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Bursopatas: etiopatogenia,diagnstico y tratamientoH. Bard, G. Morvan, V. Vuillemin

La motricidad del aparato locomotor depende de la unidad tendinomuscular. El msculoes el motor y el tendn asegura la transmisin al esqueleto, pero, gracias a su elasticidad yviscosidad, tambin cumple funciones notables en trminos de absorcin de las tensionesy de restitucin de la energa. Para ello, el tendn necesita estructuras de deslizamiento,vainas sinoviales, bolsas serosas o de deslizamiento, poleas y retinculos que constituyenpoleas de reexin y de sostenimiento del tendn y de su vaina, con el n de facilitar sudeslizamiento sobre otro tendn que lo cruza o sobre una supercie sea, en ocasin deun trayecto intraarticular o en el caso de un trayecto que cubre varias articulaciones concambios de direccin. Estas estructuras de deslizamiento sufren numerosas lesiones, condiversos grados de dolor o de impotencia funcional, que pueden deberse a traumatismoso a microtraumatismos o ser secundarias a una afeccin general y que repercuten sobrela funcin o la estructura del tendn. Su estudio es indisociable del correspondiente altendn y a las tendinopatas, que han sido expuestas en otro artculo recientementepublicado. Aqu se tratarn aspectos generales de las bursopatas, cuyas causas msfrecuentes son mecnicas, pero de las que hay que conocer la variedad etiolgica enrelacin con afecciones por lo general benignas. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Bolsas serosas; Bursitis; Bursopatas; Patologa abarticular; Tenosinovitis;Retinculo

Plan

Introduccin 1 Anatoma 2 Anatoma patolgica 2 Diagnstico 2

Clnica 2Pruebas de laboratorio 2Estudio por imagen 2

Formas etiolgicas 4Bursopatas traumticas y microtraumticas 4Bursopatas por cristales 5Bursopatas infecciosas 6Bursopatas de los reumatismos inamatorios 7Bursopatas tumorales 7Bursopatas por cuerpo extrano 8

Diagnstico diferencial 8 Tratamiento 8

IntroduccinLas bolsas serosas o de deslizamiento o conjuntivas

forman parte de las estructuras destinadas al control de

las fricciones adyacentes a los espacios conjuntivos, a lasvainas conjuntivas, a las zonas adiposas y a las vainas sero-sas o sinoviales [1]. Su singularidad es estar en contactocon el hueso, haciendo de interfase entre ste, un ten-dn, un ligamento, un msculo o simplemente la piel, enzonas expuestas por su forma en relieve o que suponengrandes fricciones como, por ejemplo, por el cambio dedireccin de un tendn. En las bolsas serosas puede locali-zarse una lesin mecnica, inamatoria, infecciosa o, muyraramente, tumoral. El trmino bursopata abarca todasestas lesiones, mientras que el de bursitis debe reservarsea los procesos inamatorios, ya sean de origen micro-traumtico, infeccioso o reumtico. Los tendones quetienen trayectos largos corren por una vaina sinovial, conms razn si deben cambiar de direccin; este cambio esposible gracias a la presencia de poleas de reexin o reti-nculos que sostienen el tendn y su vaina. En las vainassinoviales y los retinculos se localizan afecciones indi-sociables de las tendinopatas, que han sido tratadas enotro artculo [2], y de las bursopatas. En esta primera partese expondrn los aspectos generales del diagnstico y deltratamiento de las bursopatas, mientras que las formastopogrcas y las lesiones de las vainas sinoviales y losretinculos sern objeto de otros dos artculos.

Frecuentes, aunque habitualmente benignas y de trata-miento simple, las bursopatas han sido durante muchotiempo un captulo soslayado y poco estudiado de la

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67555-9

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reumatologa, a pesar de su gran variedad etiolgica ytopogrca. El desarrollo de la ecografa y de la resonan-cia magntica (RM), especialmente ecaces en el estudiode los tejidos blandos, han renovado de forma indiscutibleel inters por estas lesiones. Mientras que las bursopatassuperciales son fcilmente accesibles a la exploracinfsica, las profundas son ms enganosas y pueden con-ducir a diagnsticos errneos o tardos. Creemos que eltrmino higroma (hmedo), usado para designar a las bur-sopatas superciales, olecranianas y prerrotulianas, debeabandonarse.

AnatomaEn estado normal, una bolsa serosa es una cavi-

dad virtual con paredes formadas por tejido conjuntivolaxo, tapizado por clulas semejantes a los sinovio-citos, destinada a facilitar el deslizamiento entre dosplanos anatmicos. Algunas son cerradas, aislables ydisecables, mientras que otras tienen lmites ms impre-cisos, como la bolsa isquitica o la bolsa trocantreasupercial [1].

Algunas vellosidades estn presentes fuera de las zonasde reexin y son normales. La vascularizacin espobre [3].

Se distinguen las bolsas superciales o subcutneasde las bolsas profundas. Las bolsas subcutneas (retroo-lecraniana, subcutnea prerrotuliana) aparecen despusdel nacimiento. Las bolsas profundas (iliopectnea, sub-acromial, retrocalcnea) son constantes y se formandurante la vida intrauterina. Algunas de ellas, paraarticu-lares, pueden comunicarse con la cavidad articular (bolsailiopectnea, bolsa comn del semimembranoso y del gas-trocnemio medial). Debido a fricciones anmalas puedencrearse bolsas accesorias, adventicias o neoformadascomo, por ejemplo, la bolsa situada por dentro de lacabeza del primer metatarsiano en el hallux valgus. Otrasestn generadas por la friccin de una exostosis, de unosteocondroma, de algunos tumores o de material deosteosntesis en los tejidos adyacentes. Estas observacio-nes hacen pensar que, en la histognesis de las bolsasconjuntivas superciales, los factores mecnicos son pre-dominantes. La formacin de las bolsas profundas, queaparecen en el embrin junto con la sinovial articular, nose conoce bien y podra deberse a otro mecanismo.

El nmero de bolsas serosas del cuerpo humano eselevado pero variable, debido a que algunas bolsas super-ciales son inconstantes y a que es posible la formacin debolsas accesorias. Alexander Monro [3, 4] elabor en 1788un atlas bastante completo de las bolsas del organismo,The bursae mucosae. Despus se han descrito otras bolsas,lo que eleva el nmero a ms o menos 160, es decir, alre-dedor de 70-80 por hemicuerpo, adems de las bolsas enla lnea mediana del cuerpo, que son escasas.

La estructura normal de las bolsas de deslizamiento seha estudiado poco, sobre todo en lo que se reere a lavascularizacin y la inervacin. El cido hialurnico esprobablemente el lubricante principal de las bolsas pro-fundas. Se encuentra en menor cantidad en las bolsassuperciales y en los miembros superiores, donde quizno sea el nico factor lubricante [3].

Anatoma patolgicaEn situacin patolgica, la bolsa serosa contiene mayor

o menor cantidad de un lquido cuya celularidad dependede la causa de la lesin (cf infra), con un revestimientocelular de grosor variable y ms o menos vellositario,exactamente como una sinovial articular. Las lesionesdegenerativas y de regeneracin, de intensidad muy varia-ble y con colgeno de tipo III, estn a menudo limitadas

a una parte de la bolsa [5]. En las bursitis crnicas puedehaber adherencias, tabiques, paredes con hipertroa escle-rtica y a veces zonas de necrosis brinoide [6].

DiagnsticoEl diagnstico de una bursopata se basa en la anamne-

sis, la exploracin fsica, el anlisis del lquido obtenidopor puncin y el estudio por imagen.

ClnicaLas manifestaciones funcionales de una bursopata son

el dolor, una tumefaccin o una molestia funcional. Pue-den presentarse aislados o asociados, y la intensidadvara segn la localizacin (supercial o profunda) y laetiologa. Asimismo, el modo de comienzo puede serbrusco, agudo o progresivo. En la anamnesis se busca conatencin un antecedente de microtraumatismo (laboral,deportivo, etc.) y de una puerta de entrada infecciosa.

En las bursopatas superciales, la exploracin fsicarevela una tumefaccin que puede ser nicamente sen-sible o muy inamatoria, con aumento del calor local yrubor cutneo y una limitacin de la movilidad articularque debe conducir a descartar un derrame articular.

En las bursitis infecciosas, a la inamacin de la bolsapuede asociarse una linfangitis.

La piel se observa con atencin en busca de una puertade entrada infecciosa o de un cuerpo extrano. La causa dela bursopata no puede establecerse tan slo a partir delaspecto clnico, lo que en las bursopatas lquidas imponecomo mnimo el anlisis del lquido obtenido por pun-cin, que se efecta con una aguja de calibre 16 o 18 G. Enlas bursopatas profundas, la exploracin fsica es menosespecca y depende de la localizacin (cf infra).

Pruebas de laboratorioEl estudio bioqumico de las bursopatas es doble: an-

lisis del lquido de puncin si es posible, a veces despusdel estudio por imagen (ecografa), y anlisis de sangrecon objetivo etiolgico.

El anlisis del lquido intrabursal aporta los mismosdatos que el del lquido articular, que contiene mayor can-tidad de clulas. Canoso [3] encuentra un valor promediode 1.000 leucocitos/mm3 en las bursopatas traumticas,de unos 3.000 en la gota y la artritis reumatoide y de13.000 (2.500-300.000) en las bursitis infecciosas. En con-secuencia, un nmero de leucocitos inferior a 15.000 o20.000/mm3 no permite descartar una causa sptica. Elestudio bacteriolgico es sistemtico y a veces debe irorientado a la bsqueda de grmenes infrecuentes (cfinfra). Alrededor del 20% de las bursopatas subcutneasson hemorrgicas. Este carcter hemorrgico carece deun valor de orientacin diagnstica [7]; puede observarsetambin en las formas traumticas, microcristalinas, reu-mticas e inamatorias.

Los anlisis de sangre incluyen como mnimo labsqueda de un sndrome inamatorio biolgico conhemograma. Se completan en funcin del contexto conpruebas serolgicas bacterianas, las pruebas tuberculni-cas, la bsqueda de un trastorno metablico (uricemia),reumatismo inamatorio (serologa reumtica, antgenoleucoctico humano [HLA] B27, etc.), trastorno de lacoagulacin, hemopata (en ocasiones causante de unabursopata hemorrgica [7, 8]) o comorbilidad (diabetes).

Estudio por imagenEn general, una bolsa serosa normal es poco visible o

invisible (virtual) con cualquier prueba de imagen. Sloresulta identicable si es patolgica. La afeccin bursal semaniesta por un aumento de volumen de la bolsa. Esto se

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Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento E 14-477

Figura 1. Radiografa anteroposterior del hombro: pequenascalcicaciones en el espacio subacromial (echa) y opacidad connivel lquido formado por la leche clcica que ha emigrado a labolsa subacromiodeltoidea (cabeza de echa).

debe a una modicacin parietal: engrosamiento variable,vellosidades, calcicaciones, etc., o a la existencia de underrame de diversa ndole (lquido seroso, ms o menosviscoso, sangre, pus, leche clcica, cuerpos extranos rici-formes o calcicados, etc.). Este polimorsmo explica lavariabilidad de las imgenes (cf infra).

La radiografa, la ecografa, la tomografa computari-zada (TC), la RM y ms raramente la bursografa son losmtodos de estudio de estas bolsas serosas, pero el estudiopor imagen no es sistemtico en una bursitis supercialevidente. Si la causa es traumtica, se recomienda unaradiografa o una ecografa, pues pueden revelar la presen-cia de un cuerpo extrano o de una lesin sea subyacente.

En las radiografas simples, una bolsa puede hacersevisible al estar distendida por un derrame, porque con-tiene elementos calcicados: leche clcica que sedimentacon un nivel horizontal (Fig. 1), calcicaciones, osteocon-dromas (Fig. 2), o porque tiene la pared calcicada.

Un derrame lquido en una bolsa sinovial se expresapor un aumento de volumen inespecco de los tejidosblandos, de tonalidad acuosa, de contornos ntidos encaso de bursitis mecnica y borrosos en caso de inama-cin o infeccin, que en ocasiones desplaza una estructuraadiposa perifrica.

A la altura de una bursitis inamatoria puede observarseuna erosin sea.

La TC, mediante el anlisis de los tejidos blandos conuna ventana adecuada y a veces tras la inyeccin demedio de contraste, puede revelar una bursopata pro-funda, detectar o conrmar la presencia de calcicacionesy precisar las relaciones con el hueso adyacente (erosio-nes), con una sensibilidad superior a la de la radiografa,sobre todo si la RM est contraindicada.

En la ecografa, una bolsa con lquido uido y homo-gneo se presenta como un rea muy hipoecognica oanecognica (Fig. 3) que, si el tamano de la bolsa lo per-mite, genera un refuerzo posterior de los ecos [912]. Engeneral, la bolsa es deformable por la presin del trans-ductor, a menos que el derrame se encuentre en tensin.

La ecogenicidad del contenido puede variar en funcinde su naturaleza: hipoecognico (lquido seroso uido),isoecognico (lquido espeso, sangre, pus) o hiperecog-nico (calcio, pus).

Los cuerpos extranos se presentan como estructurashiperecognicas, en la mayora de los casos mviles bajoel transductor, a veces con una sombra acstica si estncalcicados.

La pared suele ser na y regular (Fig. 3), pero puedeengrosarse de forma global o localizada, tornarse irregular,con vegetaciones intraluminales, o mostrarse hipervas-cularizada en Doppler color (Fig. 4). La ecografa es unatcnica ecaz para el diagnstico de las bursopatas super-ciales. La ecacia de este mtodo disminuye a medidaque aumenta la profundidad y que se hace ms difcilalcanzar el sitio anatmico. Es una tcnica simple y ecazpara guiar las punciones evacuadoras y/o las inltracionesintrabursales (ecografa intervencionista) [1316].

La RM es el mtodo ms ecaz para el diagnstico de lasbursopatas. De forma tpica, una bursitis se presenta (aligual que un absceso) como un rea con hiposenal en T1 ehipersenal en T2, la senal perifrica se realza despus de lainyeccin intravenosa de medio de contraste y el centro

A B

Figura 2. Radiografas ante-roposterior (A) y lateral (B) dela rodilla: osteocondromatosisprimaria de una bolsa sub-cuadricipital no comunicante(echas).

EMC - Aparato locomotor 3

E 14-477 Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento

A

2

1

3*

B

1

*

Figura 3. Ecografas de la rodilla a la altura del tendnrotuliano (1). 2. Rtula; 3. tibia, cortes sagitales; derrame en labolsa retrotendinosa rotuliana (asterisco), patolgico (A), siol-gico (B).

lquido se mantiene en hiposenal (Fig. 5A-C). En reali-dad, por las razones senaladas (cf supra), esta semiologa esmuy variable. La pared puede ser ms o menos gruesa y elcentro lquido ms o menos amplio, hasta el punto de queen algunos casos desaparece por completo [17]. La paredse presenta ms o menos inamatoria, con hipersenalclara en T2, con lo que se confunde con la hipersenallquida del contenido; de ah la importancia de la inyec-cin intravenosa de medio de contraste para distinguirentre el tejido inamatorio y el lquido (Fig. 5C). La senaldel contenido de una bolsa depende directamente de sunaturaleza (sangre, de senal muy variable segn el tiempode evolucin y la concentracin; productos de degrada-cin de la hemoglobina, con hiposenal en T2, sobre todoen secuencia de eco de gradiente; lquido espeso con grancantidad de protenas, con hipersenal espontnea en T1;calcio en hiposenal, etc.) (Fig. 6). El diagnstico de bur-sopata se establece entonces por la presencia de unacavidad en un sitio anatmico que podra corresponderal emplazamiento de una bolsa sinovial. La reabsorcinde una calcicacin de apatita puede ser intrasea, conuna erosin asociada a una hipersenal edematosa sea enla periferia (Fig. 7).

La bursografa es un procedimiento invasivo queconsiste en la inyeccin de medio de contraste enuna bolsa sinovial. Puede completarse con una TC

(bursotomografa) y constituir la primera fase de unainyeccin con nalidad teraputica. La bursografa per-mite estudiar las paredes de la bolsa (que pueden serregulares o no), buscar cuerpos extranos radiotransparen-tes (condromas, cuerpos extranos riciformes), un drenajelinftico como expresin de un estado inamatorio de lapared o una comunicacin de la bolsa con una cavidadvecina.

Las indicaciones del estudio por imagen en una bur-sopata se limitan en general a la radiografa simple parabuscar una calcicacin o una lesin asociada y para veri-car la integridad articular. La ecografa, no sistemtica,permite conrmar el carcter lquido de la tumefaccin,as como precisar sus dimensiones y sus relaciones conlos tejidos adyacentes. La indicacin de la RM se limita aldiagnstico de una tumefaccin profunda, pero cuando seindica por otra causa puede conducir al hallazgo de unabursopata hasta entonces desconocida. Salvo que no sedisponga de ella, precede siempre a una TC o a procedi-mientos invasivos como la artrografa o la bursografa, quepueden ser tiles en las localizaciones profundas o paraar-ticulares, a veces para guiar una puncin o una inltracino para demostrar una comunicacin con la cavidad arti-cular. Sea cual sea la prueba de imagen, la comparacincon el lado opuesto es provechosa y la confrontacin conla clnica inevitable, ya que una bursopata no siempre essintomtica.

Adems de bolsa subacromiodeltoidea, son muchaslas bolsas accesibles a la endoscopia (bursoscopia),sobre todo olecraniana, prerrotuliana, iliopectnea otrocantrea supercial, en especial con un objetivoteraputico [1821].

Formas etiolgicasLas causas de las bursopatas son, por orden de fre-

cuencia, traumticas o microtraumticas, infecciosas,microcristalinas y reumticas. Las bursopatas tumoralesson excepcionales. Sin embargo, faltan estudios epide-miolgicos sobre la frecuencia de las bursopatas encomparacin con las otras afecciones del aparato locomo-tor.

Bursopatas traumticasy microtraumticas

Las bursopatas subcutneas (higroma) suelen debersea microtraumatismos y ms raramente a un traumatismonico. Los higromas del codo y de la rodilla son frecuen-tes en algunas actividades laborales y forman parte delas enfermedades profesionales (cuadro 57 de las enferme-dades profesionales: afecciones periarticulares) agudas o

dorsal

med

plantar3.er espacio

lat

Figura 4. Ecografa del antepi: bursitis intercapitometa-tarsiana del 3.er espacio, con hiperemia en Doppler, en unaartritis reumatoide.

4 EMC - Aparato locomotor

Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento E 14-477

A B

C

Figura 5. Resonancia magntica del antepi: bursitis plantar debajodel primer dedo. Secuencias T1 (A), T2 (B) y T1 con inyeccin de gado-linio (C); en la ltima se observa el contenido lquido (hiposenal) de labolsa y las paredes que captan el contraste.

crnicas (Cuadro 1). Los microtraumatismos son proba-blemente determinantes en la afeccin de otras bolsas,a priori menos expuestas, como la bolsa subacromial(microtraumatismo intrnseco) o las bolsas trocantreas(cf infra).

Bursopatas por cristalesGota

Puede producir bursopatas subcutneas, bursitis agu-das o simples depsitos de uratos sin signo clnico deinamacin [2225]. Las bolsas retroolecraniana y prerro-tuliana se afectan de forma casi exclusiva y sus lesionespueden ser reveladoras de la enfermedad. El aspecto dellquido y el nmero de clulas de la lnea blanca no permi-ten descartar una causa sptica que imita perfectamente labursitis aguda gotosa, ni armar que la causa es el depsitode uratos [22]. La demostracin de los cristales en el lquidode muestra es lo nico que permite sostener el diagns-tico. En los ltimos anos se ha descrito una semiologaecogrca [2628], en RM [29] y en TC de doble energa [30]

de la gota, pero todava falta precisar su utilidad diagns-tica [31].

Cristales de pirofosfato de calcioDescritas por Gerster et al en 1982 [32], las bursitis por

cristales de pirofosfato de calcio son muy infrecuentes yparecen desarrollarse en las adyacencias de un tendn o deuna articulacin que tienen depsitos de estos cristales [33].Puede afectar a algunas bolsas, entre ellas la subacromio-deltoidea y la retroolecraniana.

ApatitaLas relaciones entre bolsas de deslizamiento y reuma-

tismo por apatita son ms confusas. Aunque esta afeccinparezca evidente y totalmente trivial, las publicacionesreumatolgicas al respecto son escasas [3436]. El diagns-tico se limita a menudo al de la tendinopata calcicante.La calcicacin intratendinosa se desprende a veces enla bolsa adyacente, como es el caso de las bolsas suba-cromiodeltoidea o trocantrea supercial, lo que permitela reabsorcin rpida de esta calcicacin a costa de unacrisis hiperlgica durante algunos das. En la radiografao la ecografa se visualiza entonces la leche clcica queopacica la bolsa (Fig. 1). Hay autnticas bursopatas cal-cicantes por apatita, acromiodeltoideas en especial y conmenos frecuencia trocantreas, prerrotulianas (Fig. 6) uolecranianas.

Las tendinobursitis agudas calcicantes pueden provo-car una erosin sea (Fig. 7) o una reaccin peristicaadyacente que puede confundir el diagnstico. Apartede las bursitis secundarias a una calcicacin contigua,las bursopatas calcicantes pueden ser secundarias a unahemorragia intrabursal postraumtica o a una bursopatacrnica o bien corresponder a una alteracin del meta-bolismo fosfoclcico, a una calcinosis tumoral o a laesclerodermia.

Depsitos de colesterolLas bursopatas con depsitos de colesterol son muy

infrecuentes y se observan en los reumatismos inamato-rios, sobre todo en la artritis reumatoide. Son resistentes altratamiento mdico, hasta el punto de que el tratamientode eleccin es quirrgico [6, 37].

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A B

C DFigura 6. Voluminoso cmulo de calcicaciones por delante del tendn rotuliano y de la tuberosidad tibial anterior.A. Radiografa lateral de la rodilla.B. Corte de tomografa computarizada.C. Resonancia magntica: corte sagital T2.D. Corte sagital T1: masa clcica en hiposenal.

Bursopatas infecciosasGeneralidades

Las bursopatas infecciosas [17, 3844] afectan sobre todo alas bolsas serosas superciales y casi de forma exclusiva a laretroolecraniana y prerrotuliana [45, 46]. La contaminacinse produce por va percutnea. En la anamnesis se recaba amenudo un antecedente de traumatismo o de microtrau-matismos [40], y en la exploracin fsica se detectan confrecuencia lesiones cutneas a la altura de la bolsa, lo quepermite reconocer la puerta de entrada infecciosa en el50-60% de los casos [41]. Esto explica la gran frecuencia delestalococo dorado, pero tambin el desarrollo de infec-ciones por microorganismos excepcionales o exticos yde difcil identicacin. Estn especialmente expuestas laspersonas que trabajan en actividades como la minera, lacolocacin de mosaicos, de moquetas, jardinera, etc. Lava hemtica es excepcional, al contrario que en las artri-tis. Las bolsas profundas se contaminan por va hemtica o

por contigidad, por ejemplo, de una ostetis, en los casosinfrecuentes de trocanteritis tuberculosas [47]. Existen unas10 publicaciones de bursitis spticas subdeltoideas, esen-cialmente estaloccicas [48].

El alcohol, la diabetes [40], la corticoterapia local o gene-ral [49], la inmunodepresin [5052] o la toxicomana [53] hansido senalados como factores favorecedores de las bursitisspticas. Sin embargo, en pacientes en cama e infectadospor el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), lasbursopatas olecranianas no parecen spticas en la mayo-ra de los casos [54].

La clnica puede orientar en presencia de un edemalocorregional considerable, una temperatura cutnea ele-vada [55], una adenopata por encima de la lesin o cuandohay signos generales. Una lesin sea o articular puedepresentarse asociada o de forma secundaria. Sin embargo,estos signos son inconstantes y slo el estudio bacteriol-gico del lquido obtenido por puncin permite conrmaro descartar el diagnstico. En las bursitis superciales,

6 EMC - Aparato locomotor

Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento E 14-477

Figura 7. Resonancia magntica en secuencia T2 (corte coro-nal de la cadera derecha): erosin del trocnter mayor por ladisolucin de una calcicacin de apatita, con hipersenal sea ybursitis subtrocantrea voluminosa.

Cuadro 1.Resumen de algunas enfermedades profesionales (afeccionesperiarticulares provocadas por algunos movimientos y posicionesde trabajo) con relacin a las bursopatas.

Higroma: derrame de lasbolsas serosas o lesionesinamatorias de los tejidossubcutneos de las zonasde apoyo del codo

Forma aguda:7 dasForma crnica:90 das

Tareas queusualmenteimplican unapoyoprolongado de lacara posterior delcodo

Higroma agudo de lasbolsas serosas o lesininamatoria de los tejidossubcutneos de las zonasde apoyo de la rodilla

7 das Tareas queusualmenteimplican unapoyoprolongado de larodilla

Higroma crnico de lasbolsas serosas o lesininamatoria de los tejidossubcutneos de las zonasde apoyo de la rodilla

90 das Tareas queusualmenteimplican unapoyoprolongado de larodilla

la puncin se efecta de inmediato en la consulta. Enla mayora de los casos se establece el diagnstico, demodo que el hemocultivo slo es necesario en un ter-cio de los casos segn una revisin reciente [45]. El estudiopor imagen no debe retrasar la puncin que, sin embargo,puede beneciarse de una ecografa siempre que sea posi-ble efectuarla de inmediato [11, 56]. La puncin radioguiadao ecoguiada [57] puede ser necesaria en el caso de algunasbolsas profundas. Hay que saber que ms o menos el 10%de las bursitis spticas son polimicrobianas. En algunoscasos el diagnstico slo se alcanza con el estudio ana-tomopatolgico, sobre todo en las bursopatas de largadata o recidivantes despus de un posible tratamientolocal con cortisona. El aspecto del lquido es muy varia-ble, lo mismo que la celularidad, la cual es menor que enlos lquidos sinoviales. Un recuento de leucocitos supe-rior a 106/ml est muy a favor de una infeccin, con unasensibilidad del 94% y una especicidad del 79% [3, 58]. Lasensibilidad del estudio directo es muy variable: del 15al 100% segn el autor que se considere. La rentabilidaddel estudio bacteriolgico ha mejorado con el uso de unmedio de cultivo lquido en un frasco de hemocultivo [59].La concentracin de glucosa est disminuida y la de cido

lctico, aumentada en caso de infeccin bacteriana. Unlquido hemorrgico no excluye un origen sptico (cfsupra) [60].

Otra dicultad de las bursitis spticas es la presencia deun derrame articular, que puede ser reactivo a la bursitiso indicio de una artritis sptica. La puncin articular seefecta a distancia de la bursitis y de la celulitis que amenudo la acompana, para no correr el riesgo de infectarla articulacin.

Bursopatas bacterianasEl estalococo dorado produce el 60-90% de las

bursitis infecciosas [45]. El resto depende de numerososgrmenes: estalococos de otros grupos (S. epidermidis),estreptococos y -hemolticos [61], enterococos, Hae-mophilus inuenzae [40], Serratia marcescens [62], Entero-bacter cloacae [60], Campylobacter fetus, Nocardia [63], Ste-notrophomonas (Xanthomonas) maltophilia [64], bacilo deKoch [47, 52, 65, 66] y micobacterias atpicas (M. fortuitum,M. balnei) [51, 6772], Brucella melitensis y B. abortus [42, 73, 74],grmenes anaerobios (Peptococcus, Fusobacterium nuclea-tum y F. gonidiaformans) [7577].

Las bursitis tuberculosas pueden ser superciales o pro-fundas, pero en general se localizan en las bolsas sujetas amicrotraumatismos frecuentes (trocantrea, olecraniana).La lesin primaria de la bolsa subacromiodeltoidea esinfrecuente pero posible [66].

Bursopatas micticasSe han identicado numerosos hongos, pero siempre en

casos excepcionales: Candida albicans, Penicillium spp. [49],Sporotrichum schenckii [4], Anthopsis deltoidea [78], Phialop-hora richardsiae [79], Aspergillus terreus [80], Dematiaceousfungi [81] y, por ltimo, Cryptococcus [8284]. Microorganis-mos que se parecen a un alga, Prototheca wickerhamii yP. zopi, producen de forma excepcional una infeccinbursal que se trata con antimicticos o ciruga [8587]. Enuna revisin de las publicaciones sobre las complicacionesde las inltraciones extraarticulares de corticoides, las pro-totecosis se senalan como una de las complicaciones msgraves de estas inyecciones, junto con la osteomielitis,pero cabe preguntarse si la infeccin no era desconociday fue revelada por la reaccin al corticoide local [88].

Bursopatas de los reumatismosinflamatorios

La artritis reumatoide afecta con frecuencia a las bol-sas conjuntivas superciales (olecraniana, retrocalcnea)o profundas (iliopectnea). La bursitis preaquilianaqui-liana se observa en el 5% de los casos [6] y la subcapitalmetatarsiana, en ms del 50% de una serie de 25 artritisreumatoides [89]. La espondilitis anquilopoytica prima-ria, el reumatismo psorisico y otras espondiloartropatas(sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter y artritis reactivas)pueden causar bursitis, sobre todo en el pie o en el tobillo.

La ecografa y la RM indicaran que la frecuencia essuperior a la clsicamente aceptada [90, 91]. En la esclero-dermia se han descrito bursopatas calcicantes [9295].

Segn lo demostrado por autores italianos [96], lasbursitis proximales (subacromiodeltoidea y trocantreasupercial) contribuyen a la semiologa dolorosa de la seu-dopoliartritis rizomlica. En publicaciones recientes se haconrmado la ecacia del estudio por imagen mediantela demostracin de una inamacin periarticular [97, 98].

Bursopatas tumoralesSe han observado lesiones de sinovitis villonodular

intrabursal [38, 99]. Asimismo, existen observaciones de bur-sopatas condromatosas, sobre todo en bolsas prximas auna articulacin, como las bolsas iliopectnea, popltea

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E 14-477 Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento

o subacromial, sin condromatosis articular asociada [100].La condromatosis de la bolsa subacromial ha sido objetode varias publicaciones recientes, con un acceso fcil altratamiento artroscpico [101, 102].

Bursopatas por cuerpo extranoDe forma excepcional, un cuerpo extrano (espina de

erizo de mar, astilla) puede provocar una bursopata super-cial [103, 104].

Diagnstico diferencialAlgunas calcicaciones voluminosas conducen a con-

siderar las relaciones con la calcinosis tumoral queBywaters [38] incluye en las bursitis calcicantes. Aunque alprincipio la calcinosis puede simular una bursopata cal-cicante, ms teniendo en cuenta que las localizacionespredilectas son similares, la evolucin y sobre todo la ana-toma patolgica no permiten incluirla en las bursopatas.En cambio, hay que desconar de la insuciencia de la RMpara detectar las calcicaciones de los tejidos blandos. Loserrores diagnsticos o los sobrecostes podran evitarse siantes de la RM se indicara siempre una radiografa o unaecografa.

Los quistes sinoviales plantean problemas diagnsti-cos y siopatolgicos difciles. Algunos se desarrollan sinduda alguna a expensas de las bolsas: se comunican con laarticulacin adyacente, como el quiste poplteo en la rodi-lla y la bursopata del iliopsoas en la cadera. En otros casos,cuando no se registra ninguna bolsa, no es fcil distinguirentre un quiste sinovial desarrollado por degeneracincoloide del tejido celular subcutneo yuxtaarticular y unabursopata adventicia envejecida.

La confusin entre bursitis y artritis, como puede pro-ducirse en el higroma de la rodilla, no resiste a un anlisisclnico correcto, excepto, quiz, en formas muy inama-torias en las que la exploracin se ve dicultada por eldolor y el edema. En este caso es til la ecografa. Antela duda con un tumor, sobre todo en las localizacionesprofundas, el estudio por imagen permite identicar unacoleccin lquida redondeada y homognea, tpica de unabursopata.

TratamientoEl tratamiento de las bursopatas, de las tenosinovitis y

de las lesiones de los retinculos depende ms de la causaque de la localizacin, y hay que tener en cuenta la posi-ble asociacin de una tendinopata [2]. El de las bursitisaspticas es simple, pero los escasos estudios al respectoson ms a menudo abiertos que controlados [21, 105107]. Elreposo, los analgsicos y los antiinamatorios no este-roideos pueden bastar. Si estos ltimos fracasan o estncontraindicados, el tratamiento ms ecaz es la inltra-cin de un derivado cortisnico. La puncin, adems dela utilidad diagnstica, proporciona alivio y permite lainyeccin intrabursal de un derivado cortisnico con o sinanestsico. Tanto en las bursitis como en las tenosinovi-tis, ya sean profundas o superciales, este procedimientopuede efectuarse bajo gua ecogrca, que prevalece sobrela bursografa, pues sta no slo es irradiante sino queexpone a los riesgos alrgicos de los medios de contrasteyodados [14, 108, 109]. Una inltracin directa podra tener lamisma ecacia, pero tras el fracaso de una o dos inl-traciones es preferible recurrir a la gua ecogrca. Sinembargo, el reposo y el tratamiento antiinamatorio noesteroideo pueden bastar. En las bursitis o las tenosinovitissuperciales, los corticoides locales producen complica-ciones spticas con ms frecuencia que las inltracionesintraarticulares, y los derivados de accin prolongada

pueden provocar una atroa drmica con hipersensibili-dad local [88, 110]. La corticoterapia local es, sin embargo,el tratamiento ms ecaz, con la condicin de que seadministre con prudencia, se eviten los corticoides deaccin prolongada, se asocie compresin y se escoja unava de acceso lateral [111]. Para evitar la repeticin de losmicrotraumatismos hay que tomar precauciones y el tra-tamiento etiolgico es primordial.

En las bursopatas subagudas o crnicas resistentes altratamiento mdico se recurre a la exresis quirrgica, aveces a costa de dicultades de cicatrizacin, sobre todoen algunas localizaciones (codo), en pacientes afectadospor una artritis reumatoide y quiz despus de corticote-rapia local. En esta afeccin est cobrando impulso la vaendoscpica, salvo en el hombro, sobre todo en la cadera,la rodilla y el codo [18, 21, 112114].

El tratamiento de las bursopatas infecciosas asocia anti-biticos por va general y punciones. El drenaje o laexresis quirrgica pueden ser necesarios [115]. Tambinse ha propuesto un sistema de lavado-irrigacin [116]. Enespera de la identicacin del germen y del antibiograma,se recurre a la antibioticoterapia probabilista dirigida aestalococos y estreptococos, con preferencia por los anti-biticos de buena difusin tisular. El tratamiento se adaptade forma secundaria en funcin del antibiograma. Un tra-tamiento especco debe durar al menos 10 das, lo quesera suciente para esterilizar la bolsa, pero sta tardavarias semanas o meses en normalizarse. El tratamientoantibitico es ms prolongado si el diagnstico ha sidotardo o si se trata de personas inmunodeprimidas [117]. Lainfrecuencia de las bursopatas micticas, la variedad delas especies causales y el hecho de que el diagnstico seformula a menudo tras el estudio de la pieza quirrgica nopermiten denir una estrategia teraputica, por lo que stadebe basarse en el antibiograma. La amfotericina B se haaplicado con xito en la bolsa en una bursopata por Pro-totheca [118]. Un caso de bursitis por Phialophora richardsiaetambin ha sido resuelto con tratamiento mdico [79]. Lasbursitis micticas por algunos agentes patgenos son lasnicas en que la inyeccin intrabursal de un antibitico(amfotericina B) puede ser necesaria.

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Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamiento E 14-477

[117] Buskila D, Tenenbaum J. Septic bursitis in humanimmunodeficiency virus infection. J Rheumatol 1989;16:13746.

[118] Cochran RK, Pierson CL, Sell TL, Palella T. Protothecal ole-cranon bursitis: treatment with intrabursal amphotericin B.Rev Infect Dis 1986;8:9524.

H. Bard, Rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant, attach, mdecin associ (herve.bard@orange.fr).Service de chirurgie orthopdique, Hpital europen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-Sur-Seine, France.

G. Morvan, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.V. Vuillemin, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.Imagerie mdicale Lonard-de-Vinci, 43, rue Cortambert, 75016 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bard H, Morvan G, Vuillemin V. Bursopatas: etiopatogenia,diagnstico y tratamiento. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-11 [Artculo E 14-477].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

EMC - Aparato locomotor 11

Bursopatas: etiopatogenia, diagnstico y tratamientoIntroduccinAnatomaAnatoma patolgicaDiagnsticoClnicaPruebas de laboratorioEstudio por imagen

Formas etiolgicasBursopatas traumticas y microtraumticasBursopatas por cristalesGotaCristales de pirofosfato de calcioApatitaDepsitos de colesterol

Bursopatas infecciosasGeneralidadesBursopatas bacterianasBursopatas micticas

Bursopatas de los reumatismos inflamatoriosBursopatas tumoralesBursopatas por cuerpo extrao

Diagnstico diferencialTratamiento