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RESUMEN

El objetivo del presente artculo es el analizar lasrepercusiones de las alteraciones de la deglucin sobrela funcin respiratoria en las enfermedadesneuromusculares; y establecer los mecanismos deprevencin y tratamiento desde una perspectivafisioterpica. Se presentan los mecanismosfisiopatolgicos causa de la disfagia en estasenfermedades, y las diferentes formas de presentacinde los fenmenos de aspiracin.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades neuromusculares; Deglucin; Disfagia;Neumona; Fisioterapia.

ABSTRACT

The aim of this article is to analyze the repercussions of swallowing disorders into respiratory function inneuromuscular diseases; and also to stablish the ways of prevention and treatment this disorders from aPhysiotherapy point of view.We show physiopathologic mechanisms which causedysphagia in these diseases, and the different ways of presentation of breathing in phenomenoms.

KEY WORDS

Neuromuscular diseases; Deglutition; Dysphagia;Pneumonia; Physical Therapy.

Artculo

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Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(1):2-12 10

J. Sancho1

P. Vergara2

L. Gonzlez3

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracinen las enfermedadesneuromusculares

Swallowing diseases and pneumonia aspiration in neuromuscular diseases

Correspondencia:Avda. Blasco Ibez, 1746010 ValenciaEspaa

1 Servicio de Neumologa. HospitalClnico Universitario. Universitatde Valncia. Valencia.

2 Departamento de Fisioterapia.H.C.U.V. Universitat de Valencia.

3 Departamento de Fisioterapia.Universidad de A Corua.

Fecha de recepcin: 18/8/03Aceptado para su publicacin: 16/12/03

FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(1) 12/5/04 12:59 Pgina 2

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIN

La deglucin requiere una serie de contraccionesmusculares interdependientes cuyo objetivo es el trans-porte del bolo alimenticio desde la cavidad bucal hastael estmago. En este proceso la va area superior juegaun papel primordial permitiendo el flujo de aire hacialos pulmones e impidiendo el paso de material lquido yslido a las vas areas inferiores. La alteracin del pro-ceso de la deglucin da lugar a la presencia de aspira-cin, que envuelve un espectro variado de situacionesclnicas caracterizadas por la inhalacin de contenidoorofarngeo o gstrico en el interior de la laringe y del r-bol bronquial.

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

La deglucin es un proceso controlado neurogni-camente que requiere la integracin de informacinsensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de4 fases: durante la fase oral preparatoria la comida esmanipulada y masticada en la boca gracias a la accinde movimientos cclicos de rotacin lateral de la mus-culatura labial y mandibular; una vez masticada se for-ma el bolo alimenticio que es desplazado anterolateral-mente por la lengua contra el paladar. La fase bucalmediada por los pares craneales VII y XII permite elpaso del bolo hacia la faringe gracias a movimientos dela lengua en sentido anteroposterior1. El paladar blandoes elevado y retrado evitando el paso de material ali-menticio hacia la cavidad nasal; el cierre de las cuerdasvocales verdaderas y falsas y de los repliegues aritenopi-glticos desplazando la epiglotis hacia la hipofaringeevitan el paso hacia la va area. La laringe es elevada re-lajndose el msculo cricofarngeo, considerado comoel esfinter esofgico superior. Todas estas acciones per-miten el desplazamiento del bolo a travs de faringe(fase farngea) favorecido por la contraccin del mscu-lo constrictor de la faringe que disminuir la existenciade residuo farngeo2. La zona de la faringe presentamltiples receptores sensoriales cuya informacin estransmitida a travs del VII par craneal; los impulsosmotores son medidos por los pares IX y X3. Una vezatravesada la faringe, durante la fase esofgica el bolo

ser transportado hacia el estmago a travs del esfa-go gracias a sus movimientos peristlticos.

MECANISMOS DE PROTECCIN DE LA VA AREA

La deglucin es un proceso coordinado con la venti-lacin con el objeto de que el bolo alimenticio no seaintroducido en el tracto respiratorio inferior. En condi-ciones normales y en sujetos sanos la deglucin se acom-paa de una pausa de apnea que dura entre 0.6 y 2 se-gundos4,5 e interrumpe la espiracin que es completadauna vez deglutido el bolo6; esta secuencia deglucin-es-piracin permite proteger la va area durante la deglu-cin y elimina los residuos alimenticios de los recesosfarngeos antes de iniciar la siguiente inspiracin pu-diendo jugar un papel en la prevencin de las aspiracio-nes recurrentes de bajo grado. Si la deglucin es produ-cida durante la inspiracin, sta ser interrumpida ytras el paso del bolo se producir una espiracin corta se-guida de varios ciclos respiratorios con un volumen co-rriente mayor7.

La deglucin desencadena un reflejo de cierre de laglotis cuya funcin ser la de actuar como vlvula deproteccin contra la aspiracin de materiales extraos enel interior de la va area. Junto a la aduccin de las cuer-das vocales verdaderas y falsas se produce una aproxima-cin de los repliegues aritenoepiglticos; as mismo laaposicin del msculo cricoaritenoides contra la base dela epiglotis inhibe el contacto del bolo alimenticio con elvestbulo larngeo8.

Si un material extrao alcanza la va area se activa unarco reflejo medular mediado por el nervio vago gene-rando una maniobra de tos involuntaria con el objetivode expulsarlo del rbol traqueobronquial. La carina y lalaringe son extremadamente sensibles a la irritacin me-cnica y los bronquiolos terminales y alveolos a los es-tmulos corrosivos como el cido clorhdrico del est-mago9. La disminucin de la eficacia de la tos se haidentificado como un factor de riesgo para la aparicinde fenmenos de aspiracin10,11. La tos es capaz de pro-ducir el aclaramiento de la va area gracias a los flujosgenerados durante la fase expulsiva de la misma12,13.

J. SanchoP. VergaraL. Gonzlez

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin en las enfermedades neuromusculares

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Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(1):2-1211



ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN Y ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Las enfermedades neuromusculares pueden acompa-arse de alteraciones sensitivas o debilidad e incordina-cin motora que alteren el funcionamiento de los meca-nismos de defensa de la va area y del aparato digestivo.Las alteraciones de la deglucin en las enfermedadesneuromusculares se deben a una afectacin de la muscu-latura de inervacin bulbar14, hecho que va empeorar elpronstico de estas enfermedades15-17.

Dos mecanismos fisiopatolgicos han sido implicadoscomo causantes de la dificultad en la deglucin que pre-sentan las enfermedades neuromusculares18. Por un ladoexistira un retraso e incluso abolicin en el inicio vo-luntario del reflejo de la deglucin mientras que el refle-jo espontneo estara preservado incluso hasta estados fi-nales de la enfermedad. Por otro lado existira unahiperreflexia e hipertona del esfinter esofgico superior.El resultado de estos dos hechos dara lugar a una incor-dinacin entre la proteccin de la va area y el transpor-te del bolo alimenticio durante el inicio voluntario de ladeglucin. Las alteraciones de la deglucin van a traerconsigo la aparicin de fenmenos de aspiracin conpaso de material alimenticio a la va area. Dependiendoen que momento de la deglucin se produzca la aspira-cin diferentes mecanismos van a estar implicados1. Lasaspiraciones que tienen lugar antes de la deglucin sedeben a anomalas en la fase oral o farngea causadas pordebilidad o movimientos anmalos de la lengua que pue-den desplazar prematuramente el bolo hacia la faringeque no se encuentra an preparada para transportarlo ha-cia el esfago. Si las aspiraciones tienen lugar durante ladeglucin reflejarn una alteracin de la musculatura fa-rngea y laringea como dificultad para elevar el hiodes odebilidad de los msculos tirohiodeo y palatofarngeo19 ofallo en el cierre de la glotis por paresia o parlisis de lascuerdas vocales. Los fenmenos de aspiracin que tie-nen lugar despus de la deglucin se deben a alteracionesde la fase farngea y esofgica; la debilidad del msculoconstrictor de la farnge dar lugar a la presencia de restosalimenticios en las vallculas o en los senos piriformes ylos trastornos del esfnter esofgico superior impedirn elpaso del bolo al esfago.

MANIFESTACIONES Y VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCINEN LAS ENFERMEDADESNEUROMUSCULARES

La disfagia o dificultad para la deglucin que tiene lu-gar en los pacientes con enfermedades neuromuscularesse manifiesta como formacin ineficiente del bolo ali-menticio, prolongacin del transito por la cavidad bucal,fugas de material alimenticio por la parte posterior de lalengua hacia las vallculas y senos piriformes antes de ini-ciar la deglucin, presencia de residuo oral tras la deglu-cin, reflujo nasofarngeo y aspiracin de material ali-menticio hacia la traquea antes, durante o despus de ladeglucin20. Clnicamente todos estos hechos que acon-tecen por la dificultad en la deglucin se presentarncomo boca seca, carraspeo, regurgitacin nasal, vmitos,dificultad para expulsar las secreciones de la va area su-perior, goteo postnasal, sensacin de globo, odinofagia,extenuacin despus de las comidas, disfona, tos seca osofocacin durante las comidas, halitosis, sensacin dequemazn o dolor centrotorcico y prdida de peso1.

Conforme el paciente percibe esta dificultad para ladeglucin es capaz de desarrollar mecanismos de com-pensacin con el objetivo de facilitar la deglucin21,22.Cambios en la dieta seleccionando aquellos alimentosque deglutan mejor, enlentecimiento del proceso de lascomidas, adopcin de una posicin sentada con el cue-llo flexionado 30-40., ingesta de sorbos de agua despusde la deglucin de material slido o realizar movimien-tos del cuello con el objeto de facilitar el desplazamien-to del bolo alimenticio son algunas de las tcnicas adop-tadas para optimizar la deglucin. Esta situacin a lalarga puede generar una notable repercusin sobre elestado general del paciente que puede llegar a realizaruna restriccin alimentaria ante el miedo de que apa-rezcan episodios de aspiracin23.

El estudio de la deglucin mediante videofluoroscopiaconstituye el mtodo de eleccin a la hora de la valora-cin de la deglucin, fundamentalmente en lo que se re-fiere a la fase farngea24-26. En la tabla 1 quedan reflejadoslos aspectos a valorar durante la realizacin de la video-fluoroscopia. El objetivo del estudio videofluoroscopicoen los pacientes neuromusculares es valorar la situacin



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del proceso de la deglucin, valorar la efectividad de lasestrategias de compensacin para favorecer la deglucin yevitar la aspiracin y documentar la presencia de fenme-nos de aspiracin. Se considera una aspiracin leve cuan-do hay menos de un 10 % de material de contraste quepasa a la va area, moderada cuando es entre el 10 y el30% y grave cuando es mayor del 30%24. En el 50% delos casos la exploracin clnica no detecta las aspiracionesque luego son constatadas mediante el estudio radiolgi-co19. Sin embargo la asociacin del test de las 3 onzas yla presencia de accesos de tos durante la deglucin supo-ne un screening til en relacin coste/beneficio para valo-rar el riesgo de aspiracin24. El test de la 3 onzas consisteen la administracin de 9 ml de agua que el paciente debede tomar de un trago; el test ser considerado como po-sitivo cuando se presente un acceso de tos durante latoma o durante el minuto posterior o cuando se detecte lapresencia de una voz de tono hmedo tras la deglucin.

FENMENOS DE ASPIRACIN EN LASENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Cuando en las enfermedades neuromusculares tienelugar trastornos de la deglucin y los mecanismos deproteccin de la va area fracasan se producen las aspi-raciones, que consisten en el paso a la va area de ma-terial alimenticio. Varios factores han sido relacionadoscon el riesgo aumentado de que se produzcan aspiracio-nes. La presencia de residuo farngeo constituye el indi-cador cardinal de transporte incompleto o alterado delbolo alimenticio a lo largo de la farnge27,28. Una de lascomplicaciones potencialmente severas secundarias a lapresencia de residuo farngeo es la aspiracin, de formaque a mayor cantidad de residuo mayor posibilidad deaspiracin29; la cantidad de residuo depende del tamaodel bolo alimenticio y del nmero de degluciones repe-tidas29. La presencia de una voz disfnica de tono hu-medo puede indicar un riesgo elevado de aspiracinaunque su ausencia no la excluye11. La presencia de ac-cesos de tos involuntarios durante la ingesta de agua odurante el minuto siguiente constituye el test que me-jor predice de forma sencilla el riesgo de aspiracin30; elriesgo que presenta el agua de desencadenar una aspira-cin es mayor ya que es ms difcil de manipular du-

rante la fase oral de la deglucin y presenta menos vasaferentes para ser estmuladas con el objeto de activar losreflejos farngeos y esofgicos1. Aquellos pacientes conuna disminucin de la efectividad de la tos voluntaria,determinada mediante la medicin de los flujo pico detos, presentan mayor riesgo de realizar aspiraciones10,11.Slo la aspiracin de ms del 10 % del contraste de ba-rio durante la realizacin de una videofluoroscopia estasociado con el riesgo aumentado para desarrollar unaneumona por aspiracin30. En una gran mayora depacientes neuromusculares (44 %), la pausa de apneaque se produce durante la deglucin se sigue de unainspiracin, aumentando el riesgo de aspiracin31. Estaalteracin de la secuencia deglucin-espiracin con apa-ricin de una inspiracin se ha postulado que se deba avarios mecanismos31; por un lado la reduccin en la ca-pacidad de la deglucin que presentan estos pacientes lesobligara a reducir el volumen deglutido y/o a aumen-tar el tiempo de duracin de cada deglucin o a aumen-tar el nmero de degluciones por cada bolo alimenti-cio, prolongando por tanto el periodo de apnea; por



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Tabla 1. Variables a considerar durante la videorradiologa

Fases de la deglucin Hechos radiolgicos

Oral Fugas anterioresFugas posteriores

Progresin horizontal Dficit de transporte horizontalTiempo de trnsito prolongadoDficit de aclaramiento oral

Farngeo Dficit de cierre de la nasofaringeRetraso en el reflejo de la deglucinDficit de cierre de la laringeDficit en los movimientos de la epiglotis

Progresin vertical Estasis de las valculasDficit de peristalsis farngeaDficit de accin pistn de la lenguaDficit apertura esfnter esofgico superiorPenetracinSeveridad de la aspiracin

Leve < 10 %Moderada 10-30 %Severa > 30 %



otro lado el patrn ventilatorio que presentan, rpido ysuperficial, aumentara la frecuencia de aparicin de unainspiracin despus de la pausa de apnea que acontecedurante la deglucin.

La presencia de mala higiene bucal favorece la coloni-zacin de la cavidad bucal por potenciales patgenosrespiratorios; este hecho aumenta el riesgo de infeccinrespiratoria tras los fenmenos de aspiracin en los pa-cientes neuromusculares32,33. Una pobre higiene dentaldebido a la dificultad que presentan estos enfermos paralimpiarse los dientes, la presencia de residuos alimenti-cios en la cavidad bucal debido a la alteracin de la mo-vilidad de la lengua, la reduccin en la ingesta oral, lapresencia de saliva en las vallculas y senos piriformes, latendencia de estos pacientes a realizar una inspiracintras la deglucin31 y la disminucin en la produccin desaliva debido al uso de frmacos anticolinrgicos son cau-sas que se han propuesto como factores predisponentesa la colonizacin de la orofaringe por grmenes poten-cialmente patgenos en los pacientes neuromusculares14.

Formas de presentacin

La aspiracin de volmenes importantes de materialslido puede dar lugar a la obstruccin de la va area

provocando episodios de sofocacin34; si el material as-pirado obstruye completamente la luz de la va areapuede ocasionar la muerte del paciente por asfixia a me-nos que dicho material sea retirado inmediatamente. Enesta situacin la utilizacin de las tcnicas de tos asisti-da mecnicamente con el Cough AssistTM (JH Emer-son) aplicado con una mscara oronasal y acompaadode una compresin toracoabdominal durante la exsuf-flacin puede ser suficiente para eliminar el material dela va area35 (fig. 1); si no puede ser extrado satisfacto-riamente se deber de recurrir a la realizacin de unabroncoscopia de urgencia.

La aspiracin de pequeas cantidades de material sli-do o la aspiracin de secreciones orofaringeas colonizadaspor patgenos respiratorios puede ocasionar una infec-cin pulmonar36; los segmentos posteriores de los lbu-los superiores y los segmentos superiores de los lbulosinferiores son los que con mayor frecuencia se ven afectosen aquellos pacientes en los que la aspiracin se produceestando en posicin de decubito37; si la aspiracin se pro-duce estando en bipedestacin o incorporados los seg-mentos basales de los lbulos inferiores sern los quecon mayor frecuencia se afecten36. Clnicamente se pue-de presentar como una neumona segmentaria o lobar,una bronconeumona, un absceso de pulmn o un em-



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Fig. 1. A) Atelectasia completa derecha tras aspiracin. B) Resolucin tras aplicacin de varias sesiones de tos asistida mecnicamente.



piema37. El concepto de neumona por aspiracin hacereferencia a la aparicin de infiltrados pulmonares ra-diolgicos en aquellos pacientes que presentan un riesgoelevado de aspiracin orofarngea36. Los grmenes msfrecuentemente aislados en las neumonas por aspira-cin son streptococo pneumoniae, staphilococo aureus,haemophilus influenzae y enterobacterias, mientras queen pacientes con neumona por aspiracin adquiridas anivel hospitalario predominan los bacilos gram negativosincluida la pseudomona aeruginosa38-40. Los grmenesanaerobios se van a presentar en aquellos pacientes conenfermedad periodontal muy severa, esputo herrumbro-so o evidencia de neumona necrotizante o de abscesode pulmn en las radiografas38,39.

Clnicamente la neumona por aspiracin va a cursarcon fiebre, en ocasiones no muy elevada, secreciones res-piratorias que pueden variar desde mucopurulentas has-ta herrumbrosas, ruidos torcicos audibles si el indivi-duo presenta una tos inefectiva para expectorar y uncuadro de deterioro respiratorio ms o menos acusado.La mortalidad de la neumona por aspiracin vara enfuncin de las series analizadas; se han descrito tasas demortalidad de hasta 62 %41 aunque en la mayora delos estudios oscila entre 10 y 20 %40. Los principales fac-tores pronsticos asociados con una mayor mortalidadson la presencia de hemocultivos positivos, la necesidadde uso de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodi-nmica, la inefectividad del tratamiento antimicrobianoinicial y la presencia de neumonas nosocomiales40; eluso de un tratamiento antibitico efectivo tan prontocomo el diagnstico de neumona por aspiracin se sos-peche constituye la mejor medida para disminuir lamortalidad40.

El tratamiento antibitico constituye el pilar funda-mental en el manejo de las neumona por aspiracinjunto con las medidas de soporte vital y el uso de tcni-cas adecuadas para la eliminacin de las secreciones res-piratorias cuando la tos espontnea sea inefectiva, queen el caso de los ENM sern la tos asistida manual y latos asistida de forma mecnica42. La seleccin de los an-tibiticos (tabla 2) ir orientada segn el germen res-ponsable, siendo una buena eleccin inicial el uso de ce-falosporinas de tercera generacin, fluorquinolonas opiperacilina40; si se sospecha que el causante es un ger-

men anaerobio se utilizar antibiticos especficos comola clindamicina, imipenem o metronidazol40.

La bronquiolitis difusa por aspiracin constituye uncuadro clnico caracterizado por una reaccin inflama-toria crnica de los bronquiolos secundario a la aspira-cin recurrente de partculas extraas43. Se caracterizapor la aparicin de episodios de broncorrea, broncoes-pasmos y disnea en relacin con la ingesta de alimen-tos44. A nivel radiolgico se evidencian pequeas imge-nes nodulares segmentarias o difusas acompaadas dezonas de hiperclaridad37. Su tratamiento va encaminadoa corregir los episodios de aspiracin.

VALORACIN, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EDUCACIN FAMILIAR

El manejo de los problemas de deglucin relacionadoscon el aparato respiratorio y sus posibles consecuenciasno se lleva a cabo en algunos lugares por desconoci-miento, por parte de muchos profesionales, de las posi-bilidades que brinda la fisioterapia respiratoria (FR) apartir de tcnicas muy sencillas que permiten desdrama-tizar situaciones serias que pueden suponer la muerte delpaciente por asfixia en cuestin de minutos; o bien, por-que no se dispone de profesionales fisioterapeutas for-mados en este campo. Nuestro objetivo en este trabajoes el de mostrar las tcnicas fisioterpicas y maniobras



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Tabla 2. Pauta emprica de antibiticos ante la sospecha de neumona por aspiracin

Situacin clnica Antibitico

Neumona por aspiracin Ceftriaxona o levofloxacinoadquirida en la comunidad

Asilos y residencias Ceftazidima o levofloxacino o piperacilina-tazobactam

Sospecha anaerobios Piperacilina-tazobactam o imipenem o una combinacin de 2: levofloxacino o ciprofloxacino o ceftriaxona asociado a clindamicina o metronidazol

Tomada de la referencia 36.



encaminadas a suplir, en lo posible, la incapacidad de losmsculos inspiratorios para conseguir una distensin to-racopulmonar y de los msculos espiratorios, para gene-rar flujos lo suficientemente efetivos para toser y evitaratelectasias y neumonas que suponen un grave peligropara la vida de los pacientes45.

Valoracin fisioterpica del paciente

Antes de proceder a aplicar ninguna tcnica, los pa-cientes con problemas de deglucin, son valorados fun-cionalmente estudiando su capacidad vital (CV), ca-pacidad tusgena (CT), fuerza muscular inspiratoria yespiratoria (PIM y PEM), saturacin oxihemoglobni-ca (SaO2), dixido de carbono transcutneo (TaCO2)o en el gas exhalado (ETCO2) (fig. 2). Esta valoracinla efectuamos en sedestacin y en los decbitos: dor-sal, lateral derecho e izquierdo para identificar la situa-cin funcional respiratoria en las posiciones que el pa-ciente viene adoptando a lo largo de su vida. El mtodoque utilizamos para el estudio de los volmenes y ca-pacidades se lleva a cabo con un espirmetro porttilPonygraphic y un sistema en T para adaptar un tubode plstico conectado a un amb o a un generador depresin inspiratoria y espiratoria (In-Exsufflator

JH.Emerson Co., Cambridge, MA) que nos permitaconseguir mximas capacidades de insuflacin pulmo-nar (MIC) y posteriormente valorar los volmenes,

capacidades y flujos que se pueden obtener. Inicial-mente realizamos una exploracin basal y posterior-mente, cuando el paciente tiene la capacidad de realizarvalsalvas o cerrar la glotis de una forma escalonada, sele insufla el aire hasta llegar a su capadidad vital. Estasmaniobras deben realizarse lentamente, no con flujosturbulentos ya que puede desencadenar una tos irritati-va y ser molesto.

Es imprescindible que el paciente est perfectamentesincronizado con el fisioterapeuta para que en el mo-mento que ste le indique que abra la glotis y expulse elaire se puedan conseguir los mximos flujos espiratorios.Cuando los valores de flujo pico de tos (FPT) son infe-riores a 160 litros por minuto todos los pacientes preci-san una asistencia de los msculos espiratorios para quela tos sea efectiva.

Valoracin de la fuerza de los msculos respiratorios

La fuerza de los msculos inspiratorios y espiratoriosse valora con un medidor de presiones ELKA PM15 deLaboliser. Desde volumen residual (VR) se bloquea laentrada de aire y se le invita al paciente a realizar unainspiracin mxima. La fuerza que se produce por lacontraccin isomtrica de los msculos inspiratorios serecoge en la pantalla del manmetro dando como re-sultado la presin inspiratoria mxima (PIM). Una ma-niobra similar, desde capacidad pulmonar total (CPT) ycon un mximo esfuerzo espiratorio nos permitir valo-rar la presin espiratoria mxima (PEM). Se realizan tresmedidas y se toma siempre la mayor pero es necesariodejar un tiempo de recuperacin entre ellas para que elpaciente no se agote. Si se hacen seguidas observaremosque los resultados son decrecientes. Los pacientes neu-romusculares presentan una gran debilidad de losmsculos respiratorios que an se agrava ms durantelos periodos infecciosos46.

Valoracin del flujo pico de tos (FPT)

Con una mascara oronasal, bien ajustada a la cara paraevitar fugas de aire y conectada al espirmetro, el pa-ciente realiza el mximo esfuerzo tusgeno. Esta valora-cin la efectuamos basalmente, tras mxima insuflacin



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Fig. 2. Valoracin del paciente.



pulmonar con amb e insufflator y con presiones tor-cicas y abdominales. En nuestra experiencia, los resulta-dos obtenidos con MIC a travs del amb y presin to-rcica, son los mas relevantes y mejor aceptados por lospacientes (fig. 3).

Tratamiento fisioterpico

Finalizada la Exploracin Funcional Respiratoria eidentificada la situacin de cada paciente aplicamos, enpresencia de los familiares ms directos, el tratamien-to siguiente: a) Tcnicas de insuflacin pulmonar paraalcanzar mximos volmenes inspiratorios que nos per-mitan posteriormente generar flujos espiratorios im-portantes. De esta forma mantenemos una buena dis-tensibilidad pulmonar y torcica47 y evitamos la rigidezde los pulmones, b) Tcnicas que faciliten el desprendi-miento de secreciones y su eliminacin del rbol bronquialconsiguiendo elevados flujos pico de tos (FPT) y c) Pro-grama de informacin y seguimiento familiar de stastcnicas.

Tcnica de insuflacin pulmonar

Con un amb conectado a travs de un tubo a unamascarilla nasal, oronasal o boquilla, sincronizando lainsuflacin de aire con la inspiracin del paciente, in-tentamos escalonadamente llegar a la capacidad mximade insuflacin (MIC); que correspondera a la capacidadpulmonar total para que, desde este punto, el pacienterealice una espiracin mxima. Cuando es necesario, elfisioterapeuta presiona con sus manos el abdomen y/otrax con el fin de generar flujos espiratorios elevados yas conseguir una tos efectiva. De esta forma se facilita laexpectoracin cuando el paciente lo precisa y se evitauna retraccin pulmonar, conservando la mejor disten-sibilidad pulmonar y torcica posible. Es necesario queexista una perfecta sincronizacin entre el fisioterapeu-ta y/o familiar que le asiste y el paciente. La coincidenciade apertura de la glotis con la maniobra de presin ab-dominal y/o torcica debe guardar la mxima precisinpara conseguir los mximos flujos. Si la presin ejercidasobre el abdomen o trax se realiza a destiempo los re-sultados nunca sern los esperados.

Maniobras de insuflacin y exuflacin pulmonar a travsdel Exufflator (fig. 4)

Con una mascarilla nasal, oronasal o a travs de unaboquilla conectada a un tubo de plstico que sale delExsufflator, el fisioterapeuta activa la salida de un flujode aire a una determinada presin con la finalidad dedistender progresivamente ambos pulmones y llegar acapacidad pulmonar total (CPT) para desde este punto,de mxima inspiracin, conseguir flujos espiratoriosimportantes con y sin la ayuda de presiones abdomina-les y/o torcicas. Este equipo generador de presionespositivas y negativas es de gran utilidad durante los pro-



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Fig. 3. Paciente al que se le asiste la tos con presin torcicatras MIC.

Fig. 4. Tos asistida con exufflator y presin torcica.



cesos infecciosos y en situaciones de atragantamiento.Cuando la aspiracin se efecta con catter la aproxi-macin de mucosidades es ms selectiva en el rbolbronquial derecho y menos en el izquierdo por su po-sicin y orientacin anatmica. Por ello los procesosneumnicos especficos del pulmn izquierdo son ma-yores y entre el 54 y 92 % de las aspiraciones rutinariascon catter no acceden al bronquio principal izquierdo;en cambio, cuando se utilizan exuflaciones con presio-nes negativas, las mucosidades se aspiran de ambosbronquios principales evitando tapones mucosos y ate-lectasias. La efectividad de la exuflacin con presin ne-gativa se hizo evidente cuando se eliminaban grandes

cantidades de moco purulento en los pacientes polio-mielticos48.

Vibraciones y presiones torcicas49

Cuando existen mucosidades en el rbol bronquial yqueremos desprenderlas y aproximarlas hacia los bron-quios principales y trquea, realizamos insuflacionespulmonares con el amb o con el exsufflator y desdela MIC, con las manos apoyadas sobre ambos hemit-rax, transmitimos unas vibraciones manuales acompa-as de presiones para seleccionar los flujos espiratoriosque aproximen las secreciones y no colapsen la va bron-quial. Para estos ejercicios es necesario la participacinde al menos dos personas ya que la mayor parte de pa-cientes no disponen de la capacidad muscular para co-laborar con sus miembros superiores.

Seguimiento familiar (fig. 5)

Temporalmente son visitados en consultas externasde Neumologa y en la seccin de Fisioterapia Respira-toria para controlar su evolucin, revisar las tcnicasque han aprendido los familiares y comprobar que soncapaces de hacer las cosas tan bien como cuando estnen el hospital.

Cuando una madre dice que en dos ocasiones su hijose atragant durante la comida con un macarrn y unpastel, que no tena fuerzas para toser y expulsarlo y ellaconsigui sacarle del apuro gracias a los ejercicios quepractican diariamente con el amb, insuflndole lenta-mente hasta llegar a la capacidad pulmonar total y pos-teriormente hacerle toser No creen ustedes que bien me-rece la pena seguir trabajando para brindales todo nuestroapoyo, profesionalidad y seguridad?

Es necesario el sensibilizar a los profesionales de la sa-lud y familiares de pacientes con enfermedades neuro-musculares sobre las importantes repercusiones que sobrela calidad de vida de estos enfermos tienen los trastornosde la deglucin. Consideramos fundamental la aplica-cin y el desarrollo de programas de Fisioterapia Respira-toria con el objetivo de prevenir la afectacin respiratoriafruto de la aspiracin producida durante las comidas.



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Fig. 5. Paciente asistida por su mam con presin abdominal.



1. Zorowitz RD, Robinson KM. Pathophysiology of dysphagiaand aspiration. Top Stroke Rehabil 1999;6:1-16.

2. Kahrilas PJ, Logemann JA, Lin S, Ergun GA. Pharyngeal clea-rance during swallowing: a combined manometric and video-fluoroscopic study. Gastroenterology 1992;103:128-36.

3. Jean A. Brainstem organization of the swallowing network.Brain, Behavior and Evolution 1984;25:109-16.

4. Clark GA. Deglution apnoea. J Physiol 1920;54:59.

5. Preiksaitis HG, Maynard S, Robins K, Diamant NE. Coordina-tion of respiration and swallowing: effect of bolus volume innormal adults. Am J Physiol 1992;263:624-30.

6. Nishino T, Yonezawa T, Honda Y. Effects of swallowing the pat-tern of continuous respiration in human adults. Am Rev Res-pir Dis 1985;132:1219-22.

7. Smith J, Wolkove N, Colacone A, Kreisman H. Coordinationof eating, drinking and breathing in adults. Chest 1989;96:578-82.

8. Adra GM, Kemp FH. The protection of laryngeal airway du-ring swallowing. Br J Radiol 1952;25:406-16.

9. Irwin RS, Widdicombe J. Cough. En: Murray, Nadel, Mason,Boushey editors. Textbook of respiratory medicine. WB Saun-ders Company. USA. 2000; p. 553-66.

10. Smith Hammond CA, Goldstein LB, Zajac DJ, Gray L, Da-venport PW, Bolser DC. Assessment of aspiration risk in strokepatients with quantification of voluntary cough.Neurology2001;56:502-6.

11. Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke. Neu-rology 1988;38:317-9.

12. Ross BB, Gramiak R, Rahn H. Physical dynamics of the coughmechanism. J Appl Physiol 1955;8:264-8.

13. King M, Brock G, Lundell C. Clearance of mucus by simulatedcough. J Appl Physiol 1985;58:1776-82.

14. Hadjikoutis S, Wiles CM. Respiratory complications related tobulbar dysfunction in motor neuron diseases. Acta NeurolScand 2001;103:207-13.

15. Rosen AD. Amyotrophic lateral sclerosis. Clinical features andprognosis. Arch Neurol 1978;35:638-42.

16. Preux PM, Couratier P, Boutros-Toni F. Survival prediction insporadic amyotrophic lateral sclerosis. Age and clinical form atonset are independent risk factors. Neuroepidemiology 1996;15:153-60.

17. Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Prolongation of live bynoninvasive respiratory aids. Chest 2002;122:92-8.

18. Ertekin C, Aygdogdu I, Yuceyar N, Kiylioglu N, Tarlaci S, Ulu-dag B. Pathophysiological mechanisms of oropharyngeal dyspha-gia in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2000;123:125-40.

19. Lundy DS, Smith C, Colangelo L, et al. Aspiration: Cause andimplications. Otolayngol, Head and Neck Surg 1999;120:474-8.

20. Horner J, Massey EW. Managing dysphagia. Postgrad Med1991;89:203-13.

21. Bach JR.Eatting difficulties and robotic solutions. En: Bach JRed. Guide to the evaluation and management of neuromuscu-lar diseases. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1999; p. 123-30.

22. Hughes TAT, Wiles CM. Neurogenic dysphagia: the role of theneurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:569-72.

23. Sancho J, Vergara P, Gimnez M. Valoracin clnica y explora-cin fsica en patologa respiratoria. En Gimnez M, Servera E,Vergara P eds. Prevencin y rehabilitacin en patologa respira-toria crnica. Madrid: Panamericana, 2001; p. 73-8.

24. Mari F, Matei M, Ceravolo MG, Pisan A, Montesi A, Provin-ciali L. Predictive value of clinical indices in detecting aspirationin patients with neurological disorders. J Neurol Neurosurgpsychiatry 1997;63:456-60.

25. Jones B, Donner MW. Examination of the patient with dyspha-gia. Radiology 1988;167:319-26.

26. Levine MS, Rubesin SE. Radiologic investigation of dysphagia.AJR 1990;154:1157-63.

27. Dodds WJ, Logemann JA, Stewart ET. Radiologic assessmentof abnormal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR1990;154:965-74.

28. Perlman AL, Booth BM, Grayhack JP. Videofluoroscopic pre-dictors of aspiration in patients with oropharyngeal dysphagia.AJR 1994;9:90-5.

29. Eisenhuber E, Schima W, Schober E, Pokieser P, Stadler A,Scharitzer M, et al. Videofluoroscopic assessment of patientswith dysphagia: Pharyngeal retention is a predictive factor foraspiration. AJR 2002;178:393-8.

30. Holas MA, DePippo KL, Reding MJ. Aspiration and relativerisk of medical complications following stroke. Arch Neurol1994;51:1051-3.

31. Hadjikoutis S, Pikersgrill TP, Dawson K, Wiles CM. Abnor-mal patterns of breathing during swallowing in neurological di-sorders. Brain 2000;123:1863-73.

32. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT,Lopatin D. Predictors of aspiration pneumonia: How impor-tant is dysphagia? Dysphagia 1998;13:69-81.

33. Hadjihoutis S, Wilson MJ, Lewis MAO, Wiles CM. Oro-pharyngeal microflora in patients with motor neuron disease



11


BIBLIOGRAFA



and its clinical significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry2000;69:419.

34. Hadjikoutis S, Eccles R, Wiles CM. Coughing and choking inmotor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:601-4.

35. Bickerman HA. Exsufflation with negative pressure: Elimina-tion of radiopaque material and foreign bodies from bronchi ofanesthetized dogs. Arch Intern Med 1954;93:698-704.

36. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia.N Engl J Med 2001;344:665-71.

37. Franquet T, Gimnez A, Rosn N, Torrubia S, Sabat JM, PrezC. Aspiration diseases: Findings, pitfalls and differential diag-nosis. RadioGraphics 2000;20:673-85.

38. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequa-te initial treatment for aspiration pneumonia? A prospectiveevaluation using a protected brush and quantitative cultures. In-tensive Care Med 1993;19:279-84.

39. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ven-tilator associated pneumonia and aspiration pneumonia: a pros-pective study. Chest 1999;115:178-83.

40. Leroy O, Vandenbussche C, Coffinier C, et al. Community ac-quired aspiration pneumonia in intensive care units. Am J Res-pir Crit Care Med 1997;156:1922-9.

41. Cameron JL, Mitchell WH, Zuidema GD. Aspiration pneu-monia: clinical outcome following documented aspiration. ArchSurg 1973;106:49-52.

42. Bach JR. Update and perspectives on noninvasive respiratoryaids; part 2, the expiratory muscle aids. Chest 1994;105:1538-44.

43. Fukuchi Y, Matsuse T, Kida K. Clinico-pathological profile ofdiffuse aspiration bronchiolitis (DAB). Nippon Kyobu Shik-kann Gakkai Zasshi 1989;27:571-7.

44. Matsuse T, Oka T, Kida K, Fukuchi Y. Importance of diffuse as-piration bronchiolitis caused by chronic occult aspiration inthe elderly. Chest 1996;110:1289-93.

45. Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation: comparison ofpeak expiratory flows with manually assisted and unassistedcoughing techniques. Chest 1993;104:1553-62.

46. Mier-Jedrzejowicz A, Brophy C, Green M. Respiratory muscleweakness during upper respiratory tract infections. Am Rev Res-pir Dis 1988;138:5-7.

47. Miller WF. Rehabilitation of patients with chronic obstructivelung disease. Med Clin N Am 1967;51:349-61.

48. Beck GJ., Barach AL. Value of mechanical aids in the manage-ment of a patient with poliomyelitis. Ann Int Med 1954;40:1081-94.

49. Vergara P, Prez D, Gmez E, Chamarro E. Diferentes tcnicasde drenaje bronquial: descripcin, aplicacin y estudios funcio-nales. Casos Clnicos. En: Gimnez M, Servera E, Vergara P,editores. Prevencin y Rehabilitacin en Patologa RespiratoriaCrnica. Madrid: Panamericana, 2001; p. 167-79.



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