflamatorio se alcanza en una a tres semanas.
Corticoesteroides inhaladosLas reacciones
adversas locales son la candidiasis orofaríngea, la disfonía y la tos.
Se deben hacer enjuagues con agua después de cada inhalación.
Las dosis adecuadas tienen pocos efectos sistémicos
Corticoesteroides inhaladosBeclometasonaViene de 50
ug/inh y 250 ug/inh.
Dosis: 2 inhalaciones c/12 horas.
BudesonidaViene de 100 y
200 ug/inh.Dosis: 1 a 2 inh
c/12 horas
Corticoesteroides inhaladosFluticasonaViene de 50 y
250 ug/inh.Dosis: 1 a 2
inhalaciones c/12 horas
CiclesonidaViene de 80 y
160 ug/inhDosis: 1
inhalación c/12 horas
Corticoesteroides sistémicosEstán indicados
en las crisis y en casos de asma severa persistente.
En las crisis salvo casos muy severos se prefiere la vía oral a razón de 1 mg/kg/día por 7 a 14 días.
Corticoesteroides sistémicosPrednisolonaTabs de 5 y 50 mgsDeflazacortTabs de 6 y 30 mgsMetil prednisolonaTabs de 4 y 16 mgsBetametasonaTabs de 0.5 y 2 mgs
Corticoesteroides sistémicosEn crisis severas se puede utilizar metilprednisolona o hidrocortisona por vía IV.
Mecanismo de acción y efectos farmacológicosA diferencia de los ß2 agonistas adrenérgicos, los corticoides no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos de pulmón.
Inhiben la liberación de mediadores de macrófagos (MIF) y eosinófilos (proteínas básicas irritantes epiteliales).
DROGAS BRONCODILATADORASAGONISTAS ß2
ADRENÉRGICOSEl grupo de agentes
ß2 selectivos y con actividad broncodilatadora incluye a:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol, y salmeterol.
Mecanismo de acciónLa estimulación del receptor ß2 en el músculo liso bronquial lleva a la activación de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular.
Mecanismo de acciónEsto lleva a la
activación de la enzima proteinkinasa A, la cual inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye la concentración de Ca++ iónico intracelular, llevando a una relajación.
Mecanismo de acciónTambién inhiben
la liberación de mediadores de los mastocitos en las vías aéreas y la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas colinérgicas de las vías aéreas.
Mecanismo de acciónLos ß2 agonistas no inhiben la respuesta retardada a los alergenos ni la subsecuente hiperreactividad bronquial.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticosEl prototipo de los ß2 agonistas inhalatorios es el salbutamol, posee una acción rápida (minutos) y su efectos duran 3 a 6 hs en el asma no severo.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticosLa biodisponibilidad
es semejante en casi todos los ß2 agonistas, salvo el salmeterol que posee una vida media de 12 horas y estaría indicado en el tratamiento de los síntomas nocturnos
Efectos farmacológicos y usos terapéuticosLa administración
oral no es conveniente debido al incremento de efectos colaterales.
2 mg de salbutamol por vía oral son equivalentes a 200 μg de salbutamol por vía inhalatoria.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticosEstarían indicados
para el alivio rápido de la broncoconstricción y constituyen el tratamiento de elección para las exacerbaciones agudas del asma. También previenen la broncoconstricción producida por el ejercicio y otros estímulos.
Efectos colateralesNo son frecuentes
cuando se utilizan los ß2 agonistas por vía inhalatoria, sin embargo pueden aparecer cuando se utilizan por vía oral o en nebulizaciones.
Los efectos colaterales más comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones.
Efectos colateralesA dosis altas, estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos frecuentemente pueden observarse arritmias.
La terapéutica con ß2 agonistas debe ser prudente y controlada médicamente.
Usos y dosisAsma, EPOC y
estados de broncoespasmo agudo
Se consideran de primera línea asociados con glucocorticoides inhalados.
Usos y dosisLa terbutalina y el
salbutamol son de elección en la terapia de rescate por su efecto rápido.
En el asma inducida por el ejercicio se utilizan 2 inhalaciones 15 minutos antes del ejercicio.
Usos y dosisEn pacientes con
síntomas nocturnos persistentes y en la profilaxis crónica se prefieren los de vida media prolongada como el salmeterol.
Usos y dosisEs importante enseñarle
al paciente la técnica de inhalación.
Después de inhalar se debe inspirar profundamente, retener el mayor tiempo, espirar por la nariz y esperar 2 minutos hasta la proxima inhalación.
Los espaciadores de volumen son una buena alternativa.
Usos y dosisSe utilizan
también en la amenaza de parto prematuro por vía oral o en infusión IV, vigilando estrechamente la frecuencia cardiaca materna y fetal.
Agonistas beta 2 adrenérgicos de acción prolongadaSon broncodilatadores pero también mejoran el efecto anti-inflamatorio de los corticoesteroides.
Se deben administrar c/12 horas.
Terapia farmacológicaSus efectos
secundarios pueden ser: taquicardia, ansiedad, pirosis, temblor e hipopotasemia.
Utilizarlos con precaución en personas mayores de 60 años, especialmente en el caso del salmeterol.
Terapia farmacológicaSalmeterolViene de 25 y 50
ug/inhDosis de 1 a 2 inh
c/12 horasFormoterolViene de 12
ug/inhDosis de 1 a 2 inh
c/12 horas.
AntileucotrienosSon anti-
inflamatorios, reducen los síntomas especialmente nocturnos, disminuyen las crisis y la necesidad de medicamentos de rescate.
AntileucotrienosSon de 1 línea en
el asma inducida por ejercicio, AINES y ASA.
Son alternativos en el asma persistente leve.
En el asma moderada o severa pueden adicionarse al corticoide inhalado.
AntileucotrienosMontelukastViene en tabs de 4,5 y 10 mgs
Dosis: 10 mgs antes de acostarse.
AntileucotrienosSon antagonistas
potentes de los leucotrienos peptìdicos que son componentes de la reacciòn lenta de la anafilaxis y controlan la reacciòn inflamatoria del mùsculo liso bronquial.
Utiles para prevenir las crisis, nunca para tratarlas.
Metilxantinas La teofilina de acción prolongada puede tener efecto anti-inflamatorio, es broncodilatador débil y mejora la función mucociliar.
Son útiles para el manejo de los síntomas nocturnos y se pueden asociar a los corticoides inhalados.
MetilxantinasPueden
presentar alteraciones gastrointestinales, arritmias y convulsiones.
Teofilina retardViene en tabs de
125 y 250 mgsDosis de 125 a
250 mgs por día
TeofilinaMecanismo de
acción:Inhibición de la
fosfodiesterasa impidiendo la degradación del AMP cíclico y el bloqueo de los receptores de adenosina.
La primera acción se relaciona con sus propiedades anti-inflamatorias e inmunomoduladoras.
TeofilinaLa segunda
acción se relaciona con la disminución de la fatiga del músculo diafragmático y la estimulación de la respiración durante la hipoxia.
TeofilinaLa vida media se
acorta en fumadores de cigarrillo o marihuana y en alcoholismo crónico y se alarga en daño renal o hepático, fiebre, ICC, recién nacidos, prematuros y ancianos con EPOC.
La vida media en adultos es de 8 horas.
TeofilinaSe metaboliza en
el hígado y se excreta por el riñón. Aparece en la leche materna causando insomnio e irritabilidad en el lactante
Reacciones adversasEs un fármaco con
margen terapéutico estrecho lo cual limita su utilidad.
Gastrointestinales:Naúseas, vómito, dolor
en epigastrio y diarrea.SNCIrritabilidad,
inquietud, insomnio y convulsiones.
Reacciones adversasCardiovascularesPalpitaciones,
taquicardia y extrasístoles. La administración IV rápida puede provocar hipotensión y bradicardia.
En los niños incluso a dosis terapéuticas puede provocar intranquilidad, bajo rendimiento escolar y trastornos de conducta.
PrecaucionesEnfermedad
cardiaca severa, hipertensión, hipertiroidismo y úlcera péptica. En ancianos, neonatos y pacientes con daño hepático, hipoxemia.
Se contraindica en bebedores exagerados de café.
En ataque agudo de asma debe utilizarse con oxígeno por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
UsosAsma y EPOCUtil en pacientes
incapaces de utilizar inhaladores , en pacientes con EPOC avanzado, ya que ella potencia los efectos anti-inflamatorios de los glucocorticoides y los efectos de los broncodilatadores.
UsosOtra indicación es
la prevención de la apnea en el recién nacido prematuro.
PresentacionesAminofilina amp
de 240 mgs/10 ml y teofilina tabs de 125, 250 y 300 mgs.
Interacciones farmacológicasTambién pueden
ocurrir interacciones por administración conjunta con otros agentes como eritromicina, cimetidina, ciprofloxacina y otras quinolonas, anticonceptivos orales.
Medicamentos aliviadoresActúan rápidamente
para aliviar los síntomas y el broncoespasmo con poco efecto sobre la inflamación.
Tienen un efecto transitorio y no deben utilizarse como único manejo.
Medicamentos aliviadoresBeta2 agonistas de
acción cortaSon los de 1 elección
y debe preferirse la vía inhalada.
Producen broncodilatación, mejoran la función mucociliar y modulan la liberación de mediadores de los mastocitos.
Medicamentos aliviadoresSus principales
efectos colaterales son taquicardia, hipertensión sistólica, temblor e hipopotasemia
Medicamentos aliviadoresSalbutamolViene de 100 a 200
ug/inh y en sol para nebulizar a razón de 1 cc/5 mgs 1 gota: 250 microgramos.
Dosis:2 inh c/4 a 6 horas o
10 a 20 gotas en 3 cc de sol salina para nebulizar c/4 a 8 horas
Medicamentos aliviadoresTerbutalina1 cc/100 mgs sol
para nebulizar o 20 gotas
Dosis:De 5 a 10 gotas
en 5 cc de sol salina c/6 horas.
Medicamentos aliviadoresAnticolinérgicosTienen efecto brocodilatador y reducen el tono vagal.
Su efecto broncodilatador es más lento y menos intenso que el grupo anterior.
Medicamentos aliviadoresPuede utilizarse mezclado con agonista beta2 de acción corta.
Es fundamental cuando no se pueden utilizar beta2.
Medicamentos aliviadoresEs de elección en
las crisis propiciadas por beta bloqueadores.
Producen sequedad de las mucosas y retención urinaria en pacientes con hiperplasia prostática.
Tienen pocos efectos c/vasculares.
Medicamentos aliviadoresBromuro de
ipratropioViene en 18
ug/inhDosis de 2 a 3
inh c/6 horas
Premisas del tratamientoLos corticoides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos y se pueden iniciar a dosis bajas o intermedias.
La combinación de un beta2 de acción prolongada con un corticoide inhalado, sería la opción siguiente.
Premisas del tratamientoLos
antileucotrienos y las metilxantinas son una buena opción cuando la respuesta no es adecuada con los corticoides inhalados. Los primeros son especialmente útiles en los niños con rinitis.
Crisis asmáticaEs un episodio
agudo o subagudo de tos, disnea, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático.
Se acompañan de disminución del flujo espiratorio, que se puede cuantificar con espirometría.
Paciente sin alto riesgoInicialOxígeno en todos
los casos que proporcione una SaO2 >90%.
Salbutamol100 ug/inh con
espaciador, 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una hora o nebulizar de 0.5 a 1 cc cada 20 minutos por una hora
Paciente sin alto riesgoCorticoesteroides
sistémicosEn casos moderados
prednisolona a 1mg/kg/día en tabs de 5 o 50 mgs.
En casos severos hidrocortisona IV, 100 mgs c/6 a 8 horas
O metil prednisolona 40 mgs c/6 a 8 horas
Pacientes con alto riesgoA la terapia
anterior se adiciona bromuro de ipratropio, nebulizado 20 a 40 gotas cada 20 minutos.
Después de la primera hora con respuesta adecuadaContinuar Salbutamol de
2 a 4 inhalaciones cada hora por 2 a 4 horas.
Aumentar al doble del corticoide inhalado por 3 a 5 días y luego volver al tratamiento convencional.
Administrar 1 mg/kg/día de prednisolona oral por 7 días
Después de la primera hora con respuesta inadecuada pero sin deterioro de la severidad
Asociar bromuro de ipratropio si no se ha hecho y observar por 1 a 3 horas. Si no mejora se debe hospitalizar.
ANTIMUSCARÍNICOSLas drogas
anticolinérgicas se usaron por mucho tiempo en la terapéutica del asma, pero sus efectos indeseables eran numerosos
La aparición de derivados cuaternarios de atropina como el BROMURO DE IPRATROPIUM que no se absorbe hacia la circulación han renovado el interés por estas drogas.
Mecanismo de acción Los agentes
anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos en el músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinérgico broncoconstrictor, produciendo así broncodilatación.
Efectos farmacológicos y usos terapéuticosLos antimuscarínicos
se pueden utilizar combinados con agonistas ß2 adrenérgicos.
El comienzo del acción del ipratropium es más lento (1 hora), pero su acción es más prolongada que los ß2 agonistas (8 horas).
Efectos colaterales Los efectos
anticolinérgicos sistémicos como: sequedad bucal, visión borrosa y retención urinaria no ocurren con el bromuro de ipratropium porque se absorbe muy poco . Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vías aéreas, de poca importancia.
Cromoglicato disódicoEste agente
utilizado en aerosol puede prevenir y controlar el asma, en muchos pacientes, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalatorios.
Mecanismo de acciónInhibe la
degranulación de los mastocitos, por ello bloquea la respuesta inmediata a alergenos o al ejercicio y también la respuesta posterior de hiperreactividad bronquial
Mecanismo de acción El cromoglicato
protege contra varios estímulos broncoconstrictores directos como el ejercicio. Es una droga antiinflamatoria de primera línea en niños
Efectos colateralesSon muy raros y
poco frecuentes. El cromoglicato es bien tolerado incluso en niños muy pequeños. El efecto colateral más común es debido a la irritación que produce el polvo al ser inhalado.
KetotifenoAcciones similares al cromoglicato. Acciones antihistamínicas. No es broncodilatador. Se absorbe por vía oral.
Por la dificultad en la administración del cromoglicato inhalado es utilizado más el ketotifeno.
Util en la profilaxis del asma, rinitis y conjuntivitis alérgicas.
KetotifenoEn niños puede
producir sedación y aumento de peso.
Sus acciones aparecen 4 a 6 semanas después de instaurarse el tratamiento completo.
