177245461 Isabelle Herbaux Hubert Blain Claude Jeandel Podologia Geriatrica Spanish Edition 2007

Podologageritrica

Bajo la direccin de:Isabelle Herbaux

Hubert BlainClaude Jeandel

Prlogo del Profesor:Alain Franco

EDITORIALPAIDOTRIBO

Podologa geritrica 001-382 3/8/07 10:20 Pgina 1

Publicado segn acuerdo con ditions Frison-Roche

Ttulo original: Podologie du sujet g

Coordinadores: Isabelle HerbauxHubert BlainClaude Jeandel

Revisor tcnico: Enric Violan Fors (Podlogo deportivo)

Traduccin: Marta Moreno

Diseo cubierta: David Carretero

2007, Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa, 19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33http.//www.paidotribo.comE-mail: [email protected]

Primera edicin:ISBN: 978-84-8019-977-3Fotocomposicin: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 08013 Barcelona

Impreso en Espaa por Sagrafic

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares delcopyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcialo total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos lareprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplaresde ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

Espaa

Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa,19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 00 34 93 323 33 11Fax: 00 34 93 453 50 33www.paidotribo.com [email protected]

Argentina

Editorial Paidotribo ArgentinaAdolfo Alsina, 1537 C1088 AAM Buenos Aires (Argentina) Tel.: 00 54 11 4383 64 54 Fax: 00 54 11 4383 64 54 [email protected]

Mxico

Editorial Paidotribo MxicoPestalozzi, 843Col. Del Valle 03100 Mxico D.F.Tel.: 00 52 55 55 23 96 70Fax: 00 52 55 55 23 96 70www.paidotribo.com.mx [email protected]


LOS AUTORES

Dr. Hubert BLAINGeriatraCentro de Prevencin y de Tratamien-to de las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU de Montpellier.

Marivonne CHARDON-BRASFisioterapeuta, cuadro de saludServicio de medicina interna y enfer-medades vasculares, Hospital Saint-loi, CHU de Monpellier

Dr. Marlene COUPServicio de medicina interna y enfer-medades vasculares, Hospital Saint-loi, CHU de Montpellier

Patrice CROSPodlogoServicio central de Reeducacin Fun-cional, CHU de Montpellier

Bernard DAUMReumatlogo, podolgo, mdico deldeporte, Vicepresidente de la Socie-dad Francesa de Medicina y Cirugadel Pie, Adjunto de consulta al CHUde Nancy, Nancy

Frdric DOMENGPodlogoUnidad de cuidados de los pies de los

diabticos, Servicio de Nutricin-Diabetologa del Prof. H. Gin, CHUBurdeos.

Fabrice ERBPodlogoBurdeos

Dr. Alain GOLDCHERMdico podlogo. Director del diplo-ma universitario de podologa del de-porte (Pars VI) y del diploma interuni-versitario de podologa (Pars V y VI),Mdico adjunto de reumatologa, Hos-pital Piti-Salptrire, Pars.

Isabelle HERBAUXPodlogaCentro de Prevencin y de Tratamien-to de las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU de Montpellier.

Claude HUERTASDirector del Instituto de Formacin enPedicura-Podologa de Toulouse.CHU Purgan, Toulouse.

Prof. Charles JANBONUnidad de medicina vascular, Medici-na B, Hospital Saint-loi, CHU Mont-pellier.


PODOLOGA GERITRICA4

Prof. Claude JEANDELJefe de ServicioCentro de Prevencin y de Tratamien-to de las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU de Montpellier.

Dr. Olivier LAFFENTRECirujano Ortopedista (profesor en elInstituto de Podologa), mdico hospi-talario, CHU Pellegrin, Burdeos.

Dr. Jean Pierre LAROCHEMdico hospitalarioUnidad de Medicina Vascular, Medi-cina B, Hospital de Saint-loi, CHUde Montpellier

Prof. Dominique LECHEVALIERJefe de Servicio de ReumatologaHospital de Instruccin de los Ejrci-tos Bgin, Saint Mand

Dra. Marie-Suzanne LGLISEGeriatraCentro de Prevencin y de Tratamien-to de las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU Montpellier.

Nadine MITERMITEGeriatraCentre Bellevue, CHU Montpellier,Centro de Prevencin y de Tratamien-to de las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU de Montpellier.

Louis OLIPodlogo, Presidente de la Federa-cin Nacional de PodlogosMontpellier

Prof. Jean-Bernard PIERAProfesor de Universidad, AsesorGrupo Hospitalario Charles Foix-JeanRostand, Ivry-sur-Seine.

Prof. Isabelle QURJefe de ServicioUnidad de medicina vascular, Medi-cina B, Hospital Saint-loi, CHU deMontpellier

Dr. Olga RAZANADRAMASY-CHAPELLEMdico hospitalarioServicio de Medicina Fsica y de Rea-daptacin, Grupo Hospitalario Char-les Foix-Jean Rostand, Ivry-sur-Seine.

Marc RIGHINIMdico adjuntoDivisin de Angiologa y Hemostasis,Hospital universitario de Ginebra

Liliana ROUQUAYROLEnfermeraCentro de Prevencin y Tratamientode las Enfermedades del Envejeci-miento, CHU de Montpellier

Dr. Guy VANONReumatlogoOHS Centro Jacques Parisot, Bainvi-lle-sur-Madon.


NDICE

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11INTRODUCCIN. PREVENCIN Y ENVEJECIMIENTO . . . . . . . . . . . . 13Datos epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Envejecimiento normal. Aspectos biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Envejecimiento normal. Aspectos funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Envejecimiento normal. Aspectos relacionales y psicolgicos . . . . . . . . 22Envejecimiento. Aspectos socioeconmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Prevencin del envejecimiento patolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

LAS AFECCIONES PODOLGICAS: FACTORES ETIOLGICOSIGNORADOS DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA Y DE LASCADAS EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA . . . . . . . . . . . . . . 41 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Determinantes de la cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Conducta a seguir frente a una cada en las personas mayores . . . . . . . 48

Principales causas de cada en las personas mayores . . . . . . . . . . . 60Test de evaluacin de la postura, del equilibrio y de la marcharealizados en segunda intencin en centros especializados . . . . . . . 60

Planificar el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Prevencin primaria de la cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ELEMENTOS DE ANATOMA Y DE BIOMECNICADEL TOBILLO Y DEL PIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Enfoque anatmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Enfoque biomecnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85


PODOLOGA GERITRICA

Conclusin: el pie geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

EXAMEN PODOLGICO EN MEDICINA GERITRICA COTIDIANA . . 113

EXAMEN PODOLGICO DEL ANCIANO REALIZADOPOR EL PODLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Interrogatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Examen clnico en descarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Examen clnico en carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Examen de la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Examen del calzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

MTODOS TERAPUTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Ortesis plantares en geriatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Realizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Ortesiologa digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Padding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Ortonixias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Tratamiento quiropodolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

EL CALZADO DE LOS ANCIANOS. ASPECTO TCNICO . . . . . . . . . . . 163Los diferentes tipos de calzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

PIE ESTTICO, ESPECIFICIDADES GERITRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . 169Pie valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Pie varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Dedos en garra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

PIE PLANO, PIE CAVO DEL ANCIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Pie plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Pie cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202


NDICE

Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

LAS METATARSALGIAS ESTTICAS, TRAUMTICAS, MICROTRAUMTICAS, TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Repaso biomecnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Examen clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Radiografas convencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

PATOLOGAS SESAMOIDEAS DEL PACIENTE GERITRICO . . . . . . . . 225Repaso anatmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Biomecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Diagnstico por la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Tratamientos inespecficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Patologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

LAS TALALGIAS DEL ANCIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Talalgia plantar anterointerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Talalgia plantar difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Talalgia posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Talalgia global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

LAS AFECCIONES CUTNEAS Y UNGUEALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

A. LAS PATOLOGAS DERMATOLGICAS DEL PIE GERITRICO . . . . 247Atrofia de la almohadilla plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Pie seco e hiperqueratsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Hiperqueratosis mecnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Prdida de flexibilidad del tegumento plantar . . . . . . . . . . . . . . . . 254Fragilidad infecciosa, fngica y cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Causas que favorecen el envejecimiento del pie . . . . . . . . . . . . . . . 257Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

B. LAS PATOLOGAS UNGUEALES DEL PIE GERITRICO . . . . . . . . . 261Hematoma subungueal del hallux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263


PODOLOGA GERITRICA

Ua encarnada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Oniclisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Onicogrifosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Leuconiquia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Alteraciones ungueales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

C. ESCARAS DEL PIE GERITRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Factores que predisponen a las escaras del pie . . . . . . . . . . . . . . . . 272Evaluacin, prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

AFECCIONES DEL PIE EN LAS PATOLOGAS PREVALENTESEN GERIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

A. EL PIE DEL PACIENTE DIABTICO: ESPECIFICIDADES GERITRICAS. EL PUNTO DE VISTA DEL PODLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Complicaciones de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Concepto de riesgo podolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Enfoque teraputico pluridisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Examen del pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

B. EL PIE VASCULAR EN GERONTOLOGA: ENFOQUE PRCTICO . . 319Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Pie venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Pie arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Pie venoso/pie arterial: sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Pie capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Pie linftico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

C. EL PIE REUMATOLGICO EN GERIATRA. ENFOQUE PRCTICO.EL PIE ARTRSICO DEL ANCIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Definicin de la artrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Envejecimiento del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354


NDICE

Los signos de la artrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Principales localizaciones clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

D. EL PIE INFLAMATORIO EN GERIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Poliartritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Espondiloartropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Colagenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Pie metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Otras artropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

EL PIE NEUROLGICO DEL ANCIANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373El pie espstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375El pie paraltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381


11

PRLOGO

Cuando no hace mucho Peter Millard, brillante profesor londinense de geria-tra, hablaba sobre lo ms importante de los captulos de la disciplina, haca es-pecial hincapi en el captulo referente a la prevencin de la dependencia y lasenfermedades que acompaan al envejecimiento. Aconsejaba a sus alumnosque fueran eficaces. En resumen: No pierdan su tiempo ni el dinero de los pa-cientes y de la sanidad pblica multiplicando las pruebas paraclnicas de iden-tificacin de enfermedades si el paciente que est envejeciendo, o ya es mayor,es asintomtico. Por el contrario, le har un gran favor si se dedica a examinarsu visin, su audicin y sus pies. Abreviatura pedaggica sin duda caricatu-resca que, no obstante, seala el inters de este trptico que reagrupa las vasfundamentales de interaccin del individuo con el entorno y cuya prdida sepaga muy caro en trminos de aislamiento y dependencia. Paradjicamente, es-tas vas son poco conocidas por los mdicos de la proximidad y de lo cotidia-no. Las dos primeras, en Francia, suelen pertenecer a los especialistas. En cuan-to a los conocimientos tericos y prcticos sobre el pie, anatoma, fisiologa,envejecimiento, enfermedades y su tratamiento quirrgico y conservador, hayque reconocer que slo conciernen a un nmero limitado de mdicos, a vecesbrillantes, pero muy escasos, que las opiniones son a veces divergentes sobre laconducta a seguir y que, segn la orientacin o la especialidad del mdico, elpie enfermo slo reviste inters en tanto que revelador de sntomas y slo re-presenta la ltima preocupacin teraputica.

El reagrupamiento de los conocimientos sobre podologa geritrica responde, in-discutiblemente, a una necesidad frente a la gran prevalencia entre los ancianosde trastornos funcionales relacionados con las afecciones de los pies. Sin duda,el mdico moderno se dar una vuelta por Internet o consultar las publicacio-nes mdicas, pero para la base, los fundamentos, la sntesis y el cuerpo de los


PODOLOGA GERITRICA12

conocimientos sobre un tema tan amplio y concreto como el del pie no se hahecho nada mejor que este manual de referencia. Esta obra recopila captulosredactados por eminentes colegas y est coordinada por la escuela de Montpe-llier de Francia que ala tradicin y modernismo y cuyas enseanzas en geria-tra, podologa y medicina fsica convergen a la perfeccin para asegurar la mul-tidisciplinariedad indispensable para la gnesis de este libro de enseanza.

La claridad del plan facilita el acceso a los conocimientos independientemen-te de los requisitos previos del lector. El enfoque multidisciplinar permite, es-pecialmente a aquellos que slo conocen una faceta de la patologa del pie ge-ritrico, descubrir con inters la riqueza de otros enfoques y la simplicidad o lacomplejidad del arte teraputico del podlogo que, con toda evidencia, vienea anticipar y/o realzar el beneficio del diagnstico y del tratamiento mdico yquirrgico.

Es innegable que el concepto globalizador y pragmtico del pie diabtico hacambiado la concepcin de estos enfermos de pies frgiles. El del pie geritricoest llamado a hacer al menos lo mismo en trminos de medicina individual yde salud pblica. Doy las gracias a Isabelle Herbaux, Hubert Blain y Claude Je-andel en nombre de todos los mdicos que se preocupan cada da de proteger,entre las personas de ms edad confiados a su cuidado, la movilidad y la cali-dad de vida, sin olvidar el importante beneficio que ello supone para la salud.

Doctor Alain FRANCOProfesor de Medicina Interna y Geriatra en CHU de Grenoble

Presidente saliente de la Sociedad Francesa de Geriatra y Gerontologa


Introduccin

PREVENCIN YENVEJECIMIENTO

Hubert Blain, Claude Jeandel


15

El envejecimiento de la poblacin francesa, observado desde principios del si-glo XXI y que presumiblemente continuar en los aos venideros, hace necesa-rio ampliar el proceso de prevencin de las causas de incapacidad y de hndi-cap de los ancianos.

Para ello, el mdico debe ser capaz de diferenciar los conceptos de envejeci-miento normal y de envejecimiento patolgico. Adems, tendr que conocer lasmedidas que permitan actuar sobre algunos de estos determinantes para tenderhacia un envejecimiento ptimo y saber diferenciar los efectos del envejeci-miento intrnseco y los efectos de las patologas cuya incidencia aumenta conla edad. En efecto, la prevencin, la deteccin y el tratamiento precoz de estaspatologas pueden mejorar considerablemente la esperanza de vida sin incapa-cidad con el avance de la edad.

Datos epidemiolgicos

Entre 1950 y 2000, la poblacin francesa ha pasado de 41,6 a cerca de 59,4 mi-llones de habitantes. Este aumento se explica en un 70% por un crecimientonatural (800.000 nacimientos y 530.000 defunciones anuales aproximadamen-te) y en un 30% por el envejecimiento de la poblacin (aumento de 4,5 millo-nes de personas con 60 aos o ms, de 2,7 millones con 75 aos y ms, y de1 milln con 85 aos y ms). Este envejecimiento de la poblacin va a acele-rarse en los prximos aos puesto que en 2020 las personas de ms de 60 aosrepresentarn el 40% de la poblacin frente al 12% en 1900, el 16% en 1950y el 20% en 2000. Las personas de 85 aos y ms, con las necesidades de cui-dados y atencin ms importantes, sern 2 millones en 2020, frente a 200.000en 1950 y 1,2 millones en 2000.



La esperanza de vida al nacer de un nio, calculada a partir de los datos demortalidad observada durante su ao de nacimiento, ha pasado en tan slo100 aos de 45 a 75 aos en el hombre y de 50 a 82 en la mujer. El importan-te aumento de la esperanza de vida durante la primera mitad del siglo XX se ex-plica principalmente por la reduccin de la mortalidad infantil y la mortalidadde los adultos jvenes, mientras que el aumento ms lento observado poste-riormente y que contina actualmente se explica bsicamente por una dismi-nucin de la mortalidad a edades ms avanzadas.

Cabe sealar que la sobremortalidad masculina observada actualmente slo sereducir despus de 2025 segn las ltimas estimaciones y que la esperanza devida es dependiente del nivel socioeconmico, del nivel cultural, del estilo devida (alcoholismo, tabaquismo) y de la dureza laboral. As se explica que laesperanza de vida de un profesional sea 5 aos superior que la de un obrero nocualificado y que sea 3 aos superior en Midi-Pyrnes que en el Nord-Pas-de-Calais.

La esperanza de vida a los 60 aos, calculada a partir de las cifras de mortali-dad actual, ha aumentado mucho desde 1900 (26 aos en la mujer y 20 aosen el hombre actualmente, frente a 13 y 15 aos en 1900). Este aumento afec-ta especialmente a las edades ms avanzadas en Francia (al igual que en Japn)que ostenta el rcord de esperanza de vida despus de los 85 aos (6 aos ymedio en la mujer en 2000 y probablemente 7 aos y medio en 2020). As,mientras que Francia se sita en la 8 posicin de los pases europeos con res-pecto a la proporcin de personas de 65 aos y ms, ocupa la primera con res-pecto a la de 85 aos y ms.

La medida de la esperanza de vida sin incapacidad (indicador del estado de sa-lud de la poblacin, no obstante bastante difcil de valorar) muestra que los aosde vida ganados en las edades ms avanzadas lo han sido en gran medida (pe-ro no totalmente) sin incapacidad severa durante los ltimos aos. En todas lasfranjas de edad, las mujeres son vctimas de incapacidades en mayor medidaque los hombres pero sobreviven ms a su incapacidad. En consecuencia, lapoblacin de edad avanzada dependiente, en particular femenina, va a incre-mentarse de aqu al ao 2020, de manera que va a ser necesario prever no so-lamente el desarrollo de los medios de alojamiento colectivo y la ayuda a do-micilio, sino tambin amplificar el proceso de prevencin de las causas deincapacidad y hndicap en las personas de edad avanzada y muy avanzada.


PREVENCIN Y ENVEJECIMIENTO 17

Envejecimiento normal Aspectos biolgicos

El envejecimiento normal se define como el conjunto de procesos moleculares,histolgicos, fisiolgicos y psicolgicos que acompaan al avance de la edad.Es el resultado de la interaccin de factores genticos y de factores del entornocuyos efectos son acumulativos a lo largo del tiempo.

Teoras genticas del envejecimiento

La intervencin de los factores genticos se fundamenta en:

Una duracin de vida constante y especfica de las especies animales (lalongevidad mxima de la Drosophila es aproximadamente 1 mes; la del ra-tn, unos 3 aos, y la del ser humano, aproximadamente 115 aos).

La observacin de las formas genticas de envejecimiento acelerado (pro-geria y sndromes progeroides, trisoma 21).

Los efectos de la manipulacin de determinados genes sobre la longevidaden el nematodo Caenorabditis elegans y en la Drosophila (sobreexpresinexperimental del gen de la superoxidodismutasa y de la catalasa).

El carcter hereditario de la duracin de la vida de los gemelos homocigo-tos (en el ser humano, la diferencia media de longevidad entre dos falsosgemelos es dos veces mayor que la de los verdaderos gemelos).

La diferencia de frecuencia de determinados genotipos en los centenarios ylos individuos jvenes (el alelo psilon 4 de la apolipoprotena E es menosfrecuente en los centenarios, probablemente porque representa un factor deriesgo vascular y un factor de riesgo de demencia).

El potencial de divisiones celulares limitado y proporcional a la longevidadde la especie (teora de Hayflick), que sugiere una programacin de la du-racin de la vida del individuo.

La relacin entre determinados procesos de reparacin del ADN y la lon-gevidad de la especie (cuanto ms viven las especies, ms eficaz es su ca-pacidad para reparar el ADN).



Diversas teoras implican al genoma como base del envejecimiento:

Un destacado descubrimiento reciente implica las secuencias nucleotdicasde ADN repetidas en los extremos de los cromosomas lineales (telmeros).En cada divisin celular, se produce una prdida de estas secuencias que a suvez da lugar a una reduccin de la longitud del telmero hasta la interrup-cin de la divisin celular. Las poblaciones celulares inmortales (clulas can-cerosas, clulas germinales) tienen la capacidad de producir una telomerasaque permite aadir nuevas secuencias telomricas evitando as la prdida delongitud hasta el punto crtico de la prdida de la capacidad de divisin. Aspues, la longitud del telmero podra determinar la longevidad de la clula.

La teora del envejecimiento programado postula que una secuencia deter-minada de acontecimientos escrita en el genoma conduce a la expresinordenada de secuencias de desarrollo. La muerte celular programada oapoptosis podra estar determinada por genes especficos que se expresantras un determinado nmero de ciclos de divisin celular.

Teora oxidativa que implica los radicales libres

El avance de la edad se acompaa de un incremento en la produccin de radi-cales libres procedentes del metabolismo del oxgeno y de una menor eficaciade los sistemas enzimticos de proteccin antirradicalar (superoxidodismutasas,catalasas, glutatin peroxidasa seleno dependiente). Los efectos de estas espe-cies muy reactivas estn implicados en algunas afecciones (cncer, aterosclero-sis, enfermedades neurodegenerativas) y en el proceso de envejecimiento(teora radicalar del envejecimiento) a travs de alteraciones del ADN, los ci-dos grasos membranales (lipoperoxidacin), los azcares y las protenas. Algu-nos factores ambientales (radiaciones ionizantes, ultravioletas, radiacin solar,medicamentos) incrementaran la produccin de radicales libres, mientras queotros (vitaminas A, E, C) tendran un efecto de proteccin antirradicalar.

Teora de la glicacin de las protenas(reticulacin o cross-linking)

La glucosa reacciona sin intervencin enzimtica con los grupos NH de las pro-tenas de vida media larga, como las de la matriz extracelular, para formar los



productos terminales de la glicacin, llamados AGE (advanced glication endproducts). La glicacin altera la renovacin de las protenas hacindolas ms re-sistentes a la protelisis. Adems crea enlaces entre las macromolculas (fibrasde colgeno) hacindolas ms rgidas y menos solubles. El conjunto de estasmodificaciones altera las propiedades de la matriz extracelular. Debido a queexisten numerosas analogas entre los efectos de la diabetes y los efectos del en-vejecimiento, la diabetes se considera, por algunos de estos aspectos, como unmodelo de envejecimiento acelerado.

El envejecimiento se acompaa de una reduccin de la produccin y del efec-to celular de las heat shock proteins, protenas producidas como respuesta a lasagresiones, al choque trmico y a los traumatismos. Las clulas envejecidas sehacen menos resistentes a una nueva agresin; los sistemas de reparacin y elcatabolismo de las macromolculas daadas son menos eficaces.

Envejecimiento normalAspectos funcionales

La realizacin de estudios transversales y longitudinales ha permitido demostrarque el envejecimiento normal se acompaa de una disminucin de las reservasfuncionales del organismo debido a una reduccin de las capacidades del or-ganismo envejecido para adaptarse a las situaciones de agresin (enfermedadesagudas, sucesos de vida debido a un estrs). En funcin de las capacidadesde estas reservas, se puede definir tres perfiles de envejecimiento: el envejeci-miento ptimo (con un alto nivel de funcin) que se caracteriza por el mante-nimiento de las capacidades funcionales de reserva; el envejecimiento normal,que se caracteriza por una disminucin moderada de las capacidades funcio-nales no atribuible a una patologa del rgano referido y el envejecimiento confragilidad (frailty), que se acompaa de una disminucin ms pronunciada delas reservas, lo que supone un mayor riesgo de descompensacin funcionalfrente a una agresin.

El envejecimiento se acompaa principalmente de modificaciones:

De la composicin corporal con reduccin relativa de la masa magra y au-mento proporcional de la masa grasa con un peso estable, disminucin delvolumen de agua extracelular.



Del sistema nervioso central con disminucin moderada del nmero deneuronas corticales (en particular dopaminrgicas y colinrgicas) y altera-cin de la plasticidad neuronal. Estas anomalas dan lugar a una mayor vul-nerabilidad cerebral en caso de agresin, que puede expresarse fcilmenteen un modo confusional, y de una prdida de la integridad de los procesosatencionales y de aprendizaje de conceptos nuevos. Es importante diferen-ciar este envejecimiento cerebral normal de las demencias (trastornos cog-nitivos que afectan los actos de la vida cotidiana) relacionadas con proce-sos patolgicos.

El envejecimiento propio del sistema nervioso central se acompaa ademsde una reduccin y de una desestructuracin del sueo, y de una reduccin dela sensacin de sed, lo que hace al individuo ms vulnerable a la deshidra-tacin.

Del sistema nervioso perifrico predominante en la sensibilidad profunda,que expone a un riesgo mayor de inestabilidad postural y de cadas.

Del sistema nervioso autnomo con una afeccin de la regulacin del ba-rorreflejo que expone a un mayor riesgo de hipotensin ortosttica.

De los rganos de los sentidos con reduccin de la acomodacin (presbi-cia) que altera la visin de cerca, opacificacin del cristalino (cataratas) queprovoca sensacin de visin borrosa y deslumbramientos con la luz, y unadisminucin de la agudeza auditiva que afecta principalmente los sonidosagudos (presbiacusia).

Del sistema cardiovascular con alteracin de la funcin diastlica (de lle-nado) del ventrculo izquierdo haciendo que las aurculas sen ms vulne-rables a los factores patolgicos asociados, sistmicos (hipertiroidismo,infeccin) o cardacos (vascular, isqumico, hipertensivo). Esta vul-nerabilidad se expresa en forma de una hiperexcitabilidad derivada de lagran prevalencia de trastornos del ritmo auricular (fibrilacin en particular)en el anciano. La contribucin de la sstole auricular en el llenado del ven-trculo izquierdo es tanto ms importante cuanto ste ltimo tenga menoscompliancia, por lo que su supresin debido a una fibrilacin auricular ex-pone a un mayor riesgo de descompensacin ventricular izquierda.

El envejecimiento arterial (arteriosclerosis) induce un aumento de la presinarterial sistlica. El envejecimiento arterial debe diferenciarse de la ate-rosclerosis, que es un proceso patolgico.



Del aparato respiratorio con reduccin de la capacidad de difusin del ox-geno y disminucin del llenado pulmonar y del calibre de los bronquios dis-tales.

Del aparato digestivo con disminucin de las secreciones clorhidroppti-cas, aumento del tiempo de vaciamiento gstrico, disminucin de la velo-cidad del trnsito intestinal, reduccin del flujo esplcnico y disminucinde la masa y del gasto sanguneo heptico (reduccin del efecto del primerpaso heptico) que puede modificar el metabolismo de los medicamentos.

Del aparato locomotor con reduccin de la masa muscular cuya conse-cuencia es la disminucin del nmero de fibras musculares de tipo I (me-tabolismo oxidativo) y de forma ms acentuada del de fibras de tipo II (me-tabolismo anaerbico).

De la disminucin del consumo mximo de oxgeno o VO2 mx, que es unreflejo global de la aptitud cardiovascular. Esta disminucin, estimada enun 1% anual, puede evitarse en un 50% si se practica ejercicio fsico.

El envejecimiento induce una reduccin de la densidad mineral sea, prin-cipalmente observada en la mujer debido al efecto de la privacin estrog-nica durante la menopausia. Esta osteopenia es un factor de riesgo de frac-turas por insuficiencia sea. El envejecimiento induce una reduccin delgrosor y una mayor fragilidad del cartlago articular que debe diferenciar-se de la artrosis, fenmeno patolgico.

Del aparato urinario con reduccin del nmero de nefronas funcionalesy alteracin de la funcin tubular que slo afectarn de manera patentela filtracin glomerular y las capacidades de eliminacin del rin en pre-sencia de otros factores (isqumicos, infecciosos, txicos, inmunolgi-cos).

Del aparato endocrino con una marcada reduccin de la secrecin ovri-ca de estrgenos en la mujer menopusica debido a una disminucin delos ciclos menstruales, una involucin del tero y de las glndulas mama-rias, una disminucin de las secreciones y una atrofia vulvovaginal que fa-vorece el desarrollo de infecciones urinarias.

En el hombre existe una disminucin progresiva de testosterona y un au-mento del volumen de la prstata.

Tambin aparece una reduccin de la tolerancia a la carga en glucosa,prueba de un cierto grado de insulinorresistencia.



De la piel y de las faneras con una atrofia epidrmica, disminucin del n-mero de melanocitos, aplanamiento de la unin dermoepidrmica y altera-ciones de las componentes de la matriz extracelular drmica. Estas modifi-caciones son significativamente ms importantes en la piel expuesta a la luzque se caracteriza por la presencia de fibras elsticas alteradas (elastoido-sis) y se expresan clnicamente, en concreto, por la presencia de arrugas ypliegues (heliodermia o envejecimiento actnico). El envejecimiento seacompaa de una reduccin del crecimiento de los cabellos y las uas ydel nmero de melanocitos que contribuye al encanecimiento del cabelloy de una reduccin de la actividad de las glndulas sebceas, sudorparas,ecrinas y apocrinas que contribuyen a una cierta sequedad cutnea (xero-dermia).

Del sistema inmunitario: el envejecimiento se acompaa de modificacio-nes de las funciones inmunitarias, principalmente de la inmunidad celular,funcin de los linfocitos T. No obstante, estas modificaciones son mnimasen los individuos incluso de edad avanzada pero que gozan de buena sa-lud. Son ms acentuadas en los individuos ancianos muy frgiles y desnu-tridos as como en los ancianos enfermos. As pues, su intensidad refleja elestado de fragilidad del anciano.

La alteracin de la inmunidad celular se caracteriza por la menor capacidadde multiplicacin y de sntesis de IL-2 de los linfocitos de la sangre perifri-ca (que se traduce en una peor respuesta inmunitaria en caso de agresin)y por la disminucin de los linfocitos auxiliares de tipo 1 (TH1) responsa-bles de la secrecin de citocinas (IL-2, IFN, IL-12) que se traduce por unamenor proliferacin linfocitaria y una menor respuesta citotxica.

Envejecimiento normalAspectos relacionales y psicolgicos

El envejecimiento relativo a la personalidad, la integracin social y la saludmental vara mucho de un individuo a otro.

Se observa un envejecimiento ptimo en los individuos que han tenido una in-volucin muy lenta de sus funciones sensoriales, motrices e intelectuales y quedurante su vida han desarrollado intereses mltiples, no exclusivamente profe-



sionales. Estos individuos suelen conservar con sus hijos, sus nietos y sus ami-gos relaciones armoniosas.

Por el contrario, en caso de involucin sensorial, motriz e intelectual ms acen-tuada, de un empobrecimiento de la vida afectiva, de los contactos sociales ode los polos de inters, el envejecimiento se acompaa de una mayor dificul-tad de adaptacin a las situaciones nuevas. Esta dificultad de adaptacin gene-ra un sentimiento de inseguridad, una sobreinversin del presente y una obten-cin de seguridad a travs de la costumbre (el universo se reduce, la persona seagarra a sus experiencias, se enreda en la materialidad y las pequeas cosas ad-quieren grandes proporciones). Se observa una sobreinversin afectiva (los in-tercambios son menos numerosos, favoreciendo la aparicin de trastornos men-tales por falta de estimulacin).

Envejecimiento Aspectos socioeconmicos

Aislamiento de las personas ancianas

La mayora de los hombres de edad avanzada estn casados y la mayora de lasmujeres ancianas estn solas. A los 65 aos el 74% de los hombres y el 40%de las mujeres estn casados. La proporcin de mujeres viudas es 3 veces su-perior a la de los hombres viudos (14% frente al 49%).

La soledad de las personas mayores es, por lo tanto, esencialmente femenina ytiene una influencia nefasta sobre el riesgo de institucionalizacin y sobre elriesgo de patologas (tmicas en particular) y de defuncin.

Vivienda de las personas ancianas

Entre los individuos de 60 aos y ms, 3 millones viven en ambientes rura-les, normalmente en zonas alejadas de las redes de servicios, mientras queotros 5 millones viven en ambientes urbanos, normalmente en el centro de laciudad.



Aunque la familia est formada por 4 generaciones, las personas mayores sue-len vivir solas, de manera autnoma. As, el porcentaje de ancianos institucio-nalizados en geritricos, residencias o en servicios de cuidados de larga dura-cin es un 4,5% antes de los 80 aos, un 15% entre 80 y 89 aos y un 36%con ms de 90 aos. A pesar de la separacin del lugar de residencia, las re-laciones intergeneracionales siguen siendo fuertes, puesto que cerca del 50%de los ancianos ayudan a sus hijos y nietos (cuidados), mientras que cerca del50% reciben ayuda de sus propios hijos. En caso de dependencia el ayudan-te natural suele ser la hija o la esposa. En estos ancianos dependientes, se es-tima que la ayuda (psicolgica, domstica, cuidados) queda cubierta por un ser-vicio profesional slo en el 20% de lo casos frente al 80% que recibe loscuidados de su entorno ms cercano. Aunque la persona que asiste puede sen-tirse valorada en su situacin, el mdico debe controlar que no se altere su ca-lidad de vida ni se agote de modo progresivo, lo que a su vez puede originarun rechazo a la persona a la que cuida.

Consecuencias econmicas

La edad media de jubilacin tiende a ser cada vez ms temprana. Unido a la pro-longacin de la vida, esta evolucin explica que la financiacin de las jubilacio-nes por reparto sea insuficiente y deba completarse con sistemas de capitaliza-cin (ahorro individual en fondos de pensiones). Aunque la situacin econmicade las personas mayores ha mejorado mucho desde la dcada de 1970, existendiferencias significativas segn el sexo, el nivel cultural y la zona geogrfica (laspersonas mayores que viven en zonas rurales tienen los ingresos ms bajos).

Prevencin del envejecimiento patolgico

Normas higienicodietticas

El respeto de un peso ideal

A diferencia de los animales, la restriccin calrica es deletrea en el ser huma-no mientras que el respeto de un peso ideal constituye un factor de longevidad.



La prevencin de la desnutricin

Las necesidades alimentarias de los ancianos deben considerarse como super-ponibles a las de los adultos del mismo peso que lleven a cabo una actividadcomparable.

Una alimentacin equilibrada, que priorice las grasas vegetales frente a las ani-males, rica en fruta y verdura (que aportan vitaminas E, A, C y derivados queson molculas antioxidantes naturales),

permite mantener un peso ideal,

previene la aparicin de patologas vasculares,

reduce la incidencia de ciertos cnceres (colon, por ejemplo), y

sobre todo previene la aparicin de la desnutricin que genera deficienciasinmunitarias y complicaciones infecciosas.

Tal y como se ha dicho en prrafos anteriores, las respuestas inmunitarias estnmuy relacionadas con el estado general del individuo y especialmente con suestado nutricional. Es decir, es importante mantener un buen estado general yespecialmente nutricional para preservar el capital inmunitario de las personasmayores.

La desnutricin podr ser descubierta a travs del control regular del peso y elndice de masa corporal, y mediante la evaluacin del riesgo de desnutricinutilizando el Mini Nutritional Assessment (MNA) (tabla I). Este test multipar-metrico incluye un cuestionario de deteccin, que, si es anormal, se comple-menta con un cuestionario de evaluacin global del estado nutricional del an-ciano. La dosis de albmina plasmtica permite evaluar la gravedad de ladesnutricin: ndices de entre 30 y 35 g/l revelan una desnutricin leve mien-tras que ndices inferiores a 30 g/l son sinnimo de una desnutricin grave quedebe ser objeto de un estudio etiolgico.

El mantenimiento de una alimentacin rica en calcio y de actividad fsica enel exterior concurren en la prevencin de la prdida sea relacionada con laedad. Un aporte (si es posible alimentario) cotidiano suficiente de calcio (1,2a 1,5 g/da) y vitamina D (800 U/da) reduce la incidencia de fracturas os-teoporticas en los individuos deficientes (250 HD srica < 12 ng/ml) y enlas personas mayores institucionalizadas o con un aporte alimentario insufi-ciente.



Tabla I. Ficha de evaluacin MNA (Mini Nutritional Assessment, MNATM)

Nombre: Apellido: Sexo: Fecha:

Edad: Peso en kilos: Altura en cm: Altura de la rodilla en cm:

Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin apropiada para cadapregunta. Sume los puntos de la parte Examen discriminatorio; si el resultado es igual o inferior a 11,rellene el cuestionario para obtener la valoracin precisa del estado nutricional.

EXAMEN DISCRIMINATORIO (despistaje)nA. Presenta el paciente una prdida del apetito?

Ha comido menos durante los ltimos 3 meses por falta de apetito, problemasdigestivos, dificultades de masticacin o de deglucin?0 = anorexia grave1 = anorexia moderada2 = sin anorexia

B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)0 = prdida de peso > 3 kg2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg3 = sin prdida de peso

C. Motricidad0 = de la cama al sof1 = autnomo en el interior2 = sale del domicilio

D. Enfermedad aguda o estrs psicolgico durante los 3 ltimos meses?0 = s 1 = no

E. Problemas neuropsicolgicos0 = demencia o depresin graves1 = demencia o depresin moderadas2 = sin problemas psicolgicos

F. ndice de masa corporal(IMC = peso/(altura)2 en kg/m2)0 = IMC < 191 = 19 IMC < 212 = 21 IMC < 233 = IMC 23

Puntuacin del examen discriminatorio , (subtotal mximo: 14 puntos)12 puntos o ms: normal

no hace falta continuar la evaluacin11 puntos o menos: posibilidad de malnutricin

contine la evaluacin



EVALUACIN GLOBALnG. Vive el paciente de forma independiente en su domicilio?

0 = no 1 = s H. Toma ms de 3 medicamentos?

0 = s 1 = no I. Escaras o llagas cutneas?

0 = no 1= s J. Cuntas verdaderas comidas toma el paciente durante el da?

0 = 1 comida; 1 = 2 comidas; 2 = 3 comidas K. Consume?

Productos lcteos al menos una vez al da s no Huevos y legumbres una o dos veces a la semana s no Carne, pescado o aves cada da s no

0,0 = si 0 o 1 s0,5 = si 2 s1,0 = si 3 s ,

L. Consume frutas y verduras al menos dos veces al da?0 = no 1 = s

M. Cuntos vasos de lquido consume al da? (agua, zumo, caf, t, leche, vino,cerveza)0,0 = menos de 3 vasos; 0,5 = de 3 a 5 vasos; 1,0 = ms de 5 vasos ,

N. Forma de alimentarse0 = necesita ayuda; 1 = se alimenta solo con dificultad2 = se alimenta solo sin dificultades

O. Se considera el paciente bien alimentado?(problemas nutricionales)0 = malnutricin grave 1 = no sabe o malnutricin moderada2 = sin problemas de alimentacin

P. Se siente el paciente con mejor o peor salud que la mayorade las personas de su edad?0,0 = menos buena 1,0 = igual de buena0,5 = no sabe 2,0 = mejor ,

Q. Circunferencia braquial (CB en cm)0,0 = CB < 21; 0,5 = 21 CB 22; 1,0 = CB > 33 ,

Q. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)0 = CP < 31; 1 = CM 31

Evaluacin global (mx. 16 puntos) ,Puntuacin del examen discriminatorio Puntuacin total (mx. 30 puntos) ,Valoracin del estado nutricional

De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutricin Menos de 17 puntos mal estado nutricional

Segn 1998 Socit des Produits Nestl S.A., Vevey, Suiza, Trademark Owners Guigoz



La higiene dental y las prtesis mediante el cepillado despus de ca-da comida.

La revisin anual y el tratamiento sistemtico de las lesiones bucodentales sonelementos de vital importancia en la prevencin de la desnutricin del an-ciano.

La abstinencia de tabaco

Aporta beneficios en la prevencin de la insuficiencia respiratoria, complica-ciones cardiovasculares, cnceres (ORL, pulmonar y de la vejiga en particular)y la degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE).

La actividad fsica

La actividad fsica regular, adaptada y reevaluada en funcin de las posibili-dades de la persona, que asocie ejercicios de resistencia (andar), contrarre-sistencia (musculacin) y de equilibrio, y que incluya calentamiento y recu-peracin, se opone a numerosos efectos del envejecimiento: mantiene lamasa y la fuerza musculares y reduce el declive, relacionado con el avancede la edad, de la aptitud fsica, que a su vez est limitada por la reduccin dela frecuencia cardaca mxima. Tambin se opone al aumento relativo de lamasa grasa y a la intolerancia a la glucosa por insulinorresistencia. Reduce elnmero y tambin el impacto de los factores de riesgo vascular (tabaquismo,diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia) y se acompaa de una re-duccin de la morbimortalidad vascular. La actividad fsica limita la prdidasea (probablemente en sinergia con los estrgenos tras la menopausia) y re-duce el riesgo de inestabilidad postural y la incidencia de cadas en los an-cianos.

Mejora el funcionamiento cognitivo y previene la depresin (efectos hipotticossobre los opiceos cerebrales, sobre los procesos atencionales, la autoestima,el flujo sanguneo cerebral, la accin trfica neuronal); evita los desequili-brios nutricionales relacionados con la edad puesto que contribuye a mantenerel apetito en los ancianos.

El conjunto de todos estos efectos explica que la actividad fsica realizada ba-jo control mdico mejora la calidad de vida y la longevidad absoluta y sin in-capacidad de las personas mayores.



La fotoproteccin

Se opone a los efectos de los rayos UV sobre el revestimiento cutneo (preven-cin del cncer cutneo y de la heliodermia) y ocular (prevencin de las cata-ratas y de la degeneracin macular relacionada con la edad).

La prevencin de deficiencias auditivas

La medicina preventiva recomienda limitar la exposicin a los traumatismos so-noros.

La prevencin primaria de la incontinencia en la mujer, comporta:

el examen discriminatorio de la incontinencia urinaria oculta durantelos embarazos,

el control del aumento de peso durante los embarazos,

la posible indicacin de una episiotoma mediolateral al final del parto,

la reeducacin perineal tras el embarazo,

la medida de las competencias de los esfnteres antes de las operacio-nes perineales como el tratamiento de un prolapso a fin de no enmas-carar una incontinencia durante la intervencin,

la hormonoterapia sustitutoria postmenopausia si es posible,

la bsqueda de factores agravantes de la incontinencia (diabetes, tras-tornos cognitivos, infeccin urinaria, diurticos, inadaptacin al lugar devida).

La estimulacin intelectual

Una actividad intelectual continua durante toda la vida reduce el riesgo de al-teracin de las funciones cognitivas. El examen discriminatorio y el tratamien-to precoces de las deficiencias sensoriales (catataras, presbicia, presbiacusia)desempean un papel primordial en la conservacin de las actividades intelec-tuales y sociales.

La integracin social

Influye positivamente en el estado de salud (reduccin de la incidencia de pa-tologas como la depresin y la demencia en particular). Aunque sus mecanis-



mos de accin todava no se conocen demasiado bien, la presencia de un cn-yuge, amigos o parientes determina sin duda una mejor higiene de vida y pro-tege de la depresin.

Tratamiento hormonal sustitutorio (THS) postmenopausia

Aunque el THS puede tener un inters en el tratamiento de los signos climat-ricos de la menopausia, su utilizacin debe ser considerada en funcin del in-cremento del riesgo de muerte debido, en parte, a un incremento del riesgo depadecer cncer de mama y patologas vasculares. Los moduladores selectivosde los receptores de los estrgenos (MSRE) se acompaan de efectos seos po-sitivos para la columna. Aunque exponen al mismo riesgo tromboemblico queel THS y carecen de efectos sobre las manifestaciones del climaterio, presentanla ventaja de no ser inductores de cnceres de mama o de endometrio.

Las vacunas

Las capacidades de respuesta vacunal se mantienen en el anciano, incluso a los90 aos, pero su eficacia es menos duradera. As pues, es necesario proceder arecordatorios ms frecuentes.

Examen discriminatorio y tratamiento precocesde las patologas del envejecimiento

Examen discriminatorio y tratamiento de la hipertensin arterial

Permite reducir la morbimortalidad por insuficiencia cardaca un 55%, por ac-cidente vascular cerebral un 35% y por patologas coronarias un 25% en los an-cianos de 65 aos o ms. Varios estudios han establecido que el control de lapresin arterial tambin permite reducir la incidencia de demencias (enferme-dad de Alzheimer, demencias vasculares y demencias mixtas).



Examen discriminatorio y tratamiento de la diabetes

La diabetes insulinodependiente, que afecta al 10% de los ancianos de 65 aoso ms, es un modelo de envejecimiento acelerado. El control glucmico auten-tificado por una glucemia inferior o igual al 7% y procurando evitar a toda cos-ta la hipoglucemia, permite la prevencin de complicaciones vasculares y me-jora la esperanza de vida sin incapacidad de los ancianos diabticos.

Examen discriminatorio y tratamiento de la aterosclerosis

Las estatinas y la aspirina han establecido de manera indiscutible su eficacia enla prevencin secundaria de las patologas vasculares cardacas, cerebrales yperifricas, y ms recientemente en la prevencin primaria (diabetes).

Examen discriminatorio y tratamiento precoces de los trastornoscognitivos del anciano

Actualmente se dispone de un cierto nmero de test que permiten el despista-je de los trastornos cognitivos del anciano:

El Mini Mental Test de Folstein (MMSE) (tabla II) es un test simple, que no ne-cesita formacin previa, se hace en 10 o 15 minutos y permite poner en evi-dencia una alteracin de las funciones intelectuales sin prejuzgar su etiologa.Valores superiores a 24 indican normalidad para un nivel de estudios medios(certificado de estudios).

La prueba de las 5 palabras (tabla III) es una versin abreviada del test de Gro-ber y Buschke. Se trata de una prueba esencialmente mnsica que mide la cali-dad de la codificacin de la informacin, el recuerdo libre y el recuerdo con ayu-da de ndices (recuerdo indexado) y diferido. El test se considera normal en casode recuerdo total (libre e indexado) superior a 8. La ausencia de recuperacin dela informacin mediante el indexado indica fuerte sospecha de demencia.

La escala 4-IADL (tabla IV) (de 0 si el individuo es autnomo a 4 si es total-mente dependiente) valora la capacidad para utilizar el telfono, los medios detransporte, gestionar el presupuesto y ser responsable de la toma de medica-mentos.

La utilizacin conjunta de estos 3 test permite establecer de manera rpida qupacientes presentan un riesgo de demencia y orientarlos a una consulta espe-cializada.



ORIENTACINnVoy a plantearle algunas preguntas para valorar como funciona su memoria. Unas son muysimples, otras un poco menos. Responda lo mejor que pueda. Cul es la fecha completa del da de hoy?Si la respuesta es incorrecta o incompleta, plantee las preguntas que han quedado sinrespuesta en el orden siguiente:

0 1

1. En qu ao estamos?

2. En qu estacin?

3. En qu mes?

4. Qu da del mes?

5. Qu da de la semana?

Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre el sitio donde estamos.

6. Cmo se llama el hospital donde estamos*?

7. En qu ciudad se encuentra?

8. Cmo se llama la provincia donde se encuentra esta ciudad?

9. Cmo se llama la comunidad autnoma donde se encuentra esta provincia?

10. En qu planta nos encontramos?

APRENDIZAJEnVoy a decirle 3 palabras: quisiera que me las repita y que intente memorizarlas porquese las preguntar ms tarde.11. Cigarro12. Flor13. PuertaRepita las 3 palabras.

ATENCIN Y CLCULOnCuente a partir de 100 restando 7 cada vez.14- 9315- 8616- 7917- 7218- 65

RECORDATORIOnPuede decirme cules eran las 3 palabras que le he pedido que repitiera hace un momento?

0 1

19. Cigarro

20. Flor

21. Puerta

Tabla II. Mini Mental Test de Folstein (MMSE)

Fecha del examen:



LENGUAJEn22. Muestre 1 lpiz. Cmo se llama este objeto?

23. Muestre su reloj. Cmo se llama este objeto?

24. Escuche bien y repita despus:

Ni peros, ni ses, ni es

25. Ponga una hoja de papel encima de la mesa, mustrela a la personadicindole: Escuche bien y haga lo que voy a decirle: Coja esta hojade papel con la mano derecha.

26. Dblela en 2

27. Y trela al suelo

28. Muestre al individuo 1 hoja de papel en la que se haya escrito con letrasgrandes: Cierre los ojos y dgale a la persona: Haga lo que est escrito.

29. Entregue a la persona 1 hoja de papel y un bolgrafo dicindole: Por favor,escriba 1 frase, lo que usted quiera. Pero 1 frase entera. Esta frase debeescribirla espontneamente. La frase debe contener 1 sujeto, 1 verbo ytener 1 sentido.

PRAXIS CONSTRUCTIVASn30. Entregue a la persona 1 hoja de papel y pdale:

Por favor, copie este dibujo

Para todas las personas, incluso las que han obtenido el mximo de puntos,preguntar: Por favor, deletree la palabra MUNDO al revs: ODNUM

La puntuacin corresponde al nmero de letras en la posicin correcta.(esta cifra no debe figurar en la puntuacin global).

Puntuacin total (0 a 30)

* Para la pregunta n 6, cuando el paciente viene de otra ciudad, nos podemos conformar con el hospitalde la ciudad (puesto que tal vez el paciente no conozca el nombre del hospital). Si el examen se realizaen consulta, pregunte el nombre del mdico. Para la pregunta n 8, cuando el nombre de la ciudad y laprovincia sean el mismo (por ejemplo: Barcelona), habr que preguntar: En qu pas se encuentra estacomunidad autnoma?



LECTURA Y CODIFICACIN

Lectura de las palabrasMostrar la lista de las palabras a decir:

Voy a pedirle que lea en voz alta estas cinco palabras y que intente retenerlas porque se lasvolver a preguntar dentro de un momento.

Museo Limonada Saltamontes Colador Camin

Codificacin indexadaUna vez leda la lista, decir al paciente: Podra usted decirme, mientras mira la hoja, cual es el nombre de?

Utensilio de cocina Medio de transporte Bebida Edificio Insecto

RECUERDO INMEDIATO: PRUEBA 1

Recuerdo libre inmediatoD la vuelta a la hoja y dgale al paciente:Podra usted repetirme las palabras que acaba de leer?


Nmero de palabras correctas recordadas: .. N de intrusiones:

Si se recuerdan las 5 palabras, pase directamente a la puntuacin de queja de memoria.

Recuerdo indexado inmediato

Para las palabras no recordadas y solamente para stas, preguntar: Cul era el nombre de ...?:


Nmero de palabras correctas recordadas: .. N de intrusiones:

Prueba 1: Total de palabras correctas recordadas:Total de intrusiones:

Si se recuerdan las palabras, pasar directamente a la puntuacin de queja de memoria.Si no se recuerdan algunas palabras, pasar a la prueba 2.

Tabla III. La prueba de las 5 palabras.Lectura/codificacin. Recuerdo inmediato

MuseoLimonadaSaltamontesColadorCamin



Escala de actividades instrumentalesde la vida cotidiana (IADL)

Seale la respuesta que mejor corresponda a las capacidades del individuo(una sola respuesta por tem)

Capacidad para utilizar el telfono

Utiliza el telfono por propia iniciativa, busca y marca los nmeros, etc.

Marca unos pocos nmeros muy conocidos

Contesta al telfono pero no llama

Es incapaz de utilizar el telfono

Capacidad para utilizar los medios de transporte

Puede viajar solo(a) y de forma independiente (en transporte pblico o con vehculopropio)

Puede desplazarse solo(a) en taxi, no en autobs

Puede utilizar el transporte pblico si va acompaado(a)

Transporte limitado al taxi o al coche, yendo acompaado(a)

No se desplaza

Responsabilidad para la toma de medicamentos

Se ocupa l/ella mismo/a de la toma: dosis y horario

Puede tomarlos solo/a si estn previamente preparados y dosificados

Es incapaz de tomarlos por s mismo/a

Capacidad para gestionar el presupuesto

Es totalmente autnomo/a (gestionar presupuesto, hacer cheques, pagar facturas)

Es capaz de gestionar los gastos del da a da pero necesita ayuda para el presupuestoa largo plazo (planificar grandes gastos)

Es incapaz de gestionar el dinero necesario para pagar los gastos del da a da

Puntuacin en los 4 IADL= suma tem telfono + transporte + medicamentos + presupuesto

Puntuacin total (0 a 4)

Tabla IV. La escala 4-IADL

0111

0

1111

011

01

1



Cuando estos tres test se consideren anormales (MMS 24, 5 palabras 8,IADL 1), se sospechar la posibilidad de una demencia y se plantear laderivacin rpida a una consulta especializada.

Cuando la queja subjetiva de alteracin de la memoria queda confirmadapor el entorno, a falta de repercusiones en las actividades cotidianas (IADL= 0), y cuando la deficiencia mnsica queda objetivada por las 5 palabras(cifra 8) mientras que el MMS ES 24, se puede sospechar una demenciainicial que justifica una consulta especializada en un plazo de entre 3 y 6meses para autentificar una demencia inicial o un deterioro cognitivo lige-ro (MCI de Mild Cognitive Impairment). Este ltimo es predictivo del riesgode demencia, puesto que entre el 10 y el 15% de los pacientes aquejadosde MCI evolucionan hacia una demencia durante el ao inmediatamentesiguiente al diagnstico (frente entre el 1 y el 2% en la poblacin general).

En caso de queja de memoria, cuando el MMS es a 24, las 5 palabras a 8 y el IADL = 0, la sospecha de demencia es baja y se llevar a caboun examen de control cada 6 meses.

La consulta especializada permitir:

establecer el diagnstico positivo y etiolgico de la demencia,

evaluar su estado evolutivo (formas ligeras si MMS entre 21 y 24 o 26 encaso de nivel sociocultural elevado, moderadas si MMS entre 16 y 20 o mo-deradamente graves si MMS entre 10 y 15 de la enfermedad de Alzheimer)y su repercusin sobre el estado de salud y las actividades de la vida coti-diana,

instaurar inhibidores de la acetilcolinesterasa en las demencias ligeras amoderadas y de la memantina en las formas moderadamente graves a gra-ves.

El seguimiento ser llevado a cabo por el mdico de familia cada mes y por elespecialista (geriatra, neurlogo o psiquiatra) cada 6 meses.

Despistaje y tratamiento de la depresin en el anciano

En la poblacin general los sntomas depresivos existen en aproximadamente el15% de los individuos de ms de 65 aos, mientras que la prevalencia de losestados depresivos mayores es del orden del 3%. La depresin suele ser igno-rada y subdiagnosticada debido a su modo de presentacin normalmente at-



pico (quejas somticas o trastornos cognitivos en primer plano) o paucisinto-mtico. Cuando despus de los 70 aos, una persona sin antecedentes depre-sivos muestra signos de depresin, stos pueden ser los primeros sntomas deuna demencia. La depresin del anciano suele ir acompaada de ideas suici-das y cuando se complica o se manifiesta con un intento de suicidio, ste sue-le ser un acto consumado.

Se puede reducir la repercusin de la depresin y en particular de los suicidiosen las personas mayores de 65 aos y ms si se recurre al uso de acciones pre-ventivas colectivas:

despistaje sistemtico de la depresin en la consulta del mdico de familiamediante escalas del tipo Geriatric Depression Scale (GDS y mini GDS) (ta-bla V);

desarrollo de consultas y servicios de psicogeriatra donde se realizar eldespistaje de la depresin y se llevar a cabo el tratamiento y seguimientode los pacientes;

Escala de actividades instrumentalesde la vida cotidiana (IADL)

La versin breve de la Geriatric Depression Scale es una herramienta de examendiscriminatorio de la depresin. No permite establecer un diagnstico de depresin. Plantear las preguntas al paciente indicndole que, para responder, debe resituarse en untiempo anterior, como mximo una semana y no en la vida pasada ni en el momentopresente.

1- Suele sentirse desanimado(a) y triste? S = 1 No = 0

2 - Tiene la sensacin de que su vida est vaca? S = 1 No = 0

3 - Est contento(a) (bien) la mayor parte del tiempo? S = 0 No = 1

4 - Tiene la impresin de que su situacin es desesperada? S = 1 No = 0

PUNTUACIN: /4

Si la puntuacin es a 1, probabilidad muy alta de depresinSi la puntuacin es = a 0, ausencia de depresin muy probable

Fuente: Climent J.P., Nassif R.F., Marchan F. Preparacin y contribucin a la validacin de una versinfrancesa breve de la Geriatric Depression Scale de Yesavage. Lencphale 1997; XXIII 91-9

Tabla V. Mini GDS



mejora de las condiciones de vida de las personas mayores mediante ayu-da individual, familiar y social.

Investigar y tratar la insuficiencia cardaca

Al margen del tratamiento diurtico, los inhibidores de la enzima de conversinde la angiotensina y determinados betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol yotros futuros), sin olvidar sus contraindicaciones y una estricta vigilancia de sutolerancia, permiten mejorar el estado funcional de los pacientes con insufi-ciencia cardaca y alargar su esperanza de vida.

Despistaje y tratamiento precoz del cncer en el anciano

Las recomendaciones actuales de despistaje del cncer de mama son la reali-zacin de una mamografa anual o al menos cada dos aos hasta los 75 aosy, cada dos aos o al menos cada 3 a continuacin, sin lmite de edad para lasmujeres que tengan una esperanza de vida estimada de ms de 4 aos.

Realizada con periodicidad anual, el anlisis de presencia de sangre en hecespermitira reducir la mortalidad por cncer colorrectal en un 30%. Esta pruebade cribado se debe reservar a los individuos en los que se pueda realizar unacolonoscopia y finalmente una intervencin quirrgica.

El tacto rectal regular, completado con una dosis de PSA en caso de sospechade cncer de prstata, se recomienda una vez cumplidos los 50 aos.

Despistaje y tratamiento de las deficiencias auditivas

El mtodo preventivo recomienda I) incluir el diagnstico de la deficiencia au-ditiva en el examen mdico peridico y II) el uso de prtesis auditivas en casode que sea necesario.

Despistaje y tratamiento de las deficiencias visuales

La proteccin contra la exposicin a los rayos ultravioletas reduce el riesgo decataratas y de degeneracin macular relacionadas con la edad (DMRE). El equi-librio de la glucemia junto con la abstinencia de tabaco previenen la DMRE. Laprdida de agudeza visual, debido a que expone al riesgo de cadas y de deso-cializacin y porque influye en la calidad de vida, debe ser evaluada y tratadaen el anciano.



Prevencin de la yatrogenia

La polipatologa, la polimedicacin y las modificaciones farmacocinticas y far-macodinmicas que acompaan al avance de la edad explican que la yatroge-nia sea frecuente y grave en el anciano. As pues, debe sospecharse en caso deprdida de conocimiento breve o prolongada, de cada, de enlentecimiento ide-omotor, de confusin, de hipotensin ortosttica, de trastornos cognitivos, di-gestivos o metablicos (hiponatremia, dispotasemias, insuficiencia renal). Suprevencin se basa en el respeto de las normas de prescripcin en el anciano,es decir, la adaptacin del tratamiento al peso, a la aclaracin de la creatini-na medida o estimada mediante la frmula de Cockcroft, a la albuninemia, alas funciones cognitivas (se evitarn los medicamentos potencialmente peligro-sos y que necesitan control), a las capacidades fsicas y sensoriales (prudenciacon los anticoagulantes en las personas que suelen sufrir cadas y medicamen-tos en gotas en caso de prdida de agudeza visual), a otros tratamientos (ve-rificacin de la ausencia de interaccin medicamentosa) y a la reevaluacin yla readaptacin regular de la terapia.

Prevencin del envejecimiento cutneo y capilar

El envejecimiento cutneo se puede retrasar mediante la utilizacin de tpicosa base de retinoides, alfahidroxicidos (que inhiben la activacin de las meta-loproteinasas drmicas por accin de los rayos ultravioleta) o de antirradicaleslibres (concentrado de vitamina C al 5%). Los tratamientos intervencionistas(peelings, restauracin de la superficie cutnea con lser, dermoabrasin, tc-nicas de llenado de las arrugas, toxina botulnica, lifting, blefaroplastia) se lle-varn a cabo previo anlisis exhaustivo de las indicaciones, teniendo en cuen-ta los objetivos, los lmites y los riesgos de estos mtodos.

A falta de contraindicaciones, las soluciones de minoxidil al 5% asociadas auna solucin de tretinona al 0,025% en ambos sexos y el acetato de ciprote-rona en la mujer o el finasterida en el hombre, permiten retrasar la cada del ca-bello.

Prevencin de las cadas

La evaluacin permite el diagnstico y el tratamiento adaptado de las personascon riesgo de cada.



La prevencin de la cada requiere:

el despistaje y el tratamiento de patologas oculares, cocleovestibulares yneurodegenerativas,

el despistaje y el tratamiento de las afecciones podolgicas, articulares (co-xartrosis, gonartrosis), oftalmolgicas,

la prudencia frente a la utilizacin de psicotropos (benzodiazepinas en par-ticular) y de hipotensores,

la prevencin de la desnutricin,

el mantenimiento de actividades fsicas (prevencin de la sarcopenia y man-tenimiento de la aptitud fsica),

la reeducacin de las alteraciones del equilibrio,

la adaptacin del entorno a las capacidades del individuo.

Conclusin

El envejecimiento de la poblacin obliga a ampliar el mtodo de prevencin dela incapacidad de las personas de edad avanzada. Esta prevencin se basa enel diagnstico precoz del envejecimiento patolgico. En este sentido, la pre-vencin de las cadas representa un modelo de prevencin geritrica: exige almdico que conozca el efecto del envejecimiento en las estructuras que inter-vienen en la postura y la marcha, as como los factores patolgicos y medica-mentosos implicados en su alteracin, elementos necesarios para un tratamien-to adaptado.


LAS AFECCIONESPODOLGICAS:

FACTORES ETIOLGICOSIGNORADOS DE LOS TRASTORNOSDE LA MARCHA Y DE LAS CADAS

EN LAS PERSONAS DE EDADAVANZADA

Hubert Blain, Isabelle Herbaux, Claude Jeandel


43

Introduccin

Las cadas en las personas mayores representan un importante problema de sa-lud pblica en todos los pases industrializados debido a su frecuencia y su po-tencial gravedad. Se ha estimado que un tercio de las personas de 65 aos yms sufren al menos una cada al ao [1] y que en Francia las cadas en las per-sonas de edad avanzada son responsables de ms de 12.000 defunciones anua-les. Las cadas provocan no slo 55.000 fracturas anuales del cuello del fmursino tambin frecuentes alteraciones psquicas y psicomotrices. Estas alteracio-nes, reunidas en el trmino post-fall sndrome de Murphy [2,3], asocian endistintos grados un miedo de caer, una prdida de autoestima, manifestacionesdepresivas y/o ansiosas y el empeoramiento de los trastornos neurticos ante-riores que dan lugar, a falta de un tratamiento adaptado, a una restriccin de laactividad [4], un confinamiento progresivo y finalmente a la desocializacin dela persona anciana.

De ah que se deba conceder prioridad a las estrategias de prevencin no sola-mente primaria, basada en la identificacin de los individuos con riesgo de ca-da, sino tambin secundaria, que se basa en el establecimiento de un diagns-tico etiolgico preciso de la cada, el tratamiento de los posibles trastornosnutricionales y en un verdadero recondicionamiento de la funcin del equili-brio [5,9].

El pie se encuentra situado en la interfaz entre la persona y el suelo y desem-pea una funcin crucial en el mantenimiento postural, realizando alternativa-mente la funcin de informador y de efector. Este captulo tiene como objetivodefinir la funcin del pie y su lugar en el seno de los diferentes actores del man-tenimiento postural y guiar al mdico en su bsqueda de los determinantes etio-lgicos de una cada en el individuo anciano, en una ptica de reautonomiza-



cin de la marcha. En este sentido, el tratamiento adecuado de las afeccionespodolgicas, aunque ms conocidas y a menudo ignoradas por el mdico, de-sempea un papel principal en la prevencin primaria y secundaria de la ca-da en el anciano.

Determinantes de la cada

La cada suele ser el resultado de la accin combinada de los efectos del enve-jecimiento, las patologas y/o los medicamentos que afectan la funcin del equi-librio y los factores del entorno [4,10].

Efecto del envejecimiento fisiolgicosobre el equilibrio y la postura

La funcin de equilibrio se define como el conjunto de mecanismos que con-curren para mantener la posicin erecta, la postura propia de la especie hu-mana. La curva de adaptacin postural es un programa motor solicitado per-manentemente cuando el individuo est en ortostatismo. Implica la recepcinde informacin procedente de mltiples receptores o captadores (ojo, labe-rinto, somestesia) (sistema aferente), su integracin central y la devolucin demensajes a los msculos esquelticos (sistema eferente). El avance de la edadda lugar a anomalas del conjunto de estos sistemas.

Efectos de la edad sobre las aferencias

El avance de la edad genera una prdida progresiva de la agudeza visual,una disminucin de la sensibilidad a los contrastes y una disminucin de lacapacidad de acomodacin. Por el contrario, con el avance de la edad, lasinformaciones visuales pasan a ser prioritarias para el mantenimiento pos-tural, tal y como lo indica el aumento de las oscilaciones del cuerpo cuan-do el anciano cierra los ojos [11].

El envejecimiento de las aferencias vestibulares contribuye a la aparicin deuna presbivestibulia cuya traduccin clnica suele ser silenciosa y que pro-


LAS AFECCIONES PODOLGICAS 45

voca una disminucin de la sensibilidad del vestbulo en los movimientosrpidos complejos y una prdida de la capacidad para resolver conflictossensoriales.

La propiocepcin o somestesia implica los receptores cutneos y cutneosplantares y propioceptores musculotendinosos, articulares, en particular ra-qudeos. El envejecimiento se acompaa de un adelgazamiento y una se-quedad de la piel y, a nivel del pie, de una atrofia de la almohadilla plan-tar, responsable de una hipopalestesia predominante a nivel de los extremosdistales de los miembros inferiores y de una disminucin de la sensibilidadarticular posicional [12]. Menos conocidas son las afecciones estticas ra-qudeas relacionadas con la edad que juegan un papel primordial en lasafecciones de propiocepcin, especialmente a nivel cervical, de donde par-te la va eferente espinovestibular.

Las interacciones que ello implica en estos sistemas explican las importantesposibilidades de compensacin entre ellos en caso de fallo de alguno. Las en-tradas visuales tienen un papel especialmente importante en la compensacinde una deficiencia de la sensibilidad propioceptiva [13] o, ms concretamen-te, vestibular.

Efectos de la edad sobre los centros reguladores

Las informaciones aferentes son analizadas en los centros de integracin for-mados por los nodos vestibulares, los ganglios de la base con los nodos grisescentrales y el estriado, el flculo del cerebelo, el sistema reticulado con los no-dos rojos y mesenceflicos, los colculos superiores e inferiores. Todos estos sis-temas estn sometidos a las estructuras corticales motrices y, especialmente, ala corteza frontal promotriz. Tambin intervienen el cuerpo calloso, las comi-suras blancas y la cintilla longitudinal posterior que permite los intercambiosderecha-izquierda. Es a nivel subcortical (involuntario puesto que liberado delcontrol cortical) donde se producen la integracin de los signos aferentes, la ve-rificacin de su validez (comparacin entre diferentes aferencias y estableci-miento de una jerarqua en su utilizacin) y el inicio de la respuesta motriz cen-tral, que corresponde a uno de los programas motores adquiridos durante elaprendizaje de la infancia, y almacenados en la memoria motriz. El avance dela edad es responsable del enlentecimiento de la integracin y de una defi-ciencia progresiva de la memoria motriz, de manera que se hace necesario unaumento del control voluntario cortical (marcha precavida). El envejecimiento



concurre as a aumentar el tiempo de latencia de las respuestas posturales y sucoste energtico [14,15]. De la misma manera, la ansiedad, la prdida de con-fianza y el miedo a caerse inducirn una asincronizacin entre msculos ago-nistas y antagonistas, cuyo resultado es una acinesia y una hipertona oposi-cional.

Efectos de la edad sobre los efectores

El retorno de informacin entre el sistema de integracin y los efectores, losmsculos, se sirve de las vas descendentes rubro- y vestibuloespinales. El avan-ce de la edad, al disminuir la fuerza muscular de los flexores y los extensoresde los miembros inferiores y al reducir las amplitudes articulares, especialmen-te del tobillo, contribuye a alterar el mantenimiento postural y el equilibrio enlas personas mayores [16,17].

El conjunto de las modificaciones inducidas por el envejecimiento se traduce,globalmente, por una reduccin de la longitud del paso [18], un menor desa-rrollo del pie durante el apoyo y un alargamiento del polgono de sustentacinque dan lugar a una disminucin de la mitad de la velocidad de la marcha conrespecto al individuo joven y a la necesidad de una mayor atencin por partedel anciano a los efectos de las solicitaciones exteriores [19]. Como las altera-ciones del equilibrio y la cada intervienen habitualmente en caso de fallo delos sistemas de compensacin participantes, la evaluacin de los sistemas afe-rentes, integradores y eferentes debe ser global.

Efectos de las patologas y los medicamentossobre el equilibrio y la postura

Algunas patologas y determinados txicos, en particular medicamentosos, po-tencian el riesgo de cada en los individuos de edad avanzada debido a que danlugar a un fallo de los mecanismos de regulacin postural bien por ser el ori-gen del malestar con o sin prdida de conocimiento, bien por alterar las es-tructuras que regulan la funcin del equilibrio (aferencias, centros integradores,efectores) [20] (tabla I).



1. Patologas que afectan las aferencias sensoriales Patologas oculares: cataratas, degeneracin macular relacionada con la edad, retinopata

diabtica, sndrome de desaferenciacin sensorial Patologas vestibulares: vrtigo paroxstico benigno, neuritis vestibular txica, enfermedad

de Mnire Patologas articulares: degenerativas, traumticas o inflamatorias, evolutivas o secuelares

(cervicatrosis, esguince de tobillo) Patologas podolgicas Patologas neurolgicas: ataxia sensitiva, neuropata perifrica, compresin medular lenta

(canal lumbar o cervical estrecho); mielopatas

2. Alteracin del funcionamiento de los centros integradores Patologas neurolgicas enceflicas y medulares: sndrome cerebeloso, hidrocefalia

crnica, patologas cerebrovasculares, sndromes parkinsonianos, demenciales,confusionales; epilepsia, tumores; corea, hemibalismo, distona (movimientos anormales);mielopatas

Patologas endocrinometablicas: alteraciones inicas, deshidratacin, trastornos tiroideos Patologas que inducen un aporte insuficiente de oxgeno y nutrientes al cerebro:

hipotensin ortosttica, insuficiencia cardaca, alteraciones del ritmo, estenosis artica,insuficiencia vertebrobasilar, hipoglucemia

Txicas: alcohol, medicamentos psicotrpicos (benzodiazepinas, neurolpticos,antidepresivos)

Todas las patologas agudas (en particular infecciosas) o traumatismos que aparecen enun terreno de afeccin corticosubcortical pueden causar una regresin psicomotriz(prdida del esquema de marcha con retropulsin, regresin psquica con trastornosmnsicos, desorientacin y enlentecimiento ideomotor)

Patologas psiquitricas: histeria

3. Afeccin del efector por afeccin

Muscular Patologas neuromusculares: neuropatas, miopatas Trastornos endocrinometablicos: dispotasemia, desnutricin, trastornos tiroideos. Ausencia de solicitacin muscular (poca actividad fsica independientemente de su

etiologa: depresin, demencia, artrosis, etc.) Medicamentos: efecto miorelajante de las benzodiazepinas, miositis de las estatinas y

de los fibratos

Articular Patologas dolorosas o no de cadera, rodilla, tobillo (artrosis, patologas inflamatorias,

traumticas)

Podolgica

Tabla I. Efecto de las patologas y de los medicamentossobre el equilibrio y la postura



Factores del entorno que favorecen las cadas

Cuatro de cada cinco cadas tienen lugar en el propio domicilio, durante las ac-tividades habituales [2,21]. En el 30 al 50% de los casos, en la cada, intervie-ne un factor del entorno [4, 22, 23]. Los factores de riesgo relacionados con elentorno que intervienen en la cada son:

de vestimenta: calzado inadaptado, ropa demasiado larga;

mobiliario: silln, cama demasiado alta o demasiado baja

obstculos en el suelo: alfombra, cables elctricos, enlosado del suelo irre-gular o suelto;

condiciones locales peligrosas o inadaptadas: mala iluminacin, baeraresbaladiza, suelo hmedo o resbaladizo, cuartos de bao inadaptados.

El entorno humano tambin interviene en el determinismo de la cada. La de-saparicin de la clula familiar, las dificultades de adaptacin a la soledad, unacierta desvalorizacin, la ausencia de afecto o un sentimiento de angustia sonfactores que pueden ser causa de la cada-smbolo cuyo significado es unademanda de atencin.

Conducta a seguir frente a unacada en las personas mayores

(vase ficha 1)

A menudo avisado de urgencia, el mdico debe aprehender el problema de lacada en su globalidad [22, 24, 25].

Evaluacin de la gravedad de la cada

Mediante el interrogatorio y el examen fsico, el mdico deber investigar las con-secuencias inmediatas graves de la cada que puedan necesitar el traslado a unservicio de urgencias (fractura, choque, cianosis, trastornos de la conciencia).



CUMPLIMENTACIN DEL CUESTIONARIO: No: / S: Orientacin hacia

H: Hospitalizacin CE: Consulta especializada P: PodlogoFecha de la cada: Fecha del examen:

1/ EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA CADAnCONSECUENCIAS INMEDIATAS GRAVES

Ficha 1. Evaluacin de la persona mayor que ha sufrido una cadaH. Blain, I.Herbaux, C. Jeandel (CHU Montpelier)

Fracturas, hematomas, llagasChoque (Pa< o = 10 y/o disminucin de 30 mm Hg/PA habitual) Trastornos de la concienciaCianosis

No S H

No S H/CE

No S H/CE

ESTACIN PROLONGADA EN EL SUELO Y TERRENOS CON RIESGODE CONSECUENCIAS GRAVES A CORTO Y MEDIO PLAZO

INTERROGATORIO

Estacin en el suelo >3 horas/compresin cutnea CPKRiesgo de insuficiencia renal (Ins. renal crn.,deshidratacin, choque, diurtico, AINS)Riesgo de escaras: insuficiencia cardaca/Arteritis/Hipoxia/NeuropataRiesgo de infeccin respiratoria/urinaria (inmunosupresin, desnutricin,infecciones de repeticin)Riesgo de regresin psicomotriz: patologas crtico-sub-corticales(vasculares/Parkinson, demencia)

2/ ETIOLOGAn

A 1 Cada consecuencia de un sncope o una lipotimiaHipoglucemia: malestar duradero, tratamiento con insulinao sulfamidas Glucemia Recuperacin del azcar Hipotensin ortosttica: al levantarse, postpandrial, medicamentosbradicardizantes, psicotropos, hipotensoresSncope vasovagal: miccin, tos, defecacin, afeitado (con palidez, sudor)Crisis de epilepsia: movimientos convulsivos, mordedura de la lengua,prdida de orina, confusin posterisisRitmo paroxstico: a la toma de pieza/medicamentoproarritmgeno ECG Estenosis artica: con el esfuerzoInsuficiencia miocrdica: precordialgias, vmitos, terreno vascular

2 Cada sin prdida de conocimiento

Alteracin aguda Drop-attack (flaqueo de los m. infer.)

de la marchaPatologa intercurrente (infecciosa ++)

Alteracin del equilibrio Inestabilidad: psicotropos, alcohol, pato intercurrente (infecciosa ++)

agudo: VrtigoTrastorno de la marcha sobre patologas crnicas(neuro, psi, aparato locomotor)



Ficha 1. Evaluacin de la persona mayor que

177245461 Isabelle Herbaux Hubert Blain Claude Jeandel Podologia Geriatrica Spanish Edition 2007

Documents

Transcript of 177245461 Isabelle Herbaux Hubert Blain Claude Jeandel Podologia Geriatrica Spanish Edition 2007