TRASTORNOS DEL APARATO LAGRIMAL. DACRIOCISTITIS. DACRIOADENITIS.

El aparato lagrimal esta compuesto por dos sistemas El aparato secretor con las glándulas lagrimales, (principal y accesorias) encargado de la formación de la lágrima y el aparato excretor con las vías y saco lagrimal, encargado de la evacuación de la lágrima sobrante.

Están compuestas por agua en un 99% en la que se encuentran otras sustancias, es rica en sales, mucina, lípidos, cloruro sódico y en menor proporción potasio, urea (producto final del metabolismo proteico existente en orina, linfa, sangre) y lisozima.

La lágrima es similar al plasma en su composición, pero difiere de él en su menor concentración de glucosa y mayor de potasio.

La película lagrimal esta compuesta por tres capas:

1.  La mucina que se dispone en la capa que contacta con el globo ocular, es la capa más interna (sustancia glucoproteica, componente del moco).

2.  La capa acuosa, es la más gruesa de todas, a través suyo se difunde el oxigeno necesario para el metabolismo corneal, esta producida por las glándulas lagrimales principales y accesorias.

3.   La capa grasa, (lipídica) superficial, disminuye la evaporación del componente acuoso, se produce en las glándulas de Zeiss y Meibomio.

Las lagrimas son imprescindibles para el mantenimiento de la transparencia. de la córnea. Se reparten sobre la córnea y la conjuntiva formando una película.

Tipos de glándulas lagrimales:

       Glándula principal: situada en el ángulo superoexterno de la órbita, se encuentra partida por la aponeurosis del elevador en dos porciones, orbitaria y palpebral.

       Glándulas accesorias: de Krause y de Wolfring, (por encima del tarso) situadas en la conjuntiva del párpado superior (en mayor número en el superior 20 y 8 en el inferior).

Glándulas sebáceas parpebrales que contribuyen en la composición de la película lagrimal

       Glándulas de Meibomio: desembocan en el borde palpebral (alojadas en el tarso).

       Glándulas de Zeiss: desembocan en el folículo piloso de las pestañas.

FUNCIONES DE LA LAGRIMA: - Óptica: proporciona a la córnea una superficie uniforme, la película precorneal.- Antibacteriana: mediante una enzima (lisozima), capaz de disolver la pared bacteriana, su concentración disminuye con el empleo de corticoides y en estados de hiposecreción.- Nutritiva: de la córnea.- Mecánica: facilitando el arrastre y la eliminación de cuerpos extraños.

Secreción Basal: se produce de una forma más o menos constante a lo largo del día, depende de ella el mantenimiento de la película precorneal. Esta producida por las glándulas accesorias.

Secreción Refleja: ante estímulos irritativos externos (trigémino o facial) o estímulos sensoriales centrales, intervienen la glándula principal y las accesorias.

TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN DE LÁGRIMA. Hipersecreción: Exceso de producción lagrimal, puede causar epífora o lagrimeo, no altera el trofismo ocular, el origen suele ser la obstrucción en el drenaje de la misma. Puede producir conjuntivitis crónica y alteraciones de tipo eccematoso en el párpado.

La etiología es variada: ·      Alteraciones de la propia glándula, por tumores o fármacos.·   Irritativa o neurógena, por hiperestimulación del V par craneal (trigémino), cuerpo extraño, gases irritantes, frío intenso….·       Asociada a patología sistémica por ej. Disfunción tiroidea.

El tratamiento: causal, si es posible. En casos definitivos, resección de parte de la glándula lagrimal (porción palpebral).

Hiposecreción: Causa alteración del trofismo ocular, es más frecuente e importante que la hipersecreción. La falta de lágrima va a desencadenar la queratoconjuntivitis sicca: sensación de sequedad o de cuerpo extraño (ojo seco), así como infecciones sobreañadidas.  Puede ser por: ·     Alteración de la propia glándula, por tumores, atrofia, procesos cicatriciales.      , Neurógena, parálisis facial.·      Por drogas, atropina- antihistamínicos.·      Tóxica, como en el botulismo.

Tratamiento: de tipo sustitutorio con lágrimas artificiales de forma mantenida cada 1 o 2 horas. Lentes. Aplicar pomadas oftalmológicas.Quirúrgico: oclusión de los puntos lagrimales.

INFLAMACIONES DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL Dacrioadenitis: Puede ser aguda o crónica, distinguiéndose la palpebral, que causa tumefacción y edema del párpado superior, que se deforma típicamente en forma de S. La orbitaria, es más dolorosa y provoca una proptosis direccional, empujando el globo hacia abajo y adentro, con la consiguiente diplopía. Aguda: Suele ser de etiología vírica. Cursa con fiebre alta y adenopatías preauriculares, dolor, edema palpebral. El tratamiento consiste en administrar antiinflamatorios (calor local y corticoides) y antibióticos de amplio espectro para evitar la sobreinfección.

Crónica: Evolución lenta y signos menos pronunciados. Cursa con un aumento crónico del volumen glandular que ocasiona una proptosis direccional, hiposecreción lagrimal y en estadios finales a la atrofia glandular.Debe establecerse diagnóstico diferencial con los tumores de glándula.

AFECCIONES DEL APARATO EXCRETOR LAGRIMAL. Excepto una pequeña parte de las lagrimas que se pierden por evaporación, el resto es evacuado por el aparato excretor.

Este se compone de: Puntos lagrimales superior e inferior. Canalículos lagrimales. Saco lagrimal. Conducto nasolacrimal que comunica el saco con el meato nasal inferior.

El signo principal de las alteraciones de la evacuación de la lágrima es la epífora por un drenaje anómalo de la misma, rebosando sobre el borde palpebral de forma crónica, produce conjuntivitis irritativa y eccema palpebral.

Dacriocistitis: Es la inflamación del saco lagrimal, puede ser aguda o crónica.Aguda: Inflamación del saco lagrimal, generalmente secundaria a la infección de su contenido.Cursa con grandes signos inflamatorios, dolor, eritema y tumefacción en el cantus interno que puede acompañarse de edema circundante llegando a impedir la apertura de los párpados.Esta tumefacción fluctúa al tacto y si se comprime, provoca blenorrea por el punto lagrimal.

Tratamiento: Calor local y administración de antiinflamatorios y antibióticos de amplio espectro por vía local y general.Puede evolucionar hacia la resolución, la fistulización al exterior a través de la piel o el flemón que obliga a su desbridamiento.

Una vez pasada la infección, hay que comprobar la permeabilidad de la vía de excreción.

DACRIOCISTITIS AGUDA

DACRIOCISTITIS AGUDA ECCEMA

Crónica: Es la inflamación crónica del saco y de los canalículos lagrimales, cursa con epífora y sin signos inflamatorios. Predominio femenino,aparece en caso de atresia senil de las vías lagrimales o después de un traumatismo facial, produciendo la formación de un obstáculo en la parte inferior del saco, al presionarlo, refluye un liquido mucoso estéril.

Las crónicas pueden presentarse de diversas formas:

·    Catarral: Solo produce epífora e hiperemia conjuntival de forma intermitente.·   Mucocele lagrimal: Se estanca la secreción dilatando el saco, al presionarlo refluye un liquido mucoso estéril.·  Crónica supurativa: Se manifiesta por epífora, conjuntivitis crónica, discreto eritema sobre el saco y aparición de material mucopurulento tras presionar el saco.

Tratamiento: Fundamentalmente quirúrgico, la técnica esta en función de las anomalías presentes.

Dacriocistectomía: resección del saco lagrimal.

Dacriocistorrinostomía: se establece una comunicación entre el saco lagrimal y la fosa nasal a nivel del extremo anterior del meato medio. Se perfora la pared ósea y se practica un colgajo en la pituitaria que se sutura al saco lagrimal escindido.

Dacriocistitis del recién nacido: Las vías lagrimales forman un cordón compacto que se permeabiliza durante las últimas semanas del embarazo. A veces esta permeabilización es incompleta y persiste después del nacimiento. La obstrucción se manifiesta por epífora crónica. Con frecuencia esta retención lagrimal se infecta refluyendo material mucopurulento por los puntos lagrimales.La resolución espontánea es frecuente, si no ocurre debe instaurarse tratamiento precoz, en las primeras semanas mediante masajes sobre el saco, acompañado de antibióticos tópicos (colirios).

Pasado este tiempo y si no ha tenido éxito, debe procederse a permeabilizar las vías mediante un sondaje instrumental, que suele ser resolutivo. A medida que el tiempo pasa los resultados son peores. La obliteración, del conducto lagrimal puede hacerse irreversible en niños mayores de seis meses, en estos casos es necesario una técnica quirúrgica más agresiva (Dacriocistorrinostomía).

DACRIOCISTITIS DEL RECIEN NACIDO

Tumores del saco lagrimal:

No son frecuentes, pero debe tenerse en cuenta su existencia sobre todo en casos de dacriocistitis crónica en los que no se demuestre el vaciamiento por compresión del saco lagrimal, Pueden acompañarse de dolor y proptosis, el tratamiento es la exéresis asociada con radioterapia.