Virus VI:Sarampión, Rubéola,

Varicela-Herpes zóster

Sarampión

Enfermedad viral aguda

Uno de los cinco exantemas clásicos de la infancia

◦ Rubéola◦ Roséola◦ Eritema infeccioso ◦ Varicela

Infección viral habitual histórica

-1960: > 90% población menor de 20 años

Exantema, con fiebre elevada, tos, conjuntivitis y rinitis

1993 E.E.U.U.: Vacuna atenuada: < 1000 casos .

Situación mundial: Pacientes no

vacunados◦ Morbilidad: 30-40

millones de casos/año◦ Mortalidad : 1-2

millones/año

Cuadro clínico: Fiebre, Coriza, Conjuntivitis, Exantema (manchas parduscas que comienza en la cara y luego se generaliza)

Duración: 4-7 días

Ocasionalmente: Pequeñas manchas con centro blanco sobre base eritematosa (roja) en mucosa bucal

Complicaciones principales frecuentes en menores:

Otitis, Bronconeumonia, Laringotraqueobronquitis

Transmisión: Contacto directo con gotitas de

saliva infectadas Transmisión aérea

Período transmisibilidad: 4 días antes del inicio del exantema (manchas y pápulas en la piel) hasta 4 días después de la aparición del exantema

Incubación: promedio 11 días post-exposición

Infectación: Contacto con enfermo en período de transmisión hasta inicio síntomas, (7-21 días)

Programa Nacional Inmunización Chile (PNI, DS Nº 6/2010):

1ª vacuna: 1 año 2ª vacuna: 6 años (1º básico)

Cobertura: ◦ 1 año: 93% ◦ 6 años: 89%

95% pctes vacunados con Ac anti-sarampión

Monodosis da protección permanente:

Pérdida protección tras años < 5%

Pctes infectados adquieren inmunidad de por vida

El sarampión es una enfermedad eliminada en las Américas

Chile: Sin transmisión local desde 1993 (último caso: 1992, cuando se implementó una campaña en < 15 años)

América: 2002

2011: Brotes importados en USA, Canadá, Brasil y Argentina

Patogenia e Inmunidad Virus facilita fusión celular:

´Células gigantes

Paso intercelular directo elude inmunidad humoral

Inclusiones citoplasmáticas de partículas virales incompletas

Lisis celular

Infecciones persistentes no líticas en neuronas y glías

Virus sumamente contagioso

Transmisión interpersonas por gotitas respiratorias

Replicación viral local precede diseminación linfático y viremia

Infección conjuntival, respiratoria, urinaria, linfohemática y SNC

Incubación: Linfopenia y eosinopenia .

Disminución respuesta a activación por acción mitogénica

Exantema maculopapuloso por ataque de de LT inmunes a células endoteliales infectadas

>pcte: Recuperación exantema e inmunización permanente

Encefalitis asociada a:

Infección neuronal directa Encefalitis postinfecciosa

(mediación inmune) Panencefalitis

esclerosante subaguda (PEES) por virus defectuoso (fase aguda)◦ Efectos citopáticos

neuronales◦ Síntomas aparecen años

después de infección aguda

Síntomas asociados a inmunidad celular, que además controla infección

Neumonía de células gigantes sin exantema atípica en niños con deficiencias LT infectados

Infección directa de monocitos, LT, LB y síntesis citokinas (IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13)

Reducción respuesta inmune

Epidemiología Escasos datos fidedignos de

origen

Probablemente surge en Eurasia

Primeros siglos Era Cristiana: Peste asedia a Roma

Mc Neill sugiere viruela y sarampión

Diseminación probable desde Etiopía

Disminución casos asociada a desarrollo programas vacunación

Países sin inmunización presentan eendemias c/ 1-3 añospor acumulación pctes vulnerables

Niños no inmunizados de zonas urbanas: > casos

> incidencia en invierno y primavera

Frecuente en países en vías de desarrollo

Causa importante de mortalidad infantil

Inmunodeprimidos y desnutridos mueren por incapacidad de eliminar infección

Altamente contagiosa por transmisión respiratoria pre y postsintomática

85% pctes vulnerables 95% cursa con cuadro clínico

1 serotipo conocido que afecta a humanos

Cuadro sintomático

Desarrollo programas vacunatorios

Incidencia EE.UU. 1981-1988: 300 a 1,3 / 100000

Reducción incidencia: 99,5% desde período prevacunal de l955-l962 a la fecha

Sujetos vulnerables asocuados a incumplimiento programas de vacunación yla población que aún no ha recibido vacuna (<2 años de edad)

Reaparición virus por migraciones

Brote 10 niños en jardín infantil por lactante originario de Filipinas

Situación en Chile. Contexto Histórico Chile 1619: Epidemia de viruela

y sarampión Estragos en Santiago

S XVI: Primeros registros

Epidemias simultáneas

Coinfección viruela y sarampión

Ingreso desde Mediterráneo por migración hacia América de conquistadores

Epidemia de Sarampión o alfombrilla1899- 1900 en Chile:

Inicio: Fines 1899, Santiago, diseminación nacional

Epidemia mortal continuó en 1900

Sumó en septiembre y octubre de 1900, otras de coqueluche y difteria

26-10-1900: 4000 niños fallecidos en Stgo, ~10000 en Chile

40000 niños enfermos en Stgo y 60000 en Chile

Creación hospitales pediátricos y enseñanza de “enfermedades de niños” base para el estudio de la pediatría en Chile

Vacunación en contra el Sarampión en Chile:

1964: Vacuna Antisarampionosa (VAS), 8 meses

Disminución incidencia 180% al año siguiente

Brotes de menor intensidad c/4 años, excepto 1979 y 1988 (Brotes similares a período anterior a 1964)

1990: Reemplazo por Uso vacuna trivírica liofilizada (SPR: cepas de virus Urabe Am9 Parotiditis, RA 27/3 Rubéola atenuada y Schwarz Sarampión), administración al año de edad y etapa escolar

Cambios posteriores en vacuna y esquema aplicación

85% Disminución entre 1989 y 1990

2002: Interrupción transmisión en América

1992: Chile inició campaña de vacunación masiva de “puesta al día” en menores de 15 años

Campañas de seguimiento: 1996: < 15 años (cobertura 100%)

2001 y 2005: Niños de 1-5 años (99% y 93% cobertura)

Eliminación cohortes susceptibles

Protección niños no protegidos por 1ª dosis de vacuna

1992-2012: Casos y brotes asociados a importación

• 1993, un caso importado desde Venezuela.

1997-1999: Casos aislados y 2 brotes asociados a importación

1er brote: Regiones de Bío Bío y Metropolitana, 58 casos (1997), caso primario turista brasileño (genotipo C2)

2º brote: Región de Magallanes con 29 casos (fines 1998 e inicios de 1999), cuya importación se produce desde Argentina (genotipo D6).

2003: Hombre, chileno, 33 años, contagiado en Japón con virus H1

Febrero 2009: Menor de 4 años procedente de Francia, contagiado con virus D4

◦ No se reportaron casos 2º o brotes asociados

1er caso 2011: Genotipo D4 ◦ Azafata, permaneció en aeropuerto

de Sao Paulo, Brasil

5 casos asociados a importación virus desde Estados Unidos y Malasia o Tailandia

Cambio perfil paciente post interrupción transmisión

No vacunados◦ < 1 año ◦ > 20 años

Escolares protegidos por inmunización

1992: 1ª campaña masiva Modificación sistema vigilancia Sarampión

Toma muestras suero (Dg de confirmación casos laboratorio)

1997: Definición caso sospechoso sindromático garantiza sensibilidad del sistema

◦ Norma Técnica Nº55 ◦ Circular Nº 4A/26 del 2/08/2001

4208 casos sospechosos notificados entre abril de 1992 y diciembre de 2003:2,3% confirmados

Marzo 2011: 5 casos de contagio de sarampión

Activación alerta sanitaria

Campaña de vacunación que inició en Mayo del mismo año

~1.5 millones de personas, entre 30 y 37 años de edad, tenía una inmunización insuficiente contra el virus

Inmunización deficiente entre mediados de los 70 y principios de los 80 (dosis inadecuadas o quedaron fuera de las campañas de inoculación)

Riesgos:

Eventual infección por sarampión al salir del país o entrar en contacto con turistas

Mujeres embarazadas no trasmitirían inmunidad a hijos (desprotección durante el primer año y medio de vida)

Vacuna no puede administrarse antes de cumplido un año de edad

◦ Lactantes expuestos a virus

Campaña en etapas:

Inicio grupo de mayor riesgo en función de sus actividades (recomendaciones OMS)

Inmunización año 2011: ◦ Personas entre 30 y 40 años ◦ Niños < 1 año que viajen al extranjero

2ª etapa: Personal de aeropuertos, aerolíneas y servicios de salud en contacto con viajeros

50000 personas a inmunizar en 2012:

10 dosis en primera etapa◦ Personal de aerolíneas, Aeropuertos y

Servicios de Salud

SE 1-20 2012 Tasas de incidencia de sarampión y

rubéola en Chile han descendido No se han notificado casos

autóctonos de sarampión desde 1992 y rubéola desde 1998

SE20 2012: (19 de Mayo), 70 casos sospechosos ingresados en vigilancia integrada Sarampión-Rubéola

◦ Descarte por laboratorio

Tasa acumulada de notificación 0,4 por cien mil hbtes

◦ Meta anual de notificación OPS: 2 por cien mil hbtes

493 casos sospechosos en 2011: Tasa de notificación 2,9 / 100.000 habitantes

◦ Tasa OPS: 2 / 100.000 habitantes

6 casos confirmados de Sarampión, asociados a tres importaciones distintas:

◦ Brasil y Estados Unidos (en ambas geno-tipos D4)

◦ Malasia o Tailandia (genotipo D9).

1 caso de Rubéola confirmado: Importado desde India (genotipo 2B, Linaje del Norte de la India).

América ha eliminado Sarampión y Rubéola

Riesgo de reintroducción permanente:

96 casos importados de Sarampión en 2012 (Fuente: Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola; Vol.18, Nº15);

◦ Estados Unidos (33)◦ Ecuador*: Inicio brote SE24 2011,

reporte < 5 casos semanales (Fuente: Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola; Vol.18, Nº18)

◦ Canadá (3)◦ Colombia (1)◦ Guadalupe (1)◦ Venezuela (1)◦ Brasil (1)

Rubéola: Estados Unidos 4 casos Canadá y Colombia 1 caso c/u

◦ (importación o aún en investigación)

Países americanos en proceso de documentación y verificación de interrupción de la transmisión autóctona del Sarampión, Rubéola y SRC

Reporte de Chile a OPS fue aprobado por Comité Nacional de Expertos y está a la espera de ratificación Internacional

Cuadro Clínico Sarampión: Enfermedad

eruptiva extremadamente peligrosa

Complicación: Laringotraqueobronquitis y bronconeumonía secundaria a ésta

Grupo de riesgo: ◦ Niños más pequeños◦ Desnutridos (rápido agravamiento)◦ Pacientes con bronquitis crónica o

asma

Complicaciones:

Encefalitis: Inflamación cerebral◦ Convulsiones, inconsciencia y

parálisis ◦ Lesiones irreversibles ◦ Muerte

Hospitalización ante complicaciones (riesgos y problemas psicológicos asociados a hospitalización pediátrica)

Inmunización preventiva es fundamental

Fiebre alta y brotes ("pequeño sarampión“):

◦ 6º-10º día post-inmunización◦ 1/ 10 niños vacunados

No causa mayores molestias Sin complicaciones propias del

sarampión.

Manejo de la fiebre: ◦ Antipiréticos ◦ Aumento ingesta de líquidos

Vías de contagio: Contacto directo con enfermo

Gotitas Pflüge tos cargadas de virus Transporte a ojos o nariz de hospedero

susceptible

Diseminación aerógena en períodos epidémicos

◦ Infección niños no vacunados

Irritación ocular y fotofobia: Signos característicos

Evitar exposición a ventanales iluminados o bajo ampolletas potentes, ni bajo luz roja

Se recomienda utilizar niveles tenues de luz

Enfermedad febril grave Incubación: 7-13 días Pródromo: Fiebre elevada y

TCR y E (tos, rinitis, conjuntivitis y fotofobia)

Período de Infectividad máxima

2 días post-evolución: Aparición manchas de Koplik, lesiones típicas en membranas mucosas

◦ Mucosa bucal junto a molares◦ Conjuntivas ◦ Mucosa vaginal

Duración lesiones: 24-48 hrs Lesiones pequeñas (1-2 mm) Granos de sal rodeados de un

halo rojizo

Dg de certeza: Aparición en cavidad bucal

12-24 horas post-aparición de manchas de Koplik: Exantema bajo orejas, de extensión corporal

Exantema maculopapuloso, muy extenso

Confluencia frecuente de lesiones

Cobertura corporal: 1-2 días

Desaparición gradual en mismo orden de aparición

◦ Fiebre más elevada ◦ Paciente más débil el día de aparición del

exantema

Neumonía: Complicación grave◦ 60% de muertes causadas por sarampión◦ Mortalidad asociada mayor en pacientes

desnutridos y en edades extremas ◦ Infección bacteriana secundaria

frecuente

Encefalitis: Complicación severa

Afecta ~ 0,5% de infectados Mortalidad 15%

Infrecuente en fase aguda

Generalmente aparece entre 7 y 10 días después postinfección

Encefalitis postinfecciosa: Reacciones inmunopatológicas, asociadas a proceso desmielinización neuronal

Niños mayores y adultos son afectados

Pacientes inmunizados con vacuna inactivada antigua posteriormente infectados con virus epidémico: Sarampión atípico

Infrecuente en pacientes inmunizados con vacuna basada en virus atenuado

Sensibilización previa con protección insuficiente estimula respuesta inmunopatológica por exposición al virus del sarampión epidémico

Debut brusco, con manifestaciones más intensas del sarampión

Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES):

Secuela neurológica muy tardía y extremadamente grave

Incidencia: 7 casos / 1000000 habs.

Reducción incidencia asociada a Programas de vacunación antisarampión

Virus defectuoso sobrevive en cerebro actuando como lentivirus

Multiplicación y diseminación directa entre células sin liberación

PEES prevalece en niños con primoinfección antes de los 2 años de edad

Manifestación ~7 años post clínico ◦ Cambios de personalidad, comportamiento y

memoria◦ Contracciones mioclónicas◦ Ceguera ◦ Espasmos

Laboratorio: Altos niveles de Ac contra virus sarampión en sangre y LCR

Riesgo de cuadros más graves en niños inmunodeprimidos y desnutridos

En ausencia de inmunidad mediada por linfocitos T niños presentan neumonía de células gigantes sin exantema

Infección bacteriana 2ª grave + neumonía asociada a desnutrición: Mortalidad 25%

Caso Sospechoso: Paciente de cualquier edad con fiebre, exantema maculoeritematoso o papular y una o más de las siguientes: tos, coriza o conjuntivitis.

Caso Probable: caso sospechoso que ingresa al sistema de vigilancia y que no reúne los antecedentes suficientes para ser confirmado o descartado.

Caso Confirmado: caso sospechoso que es confirmado en laboratorio o por nexo epidemiológico

Definición de caso (Vigilancia integrada Sarampión-Rubéola)

Caso Sospechoso:

Paciente de cualquier edad Exantema + 1 o más signos o síntomas:

◦ Fiebre sobre > 38ºC ◦ Tos ◦ Coriza ◦ Conjuntivitis ◦ Linfoadenopatías ◦ Artralgia

Caso Confirmado:

Sospechoso confirmado por laboratorio Nexo epidemiológico con caso

rubéola/sarampión confirmado por laboratorio

Exantema coincidente con período de incubación

MODALIDAD DE VIGILANCIA: Universal e inmediata.

◦ Informe expedito casos sospechosos por parte del médico tratante

◦ Enfermedades eliminadas en las Américas

CRITERIOS DE LABORATORIO

Sarampión

IgM específicos contra sarampión

◦ Aumento IgG cuando prueba de IgM no resuelve diagnóstico

◦ Título de anticuerpos IgG > 4x en sueros pareados

Aislamiento del virus

Rubéola

Serología (+) IgM de rubéola

Muestra tomada desde 5° día post-inicio exantema hasta 2-3 meses

Dg rutina en casos que ingresan a Vigilancia Sarampión – Rubéola (infección reciente)

ELISA IgG (embarazadas)

Aislamiento viral en aspirado nasofaríngeo

◦ Casos confirmados por serología◦ Identificación genotipo

Laboratorio de referencia nacional: ISP

Diagnóstico Anamnesis y Examen Físico

Manifestaciones clínicas características

Dg laboratorio infrecuente

Aislamiento y cultivo viral dificultoso◦ Cultivos primarios de células humanas o de

mono◦ Recomendable: Secreciones respiratorias,

orina, sangre y tejido cerebral

Tomar muestras en fase prodrómica hasta 1-2 días tras aparición exantema

Células faríngeas o muestras de sedimento urinario

◦ Detección Ag virus sarampión: IFI-IFD◦ Detección genoma: RT-PCR

Tinción Giemsa

Citología respiratoria alta Sedimento urinario

◦ Células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión citoplásmicos

Detección IgM en presencia de exantema

Dg confirmatorio: ◦ Detección de seroconversión ◦ Título de Ac séricos antisarampión

> 4x (fase aguda y de convalecencia) 

Tratamiento, Prevención y Control Vacuna atenuada (1963- )

Reducción significativa incidencia del sarampión

Cepas actuales:◦ Schwartz o Moraten (de la vacuna inicial

basada en la cepa Edmonston B)

Administración Vacuna atenuada:

Niños: 2 años de edad ◦ Combinación con vacunas contra parotiditis

y rubéola (vacuna SPR o Tres Vírica), y vacunas contra varicela

Eficacia Inmunidad adquirida > 95% ◦ Reinmunización recomendable previa a

ingreso en Enseñanza Secundaria o Universidad (EE.UU., Unión Europea)

Vacuna de virus inactivado (1963) no confería protección adecuada

◦ Administración interrumpida por riesgo potencial de sarampión atípico grave en caso de contraer infección

Potencial erradicación mediante medidas preventivas adecuadas

◦ Virus restringido al humano ◦ 1 único serotipo

Impedimentos:◦ Dificultades distribución vacuna en

regiones carentes de dispositivos de refrigeración adecuados (África)

◦ Fallas en redes de distribución

Hospitales áreas epidémicas◦ Inmunización o comprobación

estado inmune funcionarios (reducción riesgos de transmisión nosocomial)

Administración Inmunoglobulina en Pctes inmunodeprimidos vulnerables expuestos al virus:

◦ Reducción riesgo y gravedad de la enfermedad clínica

Eficacia administración dentro de 1ª semana postexposición

No existen tratamientos antivírico específicos

Recomendación MINSAL Chile: ◦ 1ª dosis: 12 meses de edad◦ Refuerzo 6 años de edad. (junto con

paperas y rubéola)

Lactancia materna no aporta defensas contra sarampión

Madre infectada en infancia o inmunizada adecuadamente transmite defensas por vía placentaria

◦ Inmunidad insuficiente para RN pues se han presentado casos graves en menores de 1 año

Estudio OMS-Américas: Determinación duración Ac de transmisión

materna Tiempo máximo: 9 meses

Causa desconocida Hipótesis: ¿Grado de nutrición o desnutrición del

niño?

Nutrición adecuada: Mantención hasta 12 ó 13 meses (neutralizaría efecto de la vacuna de los 12 meses)

Solución: Refuerzo a los 6 años de vida

Erradicación en países que vacunan a población pediátrica susceptible

Reservorio: Niños no inmunizados Reaparición brotes Padres que deciden no inmunizar a sus hijos

arriesgan vida de éstos y niños de la comunidad◦ Mantienen prevalencia de la enfermedad

Campañas de vacunación masiva buscan disminuir este riesgo

Cobertura en Chile: 95%◦ 5% niños no van al

vacunatorio

Protección inferida 95%

Vacuna no consigue objetivo deseado en 5% pacientes◦ ~200000 niños

susceptibles de contraer Sarampión

Vacuna actual incapaz de producir enfermedad

◦ Atenuación adecuada impide cuadro

Explicaciones de casos descritos de infección asociada a vacunas

Paciente contagiado antes de inmunización (p.ej, síntomas antes de 6 días de haber sido vacunado)

Sintomatología presentada entre 6º y 10º día:

◦ Reacción a la vacuna (fiebre y brotes)

Sintomatología aparece después del 10º día, meses o años más tarde:

◦ Inmunización mientras el niño aún tenía Ac transmitidos por la madre (neutralización vacuna)

◦ Vacuna aplicada no estaba activa (vacuna muy sensible al calor y a la luz; mantener cadena de frío, no exponer a la luz, aplicar inmediatamente después de ser diluido el polvo en que viene)

Enfermedades eruptivas exantemáticas : sarampión, rubéola, roséola, escarlatina y la "5a. enfermedad", cada una tiene sus características clínicas propias

Dg descartado de enfermedades exantemáticas:

◦ Mononucleosis infecciosa tratada erróneamente con ampicilina

◦ Virus intestinales causales de fiebre y brotes

◦ Antipiréticos y antibióticos causan brotes similares a sarampión

◦ Fricciones con alcohol o unturas para la gripe

◦ Confusión con Sarpullido asociado a calor y sudor (sudamina)

Niño no inmunizado ni previamente infectado en contacto con enfermo:

< 4 días contagio: Puede ser vacunado

> 5 días contagio: Vacuna es inútil◦ Aplicar gammaglobulina (prescrita por

médico) a dosis protectora, es decir 0.25 cc/kg. de peso

No existe medicación específica  ◦ No recomendable uso fármacos

antivirales◦ Etapa inicial afecta células, no pudieno

interrumpirse el proceso

Suministrar tratamiento sintomático y de soporte (alivio del paciente y evitar complicaciones)

Menor suele mantenerse en reposo

Permitir que se levante cuando desee y sienta ánimo de hacerlo

Deshidratación asociada a: Fiebre, inapetencia y vómitos

frecuentes espontáneos o inducidos por la tos

Dar de beber abundante líquido (jugos, gaseosas, aguas aromáticas, agua con azúcar) constantemente, aunque beba poco a poco

Lactantes alimentados al pecho deben seguir tomándolo a voluntad

Niño mayor: Alimentos como leche y sólidos siempre y cuando se respete inapetencia natural

◦ No forzar alimentación (vómito y repulsión por comida)

Niños desnutridos o en riesgo nutricional: Necesidad de alimentación durante infección

◦ Riesgo agravamiento desnutrición

Derivados lácteos bien tolerados por ser predigeridos (yoghurt)

> Mujeres en edad fértil sin riesgo contagio gestacional:

◦ Infectadas en infancia◦ Inmunizadas

No administrar vacuna durante embarazo

◦ Desconocimiento efectos sobre el conceptus (embrión o feto)

Gestantes que no se infectaron en infancia no han sido inmunizadas deben evitar contacto

◦ Consultar al médico (de preferencia pediatra) en caso de haber estado en contacto con pacientes infectados

Nacidos antes de 1957 padecieron sarampión en infancia:  

◦ Sarpullido y fiebre durante algunos días◦ Complicaciones graves: neumonía o

encefalitis ◦ Muerte

Inmunización: disminución tasas infectividad poblacional

1963: Autorización vacuna en Norteamérica

◦ Descenso 99% casos◦ Mantener altos niveles de vacunación

permanente

> frecuencia en África, Asia y Europa

Fácil introducción por viajeros o visitantes infectados

Virus altamente contagioso

Rápida propagación en áreas y comunidades carentes de inmunización

Complicaciones Sarampión Complicaciones sarampión

potencialmente graves

> Frecuencia: Niños < 5 años Adultos > 20 años

Letalidad: 1-2 /1000 infectados

Situación mundial: Una de las Causas principales de muerte infantil prevenible con vacunas

2008: > 164000 muertes en el mundo (~450 muertes/ día, 18 muertes/ hora)

Vacuna triple vírica MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola) o tetravírica MMRV

Mejor protección contra sarampión

Vacuna tres víricaa: Sarampión, Paperas, Rubéola

Seguridad y eficacia respaldada por experiencia médica y epidemiológica

Recomendación CDC: 2 dosis 12 y 15 meses 4 y 6 años

Opción: Vacuna tetravírica MMRV (Sarampión, Paperas, Rubéola, Varicela)

◦ Uso: Niños 1-12 años ◦ Reemplaza MMR (trivírica) cuando niño

necesita vacuna anti-varicela adicional

Turistas no inmunizados: Riesgo de contagio por viajes

◦ Vacunación previa a viaje

Administrar al menos 1 dosis a todo nacido después de 1957 que no hubiera tenido sarampión ni haya sido previamente vacunado

2 dosis:◦ Adultos en alto riesgo◦ Estudiantes universitarios◦ Turistas◦ Personal de salud

E.E.U.U. 2013: CDC 30 casos confirmados, > pacientes no vacunados o en desconocimiento

Ingreso enfermedad a países con escasa endemia:

Brotes por Residentes y extranjeros migrantes

2011: 222 casos reportados

Tener vacunación al día

Asegurar vacunación en turistas y sus hijos menores

Acudir a consulta pediátrica por recomendaciones

1997: Dg diferencial con rubéola obligatorio (35% muestreo sueros)

1998: 100% muestras analizadas, 32% confirmadas para sarampión

1999: Disminución considerable casos rubéola post-vacunación (15%)

2000: Sólo 3 casos

2001-2003: 1 caso anual (hombres)

2003: Inicio Vigilancia Integrada Sarampión - Rubéola,

244 casos sospechosos (173 Sarampión, 71 Rubéola)

◦ 1 caso Sarampión importado (Japón)

◦ 1caso Rubéola◦ 171 casos descartados

Mejoramiento ingreso casos sospechoso Sarampión previamente notificados como Rubéola

Plan continental de erradicación

◦ Sarampión y rubéola: Causa importante de mortalidad infantil

Iniciativa OMS Avances diagnósticos Investigación epidemiológica Campaña vacunación

Descenso Incidencia, prevalencia y diseminación autóctona (según tendencias en América)

OMS promueve:

Vacunación infantil antisarampión ◦ Servicios de inmunización sistemática◦ Campañas de vacunación masiva.

Vigilancia seguimiento y evaluación epidemiológicas eficaces

◦ Determinar impacto vacunación◦ Adaptar políticas y estrategias

Rápida respuesta ante brotes epidémicos o endémicos

Tto eficaz de casos:◦ Suplementos vitamina A◦ ABT ◦ Medidas de apoyo y mitigación que

eviten complicaciones

2003-2010: Sin casos reportados

2011: Brote epidémico

Mayo 2011: 7 casos

Implementación plan preventivo

Definición grupo susceptible: 30-37 años

< Inmunidad contra sarampión asociada a inmunización con dosis bajas o inexistente en infancia

Septiembre 2011: Inicio campaña de vacunación

◦ Niños con madres de 30-37 años (transmisión gestacional o en lactancia)

Rubéola

Rubéola (lat. rojo pequeño)

Características estructurales y replicativas de togavirus

Virus respiratorio no provoca efectos citopatológicos identificables

1 de los cinco exantemas clásicos de la infancia (sarampión, roséola, eritema infeccioso y viruela)

Alemania: 1ª Diferenciación con sarampión y otros exantemas (de ahí tb conocida como sarampión alemán)

1941: Oftalmólogo australiano Norman McAlister Gregg

Infección materna causa cataratas congénitas

Relación con otras anomalías congénitas graves

Desarrollo Programa Vacunación Infantil, impide infección mujeres embarazadas y RN

Patogenia e Inmunidad Virus no citolítico

Efectos citopatológicos limitados en determinadas estirpes celulares (Vero y RK13)

Replicación competitiva con picornavirus superinfectantes (interferencia heteróloga)

1962: Aislamiento viral

Infecta Vías Respiratorias Superiores

Diseminación linfógena (ganglios linfáticos locales)

Linfadenopatía

Viremia diseminativa

Infección orgánica

Exantema moderado característico

Período prodrómico: ~2 semanas

Transmisión: Gotitas de Flügge desde período prodrómico hasta 2 semanas después inicio exantema

Ac aparecen después de viremia, en relación a la erupción

Limitación diseminación virémica por Ac

Inmunidad celular resuelve infección

1 serotipo de rubéola

Inmunidad protectora permanente postinfección

Embarazada: Ac séricos impiden diseminación viral al feto

Inmunocomplejos causarían erupción o artralgia durante infección

Infección Congénita

Infección en embarazada puede provocar anomalías congénitas graves en su hijo

Madre carente de Ac favorece replicación viral placentaria y transmisión a sangre fetal

Multiplicación en muchos tejidos y órganos fetales

Alteración fetal infecciosa pese a que virus no es citolítico

Proliferación, Mitosis y Estructura cromosómicas

Alteraciones: Desarrollos inadecuados

◦ Feto◦ RN de pequeño tamaño ◦ Efectos teratógenos asociados a

rubéola congénita

Transtorno depende de:◦ Tejido afectado ◦ Fase de desarrollo interrumpida

Persistencia viral tisular (cristalino del ojo): 3-4 años

Diseminación hasta 1 año después de nacer

Virus durante maduración respuesta inmune RN: Tolerancia sistémica impide eliminación viral eficaz

RN o lactante: Complejos inmunitarios continuan provocando anomalías clínicas

Epidemiología Humano único anfitrión

Transmisión: Secreciones respiratoria ◦ Adquisición Infancia

Contagio facilitado por:◦ Diseminación viral antes de síntomas o en

ausencia de ellos ◦ Alta densidad de población (guarderías,

~20% mujeres en edad reproductora escapan a infección durante infancia y son

Susceptibles de padecerla a menos que se vacunen

EE.UU. y Chile: Análisis a futuras madres ◦ Medición Ac antirrubéola

Antes desarrollo vacuna: reportes primaverales casos de rubéola en niños en edad escolar

Epidemias c/ 6-9 años

Rubéola congénita hasta 1% de todos los niños nacidos en ciudades como Filadelfia

Desarrollo vacuna dismunuyó incidencia rubéola y rubéola congénita

< 1 y 0,1 / 100000 embarazos, respectivamente

Sintomatología Niños: Benigna

Incubación: 14-21 días

Síntomas:◦ 3 días exantema maculopapuloso o

maculóse◦ Adenopatías

Adultos: > gravedad◦ Dolor óseo y articular (artralgia y artritis) ◦ Trombocitopenia infrecuente◦ Encefalopatía postinfección

Formas graves en adultos por:◦ Efectos inmunopatológicos de inmunidad

celular◦ Rx hipersensibilidad

Enfermedad congénita: Cuadro más grave

Riesgo máximo fetal hasta 20ª semana embarazo

Inmunidad materna antiviral por exposición previa o vacunación impide transmisión al feto

Manifestaciones: Cataratas Retraso mental Sordera

Niños afectados: Alta mortalidad in utero y en 1er año postnatal

Diagnóstico Aislamiento dificultoso

PCR-TI para detección RNA viral

Confirmación: IgM específica antirrubéola

Título IgG sérico 4 veces > (fase aguda y convalescencia): Infección reciente

Ac antirrubéola: Inicio gestación (E° inmune mujer)

Aislamiento: Muestras de orina

Interferencia replicativa de ecovirus 11 (cultivos celulares de riñón de mono verde africano)

Tratamiento, Prevención y Control No hay tto para rubéola

Prevención: Vacunación con cepa atenuada RA27/3, adaptada al frío

Coadministración con vacunas de sarampión y paperas (vacuna SPR): 24 meses de edad

Programa de vacunación sanitaria de lactantes

Estimula inmunidad humoral y celular

Prevención infección congénita

Reducción personas sensibles, especialmente niños

< madres seronegativas, < probabilidad exposición a virus por contacto con niños

Éxito vacunación: 1 serotipo de rubéola, humano es único reservorio

Varicela

Virus Varicela Zóster (VVZ) diferente a Herpes Zostes (HSV)

Serología y Biología

Cultivo sólo en células de primates

Lento crecimiento en serología y pruebas biológicas

Cultivo sólo en células de primates

Crecimiento más lento que virus herpes simplex (VHS)

No se han descrito subtipos

Infección inicial:

Manifestación cursa con varicela, exantema papuloso episódico

Vías de ingreso: Espacio nasofaríngeo y conjuntiva

Viremia:◦ Diseminación hematógena hasta piel◦ Causa exantema típico

Paciente adquiere inmunidad permanente eficaz

VVZ o reactivación en Inmunodeprimidos:

◦ Afección severa y letal en pulmones, cerebro y otros órganos

Persistencia viral postsintomática

◦ Ganglios espinales y otros tejidos

Desarrollo zóster post-reactivación

Propagación neurogénica◦ Neuralgia ◦ Eflorescencia zóster típica en

dermatomo

Reactivación inducida por influencias internas o externas

Descenso inmunidad celular contra VVZ

◦ Pacientes > 45 años

Virus Varicela Zóster (VVZ): ◦ Causal de varicela◦ Infecciones recurrentes: Herpes zóster

o zona

Similitudes con Virus Herpes Simplex (VHS):

1) Establecen infecciones latentes en neuronas e infecciones recurrentes

2) Inmunidad celular controla y evita infecciones graves

3) Lesiones vesiculares características. Ambos codifican timidina cinasa, y son sensible a fármacos antivíricos

Diferencias:

VVZ se disemina por vía respiratoria

Viremia post replicativa local

Formación de lesiones cutáneas corporales

Estructura y Replicación Genoma más pequeño entre virus

herpes humanos

Replicación similar a Herpes Simplex, aunque más lenta y en un número menor de tipos celulares

Replicación productiva tolerada en:◦ Fibroblastos diploides humanos in vitro ◦ Linfocitos T activados◦ Células epiteliales y epidérmicas in vivo

Infecciones latentes en neuronas (similar a VHS)

VVZ sintetiza varios ARNs víricos y proteínas víricas específicas detectables en células

Patogenia e Inmunidad Adquisición por inhalación

Infección primaria: Mucosa respiratoria

Replicación en pulmón: Fuente de contagio

Diseminación hematógena y linfática

Células sistema reticuloendotelial

Viremia 2ª: 11-13 días

Virus presente en todo el cuerpo, incluida la piel

Transmisión intercelular del virus

Excepciones: Epitelio pulmonar y queratinocitos (lesiones cutáneas)

◦ Liberación partículas víricas infecciosas

Exantema dérmico vesiculopustuloso ◦ Erupciones sucesivas en el tiempo

Fiebre

Síntomas sistémicos 

Latencia post-infección:◦ Ganglios raquídeos dorsales◦ Nervios craneales

Reactivación: ◦ Adultos ◦ Pacientes con alteraciones de inmunidad

celular

Replicación post-reactivación

Diseminación neuronal

Infección piel: Exantema vesicular en dermatoma

Herpes zóster o zona

Ac: Limitan diseminación virémica

Inmunidad celular limita progresión y permite recuperación

Enfermedades diseminadas y graves en ausencia de inmunidad celular (niños leucémicos)

Recurrencia en inmunodeprimidos

Síntomas asociados a inmunidad celular

Adultos: ◦ Lesiones celulares ante respuesta

excesiva◦ Cuadro más grave

(especialmente en pulmón) de infección primaria en comparación con niños

Recurrencia VVZ y aparición herpes: Debilitamiento respuesta inmunitaria en fase más avanzada de la vida

Cuadro Clínico Varicela: Uno de los cinco exantemas

infantiles clásicos (junto con rubéola, roséola, eritema infeccioso y sarampión)

Enfermedad causada por infección primaria por VVZ

Enfermedad moderada en infancia

Sintomática (pueden existir asintomáticas)

Fiebre

Exantema maculopapuloso

Incubación: 14 días

Exantema: Lesión maculopapilar característica

Hrs después: Forma una vesícula de pared delgada sobre una base eritematosa («gota de rocío sobre pétalos de rosa»)

Diámetro: ~2-4 mm

12 hrs: Transformación vesícula en pústula

Formación costra◦ Lesiones costrosas

Lesiones eruptivas sucesivas: 3-5 días

◦ Múltiples Fases de lesiones cutáneas observables en cualquier momento 

Diseminación corporal de exantema

Gravedad: Tronco > Extremidades

Dg clínico diferencial con otros exantemas: ◦ Presencia en cuero cabelludo

Lesiones pruriginosas

Paciente tiende a rascar zona◦ Facilita infección bacteriana 2ª

y formación de cicatrices

Localización en mucosas:◦ Boca◦ Conjuntiva ◦ Vagina

Infección 1ª más grave en adultos que en niños

Neumonía intersticial: ◦ 20-30% Pacientes adultos ◦ Potencialmente mortal◦ Causa: Reacciones

inflamatorias en punto inicial de infección

Herpes zóster (zóster significa tinturan o faja)

◦ Recurrencia de infección latente por varicela adquirida previamente

Dolor intenso en área de inervación precede a exantema

Exantema similar a varicela, limitado a un dermatoma

Neuralgia postherpética: ◦ Síndrome de dolor crónico◦ ~30% > 65 años que padecen

herpes zóster ◦ Persistencia: Meses o años

Inmunodeprimidos o recién nacidos:

Cuadro grave, progresivo y potencialmente mortal

Inmunidad celular alterada aumenta riesgo letal de diseminación:

◦ Pulmones◦ Cerebro ◦ Hígado

Cuadro en respuesta a contacto 1º con varicela o por, o bien por enfermedad recurrente

Epidemiología VVZ: Altamente contagioso

Tasas de infección > 90% entre contactos domésticos vulnerables

Diseminación: Aerógena Contacto directo con vesículas cutáneas

Pacientes contagiosos antes y durante sintomatología

> 90% adultos en países desarrollados presenta anticuerpos anti VVZ

Herpes zóster: Reactivación infección latente

10-20% Infectados cursan con enfermedad◦ Incidencia aumenta con edad

Lesiones herpéticas contienen virus viables ◦ Fuente de contagio de varicela para inmunodeprimidos

(niños)

Situación en Chile 2º semestre 2006:

implementación Vigilancia Centinela de Varicela ◦ Decreto Supremo N° 158/04

Representatividad: 5%

Objetivos: ◦ Conocer la magnitud del

problema ◦ Conocer características

epidemiológicas

2007- : Tasas oscilan entre 16,0 y 39,4 / 10000 habs

Alza entre años 2011 y 2012

Quinquenio 2008-2012:

Mayor N° casos:◦ Región del Bío Bío ◦ Región Metropolitana

Mediana 2012 supera Mediana quinquenal esperable

Mediana 2013 bajo Mediana quinquenal esperable

Grupos etarios afectados:◦ 1-4 años◦ 5-9 años

~70% casos reportados en cada año

2012: Análisis semanal sobre mediana

2013: Análisis semanal bajo mediana

2 peaks anuales:◦ Meses de otoño (SE 14-28) ◦ Primavera-verano (S.E. 43-53 y 1-4)

Diagnóstico PCR (Amplificación DNA)

Aislamiento viral

Detección directa del virus: MET

Ag Virales: IFD-IFI en tejidos o frotis

IgM

Infección altamente contagiosa

Transmisión aerógena

Infección primaria: Varicela◦ Casi exclusivamente en la infancia

Vacuna de virus atenuados: Prevención varicela zoster

Uso en controversia

Hiper IgE en pacientes inmunodeprimidos

◦ Inmunización pasiva o inmunidad post-exposición

Acicloguanosina (Aciclovir): Profilaxis y Tto infecciones VVZ

Tratamiento, Prevención y Control Pacientes:

Adultos Inmunodeprimidos con infectados con

VVZ Infectados con Herpes zóster

Innecesario en niños con varicela

Fármacos: Aciclovir (ACV) Famciclovir Valaciclovir

DNA polimerasa VVZ menos sensible a ACV que enzima del VHS

◦ Dosis mayores AC◦ Administración de famciclovir o valaciclovir

(mejor farmacodinámica)

No hay tratamiento satisfactorio

Alivio neuralgia post-herpética:

Analgésicos Anestésicos tópicos Capsaicina en crema

Dificultad en limitar transmisión

Infección moderada en niños

Induce inmunidad de por vida

Facilitar contacto entre menores infectados y no afectados, a temprana edad (fiestas de la peste)

◦ Inducción inmunidad permanente

Niños inmunodeprimidos deben evitar contacto con patógeno

Inmunoglobulina anti varicela zóster (VZIg).

◦ Protección a Pacientes inmunodeprimidos susceptibles a enfermedad grave

◦ Preparación VZIg: Mezcla plasma de pacientes seropositivos para el virus

Profilaxis: Evita diseminación virémica causal de enfermedad

Ineficaz como tratamiento para pacientes que presentan una varicela activa o un herpes zóster activo

Vacuna atenuada contra VVZ (cepa Oka): EE.UU. y otros países

◦ Incorporada a programa de acuñación SRP: Niños de 2 años

◦ Inmunidad humoral y celular protectora

Profilaxis en individuos tras contacto con VVZ

Provee protección a niños inmunodeficientes

Refuerza respuestas antivíricas en adultos de mayor edad, limitando inicio del zóster