7/29/2019 1348562625.5989sroke gaurd saudi

1/5

1 6 3 5

S t r o k e i n a S a u d i A r a b i a nN a t i o n a l Guard Community

A n a l y s i s o f 5 0 0 C o n s e c u t i v e C a s e s Froma P o p u l a t i o n - B a s e d H o s p i t a l

S a a d A l R a j e h , MD; Adnan A w a d a , MD; G u l z a r N i a z i , P h D ; Emmanuel L a r b i , FRCP, P hDB a c k g r o u n d a n d P u r p o s e : We s o u g h t t o d e t e r m i n e t h e c r u d e i n c i d e n c e r a t e , p a t t e r n s , a n d r i s k f a c t o r s

a s s o c i a t e d w i t h d i f f e r e n t t y p e s o f s t r o k e i n a d e f i n e d S a u d i p o p u l a t i o n .M e t h o d s : R e c o r d s o f 5 0 0 ( 3 4 2 m al e , 1 5 8 f e m a l e ) c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h f i r s t - e v e r s t r o k e a d m i t t e d f r o mD e c e m b e r 1 9 8 2 t o J u n e 1 9 9 2 i n a h o s p i t a l t h a t e x c l u s i v e l y serves t h e S a ud i A r a b i a n N a t i o n a l Guardc o m m u n i t y we r e r e v i e w e d . D i a g n o s i s was c o n f i r m e d b y b r a i n c o m p u t e d t o m o g r a p h y , a n d t h e most l i k e l ye t i o l o g y was d e t e r m i n e d on t h e b a s i s o f r e l e v a n t c l i n i c a l , r a d i o l o g i c a l , a n d l a b o r a t o r y d a t a .R e s u l t s : T h e mean ag e o f t h e p a t i e n t s was 6 3 + 1 7 years. M a l e s p r e d o m i n a t e d i n a l l t y p e s o f s t r o k e( P < . 0 0 1 ) . T h e c r u d e a n n u a l i n c i d e n c e r a t e was 4 3 . 8 pe r 1 0 0 0 0 0 . I s c h e m i c s t r o k e s a c c o u n t e d f o r 7 6 . 2 % ,a n d t h e s e i n c l u d e d 52% w i t h l a r g e a n d 2 4 . 2 % w i t h l a c u n a r i n f a r c t i o n s . I n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e wasd e t e c t e d i n 2 1 . 4 % , w h e r e a s s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e was rare ( 2 . 4 % ) . H y p e r t e n s i o n ( 5 6 % ) , d i a b e t e sm e l l i t u s ( 4 2 % ) , a n d c a r d i o p a t h y ( 3 3 % ) we r e common r i s k f a c t o r s . S i x t y - o n e p a t i e n t s ( 1 2 % ) d i e d d u r i n gt h e f i r s t month a f t e r t h e i r s t r o k e .

C o n c l u s i o n s : T h e s t u d y s u g g e s t s t h a t s t r o k e i n c i d e n c e i s l o w i n S a u d i A r a b i a c o m p a r e d w i t hi n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s , w h i c h c o u l d b e b e c a u s e o f t h e p r e d o m i n a n c e o f y o u n g ag e groups. T h e o v e r a l ld is t r ib ut io n o f s t r o k e t y p e s was c l o s e r t o t h a t o f W e s t e r n p o p u l a t i o n s t h a n t o t h e J a p a n e s e , i n whomh e m o r r h a g i c s t r o k e s ar e h i g h l y p r e v a l e n t . H o w e v e r , t h e h i g h c o m b i n e d f r e q u e n ci e s o f l a c u n a r i n f a r c t i o n sa n d i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e s s u g g e s t t h a t d i s e a s e o f t h e s m a l l c e r e b r a l a r t e r i e s p l a y e d a morei m p o r t a n t r o l e i n S a u d i s t h a n i n W e s t e r n p o p u l a t i o n s . ( S t r o k e . 1 9 9 3 ; 2 4 : 1 6 3 5 - 1 6 3 9 . )

KEY WoRDs * c e r e b r o v a s c u la r d i s or d e rs * e p i d e m i o l o g y * r i s k f a c t o r s * S a u d i A r a b i a

S i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e i n c i d e n c e r a t e , t y p e s ,a n d p a t t e r n o f s t r o k e s h a v e b e e n r e p o r t e d i nd i f f e r e n t r e g i o n s o f t h e w o r l d . 1 ' 2 A n a n n u a li n c i d e n c e p e r 1 0 0 0 0 0 p o p u l a t i o n t h a t v a r i e s f r o m l e s st h a n 5 0 t o m o r e t h a n 4 0 0 h a s b e e n d o c u m e n t e d . 1 I nm o s t s t u d i e s c e r e b r a l i n f a r c t i o n s w e r e t h e m o s t c o m m o na n d a c c o u n t e d f o r 50% t o 80% o f c a s e s , w h e r e a si n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e ( I C H ) w a s s e e n i n 10% t o3 0 % . 1 , 2 A f e w h o s p i t a l - b a s e d r e p o r t s f r o m t h e A r a b i a np e n i n s u l a h a v e s h o w n t h a t s t r o k e s a r e more c o m m o n i nt h e y o u n g a g e g r o u p c o m p a r e d w i t h W e s t e r n p a t i e n t s ,b u t c e r t a i n s i m i l a r r i s k f a c t o r s a r e a s s o c i a t e d w i t h e a c ht y p e o f s t r o k e . 3 - 5 T h e K i n g F a h a d N a t i o n a l G u a r dH o s p i t a l , a m o d e r n , w e l l - e q u i p p e d , t e r t i a r y c a r e e x c l u -s i v e f a c i l i t y l o c a t e d i n t h e c e n t r a l r e g i o n o f S a u d iA r a b i a , p r o v i d e s f r e e h e a l t h c a r e s e r v i c e s o f e x c e l l e n tq u a l i t y t o S a u d i A r a b i a n N a t i o n a l G u a r d e m p l o y e e sa n d t h e i r f a m i l i e s , i n c l u d i n g a s c e n d a n t s ( p o p u l a t i o n ,1 2 0 0 0 0 ) . I t h a s a 2 4 - h o u r e m e r g e n c y s e r v i c e , a n d s t r o k ec as e s a r e a l w a y s t r e a t e d a s i n p a t i e n t s . A f e w e l i g i b l eR e c e i v e d J a n u a r y 2 6 , 1 9 9 3 ; f i n a l r e v i s i o n r e c e i v e d May 1 4 , 1 9 9 3 ;a c c e p t e d May 2 8 , 1 9 9 3 .From t h e D i v i s i o n o f N e u r o l o g y , K i n g F a h a d N a t i o n a l G u a r dH o s p i t a l ( S . A . R . , A . A . , G . N . , E . L . ) a n d K i n g S a u d U n i v e r s i t y( S . A . R . , A . A . ) , R i y a d h , S a u d i A r a b i a .C o r r e s p o n d e n c e t o Dr S a a d A l R a j e h , P O B o x 8 5 0 6 4 , R i y a d h

1 1 6 9 1 , S a u d i A r a b i a .

p a t i e n t s who a r e a d m i t t e d t o o t h e r h o s p i t a l s a r e a l s ot r a n s f e r r e d w i t h i n 1 t o 5 d a y s a f t e r t h e a t t a c k .T h i s s t u d y d e s c r i b e s t h e c r u d e i n c i d e n c e r a t e a n dp a t t e r n s o f s t r o k e i n t h e S a u d i A r a b i a n N a t i o n a l G u a r dc o m m u n i t y a n d p r e d o m i n a n t r i s k f a c t o r s f o u n d w i t he a c h t y p e o f s t r o k e .S u b j e c t s a n d M e t h o d s

T h e r e c o r d s o f 5 0 0 c o n s e c u t i v e S a u d i p a t i e n t s w i t hf i r s t - e v e r s t r o k e ( c e r e b r a l i n f a r c t i o n o r h e m o r r h a g e ,s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e [ S A H I ) a d m i t t e d t o K i n gF a h a d N a t i o n a l G u a r d H o s p i t a l b e t w e e n D e c e m b e r1 9 8 2 a n d J u n e 1 9 9 2 ( 9 1 / 2 y e a r s ) w e r e r e v i e w e d . T h ec a s e s o f t r au m a t i c h e m o r r h a g e , t r a n s i e n t i s c h e m i c a t -t a c k s n o t f o l l o w e d b y s t r o k e , v e n o u s i n f a r c t i o n s , a n dh y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p a t h y w e r e n o t i n c l u d e d .T h e r e l e v a n t i n f o r m a t i o n r e t r i e v e d f r o m t h e c h a r t si n c l u d e d a g e , s e x , h i s t o r y o f p r e v i o u s s y s t e m i c a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n ( b l o o d p r e s s u r e a t a d i s t a n c e f r o m t h es t r o k e o f 1 6 0 / 9 5 mm Hg o r m o r e ; p r e v i o u s o r c u r r e n tt r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n ) , d i a b e t e s m e l l i t u s ( r e p e a tf a s t i n g b l o o d g l u c o s e g r e a t e r t h a n 7 . 7 m m o l / L ) , c a r d i a cd i s e a s e ( v a l v u l a r a n d c o r o n a r y d i s e a s e s , d y s r h y t h m i a s ) ,c i g a r e t t e s m o k i n g , o r a l c o n t r a c e p t i v e u s e , m i g r a i n e ,r e c e n t h e a d o r n e c k t r a u m a , a n d d r u g a b u s e . Theh i s t o r y o f t h e s t r o k e a n d a l s o t h e n e u r o l o g i c a l a n dg e n e r a l p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a t a d m i s s i o n weree v a l u a t e d .

7/29/2019 1348562625.5989sroke gaurd saudi

2/5

1 6 3 6 S t r o k e V o l 2 4 , No 1 1 N o v e m b e r 1 9 9 3T h e r e s u l t s o f t h e f o l l o w i n g i n v e s t i g a t i o n s , w h i c h w e r ep e r f o r m e d i n a l l p a t i e n t s , w e r e a l s o r e v i e w e d : c o m p l e t eb l o o d c o u n t , e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e , e l e c t r o c a r -d i o g r a m , s e r u m l e v e l s o f g l u c o s e a n d c h o l e s t e r o l , p r o -t h r o m b i n a n d p r o t h r o m b o p l a s t i n t i m e , a n d b r a i n c o m -p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) . O t h e r r e s u l t s o f i n v e s t i g a t i o n st h a t w e r e p e r f o r m e d i n s e l e c t e d c a s e s w e r e a l s o r e -v i e w e d : b l o o d s e r o l o g y f o r s y p h i l i s ( n = 2 3 0 ) , h e m o g l o b i n

e l e c t r o p h o r e s i s ( n = 3 2 ) , s e r u m a n t i n u c l e a r a n t i b o d i e s( n = 3 0 ) , c o m p l e m e n t l e v e l s ( n = 1 8 ) , c o a g u l a t i o n f a c t o r s( n = 3 2 ) , a n t i p h o s p h o l i p i d a n t i b o d i e s ( n = 1 5 ) , c e r e b r o s p i -n a l f l u i d e x a m i n a t i o n ( n = 5 4 ) , m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g -i n g ( n = 2 6 ) , u l t r a s o u n d e x a m i n a t i o n o f n e c k v e s s e l s( n = 2 2 ) , c e r e b r a l a n g i o g r a m ( n = 1 0 6 ) , t w o - d i m e n s i o n a lt r a n s t h o r a c i c ( n = 2 8 4 ) a n d t r a n s e s o p h a g e a l ( n = 5 2 )e c h o c a r d i o g r a m , a n d H o l t e r m o n i t o r i n g ( n = 5 3 ) .D i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n c e r e b r a l i n f a r c t a n d h e m o r -r h a g e w a s b a s e d o n b r a i n C T f i n d i n g s . A c e r e b r a li n f a r c t i o n w a s d i a g n o s e d w h e n C T s h o w e d a h y p o d e n s ea r e a c o r r e s p o n d i n g t o t h e c l i n i c a l p i c t u r e o r w h e n n ol e s i o n w a s s e e n . L a r g e i n f a r c t i o n s w e r e c l a s s i f i e d i n t oa r t e r i a l t e r r i t o r i e s u s i n g D a m a s i o ' s t e m p l a t e m a p p in g . 6H e m o r r h a g i c i n f a r c t w a s i d e n t i f i e d a s h y p o d e n s e i m a g ec o n f o r m i n g t o a v a s c u l a r t e r r i t o r y w i t h i n w h i c h a n o n -h o m o g e n o u s a r e a o f h i g h d e n s i t y c h a r a c t e r i s t i c o f b l o o dw a s p r e s e n t . 7 L a c u n a r i n f a r c t w a s d e f i n e d b y a s m a l l ,d e e p , r o u n d e d i n f a r c t p r e s u m a b l y d u e t o a n o c c l u s i o n o fa s m a l l p e n e t r a t i n g a r t e r y . 8 I t w a s a l s o d i a g n o s e d i n ac a s e o f a t y p i c a l c l i n i c a l p i c t u r e 9 w i t h r e p e a t e d n o r m a lC T . ICH w a s d i a g n o s e d o n a p a r e n c h y m a t o u s h y p e r -d e n s e a r e a o n b r a i n C T w i t h o r w i t h o u t i n t r a v e n t r i c u l a rl e a k . SA H w a s i d e n t i f i e d b y t h e p r e s e n c e o f b l o o d i n t h es u b a r a c h n o i d s p a c e o n C T o r b y b l o o d y c e r e b r o s p i n a lf l u i d i n p a t i e n t s w i t h a t y p i c a l c l i n i c a l p i c t u r e a n dn o r m a l C T .C e r e b r a l i n f a r c t i o n w a s p r e s u m e d t o b e d u e t o a t h -e r o s c l e r o s i s i f , i n t h e a b s e n c e o f o t h e r o b v i o u s , m a i n l yc a r d i o g e n i c o r i n f l a m m a t o r y c a u s e s , a n y t w o o f t h ef o l l o w i n g r i s k f a c t o r s w e r e p r e s e n t : a g e o l d e r t h a n 5 0y e a r s , h y p e r t e n s i o n , d i a b e t e s m e l l i t u s , o r h e a v y s m o k i n g( m o r e t h a n 2 0 c i g a r e t t e s p e r d a y ) . I n t h e p a t i e n t s i nwhom c e r e b r a l a n g i o g r a p h y o r u l t r a s o u n d e x a m i n a t i o no f t h e n e c k v e s s e l s w a s p e r f o r m e d , t h e p r e s e n c e o f a no c c l u s i v e o r s t e n o t i c l e s i o n o r u l c e r a t e d p l a q u e o n t h ec o r r e s p o n d i n g v e s s e l w a s d i a g n o s t i c . C e r e b r a l h e m o r -r h a g e w a s c o n s i d e r e d t o b e d u e t o h y p e r t e n s i o n w h e nt y p i c a l f u n d o s c o p i c a n d e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e sw e r e p r e s e n t w i t h o u t a n y o t h e r o b v i o u s c a u s e . O t h e re t i o l o g i e s w e r e i d e n t i f i e d b y t h e p r o p e r i n v e s t i g a t i v em e a n s . S t a t i s t i c a l a n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d u s i n g S t u -d e n t ' s t t e s t .

R e s u l t sA n a l y s i s o f t h e d a t a o n 5 0 0 c o n s e c u t i v e S a u d i p a t i e n t sw i t h s t r o k e i n d i c a t e d t h a t t h e r e w e r e 3 4 2 m a l e s( m e a n + S D a g e , 6 5 . 2 + 1 5 . 8 y e a r s ; r a n g e , 5 m o n t h s t o1 0 0 y e a r s ) a n d 1 5 8 f e m a l e s ( 6 2 . 2 + 1 6 . 5 y e a r s ; r a n g e , 5 t o1 0 0 y e a r s ) . T h e a g e a n d s e x d i s t r i b u t i o n o f t h e s e p a -t i e n t s i s s h o w n i n F i g 1 . I n b o t h m a l e a n d f e m a l e g r o u p st h e m o s t l i k e l y s t r o k e - p r o n e a g e w a s 6 0 t o 7 0 y e a r s . T h eh o s p i t a l f r e q u e n c y o f f i r s t - e v e r s t r o k e p a t i e n t s w a s 5 3p e r y e a r , r e f l e c t i n g a c r u d e i n c i d e n c e o f 4 3 . 8 p e r 1 0 0 0 0 0p o p u l a t i o n p e r y e a r .I s c h e m i c s t r o k e s c o n s t i t u t e d 7 6 . 2 % o f t h e c a s e s .Amo ng t h e s e w e r e 2 6 0 c a s e s o f l a r g e i n f a r c t i o n s ( 5 2 % )

cC , ,C

0a )0. 0Ez

11 01 0 0

9 080

70

( M a l e / F e m a l e r a t i o 2 . 2 : 1 )

N-34260 -

5040

30

20

1 0

0

] M a l eW F e m a l e

-W;d.a

7/29/2019 1348562625.5989sroke gaurd saudi

3/5

A l R a j e h e t a l S t r o k e i n S a u d i P o p u l a t i o n 1 6 3 7LARGE I N F A R C T

P e r c e n t a g e ( % )3 63 2 -2 8 -2 4 -2 01 6 O1 2 -8 -40 < 1 0 1 1 - 2 0 2 1 - 3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 5 0 5 1 - 6 0 6 1 -7 0 7 1 - 8 0 > 8 0

AGE ( Y e a r s )

LACUNAR I N F A R C TP e r c e n t a g e ( % )

3 6 -3 22 82 4 -2 0 -1 6 -1 2 .8 -

0 2 1 I J 11-JZ I - Z U Q1-4>G (1-Ya1 -W l - ' / );l1-O>MAGE ( Y e a r s )

IC HP e r c e n t a g e ( % )

32-

2 8 -2420H

1 61 28 -

< 1 0 1 1 - 2 0 2 1 - 3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 5 0 5 1 - 6 0 6 1 - 70 7 1 - 8 0 > 8 0AGE ( Y e a r s )

F I G 2 . B a r g r a p h s show a g e d i s t r i b u t i o n i n 2 6 0 p a t i e n t s w i t h l a r g e i n f a r c t s , 1 2 1 w i t h l a c u n a r i n f a r c t s ,i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e ( I C H ) .t i o n s , o n l y 62% w e r e h y p e r t e n s i v e . I n o n e c a s e , p o l y c y -t h e m i a was t h e most l i k e l y e t i o l o g y .

I n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e was d i a g n o s e d i n 1 0 7 pa-t i e n t s ( m e a n a g e , 6 0 1 8 y e a r s ) . H y p e r t e n s i v e a r t e r i o -l o p a t h y was t h e p r o b a b l e cause i n 6 8 o f 1 0 7 ( 6 3 . 5 % ) .T a b l e 2 d e s c r i b e s t h e o t h e r e t i o l o g i e s . F i f t y - t w o ( 7 6 % )o f t h e h y p e r t e n s i v e ICHs w e r e l o c a t e d i n t h e b a s alg a n g l i a r e g i o n , i n c l u d i n g t h a l a m u s , w h i l e 2 3 ( 5 6 % ) o ft h e n o n h y p e r t e n s i v e o n e s were l o b a r . The r i s k f a c t o r sa s s o c i a t e d w i t h IC H ar e l i s t e d i n T a b l e 1 ; i n 13% o f t h ep a t i e n t s a p o t e n t i a l l y e m b o l i g e n i c c a r d i o p a t h y ( i n c l u d -i n g 4 cases o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n ) was p r e s e n t .

S u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e was rare ( 1 2 p a t i e n t s[ 2 . 4 % ] ; mean age, 5 7 2 7 y e a r s ) . I n 8 p a t i e n t s ana r t e r i a l a n e u r y s m was t h e p r o v e n e t i o l o g y . N o causewas f o u n d i n 2 o t h e r p a t i e n t s , a n d 2 p a t i e n t s w e r e n o te x p l o r e d b y a n g i o g r a p h y .A t o t a l o f 6 1 o f 5 0 0 ( 1 2 . 2 % ) s t r o k e p a t i e n t s ( 3 8 m a l e ;2 3 f e m a l e ) d i e d i n t h e f i r s t 3 0 d a y s a f t e r s t r o k e . T h e i rmean ag e a t d e a t h was 6 7 . 3 - + 1 7 . 9 y e a r s . T h e y i n c l u d e d3 4 p a t i e n t s w i t h l a r g e c e r e b r a l i n f a r c t i o n s ( 1 3 . 1 % ) , 2 5p a t i e n t s w i t h I C H ( 2 3 % ) , a n d 2 p a t i e n t s w i t h SAH( 1 6 . 6 % ) . No p a t i e n t w i t h l a cu n a r i n f a r c t i o n d i e d i n t h ef i r s t m o n t h . A d v a n c e d ag e a p p e a r e d t o b e a s t r o n g r i s k

T A B L E 1 . R i s k F a c t o r s R e l a t e d t o T y p e o f S t r o k eC e r e b r a l L a r g e L a c u n a r C e r e b r a l S u b a r a c h n o i dI n f a r c t I n f a r c t H e m o r r h a g e H e m o r r h a g e T o t a l( n = 2 6 0 ) ( n = 1 2 1 ) ( n = 1 0 7 ) ( n = 1 2 ) ( n = 5 0 0 )

H y p e r t e n s i o n 5 1 6 2 6 2 4 2 5 6D i a b e t e s m e l l i t u s 4 8 5 7 1 6 8 4 2C a r d i o p a t h y 4 7 2 1 1 3 1 7 3 3P r e v i o u s T I A 1 3 8 1 0 9C i g a r e t t e s m o k i n g 5 9 6 8 6C e r v i c a l b r u i t 4 4 0 o 3

V a l u e s a r e p e r c e n t a g e s . T I A i n d i c a t e s t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k .H y p e r t e n s i o n was a s s o c i a t e d w i t h l a c u n a r i n f a r c t i o n s a n d c e r e b r a l h e m o r r h a g e s c o m p a r e d w i t h o t h e r t y p e s o f s t r o k e .D i a b e t e s m e l l i t u s , p r e v i o u s T l A s , a n d c e r v i c a l b r u i t s were a s s o c i a t e d w i t h i s c h e m i c s t r o k e s c o m p a r e d w i t h h e m o r r h a g i cs t r o k e s , a n d c a r d i a c d i s o r d e r s were a s s o c i a t e d w i t h l a r g e i n f a r c t i o n s c o m p a r e d w i t h o t h e r t y p e s o f s t r o k e . C i g a r e t t es m o k i n g was n o t a s s o c i a t e d w i t h a n y p a r t i c u l a r t y p e o f s t r o k e . O t h e r d i f f e r e n c e s were a l l s i g n i f i c a n t a t t h e 1 % l e v e l .

a n d 1 0 7 w i t h

O ~

7/29/2019 1348562625.5989sroke gaurd saudi

4/5

1 6 3 8 S t r o k e V o l 2 4 , N o 1 1 N o v e m b e r 1 9 9 3T A B L E 2 . P r o b a b l e E t i o l o g i e s o f t h e 1 0 7 I n t r a c e r e b r a lH e m o r r h a g e C a s e s

N o . %H y p e r t e n s i v e a r t e r i o l o p a t h y 6 8 6 3 . 5A r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n 6 5 . 6H e m o p a t h i e s a n d c o a g u l o p a t h i e s 4 3 . 7T u m o r ( g l i o m a ) 2 1 . 9A m y l o i d a n g i o p a t h y 2 1 . 9H e r o i n a d d i c t i o n 1 1A r t e r i t i s 1 1S p o n t a n e o u s 2 4 2 2 . 4

f a c t o r f o r e a r l y d e a t h i n t h a t 2 3 o f t h e s e p a t i e n t s werea g e d 7 5 years o r o l d e r ( P < . 0 1 ) .D i s c u s s i o n

T h i s s t u dy h a s some l i m i t a t i o n s , a n d b e c a u s e i t wasr e t r o s p e c t i v e t h e r e may b e u n d e r r e p o r t i n g o f cases o ri n c o m p l e t e d a t a , m a i n l y i n r e g a r d t o c l i n i c a l symptomsa n d s i g n s . I t i s a l s o p o s s i b l e t h a t some p a t i e n t s m i g h th a v e d i e d a f t e r t h e i r s t r o k e b e f o r e r e a c h i n g t h e h o s p i t a l .I t i s u n l i k e l y t h a t some p a t i e n t s m i g h t h a v e s t a y e d a thome b e c a u s e o f t h e f r e e e x c e l l e n t h e a l t h care s y s t e m i nS a u d i A r a b i a .

A n a l y s i s o f o u r d a t a s h o w e d t h a t t h e a n n u a l c r u d ei n c i d e n c e r a t e o f s t r o k e was 4 3 . 8 pe r 1 0 0 0 0 0 p o p u l a -t i o n . T h i s was s i m i l a r t o p r e l i m i n a r y r e s u l t s o f ano n g o i n g s t r o k e r e g i s t r y b a s e d on a survey o f a l l h o s p i t a l sa n d c l i n i c s i n a d e f i n e d area i n t h e E a s t e r n P r o v i n c e o fS a u d i A r a b i a , 1 0 i n w h i c h t h e c r u d e s t r o k e i n c i d e n c e r a t ei s a p p r o x i m a t e l y 4 0 pe r 1 0 0 0 0 0 pe r year w i t h a m a l e -f e m a l e r a t i o o f a p p r o x i m a t e l y 2 : 1 . On t h e o t h e r h a n d , i na t o t a l p o p u l a t i o n survey o f a d e f i n e d c o m m u n i t y i n t h esa m e r e g i o n " ( p o p u l a t i o n , 2 3 2 3 7 ) , t h e p r e v a l e n c e o fs t r o k e was f o u n d t o b e 1 8 6 pe r 1 0 0 0 0 0 , w h i c h i s onef o u r t h t o one t h i r d o f t h e c o m m o n l y r e p o r t e d preva-l e n c e i n W e s t e r n s o c i e t i e s ' a n d i s c o n s i s t e n t w i t h t h el o w c r u d e i n c i d e n c e r a t e c a l c u l a t e d i n o u r s t u d y .A w i d e v a r i a t i o n i n t h e a n n u a l c r u d e i nc i d e n ce o fs t r o k e ( 2 6 t o 4 2 2 pe r 1 0 0 0 0 0 p o p u l a t i o n ) h a s n o t o n l yb e e n d o c u m e n t e d i n t h e E u r o p e a n a n d N o r t h A m e r i c a np o p u l a t i o n s b u t a l s o i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . 1 ' 2 , 1 2 - ' 4H o w e v e r , most a g e - a d j u s t e d r a t e s e x c e p t some J a p a -n e s e a n d F a r E a s t e r n r a t e s ar e i n t h e 1 0 5 t o 2 8 0 pe r1 0 0 0 0 0 r a n g e . 1 5 I n t h e a b s e n c e o f b a s i c d e m o g r a p h i cd a t a i n o u r t a r g e t p o p u l a t i o n , t h e a g e - a d j u s t e d r a t ec o u l d n o t b e c a l c u l a t e d , a n d t h e o n l y c o n c l u s i o n t h a tcan b e made i s t h a t o u r c r u d e i n c i d e n c e r a t e was l o w b u ts i m i l a r t o t h a t f o u n d i n o t h e r d e v e l o p i n g c o u n t r i e s 1 2 ' 1 3w h e r e t h e p o p u l a t i o n i s p r e d o m i n a n t l y y o u n g . Ou r

m a l e - f e m a l e r a t i o o f 2 . 2 : 1 was h i g h c o m p a r e d w i t h o t h e rs t u d i e s a n d d i f f i c u l t t o e x p l a i n b u t s i m i l a r t o t h a t f o u n di n t h e s t r o k e r e g i s t r y i n e a s t e r n S a u d i A r a b i a . 1 0R e g a r d i n g t h e 3 0 - d a y m o r t a l i t y r a t e , t h e 1 2 . 2 % r a t ewas l o w e r t h a n t h e 1 7 . 3 % r e p o r t e d f r o m L i b y a 1 3 a n dmuch l e s s t h a n t h e r a t e r e p o r t e d f r o m N i g e r i a 1 2 o r f r o mt h e n a t i o n a l survey o f s t r o k e i n t h e U n i t e d S t a t e s , 1 6w h e r e i t was 3 0 . 3 % . T h e p r o b a b l e e x p l a n a t i o n i s t h a t i nt h e s e s t u d i e s t h e d i a g n o s i s was b a s e d m a i n l y on c l i n i c a ld a t a , a n d many " b e n i g n " s t r o k e s ( w h i c h ar e now b e i n gd i a g n o s e d on t h e b a s i s o f C T s c a n ) w e r e p r o b a b l ym i s s e d . On t h e o t h e r h a n d , t h e management o f g e n e r a lm e d i c a l c o m p l i c a t i o n s o f s t r o k e i n t h e a c u t e p h a s e i snow more s t a n d a r d i z e d a n d e f f e c t i v e . A n o t h e r e x p l a n a -t i o n i s t h e l o w e r f r e q u e n c y o f e l d e r l y p a t i e n t s i n o u rs e r i e s o f p a t i e n t s .I s c h e m i c s t r o k e s a c c o u n t e d f o r 7 6 . 2 % o f p a t i e n t s( 3 8 1 / 5 0 0 ) . T h i s was c o n s i s t e n t w i t h most r e p o r t s , 1 " 2s l i g h t l y l o we r t h a n W e s t e r n s t u d i e s , 1 7 " 8 b u t s i g n i f i c a n t l yh i g h e r c o m p a r e d w i t h J a p a n e s e s t u d i e s 1 9 ( T a b l e 3 ) .SA H ( 2 . 4 % o f c a s e s ) was t h e l e a s t common i n o u rs t u d y . I t s f r e q u e n c y was much l o w e r t h a n b o t h W e s t e r na n d J a p a n e s e f i g u r e s , 1 2 " 6 " 9 a n d e v e n l o w e r t h a n t h eL i b y a n r e p o r t o f 4 . 5 % . 1 3 H o w e v e r , i t was s i m i l a r t op r e v i o u s s t u d i e s f r o m o t h e r p a r t s o f S a u d i A r a b i a w h e r et h e m a j o r i t y o f SA H p a t i e n t s w e r e e x p a t r i a t e s . 3 ' 5 I n oneh o s p i t a l - b a s e d s t u d y , F a r E a s t e r n y o u n g e x p a t r i a t e swere s ev e n t i m e s more a t r i s k o f d e v e l o p i n g s p o n t a n e -o u s i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e t h a n A r a b s . 5I n o u r s t u d y 1 0 7 cases ( 2 1 . 4 % ) w e r e d u e t o c e r e b r a lh e m o r r h a g e , a n d t h e c o m b i n e d f r e q u e n c y o f b o t h l a c u -n ar i n f a r c t i o n s a n d IC H was 4 5 . 6 % . T h e s e two t y p e s o fs t r o k e , w h i c h ar e g e n e r a l l y r e l a t e d t o s m a l l - a r t e r y d i s -ease a n d ar e more d i r e c t l y l i n k e d t o h y p e r t e n s i o n , 1 0 " 9h a d a much h i g h e r c o m b i n e d f r e q u e n c y i n o u r s e r i e sc o m p a r e d w i t h W e s t e r n f i g u r e s . 2 0 On t h e o t h e r h a n d , i nt h e p a t i e n t s i n whom a n g i o g r a p h i c s t u d i e s w e r e per-f o r m e d , t h e e x t r a c r a n i a l a r t e r i a l a r t h e r o s c l e r o t i c l e s i o n swere r a r e . A l t h o u g h c e r v i c a l b r u i t i s a p o o r i n d i c a t o r o fc a r o t i d s t e n o s i s , 2 1 i t s f r e q u e n c y was e v e n l o w e r i n o u rp o p u l a t i o n t h a n t h e p r e v a l e n c e r a t e r e p o r t e d i n t h en o r m a l p o p u l a t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s a g e d o l d e r t h a n4 5 years a n d one q u a r t e r t o one t h i r d o f i t s r a t e i nh y p e r t e n s i v e p a t i e n t s . 2 2 ' 2 3 R a c i a l d i f f e r e n c e s i n t h e d i s -t r i b u t i o n o f o c c l u s i v e c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ar e w e l le s t a b l i s h e d . B l a c k s , J a p a n e s e , a n d p r o b a b l y C h i n e s eh a v e a t e n d e n c y t o w a r d i n t r a c r a n i a l o c c l u s i v e d i s e a s e ,w h e r e a s w h i t e s h a v e more e x t r a c r a n i a l d i s e a s e . 2 4 , 2 5H o w e v e r , o t h e r f a c t o r s may p l a y a r o l e . W h i l e h y p e r -t e n s i o n h a s b e e n d o c u m e n t e d as a r i s k f a c t o r f o ra t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e i n c e r e b r a l a r t e r i e s o f a l l c a l i -b e r s , c i g a r e t t e s m o k i n g seems t o b e m a i n l y a r i s k f a c t o rf o r l a r g e e x t r a c r a n i a l a r t e r i e s . 2 6 , 2 7 T h e l o w r a t e o fs m o k i n g i n women a n d t h e e l d e r l y S a ud i p o p u l a t i o n

T A B L E 3 . P a t t e r n o f S t r o k e s i n S a u d i P a t i e n t s Compared W i t h O t h e r S t u d i e sP r e s e n t S t u d y H a r v a r d 1 7 L a u s a n n e 1 8 A k l t a 1 g

L a r g e i n f a r c t 5 2 6 5 7 1 5 6L a c u n a r i n f a r c t 2 4 1 9 1 7C e r e b r a l h e m o r r h a g e 2 1 1 0 1 2 3 0S u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e 2 6 E x c l u d e d 1 4

V a l u e s a r e p e r c e n t a g e s .

7/29/2019 1348562625.5989sroke gaurd saudi

5/5

A l R a j e h e t a l S t r o k e i n S a u d i P o p u l a t i o n 1 6 3 9c o u l d b e a n o t h e r e x p l a n a t i o n f o r t h e l o w f r e q u e n c y o fc e r v i c a l b r u i t s i n S a u d i p a t i e n t s . T h e e x t r e m e l y l o wc o n s u m p t i o n o f a l c o h o l c a n a l s o b e a c o n t r i b u t o r yf a c t o r . 2 7B o t h h y p e r t e n s i o n a n d d i a b e t e s m e l l i t u s a r e h i g h l yp r e v a l e n t i n S a u d i A r a b i a . A 1 0 % i n c i d e n c e o f h y p e r -t e n s i o n w a s r e p o r t e d i n t h e p o p u l a t i o n a g e d 4 0 t o 6 0y e a r s , 2 8 a n d a v a r i a b l e f r e q u e n c y ( 2 % t o 1 2 % ) o fd i a b e t e s m e l l i t u s w a s a l s o d e s c r i b e d f r o m d i f f e r e n tr e g i o n s o f t h e c o u n t r y . 2 9 A m o n g t r e a t a b l e r i s k f a c t o r s ,h y p e r t e n s i o n w a s t h e m o s t i m p o r t a n t a n d h i g h l y p r e v a -l e n t i n o u r p a t i e n t s ( T a b l e 1 ) . T h e p r e s e n c e o f v a r i o u st y p e s o f h e a r t d i s e a s e s u c h a s a t r i a l f i b r i l l a t i o n , i s c h e m i ch e a r t d i s e a s e , v a l v u l a r d i s e a s e , a n d c a r d i o m y o p a t h yi n d e p e n d e n t l y i n c r e a s e s t h e r i s k o f s t r o k e . A l l t h e s ec a r d i a c a b n o r m a l i t i e s w e r e f r e q u e n t i n o u r p a t i e n t s( 3 3 % ) , s u g g e s t i n g t h a t c a r d i a c e m b o l i s m p r o b a b l yp l ay e d a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e d e v e l o p m e n t o f i s c h -e m i c s t r o k e . D i a b e t e s m e l l i t u s , a n i m p o r t a n t r i s k f a c t o rf o r s t r o k e i n g e n e r a l a n d c e r e b r a l i n f a r c t i o n i n p a r t i c u -l a r , w a s p r e s e n t i n 42% o f o u r c a s e s . I n t h e F r a m i n g h a mS t u d y 3 0 i t w a s t h e m o s t p r e d i c t i v e f a c t o r , b u t i t w a s f a rm o r e co m m o n i n o u r p a t i e n t s .I n s u m m a r y , d e s p i t e i t s l i m i t a t i o n s , t h i s s t u d y o f f e r ss o m e p r e l i m i n a r y d a t a o n s t r o k e f r o m a n a r e a p a r t i c u -l a r l y k n o w n f o r i t s c l i m a t e , d e m o g r a p h y , a n d s o c i a lh a b i t s . T h e c a l c u l a t e d c r u d e i n c i d e n c e o f s t r o k e i n t h eS a u d i A r a b i a n N a t i o n a l G u a r d c o m m u n i t y w a s e x -t r e m e l y l o w c o m p a r e d w i t h i n d u s t r i a l s o c i e t i e s , b u t t h i sw a s p r o b a b l y d u e t o t h e y o u n g a g e o f t h e p o p u l a t i o n .I s c h e m i c s t r o k e s w e r e h i g h l y p r e v a l e n t , a n d t h e o v e r a l ld i s t r i b u t i o n o f s t r o k e t y p e s w a s s i m i l a r t o t h a t i nW e s t e r n r e p o r t s c o m p a r e d w i t h t h a t i n J a p a n e s e r e -p o r t s . S t r o k e s r e l a t e d t o d i s e a s e o f t h e s m a l l c e r e b r a la r t e r i e s a n d l i n k e d t o h y p e r t e n s i o n , s u c h a s l a c u n a ri n f a r c t i o n s a n d c e r e b r a l h e m o r r h a g e , w e r e c o m m o n .A m o ng t h e a s s o c i a t e d r i s k f a c t o r s , b o t h c e r v i c a l b r u i t sa n d c i g a r e t t e s m o k i n g w e r e r a r e , w h e r e a s h y p e r t e n s i o n ,d i a b e t e s m e l l i t u s , a n d c a r d i o p a t h y w e r e f r e q u e n t l y e n -c o u n t e r e d a n d o f t e n d i s c o v e r e d a t t h e t i m e o f t h es t r o k e .

R e f e r e n c e s1 . K u r t z k e J F , K u r l a n d L T . E p i d e m i o l o g y o f n e u r o l o g i c a l d i s e a s e . I n :B a k e r A B , J o y n t R J , e d s . C l i n i c a l N e u r o l o g y , V o l u m e 4 . P h i l a -d e l p h i a , P a : H a r p e r & R o w P u b l i s h e r s , I n c ; 1 9 8 7 .2 . S c h u t l e BPM. N e u r o e p i d e m i o l o g y o f c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e : a no v e r v i e w . I n : C h o p r a J S , J a q a n n a t h a n K , S a w h n e y I M , L e c h n e r H ,S z e n d e y G L , e d s . P r o g r e s s i n C e r e b r o v a s c u l a r D i s e a s e . N ew Y o r k ,NY: E l s e v i e r S c i e n c e P u b l i s h i n g C o , I n c ; 1 9 9 0 : 3 - 1 3 .3 . A l R a j e h S , L a r b i E , B a d e m o s i 0 , Awada A , I s m a i l H , A l F r e i h i H .P a t t e r n a n d e t h n i c v a r i a t i o n s o f s t r o k e i n S a u d i A r a b i a . J N e u r o lS c i . 1 9 9 1 ; 1 0 2 : 1 1 2 - 1 1 8 .4 . Y a c u b B , S h a m e n a A R , K o l a w o l e T , P a t e l P . C e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e i n S a u d i A r a b i a . S t r o k e . 1 9 9 1 ; 2 2 : 1 1 7 3 - 1 1 7 6 .5 . Awada A , A l R a j e h S , B a d e m o s i 0 , I s m a i l H , A l F r e i h i H , L a r b iE , I b r a h i m A W. A c c i d e n t s v a s c u l a i r e s c e r e b r a u x d e s a d u l t e sj e u n e s e n A r a b i e S a o u d i t e , 1 3 6 c a s . R e v N e u r o l ( P a r i s ) . 1 9 9 2 ; 1 4 8 :5 5 0 - 5 5 4 .6 . D a m a s i o H . A c o m p u t e d t o m o g r a p h i c g u i d e t o i d e n t i f i c a t i o n o fc e r e b r a l v a s c u l a r t e r r i t o r i e s . A r c h N e u r o l . 1 9 8 3 ; 4 0 : 1 3 2 - 1 4 2 .

7 . O t t B R , Z a m a n i A , K l e c f i e l d J , F u n k e n s t e i n HH. T h e c l i n i c a ls p e c t r u m o f h e m o r r h a g i c i n f a r c t i o n . S t r o k e . 1 9 8 6 ; 1 7 : 6 3 0 - 6 3 7 .8 . B a m f o r d J , S a n d e r c o c k P , J o n e s L , W a r l o w C . T h e n a t u r a l h i s t o r yo f l a c u n a r i n f a r c t i o n : t h e O x f o r d s h i r e S t r o k e C o m m u n i t y P r o j e c t .S t r o k e . 1 9 8 7 ; 1 8 : 5 4 5 - 5 5 1 .9 . F i s h e r CM. L a c u n e s : s m a l l , d e e p c e r e b r a l i n f a r c t s . N e u r o l o g y ( M i n -n e a p o l i s ) . 1 9 6 5 ; 1 5 : 7 7 4 - 7 8 4 .1 0 . A l R a j e h S , L a r b i E , B a d e m o s i 0 , Awada A , I s m a i l H , A l M e n i a w iH , M e h t a B , A l T a y e b K . T h e s t r o k e r e g i s t r y i n t h e E a s t e r nP r o v i n c e o f S a u d i A r a b i a : a M i n i s t r y o f H e a l t h s p o n s o r e d p r o j e c t .I n p r e s s .1 1 . A l R a j e h S M , B a d e m o s i 0 , I s m a i l H , Awada A , A l - F r e i h i H ,D a w o d y A , A s s u h a i m i S , C h e b i b F . B u r d e n o f n e u r o l o g i c a l d i s -o r d e r s i n a d e f i n e d c o m m u n i t y i n t h e E a s t e r n P r o v i n c e o f S a u d iA r a b i a . N e u r o e p i d e m i o l o g y . I n p r e s s .1 2 . O s u n t o k u n B O , B a d e m o s i 0 , A k i n k u g b e 0 0 , O y e d i v a s ABD,C h a r l e s R . I nc i d e n ce o f s t r o k e i n an A f r i c a n c i t y : r e s u l t s f r o ms t r o k e r e g i s t r y a t I b a d a n , N i g e r i a . S t r o k e . 1 9 7 9 ; 1 0 : 2 0 5 - 2 0 7 .1 3 . A s h o k P P , R a d h a k r i s h a n K , S r i d h a r a n R , E l - M a n g o u s h MA.I n c i d e n c e a n d p a t t e r n o f c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s i n B e n g h a z i ,L i b y a . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y . 1 9 8 6 ; 4 9 : 5 1 9 - 5 2 3 .1 4 . B h a r u c h a N E , B h a r u c h a E P , B h a r u c h a A E , B h i s e A V , S c h o e n b e r gB S . P r e v a l e n c e o f s t r o k e i n t h e P a r s i c o m m u n i t y o f B o m b a y .S t r o k e . 1 9 8 8 ; 1 9 : 6 0 - 6 2 .1 5 . A l t e r M , Z h a n g Z X , S o b e l E , F i s h e r M , D a v a n i p o u r Z , F r i d a y G .S t a n d a r d i s e d i n c i d e n c e r a t i o s o f s t r o k e : a w o r l d w i d e r e v i e w . N e u -r o e p i d e m i o l o g y . 1 9 8 6 ; 5 : 1 4 8 - 1 4 9 .1 6 . Baum HM , R o b i n s M . N a t i o n a l s u r v e y o f s t r o k e . S t r o k e . 1 9 8 1 ;1 2 ( s u p p l I ) : I - 5 9 - I - 6 8 .1 7 . Mohr J P , C a p l a n L R , M e l s k i J W , G o l d s t e n R J , D u n c a n GW,K i s t l e r J P , P e s s i n M S , B l e i c h H L . T h e H a r v a r d C o o p e r a t i v eS t r o k e R e g i s t r y : a p r o s p e c t i v e r e g i s t r y . N e u r o l o g y . 1 9 7 8 ; 2 8 :7 5 4 - 7 6 2 .1 8 . B o g o u s s l a v s k y J , Van M e l l e G , R e g l i F . T h e L a u s a n n e S t r o k eR e g i s t r y : a n a l y s i s o f 1 , 0 0 0 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h f i r s t s t r o k e .S t r o k e . 1 9 8 8 ; 1 9 : 1 0 8 3 - 1 0 9 2 .1 9 . S u z u k i K , V u t s u z a w a T , T a k i t a K , I t o M , S a k a m a t o T , H i r a y a m aA , I t o T , I s h i d a T , O o i s h i H , K a w a k a m i K , H i r o t a K , O g a s a w a r aT , Y o s h i d a J , T a m u r a T , H a t t o r i S , I w a b u c h i S , K a r o u j i Y , W a g aT , O o s a t o Y , Y a z a k i K , S a i t o T , O o u c h i T , K o j i m a S . C l i n i c o -e p i d e m i o l o g i c s t u d y o f s t r o k e i n A k i t a , J a p a n . S t r o k e . 1 9 8 7 ; 1 8 :4 0 2 - 4 0 6 .2 0 . C a p l a n L . I n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e r e v i s i t e d . N e u r o l o g y . 1 9 8 8 ; 3 8 :6 2 4 - 6 2 7 .2 1 . B o r n s t e i n N M , N o r r i s J W . M a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t h a s y m p -t o m a t i c n e c k b r u i t s a n d c a r o t i d s t e n o s i s . N e u r o l C l i n . 1 9 9 2 ; 1 0 :2 6 9 - 2 8 0 .2 2 . H e y m a n A , W i l k i n s o n W E , H e y d e n S , H e l m s M J , B a r t e l A G , K a r pH R , T y r o l e r H A , Hames C G . R i s k o f s t r o k e i n a s y m p t o m a t i cp e r s o n s w i t h c e r v i c a l a r t e r i a l b r u i t s : a p o p u l a t i o n s t u d y i n E v a n sC o u n t r y , G e o r g i a . N E n g l J M e d . 1 9 8 0 ; 3 0 2 : 8 3 8 - 8 4 1 .2 3 . W o l f P A , K a n n e l W B , S o r l i e P , NcNamara P . A s y m p t o m a t i cc a r o t i d b r u i t a n d t h e r i s k o f s t r o k e : t h e F r a m i n g h a m S t u d y . JAMA.1 9 8 1 ; 2 4 5 : 1 4 4 1 - 1 4 4 6 .2 4 . C a p l a n L R , G o r e l i c k P B , H i e r D B . R a c e , s e x a n d o c c l u s i v e c e r e -b r o v a s c u l a r d i s e a s e : a r e v i e w . S t r o k e . 1 9 8 6 ; 1 7 : 6 4 8 - 6 5 5 .2 5 . F e l d m a n n E , D a n n e a u l t N , Kwan E , Ho K J , P e s s i n M S , L a g e n b e r gP , C a p l a n L R . C h i n e s e - w h i t e d i f f e r e n c e s i n t h e d i s t r i b u t i o n o fo c c l u s i v e c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e . N e u r o l o g y . 1 9 9 0 ; 4 0 : 1 5 4 1 - 1 5 4 5 .2 6 . B o u g o u s s l a v s k y J , R e g l i F , Van M e l l e G . R i s k f a c t o r s a n d c o n -c o m i t a n t s o f i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y o c c l u s i o n o r s t e n o s i s : a con-t r o l l e d s t u d y o f 1 5 9 c a s e s . A r c h N e u r o l . 1 9 8 5 ; 4 2 : 8 6 4 - 8 6 7 .2 7 . P r a t i P , V a n u z z o D , C a s a r o l i M , D i C h i a r a A , De B i a s i F , F e r u g l i oG A , T o u b o u l P J . P r e v a l e n c e a n d d e t e r m i n a n t s o f c a r o t i d a t h e r o -s c l e r o s i s i n a g e n e r a l p o p u l a t i o n . S t r o k e . 1 9 9 2 ; 2 3 : 1 7 0 5 - 1 7 1 1 .2 8 . Ahmed A F , Mahmoud ME . T h e p r e v a l e n c e o f h y p e r t e n s i o n i nS a u d i A r a b i a . S a u d i Me d J . 1 9 9 2 ; 1 3 : 5 4 8 - 5 6 1 .2 9 . E l H a z m i M A F , W a r s y A S . A c o m p a r a t i v e s t u d y o f h y p e r g l y c e m i ai n d i f f e r e n t r e g i o n s o f S a u d i A r a b i a . An n S a u d i M e d . 1 9 8 9 ; 1 0 :4 7 1 - 4 7 6 .3 0 . K a n n e l W B , D a w b e r T R , C o h o n M E , McNamara PM. V a s c u l a rd i s e a s e s o f b r a i n : e p i d e m i o l o g i c a s p e c t s : t h e F r a m i n g h a m S t u d y .Am J P u b l i c H e a l t h . 1 9 6 5 ; 5 5 : 3 5 5 - 3 6 6 .