17 Caminero La Amenaza de la TB con Resistencia M€¦ · La Amenaza de la Tuberculosis con...

Dr. José A. Dr. José A. CamineroCaminero

Servicio NeumologíaServicio NeumologíaHospital de Gran Canaria “Dr. Hospital de Gran Canaria “Dr. NegrinNegrin””Las Palmas.Las Palmas.

La La AmenazaAmenaza de la Tuberculosis con de la Tuberculosis con Resistencia Múltiple a FármacosResistencia Múltiple a Fármacos

((MDRMDR y y XDRXDR))

XII Taller Internacional sobre TBXII Taller Internacional sobre TB

UITB 2008UITB 2008

Barcelona, 17Barcelona, 17--18 Noviembre 200818 Noviembre 2008

El ResistenteEl Resistente

M. TuberculosisM. Tuberculosis

cada día se nos cada día se nos

hace más hace más

RESISTENTERESISTENTE

M. Tuberculosis M. Tuberculosis vsvsEspecie HumanaEspecie Humana

La Lucha Millonaria La Lucha Millonaria entre entre 22 EspeciesEspecies

Dr. Dr. SelmanSelman A. A. WasksmanWasksman-- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943-- Junto con su ayudante A. Junto con su ayudante A. SchatzSchatz en el en el laboratotrolaboratotro

Mono Mono -- Resistencia Resistencia

INHINH--PASPAS--SM SM Poli Poli -- Resistencia Resistencia

RIFAMPICINARIFAMPICINA

Descubierta en 1963 por Descubierta en 1963 por Laboratorios Laboratorios LepetitLepetit

MultiMulti –– Resistencia Resistencia ((MDRMDR) )

CONCLUSSIONSCONCLUSSIONS::

1.1. Only ciprofloxacin, Only ciprofloxacin, ofloxacinofloxacin, , levofloxacinlevofloxacin, , sparfloxacinsparfloxacin and and moxifloxacinmoxifloxacin have been tested in randomized controlled trials for have been tested in randomized controlled trials for treating tuberculosis.treating tuberculosis.

2.2. We cannot recommend ciprofloxacin in treating tuberculosis.We cannot recommend ciprofloxacin in treating tuberculosis.3.3. Trials of newer Trials of newer fluoroquinolonesfluoroquinolones for treating tuberculosis are needed for treating tuberculosis are needed

and are onand are on--going.going.4.4. No difference has been demonstrated between No difference has been demonstrated between sparfloxacinsparfloxacin and and

ofloxacinofloxacin in drugin drug--resistant tuberculosis.resistant tuberculosis.

Extensa Extensa –– Resistencia Resistencia ((XDRXDR) )

1.1. Lucha Lucha IndividualIndividualàà muy muy favorable E. favorable E. HumanaHumana

2.2. Lucha Lucha ColectivaColectiva àà muy muy favorable favorable M. TBM. TB

La Lucha Millonaria entre La Lucha Millonaria entre M. TB y Especie HumanaM. TB y Especie Humana

PatogeniaPatogenia de la TB. Historia Naturalde la TB. Historia Natural

Macrófago alveolar

Inhalación de M. tuberculosisInhalación de M. tuberculosis

VirulenciaCapacidad microbicida

- Fagocitosis- Muerte del bacilo- No resp inmune espec- No infección- Tuberculina negativa

- Multiplicación M. Tb 103-104

- Respuesta inmune celular- Tuberculina positiva (2-12 sem)-Formación de granulomas

INFECTADOSINFECTADOS

Destrucción local

Focos latentesFocos latentes

TB PrimariaTB PrimariaProgresiva 5%Progresiva 5%

TB TB postprimariapostprimariaReactivación 5%Reactivación 5%

Focos latentesToda la vida

30-50%Expuestos No Infectados

90% Nunca padecerán TBC

Los Pacientes MDR/XDRLos Pacientes MDR/XDR--TB TB de las décadas de de las décadas de 19501950--70s70s

eran aquellos con Resistencia eran aquellos con Resistencia a INH y a INH y SmSm

USA. Schwartz Kn-Z-Eth-Cs 6-12 64 57 %JAMA 1962; 181:134

UK. Pines Z-Eth-Cs-Vi-Th 12-24 39 100 %Chest 1962; 53: 163

Morocco. Chicou Kn-Eth-Cs-Vi-P 4-12 31 67,7 %RevTuberc1962;26:867

USA. Kass Kn-Z-Eth-Cs 21-37 98 94,8 %Tubercle1965;46:151-80 E-Cm-Th

Germany. Schütz Eth-Cs-P 6 34 85 %PraxisPneum1964;18:288

Referencia Drogas Seguim. (m) Nº Casos Conversion Bk

EpocaEpoca PrePre--RIFRIF y y PrePre--QuinolonasQuinolonasPacientes con Resistencia a INH+SMPacientes con Resistencia a INH+SM

Tratamientos con sólo 3 DrogasTratamientos con sólo 3 Drogas

Caminero JA. Eur Respir J 2008, 32: 1413-14

Hungary. Böszörmenyi Z-Eth-Cs 3 31 51,6 %Tubercle 1965;46:143

USA. Lester Kn-Z-Eth-Cs- 6-60 146 83.5 %AmRevRespirDis1968;97:392-8

Poland. Zierski Z-Eth-Cs 3-9 65 92,4 %Tubercle 1964;45:96

Czechosl. Tousek Z-Eth-Cs 60-84 55 96 %Tubercle 1967;48:27

Spain. March Z-Eth-Cs-Vi-E 6-18 33 93,4 %RevClinEsp1968;109:117

Referencia Drogas Seguim.(m) Nº Casos Conversion Bk

EpocaEpoca PrePre--RIFRIF y y PrePre--QuinolonasQuinolonasPacientes con Resistencia a INH+SMPacientes con Resistencia a INH+SM

Tratamientos con sólo 3 DrogasTratamientos con sólo 3 Drogas

Caminero JA. Eur Respir J 2008, 32: 1413-14

TratamientoTratamiento de la MDRde la MDR--TB conTB con ManejoManejo IndividualizadoIndividualizado..ResultadosResultados de de loslos ArtArtíículosculos mmááss importantesimportantes publicadospublicados (1)(1)

11 (13%)11 (13%)20 (24%)20 (24%)82.5%82.5%63 (76%)63 (76%)838344Park (Korea)Park (Korea)

59 (34%)59 (34%)22 (13%)22 (13%)8 (4.6%)8 (4.6%)56%56%75 (44%)75 (44%)17117166Goble (USA)Goble (USA)

7 (5%)7 (5%)28 (20%)28 (20%)27 (19%)27 (19%)60%60%64 (45%)64 (45%)1411414.14.1PalmeroPalmero(Argentina)(Argentina)

1 (1%)1 (1%)14 (19%)14 (19%)5 (7%)5 (7%)83%83%55 (73%)55 (73%)757566MitnickMitnick(Peru)(Peru)

29 (14%)29 (14%)26 (13%)26 (13%)14 (7%)14 (7%)76%76%135 (66%)135 (66%)20420444LeimaneLeimane(Latvia)(Latvia)

Failures / Failures / Not Not

Respond Respond

Defaulters / Defaulters / Withdrew / Withdrew /

LostLostDiedDied

Efficacy of Efficacy of the the

RegimenRegimen

Cured/ Cured/ Completed Completed TreatmentTreatment

NNºº PatientsPatientsMedian Median Drug Drug

ResistantResistantRef.Ref.

Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis 2006, 10: 829-837

39 (28%)39 (28%)21 (15%)21 (15%)16 (11%)16 (11%)64.5%64.5%71 (51%)71 (51%)13913966Chan (USA)Chan (USA)

9 (11%)9 (11%)26 (32%)26 (32%)100%100%46 (57%)46 (57%)81814.84.8Narita (USA)Narita (USA)

13 (8%)13 (8%)17 (11%)17 (11%)7 (4%)7 (4%)90%90%121 (77%)121 (77%)1581584.44.4TahaogluTahaoglu(Turkey)(Turkey)

1 (2.5%)1 (2.5%)6 (14%)6 (14%)97%97%32 (82%)32 (82%)393955GeerligsGeerligs(Netherlands)(Netherlands)

Failures / Failures / Not Not

Respond Respond

Defaulters / Defaulters / Withdrew / Withdrew /

LostLostDiedDied

Efficacy of Efficacy of the the

RegimenRegimen

Cured/ Cured/ Completed Completed TreatmentTreatment

NNººPatientsPatients

Median Median Drug Drug

ResistantResistantRef.Ref.


TratamientoTratamiento de la MDRde la MDR--TB conTB con ManejoManejo IndividualizadoIndividualizado..ResultadosResultados de de loslos ArtArtíículosculos mmááss importantesimportantes publicadospublicados (2)(2)

48 XDR48 XDR--TB no HIV:TB no HIV:

- Más tratamientos previos y aislados resistentes a + drogas (8.4 vs. 5.3 en resto MDR

- Recibieron una media 5.3±1.3 drogas, incluyendo una Fq, Cs e inyectable

- 60.4% (29 pacientes) curaron o completaron Ttoà (66.3%) en casos sólo MDR

Por lo tanto, Pacientes con un Por lo tanto, Pacientes con un Patrón Patrón ExtensoExtenso de Resistenciasde Resistenciashan existido han existido SiempreSiempre, y con un , y con un

Adecuado Adecuado ManejoManejo y Buenos y Buenos Recursos se han conseguidoRecursos se han conseguido

buenas tasas de buenas tasas de CuraciónCuración

1.1. Lucha Individual Lucha Individual àà muy muy favorable E. Humanafavorable E. Humana

2.2. Lucha Lucha ColectivaColectiva àà muy muy favorable favorable M. TBM. TB

La Lucha Millonaria entre La Lucha Millonaria entre M. TB y Especie HumanaM. TB y Especie Humana

1. 1. POBREZAPOBREZA y Desigualdades Económicasy Desigualdades Económicas

2. Infección 2. Infección V.I.HV.I.H..

3. 3. INMIGRACIONINMIGRACION Masiva de Países Alta EndemiaMasiva de Países Alta Endemia

5. NO Aplicar Buenos Programas de 5. NO Aplicar Buenos Programas de ControlControl

FactoresFactores Favorables a Favorables a M. tuberculosisM. tuberculosisen su lucha contra la Especie Humanaen su lucha contra la Especie Humana

4. 4. ImpactoImpacto TBC TBC MultiMulti--DrogoDrogo--Resistente (Resistente (MDRMDR))

Estas condiciones también Estas condiciones también están siendo las grandes están siendo las grandes

aliadas de la aliadas de la TB ResistenteTB Resistente

1.1. No No DOTSDOTS2.2. MalaMala AdherenciaAdherencia / / SupervisiónSupervisión3.3. TratamientosTratamientos No No EstandarEstandar4.4. % % DesabastecimientoDesabastecimiento FármacosFármacos5.5. FármacosFármacos AntiAnti--TB TB PobrePobre CalidadCalidad6.6. ImportanciaImportancia Sector Sector PrivadoPrivado7.7. No Control No Control InfeccionInfeccion Hospital.Hospital.8.8. CepasCepas M. TB M. TB altamentealtamente VirulentasVirulentas9.9. HIVHIV en en algunosalgunos lugareslugares

Causas Reconocidas de Produccion de MDR y XDR

Estas Causas han Condicionado situación Estas Causas han Condicionado situación EpidémicaEpidémica


numero de casos

numero de muertos

1.65 1.65 millonesmillones9.15 9.15 millonesmillones

120,000489,000

All forms of TB Greatest number of cases in Asia; greatest rates per capita in Africa

MDR-TB

XDR-TB40,000 20,000

HIV-asociada a TB700,000 200,000

Estimación Casos TBC 2006Estimación Casos TBC 2006

EstimaciónEstimación IncidenciaIncidencia MDRMDR--TB 2006TB 2006

Más 50 000 casos

De 10 000 a 50 000 casos

Menos de 100 casos

De 1 000 a 9 999 casos

De 100 a 999 casos ProbablementeProbablemente 500.000500.000NuevosNuevos CasosCasos MDRMDR--TB / TB / añoaño

Czech Rep.

The b

oundarie

s and n

am

es sh

ow

n a

nd th

e d

esig

natio

ns u

sed o

n th

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fany co

untry

, territo

ry, city

or a

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s, or co

nce

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elim

itatio

n o

f its frontie

rs or b

oundarie

s. Dotte

d lin

es o

n m

aps re

pre

sent a

ppro

xim

ate

bord

er lin

es fo

r which

there

may n

ot y

et b

e fu

ll agre

em

ent.

WH

O 2

005. A

ll rights re

serv

ed

Ecuador

Georgia

Argentina

Bangladesh

Germany

Rep of Korea

Armenia

Russian Fed.

South Africa

Portugal

Latvia

Mexico

Peru

USA

Brazil

UK

Sweden

Thailand

Chile

Based on information provided to WHO Stop TB Department - May 2008

Spain

China, Hong Kong SAR

France

Japan

Norway

Canada

Italy

Netherlands

Estonia

Lithuania

Ireland

RomaniaIsrael

Azerbaijan

Poland

Slovenia

India

Australia

Mozambique

Vietnam

49 Países han Confirmado al menos un Caso XDR-TB hasta Sept 2008

Ukraine

Moldova

Philippines

Botswana

Nepal

Islamic Rep. of Iran

Lesotho

Swaziland

Namibia

Manejo de los Casos de Tuberculosis Manejo de los Casos de Tuberculosis MultiMulti--DrogoDrogo--Resistente (Resistente (MDRMDR) o XDR) o XDR

En las Posibilidades de éxito En las Posibilidades de éxito es importantísimo un es importantísimo un

Adecuado ManejoAdecuado Manejo de los de los CasosCasos

-- EpidemiologìaEpidemiologìa

-- DiagnòsticoDiagnòstico

-- TratamientoTratamiento

AbordajeAbordaje de la MDR/de la MDR/XDRXDR--TB TB ¿¿QuèQuè TenemosTenemos?? ¿¿QuèQuè NecesitamosNecesitamos??

Más 50 000 casos

De 10 000 a 50 000 casos

Menos de 100 casos

De 1 000 a 9 999 casos

De 100 a 999 casos


AbordajeAbordaje de la MDR/de la MDR/XDRXDR--TBTB

¿¿QuèQuè NecesitamosNecesitamos??

1.1. No No DOTSDOTS2.2. MalaMala AdherenciaAdherencia / / SupervisiónSupervisión3.3. TratamientosTratamientos No No EstandarEstandar4.4. % % DesabastecimientoDesabastecimiento FármacosFármacos5.5. FármacosFármacos AntiAnti--TB TB PobrePobre CalidadCalidad6.6. ImportanciaImportancia Sector Sector PrivadoPrivado7.7. No Control No Control InfeccionInfeccion Hospital.Hospital.8.8. CepasCepas M. TB M. TB altamentealtamente VirulentasVirulentas9.9. HIVHIV en en algunosalgunos lugareslugares

Causas Reconocidas de Produccion de MDR y XDR

Es Imprescindible Es Imprescindible Abordar RigurosamenteAbordar Rigurosamente estas Causasestas Causas


¿Como realizar el Diagnóstico de un Paciente con sospecha

de Resistencias?

...La selección de los Fármacos anti-TB debebasarse en la Historia de Drogas tomadasen el pasado y en los resultados de Test

de Susceptibilidad “fiables”ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7

Porcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SMPorcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SMEstudio de BMRC sobre SM, 1947Estudio de BMRC sobre SM, 1947

%%

Días desde el Comienzo del TratamientoDías desde el Comienzo del Tratamiento

BMRC. Br Med J 1948; 2: 769-82

La La MonoterapiaMonoterapia durante + 1 mes durante + 1 mes es el Mayor es el Mayor PredictorPredictor dede

Resistencia a 1 DrogaResistencia a 1 Droga

≠

Pruebas de Pruebas de SusceptibilidadSusceptibilidad a Fármacosa Fármacos

CalibraciCalibracióónn de los de los T.ST.S. a F. a Fáármacos rmacos antianti--TBTB

--¿¿NivelNivel de de SusceptibilidadSusceptibilidad de de AisladosAislados PresumiblementePresumiblemente SusceptiblesSusceptibles??

-- ¿¿NivelNivel de de SusceptibilidadSusceptibilidad en el en el queque el el TratamientoTratamiento produce produce respuestarespuesta??

¿¿CCóómo obtener los mo obtener los criterios de resistenciacriterios de resistencia ““in in vitrovitro”” mmáás relevantes cls relevantes clíínicamente?nicamente?

ComparaciComparacióónn de la de la SusceptibilidadSusceptibilidad de de unauna muestramuestra de de AisladosAislados dedePacientesPacientes NuncaNunca TratadosTratados (PS) con (PS) con otraotra de de AisladosAislados de de PacientesPacientesqueque hanhan sidosido tratadostratados con el con el FFáármacormaco porpor al al menosmenos 6 6 MesesMeses (PR)(PR)

PS: >100 PS: >100 aisladosaislados; PR: >50 ; PR: >50 aisladosaislados

CortesCortesíía: SJ a: SJ KimKim, NRL , NRL KoreaKorea, IUATLD, IUATLD

FrequenciaFrequencia de de AisladosAislados ProbablementeProbablemente SusceptiblesSusceptibles / / ProbablementeProbablemente ResistentesResistentes, , InhibidosInhibidos en en DiferentesDiferentes

ConcentracionesConcentraciones de la de la DrogaDroga

Minimal inhibitory concentrations (MIC)

Freq

uen

ciad

e Aislad

os

Aislados Probablementesusceptibles (PS)

Aislados ProbablementeResistentes (PR)

Punto deCorte

Courtesy: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD


Freq

uen

ciad

e Aislad

os

Aislados ProbablementeSusceptibles (PS)

Aislados ProbablementeResistentes (PR)

Punto de Corte





Freq

uen

ciad

e Aislad

os

PS PR

Punto de Corte ?




Distribución Acumulativa de Susceptibilidad a INH(Tests realizado en Medio L-J usando el Método de la Concentración Absoluta y Método de las Proporciones)

ISONIAZID

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 0,1 0,2 0,4 0,8 1,6Minimal inhibitory concentrations (mcg/ml)

Cum

ulat

ive

perc

enta

ges

PS(99 strains)

PR(117 strains)

75.8

ISONIAZID

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

'0.01% '0.1% '0.5% '1.0% '5.0% '50.0%

Resistant proportions at 0.2 mcg/ml of INH

PS(99 strains)PR(117 strains)

77.1

Criticalconc .Prop.0.2 1%

13.1 as “R”

11.1 as “S”

Cortesía: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD

RIFAMPICIN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50

Minimal inhibitory concentrations (mcg/ml)

Cum

ulat

ive

perc

enta

ges


85.8

RIFAMPICIN

'0 '0.01 '0.1 '0.5 '1.0 '5.0 '50.0

Resistant proportions (%) at 40 mcg/ml of RIF

85.6Critic Criticconc prop

40 1%

Distribución Acumulativa de Susceptibilidad a RIF(Tests realizado en Medio L-J usando el Método de la Concentración Absoluta y Método de las

Proporciones)

Cortesía: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD

ComparaciComparacióónn de de ConcentracionesConcentraciones CrCrííticasticas de de EtambutolEtambutol,,entreentre Dos Dos LaboratoriosLaboratorios

(Tests realizado en Medio L-J usando el Método de la Concentración Absoluta)

KPS=Probably susceptible Korean strains; BPR=Probably resistant British strains;HKPS=Probably susceptible Hong Kong strains

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1,4 2 2,8 4 5,6 8 16

Minimal inhibitory concentrations(mcg/ml)

Cum

ulat

ive

perc

enta

ges

KPS(104 strains)HKPS(333 strains)BPR(124 strains)BPR(106 strains)

41.938.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1,4 2 2,8 4

Minimal inhibitory concentrations(mcg/ml)C

umul

ativ

e pe

rcen

tage

of

stra

ins


61.4

KIT study

KPS=Corea. Aislados Probablemente Susceptibles; BPR. British. Aislados Probablemente ResistentesHKPS=Hong Kong. Aislados Probablemente Susceptibles Cortesía: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD

TestTest de de SusceptibilidadSusceptibilidad a a Fármacos Fármacos AntiAnti--TB TB

de de SEGUNDASEGUNDA LíneaLínea

OfloxacinOfloxacinPatronesPatrones de de SusceptibilidadSusceptibilidad de de AisladosAislados ClClíínicosnicos de M. tuberculosis de M. tuberculosis

ProbablementeProbablemente SusceptiblesSusceptibles y y ProbablementeProbablemente ResistentesResistentes

In L-J Medium

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

M i n i m a l i n h i b i t o r y c o n c e n t r a t i o n s ( m c g / m l )

No t r ea tmen t

6 o r m o r e

9 o r m o r e 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In 7H10 Medium

58%41%


KanamycinKanamycinPatronesPatrones de de SusceptibilidadSusceptibilidad de de AisladosAislados ClClíínicosnicos de M. tuberculosis de M. tuberculosis

ProbablementeProbablemente SusceptiblesSusceptibles y y ProbablementeProbablemente ResistentesResistentes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In L-J Medium

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

100

1 2 3 4 5 7 1 0 1 4 > 1 4


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In 7H10 Medium

67% 67%


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 4 8 1 0 1 6 2 0 3 2 > 3 2


No t r ea tmen t

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In L-J Medium In 7H10 Medium

CapreomycinCapreomycin

PatronesPatrones de de SusceptibilidadSusceptibilidad de de AisladosAislados ClClíínicosnicos de M. tuberculosis de M. tuberculosis ProbablementeProbablemente SusceptiblesSusceptibles y y ProbablementeProbablemente ResistentesResistentes

67% 68%


EthionamideEthionamide


In L-J Medium

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

100


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

100

1 2 3 4 5 7 1 0 1 4 > 1 4


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In 7H10 Medium

61%

71%

65%

72%


PASPAS


In L-J Medium

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


No t rea tment

6 o r m o r e

9 o r m o r e 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


No t r ea tmen t

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In 7H10 Medium

61% 56%


0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

100

1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 8 0 1 2 0


No treatment

6 o r m o r e

9 o r m o r e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 . 7 5 7 . 5 1 5 3 0 4 5 6 0 9 0 1 2 0


No t r ea tmen t

6 o r m o r e

9 o r m o r e

In L-J Medium In 7H10 Medium

CycloserineCycloserine


? ?

31%


ConcentrationesConcentrationes CrCrííticasticas obtenidasobtenidas con con AisladosAisladosde M. tuberculosis PR y PSde M. tuberculosis PR y PS

4.5(3.4)2.053.85.1(3.1)1.049.5PAS

1.42.060.803.052.3OFX

1.15.037.91.0(1.0)20.031.8KM

12.5(6.3)3.023.49.8(3.3)40.026.5ETH

---0?30.0?81.1CS

1.58.031.31.3(1.3)40.027.6CPM

FR(%)CC

(? /? )FS(%)FR(%)CC

(? /? )FS(%)

In 7H10 agar mediumIn Löwenstain-Jensen mediumDrugs

CC= critical concentration; CS= cycloserine; CPM= capreomycin; ETH= ethionamide;FS= sensitive DST result of PR strain; FR= resistant DST result of PS strain);

KM= kanamycin; OFX= ofloxacin; PAS= para-aminosalicylic acid;( )= strains resistant to 2 times higher concentrations than CC

(possible true resistances, PDR or UADR)Courtesy: SJ Kim, NRL Korea, IUATLD

¿Qué VALOR real tienen los Test de Susceptibilidad?

Fármacos de Fármacos de PrimeraPrimera LíneaLínea

-- Muy Buenos para Muy Buenos para HH y y RR-- Menos válidos para S y EMenos válidos para S y E-- Z necesita BACTEC (también Z necesita BACTEC (también TestTest PiramidasaPiramidasa))

FármacosFármacos de de SegundaSegunda LíneaLínea-- Buena Buena ReproductibilidadReproductibilidad parapara AminoglicosidosAminoglicosidos yy

QuinolonasQuinolonas àà RelevanciaRelevancia ClClíínicanica DesconocidaDesconocida-- No No buenabuena ReproductibilidadReproductibilidad y y CredibilidadCredibilidad

DesconocidaDesconocida parapara Eth/Eth/PthPth, PAS, PAS-- MalaMala ReproductibilidadReproductibilidad y y CredibilidadCredibilidad parapara CsCs

MásMás CreíbleCreíble el el ResultadoResultado ResistenteResistente !! !!

¿Qué ¿Qué VALORVALOR real tienen los real tienen los TestTest de de Susceptibilidad?Susceptibilidad?

Diagnóstico MDR-TBManejoManejo Individual:Individual:

--HistoriaHistoria Individual de Individual de FármacosFármacos tomadostomados en elen el pasadopasado

-- CONFIRMARCONFIRMAR porpor TSDTSD a H+R. a H+R. ValorarValorar resultadoresultado otrasotras DPL DPL -- SiSi posibleposible, , ValorarValorar resultadoresultado KnKn y Ofy Of

ManejoManejo P.N.T:P.N.T:--HistoriaHistoria de de DrogasDrogas utilizadasutilizadas en el en el pasadopasado en el en el PaísPaís

-- ApoyadaApoyada porpor VigilanciaVigilancia de Resist., de Resist., s/ts/t a H+R. Tb DSLa H+R. Tb DSL

AbordajeAbordaje DiagnósticoDiagnóstico de la MDR/de la MDR/XDRXDR--TBTB

1.1. Pruebas Pruebas MolecularesMoleculares de Detección Rápida de de Detección Rápida de Resistencias, al menos a Resistencias, al menos a RIFRIF y y FqFq

2.2. Conocer la Conocer la Relevancia ClínicaRelevancia Clínica del resultado de del resultado de los TS a los TS a FqFq e Inyectables (e Inyectables (tbtb EMB)EMB)

3.3. Estandarizar y Conocer Relevancia Clínica TS a Estandarizar y Conocer Relevancia Clínica TS a otros Fármacos de Segunda Líneaotros Fármacos de Segunda Línea

¿Qué Necesitamos?:¿Qué Necesitamos?:





Necesario Asociar al menos Necesario Asociar al menos 4 Fármacos4 Fármacos nunca nunca usados o con elevadas garantías de Susceptibilidadusados o con elevadas garantías de Susceptibilidad

FARMACOS ANTIMICOBACTERIANOSFARMACOS ANTIMICOBACTERIANOS

1. ISONIACIDA1. ISONIACIDA 2. RIFAMPICINA2. RIFAMPICINA3. PIRAZINAMIDA3. PIRAZINAMIDA 4. ETAMBUTOL4. ETAMBUTOL5. ESTREPTOMICINA5. ESTREPTOMICINA 6. CAPREOMICINA6. CAPREOMICINA7. KANAMICINA7. KANAMICINA 8. AMIKACINA8. AMIKACINA9. ETION. 9. ETION. –– PROTIONAMIDAPROTIONAMIDA 10. CICLOSERINA10. CICLOSERINA11. P.A.S.11. P.A.S. 12. TIACETAZONA12. TIACETAZONA

13. QUINOLONAS:13. QUINOLONAS: 14. CLOFAZIMIDA14. CLOFAZIMIDA-- CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 15. Otros:15. Otros:-- OFLOXACINA OFLOXACINA -- ESPARFLOX.ESPARFLOX. -- MACROLIDOS, CLAVULANMACROLIDOS, CLAVULAN., ., EtcEtc

¡Sólo ¡Sólo 44 PARA UN BUEN RETRATAMIENTO!PARA UN BUEN RETRATAMIENTO!

Clasificación y Clasificación y Uso RacionalUso Racional de Fármacos de Fármacos antianti--TBTB

Grupo 1:Grupo 1: Fármacos de Fármacos de PrimeraPrimera Línea, Vía OralLínea, Vía OralH,R,E,ZH,R,E,Z

Grupo 3:Grupo 3: InyectablesInyectables:: SmSm,, KmKm, , AkAk, Cm, Cm

Grupo 2:Grupo 2: QuinolonasQuinolonas:: OfOf, , LfLf, , MoxMox.,.,GatGat

Grupo 4:Grupo 4: Otras Drogas de Otras Drogas de SegundaSegunda Línea:Línea:EthEth//PthPth, , CsCs, PAS, PAS

Grupo 5:Grupo 5: Posibles Drogas de Posibles Drogas de RefuerzoRefuerzo (malas):(malas):AmAm//ClCl, , ClofClof, , ClarClar., ., ThTh, , LinezolidLinezolid, , ImipenemImipenem,>> INH,>> INH

Todos los PosiblesTodos los Posibles

Sólo 1Sólo 1

Sólo 1Sólo 1

Hasta completar 4Hasta completar 4

Si < 4Si < 4

Papel de la Papel de la CIRUGIACIRUGIA en la MDRen la MDR--TBTB

-- Tan sólo podría indicarse en aquellos casos que cumplan:Tan sólo podría indicarse en aquellos casos que cumplan:-- No existencia de 4 fármacos disponibles (muy raro)No existencia de 4 fármacos disponibles (muy raro)

-- La lesión sea localizada (muy raro)La lesión sea localizada (muy raro)-- Exista suficiente reserva respiratoria (muy raro)Exista suficiente reserva respiratoria (muy raro)

-- Incluso en este supuesto hay que admitir:Incluso en este supuesto hay que admitir:-- Elevada Elevada morbimorbi--mortalidadmortalidad-- No se consigue la esterilización de las lesionesNo se consigue la esterilización de las lesiones

¡Indicación Excepcional!

AbordajeAbordaje de la de la XDRXDR--TBTBTratamientoTratamiento

1.1. DisponibilidadDisponibilidad de todos los Fármacosde todos los Fármacos2.2. OptimizarOptimizar al Máximo el uso de los Fármacos al Máximo el uso de los Fármacos

que tenemosque tenemos3.3. Investigar en Investigar en NuevosNuevos FármacosFármacos

¿Qué Necesitamos?:¿Qué Necesitamos?:

1.1. MonoMono--Resistencia Resistencia 2.2. PoliPoli--ResistenciaResistencia3.3. M.D.RM.D.R..4.4. X.D.RX.D.R..5.5. T.D.RT.D.R.. ((TotallyTotally ResistantResistant TB)TB)

La Batalla del La Batalla del HombreHombre contra la Legendaria contra la Legendaria TBCTBC

¡ Epidemia de TB Incurable !

1.1. MonoMono--Resistencia Resistencia 2.2. PoliPoli--ResistenciaResistencia3.3. M.D.RM.D.R..4.4. X.D.RX.D.R..5.5. T.D.RT.D.R.. ((TotallyTotally ResistantResistant TB)TB)

La Batalla del La Batalla del HombreHombre contra la Legendaria contra la Legendaria TBCTBC

¡ Epidemia de TB Incurable !

No siempre con un adecuado Manejo, aunque disminuye claramente las posibilidades de éxito

La La AmenazaAmenaza de la Tuberculosis con Resistencia de la Tuberculosis con Resistencia Múltiple a Fármacos (Múltiple a Fármacos (MDRMDR y y XDRXDR))

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

- Efectivamente, la TBC con resistencia múltiple a Fármacos se ha convertido en una Amenaza para muchos países del Mundo, que está volcando la batalla del lado de M. TB

-En cualquier caso, todas las TBC pueden ser abordadas con buen Manejo y accesibilidad de Recursos, aunque disminuyas las posibilidades de éxito

- Lo ideal es trabajar en el buen Manejo de los Casos Inicialespara evitar la MDR à XDR à XXDR à TDR

17 Caminero La Amenaza de la TB con Resistencia M€¦ · La Amenaza de la Tuberculosis con...

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