13a Emergencias Médicas

Emergencias Médicas I

Objetivos

• Identificar exantemas que sean patológicos.

• Formular una evaluación diagnóstica para un niño con fiebre.

• Describir emergencias vistas en niños con enfermedad de células en casco

Caso 1:“Rash Petequial”

• Niño de 15 meses con rash, fiebre, “no actúa bien” y disminuye la ingesta.

• Está cansado e irritable, respirando sin retracciones, y tiene petequias diseminadas en abdomen y con extremidades moteadas.

Evaluación Inicial (1)

TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,

circulación anormal.

Signos Vitales:– FC 160, FR 40, T 39.6°C, Peso 13 kg,

Sat de O2 no correlaciona bien con el pulso.


A: No estridor u obstrucción B: Taquipnea sin esfuerzo,40 x min. C: Piel moteada, fría con petequias

diseminadas, llenado capilar 4 seg. D: Letargia alternando con

Irritabilidad. E: Resto del exámen normal.

Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General• Shock

– Apariencia y circulación cutánea anormal sugiere shock

– Fiebre, petequias diseminadas, por debajo de la línea mamaria, y shock sugiere sepsis bacteriana.

– Taquipnea sin esfuerzo para compensar acidosis metabólica.

¿ Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo

• Proporcionar oxígeno suplementario.• Obtener acceso vascular y colocar un

catéter urinario. • Proporcionar líquidos isotónicos para

resucitación. • Obtener muestras para laboratorio y

cultivo• Iniciar antibioticoterapia empírica.

Progresión del Caso

• Glucometría, 88 mg/dl

• Se envío sangre a laboratorio.

• Hemo y Urocultivo.

• Considere obtener gasometría arterial y venosa

• Cultivo de LCR diferido hasta que el paciente esté más estable.

Discusión: Aspectos Críticos

• Pobre perfusión tisular y estado mental alterado son consistentes con shock.

• Petequias/púrpura son consistentes con shock séptico.

• Meningococcemia es la mayor causa de shock séptico después del período neonatal.

Revisión

• Hasta 20% de pacientes con sepsis por meningococo mueren.

• Etiología del Shock Séptico en Pediatría:– Hipovolemia Severa – Bajo gasto cardíaco. – La entrega de oxígeno determina el

consumo del mismo.

Datos Clínicos

• Taquicardia, pobre perfusión cutánea, extremidades frías y presencia de petequias.

• Taquipnea sin esfuerzo con Campos Pulmonares limpios.

• Irritabilidad/letargia (alterado estado mental)


• pH =7.20; PCO2=28; HCO3=19

• Leucos =3,400/mm3; 25% bandas

• Plaquetas =150,000/mm3

• Na =136; K =5.4; Calcio ionizado =0.9

• Glucosa =84 mg/dl

¿Cuáles son sus siguientes prioridades de manejo?

Manejo Posterior

• 20 ml/kg de Sol salina en 15 min y 100% O2 se administran.

• Después:– Continuar líquidos, hasta 40 ml/kg más.– Prepare goteo de vasopresores

(dopamina, epinefrina).– Corregir hipocalcemia. – Intubar y apoyar la ventilación – Continuar revalorando perfusión y TA

Conclusión

• El paciente fué paralizado, intubado y ventilado

para apoyo a la mecánica respiratoria.

• 60 ml/kg NaCl se administró; Dopamina

iniciada a 10 µg/kg/min.

• Gasto Urinario fué de 1.5 ml/kg, y la TA

estabilizada en 90/66.

• Paciente transferido a la UCIP.

Caso 2: “Fiebre”

• Niña de 12 meses con fiebre desde hace 3 días.

• No APP, no hospitalizaciones, no problemas previos de salud ó visitas a Urgencias, ingresa en condiciones regularmente buenas.

• Está alerta y llorando, respira sin dificultad y su coloración es normal.


TEP:– Apariencia normal, respiración normal y

circulación normal.

Signos Vitales:– FC 140, FR 26, TA 80/P, T 39.5°C,

Peso 10 kg, O2 sat 99%


A: Sostenible, no estridor

B: Sin dificultad

C: Piel caliente, color normal y pulsos fuertes.

D: Alerta, exigente, consolable

E: No rash, no signos de trauma

Pregunta


Impresión General

• Estable– Fiebre

¿Qué información le gustaría obtener de su exámen inicial?

Exámen físico detallado

• Piel: No rash, no petequias• Cabeza: ONG normal• Cuello: No signos meníngeos• pulmonar: Claro a la auscultación• Abdomen: Blando, no irritación peritoneal• Neurológico: Buen tono, no movimientos

anormales. • Extremidades: Moviliza las articulaciones, no

puntos de tensión


• Esta es un lactante estable, febril, sin foco de infección identificable al exámen físico.

• Sus inmunizaciones incluyen vacuna neumocóccica hasta la fecha.

¿Qué estudios diagnósticos le gustarían?

Estudios Diagnósticos

• EGO y urocultivo por catéter urinario ó aspiración suprapúbica.

• Debido a que la niña está alerta, no tiene alteración mental, sin problema respiratorio y pulsos y circulación normal, estudios posteriores son innecesarios. – BHC y hemocultivo pueden considerarse.

Discusión

• EGO positivo a estearasa leucocitaria y nitritos. Cultivo pendiente.

• 7% de niños <2años con fiebre>39C pueden tener una IVU oculta.

• Niñas <2años y niños no circunsidados <1año con fiebre están en riesgo grande.

Revisión

• Organismos causales:– E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,

Morganella, Serratia, Salmonella

• Epidemiología:– Bacteremia lactantes menores– Reflujo vesicoureteral en lactantes mayores y

niños

• Cicatrización Renal in 27% a 64% después de pielonefritis.

Datos Clínicos

• Lactantes :– Pobre ingesta, ictericia, irritabilidad, fiebre.

• Niños:– Dolor y rigidez abdominal, vómitos, fiebre,

disuria, dolor y tensión en flanco.


• USG Renal y/o rastreo renal de Ac Dimercaptosuccínico para descartar enfermedad del tracto superior.

• Cistouretrograma para descartar reflujo vesicoureteral

• Más del 50% de lactantes febriles con IVU recurrente tienen anormalidades anatómicas del tracto urinario.

Diagnóstico Diferencial

• Disuria:– Irritantes: jabón, baño de burbujas. – Oxiuros– Trauma– Abuso físico ó sexual– Cuerpos extraños vaginales. – Balanopostitis, epididimitis

Tratamiento

• Lactantes <3 meses deben hospitalizarse para antibióticos IV.– Ampicilina más gentamicina ó cefotaxima,

o ceftriaxona

• Lactantes no tóxicos > 3 meses pueden egresarse con seguimiento estricto.– Elección antibiótica basada en patrones

locales de resistencia

Conclusión

• Urocultivo por cateterismo pendiente

• Se iniciaron antibióticos orales.

• Cita subsecuente con nuevo EGO y Urocultivo en 2 días.

• Fué programada para USG renal y Cistouretrograma miccional.

Caso 3:“Inflamación y dolor de manos y pies”

• Niña de18 meses con enfermedad de células de casco con inflamación y dolor en manos y pies.

• Diagnosticada en el Tamiz Neonatal

• Dos hospitalizaciones previas por dolor

• Alerta y llorando, respira sin problemas y su coloración es normal.


TEP:– Apariencia normal, respiración normal,


Signos Vitales:– FC 140, FR 30, TA 80/60, T 37.2°C,

Peso 11 kg, O2 sat 98% a medio ambiente


A: Limpia, sin estridorB: Sin dificultadC: Inflamación en el dorso de las manos y pies, pulsos periféricos fuertes, mucosas pálidas. D: Alerta, sin focalizacionesE: No rash, no signos de lesión.

Historia Dirigida

• Inicio insidioso hace 2 días, empieza con irritabilidad.

• Dolor e inflamación de manos, aumenta con el movimiento ó tacto.

• Tuvo un episodio similar a los 4 meses.

Exámen Físico Detallado

• Cabeza: Esclerótica y mucosa oral pálidas• Cuello: Flexible sin adenopatías.• Respiración: Limpia, sin dificultad, mínima

taquipnea. • Abdomen: Bazo 2 cm bajo marco costal• Neurológico: Irritable, llorando, no focaliza• Extremidades: Inflamación dolorosa de

manos y pies.

Pregunta


Impresión General

• Estable– Este paciente está estable pero es

probable que el dolor significante sea por dactilitis.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo?


• Valorar el dolor usando una escala estandarizada de dolor que pueda monitorear los resultados del tratamiento.

• Dar analgésicos:– Morfina 0.1 mg/kg; repetir como se necesite.

• Proporcionar reemplazo de líquidos si el paciente está deshidratado ó vomitando.

Revisión: Anemia Falciforme

• Anemia Hemolítica Crónica:– Más común en Afroamericanos (1:600)– Anormalidades de cadena ß de

hemoglobina– Primeros síntomas ocurren después de 4a

6 meses de edad en tanto la hemoglobina fetal es reemplazada por la adulta.

– La complicación urgente más común es la oclusión venosa.

Discusión: CVO

• Oclusión del flujo sanguíneo por eritrocitos deformados.

• La dactilitis es causada por vaso-oclusión de los metacarpos y metatarsos:– Puede ser la manifestación más temprana de la

Anemia falciforme– Se presenta con inflamación difusa de manos y

pies. – La inflamación puede tardar hasta 2 semanas en

resolverse espontáneamente.

Datos Clínicos

• Dactilitis:– Inflamación del dorso de manos y pies en

lactantes de 6 meses a 2 años. – Irritabilidad, llanto y dolor evidente.

• CVO en niños mayores:– Inicio de dolor en huesos largos, abdomen,

espalda. – Recurrencias aún en la misma región

anatómica.

Estudios Diagnósticos : Dactilitis

• Ni hay pruebas diagnósticas para VOC.• Radiología:

– Radiografías normales de inicio, pero pueden mostrar evidencia difusa de infartos después.

• Laboratorio:– BHC– Reticulocitos

Diagnóstico Diferencial

• Osteomielitis:– Si hay fiebre, ó si los síntomas son unilaterales.

• Artritis Séptica:– Unilateral, fiebre, limitación de movilidad articular

• Las infecciones de hueso y articulaciones siempre deben considerarse en pacientes con anemia falciforme.

Discusión

¿ Qué otras complicaciones debe anticipar en pacientes con anemia de células falciformes?

Otras Complicaciones

• Síndrome Torácico Agudo• Secuestro esplénico• Accidente Cerebrovascular• Crisis Aplásica• Infección

– Bacteremia, sepsis, neumonía, osteomielitis, artritis séptica :

• Estreptococo pneumoniae, Salmonella

Conclusión

• Hct =22, Hb =8 g/dl

• Dolor persistente después de morfina 0.1 mg/kg X3.

• Paciente con líquidos IV a 1.5 veces los normales; persiste irritable

• Hospitalizado para monitoreo y analgesia.

Caso 4: “Fiebre, Rash”

• Niña de 18 meses con fiebre y rash por 6 días.

• Inmunizaciones al corriente. No APP

• Alerta pero muy irritable, respira sin dificultad y la coloración normal, pero ud nota un rash eritematoso morbiliforme sin petequias.


TEP:– Apariencia normal, respiración normal,


Signos Vitales:– FC 150, FR 26, TA 96/64, T 40.3°C,

Peso 12 kg, O2 sat 98%


A: Limpia, no estridor

B: No dificultad

C: Buenos pulsos periféricos, buena

perfusión tisular.

D: Agitada, irritable, e inconsolable

E: No signos de lesiones. Rash generalizado,

maculopapular, eritematoso, y con áreas

de blanqueamiento.

Pregunta


Impresión General

• Estable– Refiere historia de fiebre por más de 5

días

• Continúe su evaluación

Historia Dirigida

• Signos y síntomas:– 6o. Día con fiebre hasta 41ºC– Visto anoche en Urgencias, se tomaron

cultivos de sangre, orina y LCR. Hasta el momento son negativos.

– Se inició empíricamente amoxicilina hace 3 días

– Los padres frustrados aseguran que ella grita casi continuamente.

Exámen Físico Detallado

• Ojos/ONG: Conjuntivitis escleral, labios y lengua roja.

• Cuello: Adenopatía cervical izquierda de 3 x 3 cm

• Respiración: Limpia • Cardíaco: No soplos• Abdomen: Blando sin visceromegalias. • Extremidades: Alteradas puntas de los dedos

• Neurológico: Normal excepto por irritabilidad

Revisión

• Síndrome de Kawasaki:– Fiebre por más de 5 días. MÁS cuatro

datos de cinco mencionados:• Rash eritematoso morbiliforme• Conjuntivitis• Mucositis – labios rojos, lengua aframbuesada.• Inflamación ó descamación de manos y pies. • Adenopatía cervical unilateral.

¿ Cuales son sus prioridades de manejo?


• El síndrome de Kawasaki es un diagnóstico clínico. No hay pruebas que sean diagnósticas.

¿Qué otros hallazgos físicos pueden ayudar a hacer el diagnóstico?

Síndrome de Kawasaki (1)

• Síntomas comunes inespecíficos:– Irritabilidad, dolor abdominal, vómitos, diarrea

• Otros hallazgos comunes:– Uretritis, piuria estéril (70%)

– Disfunción hepática (40%)– Artritis, artralgia (10%-20%)– Meningitis aséptica (50%)– Derrame pericárdico (20%-40%)

Síndrome de Kawasaki (2)

• Edad: 6 meses a 8 años– Complicaciones cardíacas <6 meses ó >8

años– 50% <2años, y 80% <5 años

• Sexo: Masculino : femenino = 1.5 : 1.• Raza: Más común en Asiáticos• Epidémico en invierno y primavera• Etiología: Desconocida

Datos Clínicos

• Fiebre prolongada sin causa aparente

• Rash eritematoso morbiliforme

• Labios y lengua roja

• Edema, eritema, descamación de dedos y pies.

• Conjuntivitis escleral “mapa carretero”

• Nódulo cervical unilateral, no tenso


• No pruebas específicas disponibles• Leucocitos, PCR, VSG, plaquetas,

usualmente elevadas en las primeras 2 a 8 semanas

• EKG durante la fase aguda y 6 a 8 semanas después.

• Otras pruebas pueden individualizarse para descartar complicaciones.

Tratamiento

• Inmunoglobulina IV: – Sin ella, 20% a 25% tendrán aneurismas

coronarios, trombosis. Con Ig IV<5%.– Dosis: 2 g/kg en 10 a 12 horas.

– Si la fiebre persiste después de 48hrs post Ig IV, ó si PCR y Leucocitos se elevan, repetir Ig IV si es necesario.

• Aspirina: 80 a 100 mg/kg en 4 dosis:– Disminuir la dosis después de 4 a 5 días.

• Síndrome de Shock Tóxico

• Síndrome de Stevens-Johnson

• Sepsis con púrpura

• Herpes Neonatal

• Síndrome de Piel Escaldada por Estafilococo

• Necrolisis epidérmica Tóxica.

Otras Emergencias Dermatológicas

Conclusión

• Paciente ingresado, tratado con Ig IV y aspirina, y egresado después de EKG normal.

• Dos días después se presenta a Urgencias fiebre de 38.2oC. No se encuentra causa probable de la fiebre

¿Que hace ud ahora?

Conclusión

• Obtener PCR y cuenta de leucocitos

• Hospitalización para posterior terapia de Ig IV y monitoreo estricto.

Aspectos Críticos

• 5% a 10% de pacientes tratados con Ig IV pueden tener fiebre después de la terapia inicial, ó elevación de PCR ó leucocitos.

• 20% con lesiones arteriales coronarias no tienen criterios para el diagnóstico. Esos pacientes tienen un síndrome “incompleto ó atípico” de Kawasaki.

Lineamientos Básicos

• Reconocimiento temprano y tratamiento del shock disminuye complicaciones y muerte.

• Niños con anemia falciforme pueden presentar serias complicaciones.

• Hay muchas causas de exantemas en los niños: algunos pueden ser signos de precaución de enfermedad más importante.

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