18.001 Insuficiencia renal aguda (I). Concepto. Epidemiología. Clasificación. Etiopatogenia....

Medicine. 2007;9(79):5049-5056 5049

ACTUALIZACIÓN

Concepto

Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduc-ción del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente dis-minución de la capacidad de los riñones para excretar losproductos nitrogenados y para mantener el equilibrio hi-droelectrolítico, siendo esta reducción potencialmente re-versible y desarrollándose en un período de horas o días. Laretención de productos nitrogenados se detecta normal-mente por la elevación de la urea y la creatinina en sangre.Según la severidad y la duración de la disfunción renal, laIRA se acompaña de alteraciones metabólicas, como la aci-dosis metabólica y la hiperpotasemia, variaciones en elequilibrio de fluidos en el organismo y afectación de otrosórganos1-3.

No hay una definición estandarizada de la IRA. Los cri-terios más frecuentes son clínicos (oliguria por debajo de400 ml/día), bioquímicos (elevación de la creatinina séricade 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o porencima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), unacombinación de ambos o la necesidad de tratamiento susti-tutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definición de laIRA hace difícil determinar con precisión cuáles son sus fac-tores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y te-rapéuticas. Para intentar resolver este problema se han lle-vado a cabo las conferencias de consenso ADQI (AcuteDialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-

PUNTOS CLAVE

Concepto. Se entiende por insuficiencia renalaguda (IRA) la reducción del filtrado glomerular(FG) potencialmente reversible y que se desarrollaen un período de horas o días • No hay unadefinición estandarizada de la IRA • Los criteriosmás frecuentes son clínicos (oliguria), bioquímicos(elevación de la creatinina sérica), unacombinación de ambos o la necesidad detratamiento sustitutivo renal.

Epidemiología. No se conoce con precisión,aunque aparece hasta en un 5% de todos losingresos hospitalarios.

Clasificación. Tradicionalmente se ha clasificadola IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y post-renal. La IRA pre-renal es una situación derespuesta fisiológica adecuada a la hipoperfusiónrenal • Habitualmente la IRA renal se debe aldaño que se produce en las células tubularescomo consecuencia de una IRA pre-renalprolongada o inadecuadamente corregida(necrosis tubular aguda isquémica) o por unfármaco que produce daño tubular directo(necrosis tubular aguda tóxica).

Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a sudesarrollo: factores hemodinámicos, feedbacktubuloglomerular, factores tubulares einflamatorios.Numerosos estudios epidemiológicos hanidentificado factores de riesgo basales ycondiciones clínicas agudas asociadas con laaparición de IRA • Factores de riesgo basales: la edad avanzada, la diabetes, la insuficienciarenal crónica subyacente y la insuficienciacardíaca • Condiciones clínicas agudas la sepsis,la hipovolemia, la hipotensión y el shock, el fallohepático, el mieloma, la ventilación mecánica, lacirugía cardíaca y otras cirugías y los trasplantesde órgano sólido no renal • La toxicidad renalinducida por fármacos y agentes de diagnósticocontinúa siendo una causa importante de dañorenal agudo que puede ser minimizado.

Indicadores de gravedad. La evaluación delpronóstico del FRA resulta de gran interés • Parala IRA se han desarrollado específicamente elíndice de severidad individual (ISI) y laclasificación RIFLE.

Insuficiencia renalaguda (I). Concepto.

Epidemiología.Clasificación.

Etiopatogenia.Indicadores

de gravedadE. Rodrigo, C. Piñera, M. Izquierdo y M. Arias

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

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ción RIFLE, basada tanto en criterios bioquímicos como devolumen urinario2,4.

Epidemiología

Es difícil conocer con precisión la incidencia real de la IRAa partir de los estudios publicados. Variaciones en la mismadefinición de IRA, como hemos señalado, en las característi-cas del grupo de población estudiado (edad, comorbilidadasociada, nivel socioeconómico) y en el ámbito de estudio(extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de CuidadosIntensivos [UCI], postoperados de cirugía cardiovascular ocirugía general, etc.) hacen que la incidencia publicada seamuy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que in-gresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentajemayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En unamplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estabapresente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, yafuera por causas médicas o quirúrgicas6.

La incidencia anual de IRA en la población general adul-ta varía entre 50 y 736 casos por millón de población (cmp),dependiendo de la definición empleada. La incidencia anualde IRA que llega a precisar diálisis oscila entre 22 y 200 cmp,incrementándose de forma paralela al incremento de la edad5.El incremento con la edad oscila desde una incidencia anualde 17 cmp entre 16 y 50 años a 949 cmp entre 80 y 89 años7.

La incidencia de IRA varía también en gran medida deacuerdo con el diagnóstico inicial. Hasta un 15% de los pa-cientes sometidos a cirugía de un aneurisma aórtico abdomi-nal necesitan diálisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRAson los operados (aneurismas aórticos, resecciones intestina-les, cirugía cardiotorácica), politraumatizados y con fallomultiorgánico5.

Clasificación

Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos:pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificación tiene granutilidad clínica y terapéutica, aunque, especialmente entrelos dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1.Aunque es difícil conocer la frecuencia de cada grupo conprecisión, se sabe que la IRA pre-renal es la más frecuente, almenos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%).La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos,siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una situación de respuesta fisiológicaadecuada a la hipoperfusión renal. En ella está preservada laintegridad del tejido renal, y es reversible tras la correcciónde la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede apare-cer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia“real” o con reducción del volumen circulante efectivo, talescomo las situaciones de bajo gasto cardíaco, vasodilataciónsistémica y vasoconstricción renal (tabla 1)1,2.

Insuficiencia renal aguda renal

Habitualmente la IRA renal se debe al daño que se produceen las células tubulares como consecuencia de una IRA pre-renal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tu-bular aguda isquémica) o por un fármaco que produce dañotubular directo (necrosis tubular aguda tóxica). Con menorfrecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predo-mina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glo-merulonefritis agudas o rápidamente progresivas y, excep-cionalmente, a fenómenos isquémicos por oclusión de losvasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el 50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA) isquémica, un 35% a NTA tóxica, 10% a nefritis intersticialy 5% a glomerulonefritis1,2.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

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TABLA 1Clasificación y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

IRA pre-renal

Descenso del volumen sanguíneo absoluto

Hemorragia: traumatismo, cirugía, gastrointestinal, postparto

Depleción de volumen: pérdidas digestivas, inadecuada reposición de fluidos,“tercer espacio”, quemaduras, pérdidas renales

Descenso del volumen sanguíneo efectivo

Insuficiencia cardíaca congestiva

Cirrosis hepática

Shock séptico

Estenosis u oclusión de arteria renal

Alteración hemodinámica renal

AINE

IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficienciacardíaca, deshidratados, etc.

IRA renal

Vascular

Vasculitis

Hipertensión maligna

Enfermedad ateroembólica

Tromboembolismo

Glomerulonefritis (GN)

GN postinfecciosa

GN rápidamente progresiva

Nefritis intersticial aguda (NIA)

NIA inmunoalérgica secundaria a fármacos

NIA por infecciones

Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, síndrome de Sjögren

Necrosis tubular aguda

Tóxicos exógenos: antibióticos, agentes de contraste radiológico, cisplatino, etc.

Tóxicos endógenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), proteínasintratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato)

Isquémica

IRA post-renal

Necrosis papilar

Cálculos

Fibrosis retroperitoneal

Carcinoma de cérvix

Patología prostática

Estenosis ureterales

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

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Los factores causantes de NTA son muy variables segúnlas poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mor-deduras de serpiente en África, India, América Latina y su-deste asiático; lesiones por aplastamiento en países conterremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra;exposición a agentes nefrotóxicos terapéuticos y medioam-bientales, etc.2. En África, las causas más habituales de IRAson infecciosas (tétanos, malaria y fiebre tifoidea) y por to-xinas vegetales, siendo la más frecuente entre éstas la into-xicación por Callilepsis laureola, un remedio tradicional queproduce fallo hepático y renal5. Por otro lado, en los paísesdesarrollados la aparición de IRA por NTA suele ser multi-factorial, en pacientes que toman fármacos nefrotóxicos,habitualmente ingresados por problemas médicos o quirúr-gicos graves.

Insuficiencia renal aguda post-renal

La obstrucción del flujo de la orina en ambos riñones o enun único riñón funcionante, por patología localizada desde lauretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal.Normalmente, tras resolverse la obstrucción, la función re-nal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropatía obstructi-va es más común en determinados grupos de pacientes, comovarones mayores con patología prostática, pacientes con an-tecedentes de cáncer intraabdominal, particularmente pélvi-co, o pacientes con aneurismas aórticos inflamatorios2.

Etiopatogenia

Dado que son las causas más frecuentes de IRA y que sonpartes de un espectro común de hipoperfusión renal, revisa-remos a continuación la etiopatogenia de la IRA pre-renal yde la NTA tóxico-isquémica, sin profundizar en los meca-nismos subyacentes al resto de las causas de IRA.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una respuesta fisiológica apropiada auna situación de hipoperfusión renal de suficiente magnitud como para alterar el FG y la excreción de productos nitro-genados3. El flujo sanguíneo renal es un 25% del gasto car-díaco, pero algunas áreas del riñón son particularmente sen-sibles al daño isquémico. Mientras que la mayor parte delflujo llega a la corteza, donde están los glomérulos y los tú-bulos contorneados, la zona externa de la médula es pobre enoxígeno, lo que la hace especialmente susceptible a las varia-ciones en el flujo sanguíneo1. El riñón responde a los cam-bios en la presión de perfusión renal autorregulando el flujosanguíneo renal y el FG dentro de unos límites estrechos. Alcaer la presión sanguínea se produce una dilatación de las ar-teriolas preglomerulares (mediada por la generación intra-rrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de óxido nítrico)y una vasoconstricción concomitante de las arteriolas post-glomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas amantener la presión capilar glomerular2. La dilatación de la

arteriola aferente es máxima cuando la presión arterial sisté-mica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor seproduce una caída en la presión glomerular y, por tanto, enel FG3. Con una tensión arterial sistólica de 90 mmHg, losmecanismos de autorregulación intrarrenal preservan el FG,mientras que el túbulo intenta mantener el volumen intra-vascular reabsorbiendo sodio. Si la tensión arterial sistólicadesciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de auto-rregulación son incapaces de compensar la caída del FG y,además, la hipoperfusión renal produce daño, reversible oirreversible, en las células tubulares8. Por definición, en laIRA pre-renal el parénquima renal está preservado, y el des-censo del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente.Así, aunque el flujo sanguíneo renal esté descendido, es sufi-ciente como para suministrar a las células tubulares el oxíge-no y los sustratos metabólicos suficientes para mantener suviabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y lasrespuestas compensadoras renales son sobrepasadas se pro-duce el daño isquémico sobre las células tubulares y la IRArenal por NTA3.

Diversos fármacos interfieren la autorregulación del flu-jo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Losantiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir elFG en pacientes con aterosclerosis, añosos, con insuficienciarenal previa y en situaciones de hipoperfusión (hipotensión, uso de diuréticos, déficit de sodio, insuficiencia cardíaca, cirro-sis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcanIRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhi-bidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) alteran los mecanismos de compensación al favorecer la vaso-dilatación de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renalen pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilate-ral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficienciacardíaca o con nefroangiosclerosis2.

Insuficiencia renal aguda por necrosis tubularaguda

A pesar del término necrosis, en la IRA por NTA no se sue-len hallar células necróticas en la biopsia renal, presentandoproporcionalmente poco daño histológico para el grado dealteración funcional. Los hallazgos típicos en la biopsia renalde los pacientes con NTA son la vacuolización y pérdida delborde en cepillo de las células tubulares proximales, la pre-sencia de células tubulares en la luz con obstrucción de lostúbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltraciónleucocitaria leve. Las zonas más vulnerables son el segmentoS3 del túbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asade Henle, dado que tienen altas demandas metabólicas y unflujo sanguíneo pobre proveniente de los vasa recta, de talmanera que la PO2 en el córtex renal oscila entre 50 y 100mmHg y en la médula llega a ser entre 10 y 15 mmHg9.

Aunque no se conocen por completo los mecanismos que llevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factoresque contribuyen a su desarrollo: factores hemodinámicos,feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamato-rios (tabla 2).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES DE GRAVEDAD

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Factores hemodinámicosLos factores hemodinámicos más relevantes son la vasocons-tricción intrarrenal y la alteración en la autorregulación. Enlos pacientes con NTA el FG puede reducirse más de un90%, y el flujo sanguíneo renal desciende un 30-50%, me-diado por distintos vasoconstrictores que actúan a nivel in-trarrenal, entre los que está la angiotensina II. Gracias a laautorregulación renal el flujo sanguíneo renal y el FG semantienen estables en un rango amplio de presión arterial.En situaciones de hipoperfusión renal las prostaglandinas va-sodilatadoras actúan sobre la arteriola aferente y la angioten-sina II media la vasoconstricción de la arteriola eferente paramantener la presión glomerular y el FG. Los fármacos queinterfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pue-den desencadenar una caída del FG9.

Feedback tubuloglomerularEs un mecanismo de protección diseñado para evitar la de-pleción de volumen cuando falla la reabsorción de clorurosódico a nivel proximal. La detección por la mácula densa deconcentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivelproximal por daño tubular) desencadena la vasoconstricciónde la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanis-mo persiste de forma prolongada, puede contribuir a laNTA1,9.

Pérdida de la polaridad celularEn las células tubulares la pérdida de la polaridad celular al-tera la reabsorción del filtrado en la nefrona proximal y acti-va el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduc-ción del FG. El desplazamiento de las integrinas de lascélulas tubulares hace que se suelten de la membrana basaltubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obs-truyen los túbulos. La pérdida de las moléculas de adhesióny de las tight junctions debilita las uniones intercelulares, per-mitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenómenoconocido como “retrodifusión” que, aunque no altera el FGreal, sí reduce el FG medido9.

Factores inflamatoriosHay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria de-sempaña un papel importante en el desarrollo de la NTA. Lainfiltración por leucocitos y el edema tisular que se observanen las biopsias pueden reducir el flujo sanguíneo microvas-cular y dañar las células endoteliales. En modelos experi-mentales de NTA, la activación leucocitaria, con la libera-ción de proteasas y radicales libre de oxígeno, empeoran laevolución de la IRA. De forma contraria, la depleción leuco-citaria disminuye el daño en la NTA. En relación con la in-flamación, se ha observado que la expresión de factor de ne-crosis tumoral alfa (TNF-�), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 seaumenta en NTA, relacionándose con la gravedad del pro-ceso2,9,10.

Recuperación funcional

Tras el daño producido por la NTA, una de las característi-cas fundamentales del riñón es su capacidad de recuperar una

estructura y función normales tras la lesión. Al recuperarse elflujo sanguíneo, las células tubulares viables aún adheridas ala membrana basal tubular se expanden para cubrir las áreasdescubiertas y se diferencian para recuperar la estructura yfunción tubular normales. La recuperación del FG ayuda aeliminar los restos celulares y a aliviar la obstrucción intra-tubular1.

Identificación de factores desencadenantes

Factores basales de riesgoNumerosos estudios epidemiológicos han identificado facto-res de riesgo basales y condiciones clínicas agudas asociadascon la aparición de IRA (tabla 3). La importancia relativa decada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conocecon precisión y hay algunos factores que no se han identifi-cado en todos los estudios11.

Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), losgrandes estudios epidemiológicos han demostrado eviden-cia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la dia-betes, la insuficiencia renal crónica subyacente y la insufi-ciencia cardíaca como factores predisponentes a laaparición de la IRA. Además, estos factores se suelen pre-sentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. Laasociación de la edad con la IRA refleja la mayor prevalen-cia de otros factores de riesgo, como enfermedades conco-mitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardíaca) y el menorFG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como fac-tor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evi-dencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el pa-pel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. Deforma similar, no hay evidencia suficiente para confirmarque exista asociación entre la raza y/o la variación genéticay el desarrollo de la IRA11,12.

Condiciones clínicas agudasVarias condiciones clínicas agudas se han identificado comofactores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta dela asociación entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta orelativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, detal manera que la reposición de fluidos se ha demostrado efi-caz para prevenir la aparición de IRA en determinadas situa-ciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensión


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TABLA 2Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

Factores hemodinámicos

Vasoconstricción intrarrenal

Alteración de la autoregulación

Feedback tubuloglomerular

Factores tubulares

Pérdida de la polaridad celular

Obstrucción por cilindros

Retrodifusión

Factores inflamatorios

Infiltración leucocitaria

Citocinas inflamatorias

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y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones rara-mente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros fac-tores predisponentes. Aparte del síndrome hepato-renal, lainsuficiencia hepática también contribuye a la aparición deIRA por necrosis tubular de otras etiologías. Los pacientescon mieloma múltiple tienen más riesgo de IRA, especial-mente cuando reciben fármacos que favorecen la formaciónde cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornosdel equilibrio ácido-base está favorecida la formación de cris-tales intratubulares11,12.

Aunque no se conoce con precisión el mecanismo causal,sí se sabe que los pacientes que necesitan ventilación mecá-nica tienen más riesgo de IRA. Existe una asociación entre lacirugía cardíaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascula-rización miocárdica por cardiopatía isquémica como para re-cambio valvular, siendo mayor el riesgo para este último tipode cirugía. El riesgo de IRA se correlaciona con la duracióndel by-pass cardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tam-bién los pacientes sometidos a un trasplante de órgano sóli-do no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entrelos posibles factores que contribuyen al mismo la anestesiaprolongada, la cirugía, las pérdidas sanguíneas y los fárma-cos administrados, como los inmunosupresores anticalci-neurínicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotóxi-co directo. En relación también con las intervencionesquirúrgicas, se ha descrito, en los pacientes con íleos pro-longados, con gran distensión de asas abdominales, la apari-ción de IRA por hipertensión abdominal (síndrome compar-timental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismo subyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso delretorno venoso, obstrucción relativa del flujo urinario o des-censo de la presión de perfusión renal), sí se sabe que el descen-so de la presión intraabdominal que se produce al abrir el

abdomen para reintervenir al paciente provoca un incre-mento inmediato de la diuresis y una mejoría de la funciónrenal11.

Como hemos visto, diversos factores basales y condicio-nes clínicas agudas se han identificado como favorecedorasde la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crónica pree-xistente son los factores basales que más favorecen la apari-ción de IRA. Distintas situaciones clínicas como la sepsis, el trasplante de órgano sólido no renal, la hipovolemia y el shock precipitan la aparición de IRA. Muchas veces los dis-tintos factores y condiciones clínicas concurren de formaconcomitante, de tal manera que, en la mayoría de las oca-siones, no se puede identificar una única causa de IRA. Elevitar que los factores de riesgo basales, las condiciones clí-nicas agudas y, como veremos a continuación, los distintosfármacos nefrotóxicos coincidan a la vez en el mismo pa-ciente es fundamental para prevenir la IRA11.

Factores farmacológicos

La toxicidad renal inducida por fármacos y agentes de diag-nóstico continúa siendo una causa importante de daño re-nal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado.Una de las funciones principales del riñón es la de concen-trar y excretar metabolitos tóxicos y fármacos, por lo que esuno de los órganos que sufre con frecuencia los efectos tó-xicos de los fármacos. La nefrotoxicidad desempeña un pa-pel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitala-rio. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad comofavorecedora de la aparición de IRA se incrementó de un 8a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de lanefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%),dada la mayor importancia de los factores hemodinámicosy la sepsis12.

Los fármacos pueden dañar el riñón por distintos meca-nismos (tabla 4) que se exponen a continuación.

VasoconstricciónEs el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los fárma-cos anticalcineurínicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejer-cida por la anfotericina y los agentes de contraste.

Alteración de la hemodinámica intra-renalEn los pacientes con inestabilidad hemodinámica y deple-ción de volumen, la perfusión renal depende de la produc-ción de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto ne-frotóxico de los AINE. Es importante señalar que losinhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre elriñón que los AINE no selectivos. La disfunción renal queacompaña con frecuencia al tratamiento antihipertensivo esresultado de un descenso excesivo de la tensión arterial.Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia queotros antihipertensivos al deterioro de la función renal,dado que el descenso en la presión intraglomerular no sedebe sólo al efecto hipotensor, sino también a la vasodila-tación concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin unefecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII puedendisminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o


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TABLA 3Factores de riesgo basales y condiciones clínicas agudas asociadas conla aparición de insuficiencia renal aguda

Factores de riesgo basales

Edad avanzada

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia hepática

Sexo masculino

Raza

Variación genética

Hipoalbuminemia

Aterosclerosis

Condiciones clínicas agudas

Sepsis

Hipotensión-shock

Depleción de volumen

Mieloma múltiple

Trastornos del equilibrio ácido-base

Rabdomiolisis

Cirugía vascular y cardíaca

Trasplante de órgano sólido no renal

Síndrome compartimental abdominal

Ventilación mecánica

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relativa, en pacientes con nefropatía isquémica o nefroan-giosclerosis severa.

Toxicidad en células tubularesEl papel del túbulo proximal para concentrar y reabsorber elfiltrado glomerular lo hace vulnerable al daño por tóxicos.

Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-de-pendiente.

Nefritis intersticialEstá mediada por la inflamación de los túbulos y el intersti-cio, desencadenándose por mecanismos idiosincrásicos, nodosis-dependiente.

Depósito de cristalesLa precipitación de cristales en las luces de los túbulos dista-les es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser elmecanismo de toxicidad de distintos fármacos (tabla 4) tam-bién es la causa de IRA en la nefropatía aguda por urato y enel síndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato cál-cico).

Microangiopatía trombóticaDistintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA me-diante la formación de trombos intracapilares.

Nefrosis osmóticaLas soluciones hiperoncóticas pueden disminuir el FG por su efecto sobre la presión de filtración glomerular y/o por dañotubular inducido osmóticamente. La captación por pinocito-sis de moléculas no metabolizadas en las células tubularesproximales genera un gradiente oncótico con hinchazón yvacuolización de las células tubulares y obstrucción tubular.El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endo-venosas puede incrementar el número de casos de este tipode nefrotoxicidad.

RabdomiolisisEstá mayoritariamente asociada al uso de estatinas12.

Propiedades farmacológicas relacionadas con la nefrotoxicidadAdemás de los factores de riesgo, propios del paciente, quecontribuyen a la aparición de IRA, hay algunos factores rela-cionados con los propios fármacos:

Efecto nefrotóxico potencial. Los fármacos que con mayorfrecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste,los aminoglucósidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII.

Dosificación. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-de-pendiente para los fármacos que inducen depósito de crista-les, los que actúan directamente en las células tubulares y losque alteran la hemodinámica intra-renal.

Duración del tratamiento. La duración prolongada del tra-tamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucósidos yanfotericina.

Frecuencia de administración. Para los aminoglucósidos,la frecuencia de administración afecta a la nefrotoxicidad. En la mayoría de los estudios se ha demostrado que la admi-nistración en dosis única diaria es al menos tan efectiva y nomás tóxica que las dosis múltiples. Además, algunos estudios sí han demostrado menor toxicidad con la dosis única. La me-


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TABLA 4Mecanismos de daño renal farmacológico

Vasoconstricción

Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina

Vasopresores

Alteración hemodinámica intra-renal

AINE

IECA y ARAII

Toxicidad de células tubulares

Aminoglucósidos

Anfotericina

Inhibidores de calcineurina

Cisplatino

Metotrexate

Foscarnet

Cidofovir

Antirretrovirales

Pentamidina

Cocaína

Agentes de contraste

Nefritis intersticial

Antibióticos: betalactámicos, quinolonas, rifampicina, macrólidos, sulfamidas

AINE

Diuréticos

Anticonvulsivantes

Cimetidina y ranitidina

Alopurinol

Antivirales: aciclovir, indinavir

Cocaína

Depósito de cristales

Aciclovir

Sulfamidas

Metotrexate

Indinavir

Triamterene

Microangiopatía trombótica

Mitomicina

Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina

OKT3

Interferón

Ticlopidina

Clopidogrel

Cocaína

Indinavir

Quinina

Nefrosis osmótica

Inmunoglobulinas

Dextranos

Manitol

Rabdomiolisis

Estatinas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

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nor toxicidad de la dosis única se debe a la saturación en lacaptación de los aminoglucósidos en el túbulo proximal,donde ejercen su efecto tóxico. El efecto beneficioso de ladosis única de aminoglucósidos no es tan evidente en los pa-cientes con disfunción renal severa, ya que se les expondríade forma prolongada a concentraciones elevadas, ni está con-firmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampo-sitivos.

Hora de administración. Puede ser importante para limitarla toxicidad por aminoglucósidos, ya que ésta parece menorsi se administran durante las horas de actividad, posiblemen-te relacionado con la ingesta de alimentos.

Velocidad de administración. Es importante para los fár-macos que producen nefropatía por cristales y para el cispla-tino y la anfotericina. Así, la infusión continua de anfoterici-na parece ser menos tóxica que la infusión en 4 horas.

Vía de administración. Influye en la nefrotoxicidad. La ad-ministración intra-arterial de contraste incrementa el riesgode nefropatía, así como los fármacos anticalcineurínicos porvía intravenosa son más tóxicos que por vía enteral.

Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B sedebe al efecto vasoconstrictor renal y tóxico en las células tu-bulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha de-mostrado que el uso de formulaciones lipídicas de anfoterici-na reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, están bajodesarrollo formulaciones lipídicas de cisplatino.

Tratamientos combinados. Combinaciones específicas defármacos parecen ser más nefrotóxicas por efecto sinérgico:ciertas cefalosporinas con aminoglucósidos, vancomicina conaminoglucósidos y cefalosporina con aciclovir12.

Indicadores de gravedad

La evaluación del pronóstico del fracaso renal agudo resultade gran interés tanto para prever la evolución clínica de cadapaciente individual con IRA, como para comparar la grave-dad, la evolución o la eficacia de los tratamientos empleadosen pacientes agrupados en función de su etiología, localiza-ción u otras características13.

Volumen de diuresis y creatinina sérica

En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis comola creatinina sérica son marcadores pronósticos de la evolu-ción. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400ml/día) y con anuria (inferior a 50 ml/día) tienen peor pro-nóstico que los que no tienen oliguria, como expresión de unmayor daño renal. Por otro lado, el grado de elevación de lacreatinina sérica respecto de los valores basales también serelaciona con el daño renal. Sin embargo, estos marcadorespor sí solos ofrecen una información pronóstica muy grose-ra, ya que, en la evolución de la IRA, desempeñan un papel

muy importante los factores clínicos y comórbidos asocia-dos, tanto en la mortalidad como en la evolución de la fun-ción renal.

Índice PCR/creatinina plasmática

Se han investigado diversos marcadores sanguíneos y urinariospara intentar conocer el grado de daño tubular o funcional,aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchasIRA hay un componente inflamatorio asociado, la determina-ción de niveles de proteína C reactiva (PCR) puede permitir-nos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre laIRA. El índice PCR/creatinina plasmática, ambos en mg/dl,por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con ma-yor inflamación, generalmente con infecciones subyacentesy/o fallo multiorgánico, con más riesgo de mala evolución14.

APACHE II

Hasta el momento el sistema más utilizado para valorar el pro-nóstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque esun sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto,no específico de IRA. APACHE es el acrónimo de acute phy-siology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE IIcomo el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuación, quepermite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no elde un paciente aislado) y una ecuación, menos empleada, quepermite valorar el pronóstico individual. El sistema de pun-tuación está compuesto de 3 elementos, la suma de los cualesproporciona un valor que se relaciona con el pronóstico. En elAPACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clíni-co-fisiológicas, el segundo contempla la influencia de la edady en el tercero se tienen en cuenta las patologías crónicas. Elsistema APACHE III incluye más variables y permite estimarmejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, perosu uso no se ha generalizado13.

Índice de severidad individual

Actualmente, existe una tendencia a considerar que los índi-ces desarrollados para patologías específicas son más adecua-dos para estimar el pronóstico de las mismas. En el caso dela IRA disponemos del índice de severidad individual (ISI) yde la clasificación RIFLE4,13. El ISI es un sistema pronósticoespañol, sencillo de aplicar y que permite conocer el pronós-tico de un paciente individual y estratificar el riesgo de ungrupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuación:

ISI = 0,032 (edad en décadas) – 0,086 (varón) – 0,109 (ne-frotóxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensión) + 0,122(ictericia) + 0,150 (coma) – 0,154 (conciencia normal) +0,182 (respiración asistida) + 0,210

Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diu-resis inferior a 400 ml/día; hipotensión, una tensión sistólicainferior a 100 mmHg durante 10 horas o más con indepen-


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dencia del uso de inotrópicos; ictericia, una bilirrubina ma-yor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cadavariable toma un valor de 0 ó 1, dependiendo de su presen-cia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la va-loración correcta del pronóstico del paciente con IRA. Lospacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo mul-tiorgánico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal ysufrir una alta mortalidad14.

Clasificación RIFLE

El sistema de definición y clasificación RIFLE, promovidoen las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevométodo para clasificar los episodios de IRA. Aunque no seconozca todavía con precisión la importancia pronóstica delas distintas clases, diversos estudios han demostrado queayuda a predecir el curso clínico. El acrónimo RIFLE definetres grados de severidad, mayor en función del cambio en losvalores de creatinina o en la diuresis respecto de la situaciónbasal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y End-stage renal disease) (tabla 5)4,15.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

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✔ Ensayo clínico controlado

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TABLA 5Clasificación RIFLE

Criterio de FG Criterio de diuresis

Risk Creatinina x 1,5 D < 0,5 ml/kg/h x 6 h

Injury Creatinina x 2 D < 0,5 ml/kg/h x 12 h

Failure Creatinina x 3 ó D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o

creatinina � 4 mg/dl con elevación anuria x 12 horas> 0,5 mg/dl

Loss Pérdida de función renal > 4 semanas

End-SRD Insuficiencia renal terminal > 3 meses

La clasificación se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular(FG) se calcula por el incremento de la creatinina sérica respecto del basal D (diuresis).

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