16. VENTAJAS E INCONVENIENTES (R: 03-2). 16.1

16.1. VENTAJAS

Tomografas de obtencin directa en cualquier orientacin del espacio. La posibilidad de obtener imgenes directas sobre cualquier plano previamente elegido, utilizando un direccionamiento mediante software, es una de las grandes ventajas que la IRM ha aportado como mtodo de imagen. Alto contraste en las partes blandas. Es el mtodo de imagen que logra una mayor discriminacin tisular en los tejidos blandos. La seal til en IRM proviene bsicamente del H del agua y en segundo lugar del H de los tejidos grasos. Los distintos estados del agua, as como las diferencias estructurales en los diversos tejidos proporcionan el alto contraste tisular, muy superior en los tejidos blandos al contraste logrado en la TC-RX. Gran sensibilidad a los cambios patolgicos. Por lo general las alteraciones patolgicas comportan una variacin del balance acuoso del tejido con un desequilibrio a favor del aumento del agua libre tisular. Ello implica una variacin detectable por IRM por el alargamiento del T1 y T2. Las imgenes potenciadas en T2 son las que con mayor facilidad permiten la visualizacin, especialmente en altos campos magnticos. Esta regla general se altera por diversos factores as la presencia de material lipdico y de sangre hemorrgica en fase subaguda, que disminuyen el T1. Tambin la presencia de calcio implica una disminucin de la seal en todas las secuencias. Diversidad de parmetros para estudiar un mismo plano tomogrfico. Mientras la TC-RX tan slo tiene un parmetro ligado al coeficiente de atenuacin relativo del agua, sin duda la potencialidad diagnstica da la RM estriba en poder enjuiciar la misma estructura contrastndola en D, T1, T2 T2*, Difusin..... respecto a sus estructuras vecinas. Ello implica el saber establecer las secuencias y los parmetros adecuados para lograr el contraste en las estructuras objeto de estudio. Tambin constituye un gran reto ya que si no se coloca la secuencia apropiada puede no obtenerse la discriminacin tisular deseada. Fijmonos que en una imagen juegan bsicamente los tres parmetros D, T1, T2 y que las variaciones patolgicas por lo general aumentan el T1 (tendencia al negro en secuencia SE estndar) y aumentan en T2 (tendencia al blanco en SE) se comprende pues que si la secuencia de exploracin no es adecuada las dos potenciaciones de la imagen pueden anularse no obtenindose el contraste deseado. Aparte de las potenciaciones bsicas D,T1,T2 o T2*, sobre un mismo plano tomogrfico pueden obtenerse informaciones sobre parmetros tan diversos como flujos, difusin, susceptibilidad,....

16 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RM VERSUS OTRAS TCNICAS DE IMGEN

16.2 16. VENTAJAS E INCONVENIENTES (R: 03-2)

FOV variable tanto en tamao como en situacin. La imagen tomogrfica puede dimensionarse para lograr la mejor ampliacin directa sobre la zona a estudiar y aparte de orientarla en cualquier direccin del espacio, su centro de imagen no est ligado al isocentro ya que puede desplazarse prcticamente a cualquier punto dentro del campo magntico siempre que tenga suficiente homogeneidad. Existen algunas limitaciones segn sea la casa comercial y tambin deben existir mecanismos para evitar el artefacto del doblamiento de imagen. La resolucin espacial est por debajo del mm. Tcnica sustitutiva de la mielografa o la artografa. La Tomografa por RM pasa a ser la primera maniobra exploratoria en los problemas medulares o articulares sustituyendo a la mielografa y a la artrografa. En secuencias potenciadas en T1, el LCR aparece en negro y sobre l se resalta la mdula con un T1 intermedio. Los perfiles, la situacin y el calibre pueden ser bien estudiados sin tener que utilizar sustancias de contraste. En T1 sin embargo, es difcil el contraste entre estructuras hipointensas como el LCR, los ligamentos intracanaliculares, la cortical de los cuerpos vertebrales y el anillo fibroso discal. En secuencias muy potenciadas en T2 puede lograrse, un efecto mielogrfico por RM ya que el T2 del LCR es alto, implicando un fondo brillante sobre el que la mdula aparece hipointensa. En T2 el LCR se distingue bien de los ligamentos, la cortical sea y el anillo fibroso que son estructuras hipointensas en T2. De la misma forma las articulaciones pueden estudiarse sin contraste y se posee las secuencias adecuadas para estudiar problemas meniscales, tendinosos, cartilaginosos o subcondrales. Las secuencias en T2* son especialmente tiles para valorar el cartlago articular. Tcnica sustitutiva de la colangiografa convencional, Como tcnica de entrada diagnstica ha pasado a sustituir la colangiografa convencional La rapidez de las nuevas secuencias como la HASTE, SSFSE,.. Permiten que sin la introduccin de contraste y de forma muy rpida la valoracin de la patologa hepato-biliar. Gran variedad de sustancias de contrastes. Las posibilidades que ofrecen las nuevas sustancias de contraste, abren una nueva dimensin a la IRM incorporando la aproximacin funcional a la caracterizacin tisular. Existen gran variedad de contrastes cuya utilizacin clnica se est ensayando. Tambin no hay que dejar aparte la posibilidad en el futuro de utilizar marcadores magnticos cual trazadores especficos. Los estudios angiogrficos. La visualizacin de los vasos sin utilizar substancias de contraste, permitiendo una orientacin rpida de entrada sobre los problemas vasculares es una tcnica utilizada de rutina ante la sospecha de patologa vascular. Hay que hacer notar el auge que est alcanzando la angio-RM, que puede reemplazar a la angio por RX en determinadas funciones como el seguimiento de control evolutivo de las malformaciones arterio-venosas. La posibilidad de realizar arteriografas selectivas es otro de los atractivos de la ARM. Las posibilidades en la angio-perifrica gracias al sistema de las mesas mviles y sincronizadas. Por ltimo, la utilizacin de los contrastes, bien sean de vida corta en sangre, bien en forma de pools vasculares, junto con la rapidez de las secuencias, hacen que campos como la patologa coronaria estn ya al alcance de la tcnica RM. No existen artefactos de Haunsfield en las interfases seas, lo cual permite estudiar estructuras que, como la fosa posterior, tienen serias dificultades con otras tcnicas. La informacin fisiolgica gracias a las imgenes de difusin, las imgenes funcionales cerebrales, posibles por la sensibilidad a los estados inicos del Hierro de la hemosiderina junto con los estudios de perfusin y a las cuantificaciones que le permiten las tcnicas de Transferencia de Magnetizacin, constituyen junto con la informacin bioqumica que puede aportar la espectroscopia uno de los mayores campos de expansin de la RM.

La no iatrogenia conocida dentro de las condiciones de utilizacin clnica acta como gran teln de fondo en las ventajas de la IRM.

16. VENTAJAS E INCONVENIENTES (R: 03-2). 16.3

16.2. INCONVENIENTES El campo magntico implica una precaucin constante en el ambiente de trabajo controlando en todo momento el acceso a la sala del tomgrafo de objetos paramagticos que puedan ser atrados hacia el imn. Tambin el campo magntico implica restricciones en cuanto a la poblacin a explorar. Por un lado la contraindicacin absoluta sobre los portadores de marcapasos, por otro la contraindicacin parcial sobre los portadores de clips quirrgicos, prtesis, aparatos de soporte vital, etc. Desde el punto de vista de ubicacin, los inconvenientes varan mucho segn el tipo de tomgrafo y el valor del campo magntico. La necesidad de un blindaje magntico bien activo, bien pasivo, encarece la instalacin. La radiofrecuencia puede implicar fenmenos calricos en altos campos. Pero el principal inconveniente es la presencia de artefactos en la imagen debido a interferencias con emisoras que trabajan en la misma banda de frecuencias. Ello obliga en todas las instalaciones a realizar un pantallaje de radiofrecuencias que envuelva la zona de exploracin. Este pantallaje puede estar en las paredes o dentro del tomgrafo. Los artefactos en la IRM son mltiples. El ms importante es debido a los movimientos tanto voluntarios como involuntarios del paciente. Los involuntarios orgnicos rtmicos pueden ser evitados mediante una obtencin de imagen sincrnica con ellos, por ejemplo mediante gating cardaco. No obstante los involuntarios, no rtmicos, como los peristlticos implican, para evitarlos, disminuir los tiempos de exploracin mediante tcnicas rpidas de imagen. Actualmente se utilizan bandas de saturacin para anular la seal de los voxels que producen movimiento. Estas tcnicas de saturacin consisten en una emisin de radiofrecuencia de 90 ms un gradiente defasador que anula la seal del voxel. Si el paciente no colabora manteniendo la zona a explorar inmvil durante la adquisicin de datos, resulta una imagen totalmente degradada. Las secuencias rpidas permiten obtener imgenes en tiempos mucho ms cortos generalmente a expensas de una penalizacin en el cociente Seal/Ruido. Existen otros artefactos en las imgenes RM que hay que tener en cuenta como los debidos a la corrientes elctricas inducidas de Eddy, el flujo, la susceptibilidad magntica, etc. La IRM se muestra por el momento menos especfica de lo que en un principio se esperaba. No obstante es un tema de estudio y posiblemente un mejor clculo de los parmetros de relajacin as como la incorporacin de la espectroscopa "in vivo" como tcnica rutinaria, permitirn una mejor aproximacin a la anatoma patolgica. Para lograr resultados diagnsticos ptimos, es preciso que se extreme al mximo la orientacin diagnstica de forma que se puedan utilizar las secuencias especiales y no utilizar estudios estndar que se aplican cuando no existe una presuncin diagnstica. Los tiempos de exploracin, en conjunto continan siendo largos. Aunque se lograr imgenes diagnsticas en el orden de ms y aunque se puedan hacer seguimientos prcticamente en tiempo real (escpia RM), la esencia de la RM obliga a una mxima aproximacin histolgica lo que lleva consigo utilizar varias secuencias y por consiguiente un alargamiento de los tiempos de exploracin. Cada vez mas las secuencias con post-procesado obligan a un extratiempo por lo general largo que obligatoriamente hay que tener en cuenta. Desde el punto de vista del diagnstico diferencial, la no detectabilidad del calcio representa quitar al radilogo uno de los puntos de apoyo diagnstico.

16.4 16. VENTAJAS E INCONVENIENTES (R: 03-2)

La claustrofobia se presenta en muchos pacientes en aquellos imanes que obligan a introducirse dentro de un cilindro de 2 metros de largo. En algunos casos es imposible realizar la exploracin. Es fundamental en este punto la relacin del paciente con el personal profesional. Este problema desaparece cuando se utilizan los imanes abiertos o dedicados. El ruido de los gradientes puede llegar a ser molesto para algunos pacientes y sobre todo en secuencias rpidas. El gran nmero de imgenes que se pueden generar en una exploracin es un serio inconveniente La dificultad de manejo que conlleva, los tiempos de reconstruccin que implica la compra de potentes ordenadores, el almacenamiento que obliga a la seleccin de imgenes, la dificultad en la teletrasmisin, son aspectos de una tcnica que precisa de unos estrictos protocolos de obtencin muy dirigidos a la sospecha diagnstica. Por ltimo hay que citar el coste de la exploracin. Hay muchos factores que intervienen, si tomamos por ejemplo un aparato de alto campo con posibilidades de espectrometra y todas las posibilidades de software, nos encontramos con un alto coste de instalacin y de mantenimiento, por lo tanto la exploracin es cara y puede encarecerse an ms si el aparato da prestaciones a un Centro Hospitalario con UCI y pacientes que resultan complicados de manejar bajo el campo magntico. Por el contrario, si estamos hablando de aparatos pequeos, dedicados por ejemplo a estudios articulares en centros ambulatorios el coste baja drsticamente.

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