187 La Atencion Primaria de Salud Mas Necesaria Que Nunca

8/6/2019 187 La Atencion Primaria de Salud Mas Necesaria Que Nunca

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Informe sobre la salud en el mundo 2008

La atencinprimaria de salud

Introduccin y panormica

ecesariaque

unca


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Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca

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do asum el cargo en 2007 mepromet claramente a reorientar

nters de la OMS hacia la atencin

imaria de salud. Ms importanteque mi propia conviccin al res-pecto es que ello responde a unademanda creciente y generali-zada de servicios de atencinprimaria por parte de los Esta-

dos Miembros. Esa demandareeja a su vez un inters cada

vez mayor de las instanciasnormativas por los conocimien-

tos disponibles sobre la manera deguir unos sistemas de salud ms

vos, integradores y justos. Reejao, ms undamentalmente, unconstatacin de la necesidad despectiva ms integral sobre la ef-el conjunto del sistema de salud.

Este ao se conmemora el 60 ani-versario de la OMS y el 30 aniversario de la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria deSalud, de 1978. Si bien nuestro contexto sanitario mundial ha surido grandes cambios durante las

ltimas seis dcadas, los valores centrales de la Constitucin de la OMS y los que dieron orma a la

Declaracin de Alma-Ata han superado la prueba de la realidad y siguen siendo vlidos. Sin embargo,pese a los enormes progresos de la salud en el plano mundial, nuestros racasos colectivos a la hora

de materializar esos valores son demasiado obvios y merecen nuestra mxima atencin.

Posibles ejemplos son esa madre con complicaciones del parto pero sin acceso a asistencia cua-lifcada, ese nio que no recibe las vacunas esenciales que debera, o tantos habitantes de tugurios

urbanos sumidos en la miseria. Podemos citar tambin la alta de sistemas de proteccin de lospeatones junto a unas carreteras y autopistas plagadas de trfco, y el empobrecimiento que causan

los pagos del propio bolsillo entre quienes carecen de seguro mdico. Estas y muchas otras real idadesde la vida diaria reejan defciencias inadmisibles y evitables que merman la efcacia de nuestrossistemas de salud.

Para avanzar, es importante que aprendamos del pasado, y si volvemos la vista atrs se impone la

idea de que podemos hacerlo mejor en el uturo. As, en este Inorme sobre la salud en el mundo se

Mensajede laDirectora

General


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Mensaje de la Directora General

recupera la perspect iva ambiciosa de la atencinprimaria como un conjunto de valores y princi-pios que orientan el desarrollo de los sistemas de

salud. El Inorme brinda una excelente oportuni-dad para aprovechar las enseanzas del pasado,examinar los retos que nos aguardan e identifcarlas principales posibil idades de que disponen lossistemas de salud para reducir los intolerablesdesases existentes entre las aspiraciones y larealidad.

Esas posibilidades de accin se concretanen el Inorme en cuatro conjuntos de reormasque reejan la convergencia de los valores de la

atencin primaria, las expectativas de los ciu-dadanos y algunos retos comunes de naturaleza

transversal para el desempeo de los sistemasde salud; a saber:

reformas en pro de la cobertura universal que

garanticen que los sistemas de salud avorez-

can la equidad sanitaria, la justicia social y el

fn de la exclusin, dando prioridad al acceso

universal y la proteccin social en salud;

reformas de la prestacin de servicios que reor-ganicen los servicios de salud en uncin delas necesidades y expectativas de la poblacin,para hacerlos ms pertinentes socialmente yms sensibles a los cambios que experimenta

el mundo, y que propicien al mismo tiempomejores resultados;

reformas de las polticas pblicas que mejorenla salud de las comunidades mediante la inte-

gracin de las intervenciones de salud pblicay la atencin primaria, la aplicacin de polti-

cas pblicas saludables en todos los sectoresy el ortalecimiento de las intervenciones desalud pblica transnacionales;

reformas del liderazgo que sustituyan la exa-

gerada dependencia de los sistemas de mandoy control por un lado, y el laissez-aire del

Estado, por otro, por un liderazgo integrador,participativo y dialogante capaz de arontarla complejidad de los actuales sistemas desalud.

Aunque de aplicacin universal, esas reormasno constituyen un modelo o manifesto para laaccin. Las medidas requeridas para hacerlasrealidad en cada pas deben establecerse enuncin del contexto y las condiciones especf-cas y a partir de la mejor evidencia disponible.Sin embargo, no hay razn alguna para que los

pases, ricos o pobres, demoren sus primerasiniciativas en pro de esas reormas. Como handemostrado las tres ltimas dcadas, se pueden

lograr progresos considerables.

Si queremos hacerlo mejor durante los prxi-

mos 30 aos, debemos invertir hoy en cuantocontribuya a poner nuestro desempeo real a la

altura de nuestras aspiraciones y expectativas, ascomo de los rpidos cambios de una salud mun-

dial interdependiente. Unidos por el reto comn

de la atencin primaria de salud, ha llegado lahora, hoy ms que nunca, de que omentemos el

intercambio y aprendizaje de experiencias entrepases para trazar la ruta ms directa hacia lasalud para todos.

Dra. Margaret Chan

Directora General

Organizacin Mundial de la Salud


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Introducciny panormica

Por qu renovar la atencin primaria de salud (APS),

y por qu ahora ms que nunca? La respuesta inmediata es que

los Estados Miembros lo estn pidiendo claramente,

y no slo los profesionales de la salud, sino

tambin los responsables polticos.

La globalizacin est afectando a la

cohesin social de muchos pases, y no cabe

duda de que los sistemas de salud, elementos

fundamentales de la estructura de las socie-

dades contemporneas, no estn funcionando

todo lo bien que podran y deberan.

La gente est cada vez ms descontenta

ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar

un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y lasnuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados

no sean acordes con sus expectativas. Es difcilmente rebatible

que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor

rapidez a los desafos de un mundo en transformacin. Y la APS

puede afrontar esos desafos.

Respuesta a los desafosde un mundo entransformacin

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Expectativas crecientesde mejores resultados 8

De los paquetes deprestaciones del pasado

a las reformas del futuro 9uatro conjuntos de

reformas de la APS 10

Aprovechar lasoportunidades 14

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Actualmente se reconoce que hay poblacio-nes rezagadas y que se estn desaprovechandooportunidades que recuerdan lo que dio lugar,hace 30 aos, al cambio de paradigma de Alma-

Ata en la orma de concebir la salud. La Cone-

rencia de Alma-Ata avoreci la aparicin de unmovimiento en pro de la atencin primaria desalud, impulsado por proesionales e institucio-nes, gobiernos y organizaciones de la sociedadcivil, investigadores y organizaciones comunita-rias, que decidieron arontar la situacin pol-tica, social y econmicamente inaceptable1 dedesigualdad sanitaria en todos los pases. Enla Declaracin de Alma-Ata quedan claros losvalores deendidos: justicia social y derecho a unamejor salud para todos, participacin y solida-ridad1. Se intua que para impulsar esos valores

haba que cambiar radicalmente la manera enque los sistemas de atencin sanitaria uncio-naban y aprovechaban las posibil idades de losdems sectores.

La traduccin de esos valores en reormas pal-pables ha sido desigual. No obstante, la equidad

sanitaria ocupa un lugar cada vez ms destacadoen el discurso de los lderes polticos y los minis-

tros de salud2, al igual que en las estructuraslocales de gobierno, las asociaciones proesiona-

les y las organizaciones de la sociedad civil.

Los valores de la APS en pro de la salud para

todos requieren que los sistemas de salud pon-gan a las personas en el centro de la atencin

sanitaria3. Lo que las personas consideranmodos de vida deseables a nivel individual y loque esperan para sus sociedades esto es, lo quelas personas valoran constituyen parmetrosimportantes para dirigir el sector de la salud.La APS ha seguido siendo el punto de reerencia

del discurso sobre salud de casi todos los pases,

precisamente porque el movimiento en pro de la

APS intent aportar respuestas racionales, basa-das en datos cientfcos y con visin de uturo,

a las necesidades sanitarias y a esas expecta-tivas sociales4,5,6,7. Para lograr ese objetivo, sonnecesarios compromisos que deben comenzarpor tener en cuenta las expectativas sobre lasalud y la atencin sanitaria de los ciudadanos

y garantizar que su opinin y sus eleccionesinfuyan de orma decisiva en la manera en que

se disean y uncionan los servicios de salud8.

En un estudio reciente sobre la APS se expresaesta perspect iva como el derecho a alcanzar el

grado mximo de salud posible, con la mayor

equidad y solidaridad, considerando la nece-sidad de dar respuesta a las necesidades de

salud de la poblacin

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. Encaminarse hacia lasalud para todos requiere que los sistemas desalud respondan a los desaos de un mundo entransormacin y a las crecientes expectativas demejores resultados. Esto entraa una reorienta-

cin y reorma sustanciales del uncionamientoactual de los sistemas de salud en la sociedad:esas reormas constituyen la agenda de renova-cin de la APS.

Respuesta a los desafos de unmundo en transformacinEn general, las personas gozan de una saludmejor, disponen de ms recursos econmicos yviven ms que hace 30 aos. Si las tasas de mor-

talidad en la niez ueran hoy las mismas que en1978, en 2006 se habran registrado 16,2 millonesde deunciones inantiles en todo el mundo. Enrealidad, el nmero de tales deunciones ue deslo 9,5 mil lones9. Esa dierencia de 6,7 millonesequivale a salvar la vida de 18 329 nios cada da.El concepto otrora revolucionario de medicamen-tos esenciales se ha convertido en algo comn. Se

han registrado avances notables en el acceso alagua, el saneamiento y la atencin prenatal.Eso demuestra que es posible hacer progresos.

Y esos progresos tambin se pueden acelerar.Nunca se haba contado con tantos recursos parala salud como ahora. La economa de la saludmundial est creciendo a un ritmo mayor que el

producto interno bruto (PIB), pues la proporcin

que representa del PIB mundial pas de un 8% a

un 8,6% entre 2000 y 2005. En ciras absolutas,

y teniendo en cuenta la inacin, esto supone un

crecimiento del gasto mundial en salud del 35%

en un periodo de cinco aos. Los conocimientosen materia de salud tambin estn creciendorpidamente. La acelerada revolucin tecnolgicaest multiplicando las posibilidades de mejorarla salud y transormar la cultura sanitaria en el

contexto de una sociedad global ms educaday en proceso de modernizacin. Est surgiendouna rectora mundial, gracias al aumento de los


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intercambios entre pases propiciados a menudopor el reconocimiento de amenazas, oportunida-des o desaos comunes , a una solidaridad cadavez mayor y al compromiso mundial de eliminar

la pobreza, como demuestran los Objetivos de

Desarrollo del Milenio (ODM).Sin embargo, no hay que pasar por alto otras

tendencias. En primer lugar, los notables pro-gresos registrados en el mbito de la salud enlas ltimas dcadas han sido muy desiguales; ha

habido una convergencia hacia una mejora de la

salud en gran parte del mundo, pero al mismotiempo numerosos pases estn quedando cadavez ms rezagados o perdiendo terreno. Ade-ms, ahora existe una amplia documentacin,no disponible hace 30 aos, sobre las marcadas

y, a menudo, crecientes desigualdades sanitarias

dentro de los pases.En segundo lugar, la naturaleza de los pro-

blemas sanitarios est cambiando en un sentido

poco previsible y a un ritmo totalmente inespe-rado. El envejecimiento y las consecuencias dela mala gestin de los procesos de urbanizacin

y globalizacin aceleran la propagacin de lasenermedades transmisibles a nivel mundial eincrementan la carga de trastornos crnicos y notransmisibles. El hecho de que cada vez haya mspersonas con sntomas complejos y varias ener-

medades plantea a los servicios de salud el reto

de llevar una gestin integrada e integral de loscasos. Esa situacin obedece a un complejo entra-mado de actores, entre los que fguran el incre-

mento gradual pero a largo plazo de los ingresos

y la poblacin, el cambio climtico, los problemasrelacionados con la seguridad alimentaria y lastensiones sociales, todos los cuales inuirn en lasalud en los aos venideros, aunque se desconoceen gran medida hasta qu punto.

En tercer lugar, los sistemas de salud no estnal margen del rpido ritmo de cambio y trans-ormacin que caracteriza al actual proceso de

globalizacin. Las crisis econmicas y polticasplantean a los mecanismos estatales e institucio-nales el reto de garantizar el acceso a los serviciosde salud y la prestacin y fnanciacin de stos.Adems de que existe una atencin no regulada

de carcter comercial, los lmites entre agentespblicos y privados no estn claros y la negocia-

cin de las prestaciones y los derechos est cada

vez ms politizada. La era de la inormacin ha

transormado las relaciones entre ciudadanos,proesionales y polticos.

En muchos sentidos, las respuestas del sector

de la salud a un mundo en transormacin han

sido inadecuadas e ingenuas. Inadecuadas, en lamedida en que no han sido previsoras ni opor-tunas: a menudo no se ha hecho lo sufciente, se

ha hecho demasiado tarde o se ha hecho dema-siado en el lugar equivocado. E ingenuas, porquecuando un sistema al la se deben aplicar solu-ciones, no remedios transitorios. Los problemas

relacionados con los recursos humanos para lasalud y la atencin sanitaria, la fnanciacin, lainraestructura o los sistemas de inormacininvariablemente van ms all del sector de lasalud en sentido estricto, no se limitan a un

solo mbito de polticas y, cada vez con mayorrecuencia, trascienden las ronteras; esto haceque resulte ms dicil que todos los gobiernos e

interesados trabajen de orma efcaz.

Aunque el sector de la salud sigue adoleciendode una enorme alta de ondos en demasiadospases, la base de recursos para la salud no hacesado de crecer en los diez ltimos aos. Lasoportunidades que orece ese crecimiento de pro-mover cambios estructurales y crear sistemasde salud ms efcaces y equitativos a menudo se

pierden. Los procesos mundiales y cada vez ms

nacionales de ormulacin de polticas se hancentrado en cuestiones concretas, en situacionesen que distintos interesados compiten por recur-sos escasos, y apenas se ha concedido atencin a

los actores undamentales que renan el desa-rrollo de los sistemas de salud en los contextosnacionales. En lugar de reorzar su capacidadde respuesta y prever los nuevos desaos, lossistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva,fjndose una tras otra prioridades a corto plazo,de manera cada vez ms ragmentada y sin una

idea clara del rumbo a seguir.

Hoy en da est claro que, si los sistemas desalud son abandonados a su propia suerte, no se

encaminarn de orma natural a los objetivosde la salud para todos por medio de la atencinprimaria, como se establece en la Declaracinde Alma-Ata. Los sistemas de salud estn evolu-

cionando en direcciones que contribuyen pocoa la equidad y la justicia social y no obtienen


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los mejores resultados sanitarios posibles porlos recursos invertidos. Existen tres tendenciasparticularmente preocupantes:

los sistemas de salud demasiado centrados enuna oerta restringida de atencin curativa

especializada;los sistemas de salud que, por aplicar un eno-que de mando y control a la lucha contra lasenermedades, centrndose en resultados acorto plazo, provocan una ragmentacin dela prestacin de servicios;

los sistemas de salud que basan la gobernanzaen la no intervencin o laissez-aire, lo quepermite que prospere la atencin de carcter

comercial no regulada.

Esas tendencias son contrarias a una respuesta

global y equilibrada a las necesidades sanitarias;en algunos pases, la alta de acceso equitativo,los gastos empobrecedores y la prdida de con-fanza en la atencin de salud que provocan supo-nen una amenaza para la estabilidad social.

Expectativas crecientes de mejoresresultadosEl apoyo a la renovacin de la APS se debe a que

los ormuladores de las polticas sanitarias soncada vez ms conscientes de que la atencin pri-

maria puede propiciar un rumbo ms claro y unamayor unidad en el actual contexto de ragmen-tacin de los sistemas de salud, y constituye una

alternativa a las soluciones improvisadas presen-tadas actualmente como remedio de los malesdel sector de la salud. Tambin se tiene cada vez

ms conciencia de que, por distintos motivos, la

atencin de salud convencional, prestada a travsde diversos mecanismos, no slo es menos efcazde lo que podra ser, sino que adolece de una seriede defciencias y contradicciones generalizadas,

que se han resumido en el recuadro 1.

El desase entre las expectativas y los resul-tados preocupa a las autoridades sanitarias y,debido al creciente peso econmico e importanciasocial del sector de la salud, tambin es motivode creciente preocupacin entre los polticos.Resulta revelador que, por trmino medio, sehiciera reerencia a temas relacionados con laatencin sanitaria ms de 28 veces en cada uno

de los recientes debates para las elecciones pri-marias en los Estados Unidos22. Seguir haciendo

lo que hasta ahora no es una opcin viable para

los sistemas de salud. Si se quieren corregir lasmencionadas defciencias, harn alta mecanis-

mos de gestin y responsabilizacin colectivasms efcaces, con un rumbo y un propsito msclaros, para abordar los problemas de salud dehoy y del uturo.

Recuadro 1 Cinco allos comunes en laprestacin de atencin de salud

Atencin inversa. Las personas con ms medios cuyas

necesidades de atencin sanitaria casi siempre son menores son las que ms atencin consumen, mientras que las que

tienen menos medios y ms problemas de salud son las quemenos consumen

10. El gasto pblico en servicios de salud

suele benefciar ms a los ricos que a los pobres11 en todos

los pases, ya sean de ingresos altos o bajos12,13.

Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin carece de

proteccin social y suele tener que pagar la atencin de su

propio bolsillo en los puntos de prestacin de servicios, puede

verse enrentada a gastos catastrfcos. Ms de 100 millones

de personas caen en la pobreza todos los aos por verse

obligadas a costear la atencin sanitaria14.

Atencin fragmentada y en proceso de fragmentacin. La exce-

siva especializacin de los proveedores de atencin de saludy la excesiva ocalizacin de muchos programas de control

de enermedades impiden que se adopte un enoque holsticocon respecto a las personas y las amilias atendidas y que secomprenda la necesidad de la continuidad asistencial15. Los

servicios que prestan atencin sanitaria a los pobres y los

grupos marginados casi siempre estn muy ragmentados y

suren una gran alta de recursos16; por otra parte, la ayuda

al desarrollo a menudo acenta esa ragmentacin17.

Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn diseadosadecuadamente y no garantizan las condiciones de seguridad

e higiene necesarias, se registran unas tasas altas de inec-ciones nosocomiales y se producen errores en la adminis-

tracin de medicamentos y otros eectos negativos evitables,

que constituyen una causa subestimada de mortalidad y mala

salud18.

Orientacin inadecuada de la atencin. La asignacin de recur-sos se concentra en los servicios curativos, que son muy

costosos, pasando por alto las posibilidades que orecen lasactividades de prevencin primaria y promocin de la salud

de prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad19,20

. Al

mismo tiempo, el sector de la salud carece de los conocimien-

tos necesarios para mitigar las repercusiones negativas en

la salud desde otros sectores y aprovechar todo lo que esos

otros sectores puedan aportar a la salud21.


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Y esto es precisamente lo que la gente espera

que ocurra. A medida que se modernizan lassociedades, las personas exigen ms a sus sis-temas de salud, tanto para ellas como para susamil ias, y para la sociedad en la que viven. Por

lo tanto, la poblacin es cada vez ms partidariade que mejore la equidad sanitaria y desaparezcala exclusin; de que los servicios de salud se cen-tren en las necesidades y las expectativas de lagente; de que haya seguridad sanitaria en lascomunidades en que viven, y de poder opinarsobre las cuestiones que aectan a su salud y lade sus comunidades23.

Esas expectativas coinciden con los valores enque se bas la Declaracin de Alma-Ata, explicanla actual exigencia de que los sistemas de salud seajusten ms a esos valores y otorgan un renovado

apoyo social y poltico al actual movimiento enpro de la APS en sus intentos por reormar lossistemas de salud.

De los paquetes de prestaciones delpasado a las reformas del futuroLas expectativas crecientes y el amplio apoyoa los valores consagrados en la Declaracin de

Alma-Ata no siempre se han traducido cilmenteen una transormacin eectiva de los sistemasde salud. Ha habido circunstancias y tendencias

ajenas al sector de la salud por ejemplo, proce-sos de ajuste estructural sobre las que el movi-

miento en pro de la APS ha tenido poca inuenciao control. Adems, muchas veces el movimiento

ha simplifcado en exceso su mensaje, lo que ha

dado lugar a la aplicacin de rmulas generales,no adecuadas a situaciones y problemas distin-tos24. Como consecuencia de ello, las autoridadessanitarias nacionales y mundiales han conside-

rado en ocasiones la APS no como un conjunto dereormas, que es lo que se pretenda, sino como

un programa ms de atencin de salud, que pro-

porcionaba una atencin defciente a personaspobres. En el cuadro 1 se comparan dierentesaspectos de los primeros intentos de implementarla APS con los enoques actuales. En esta evo-lucin est implcito el reconocimiento de quepara que los sistemas de salud tomen el rumboadecuado hace alta un conjunto de reormas

concretas que tengan en cuenta los dierentescontextos y que respondan a los desaos sanita-

rios actuales y preparen para los de maana.

Estas reormas van mucho ms all de laprestacin de servicios bsicos y superan los

lmites establecidos con respecto a los elemen-tos undamentales de los sistemas nacionales desalud25. Por ejemplo, para alinear los sistemas desalud sobre la base de los valores que guan laAPS harn alta polticas ambiciosas en materia

de recursos humanos. Sin embargo, sera inge-nuo pensar que stas se pueden establecer inde-

pendientemente de las polticas de fnanciacino de prestacin de servicios, de la reorma de la

uncin pblica y de las disposiciones relativas ala migracin transronteriza de los proesionalesde la salud.

Al mismo tiempo, las reormas de la APS, y elmovimiento en pro de la APS que las omenta,tienen que ajustarse ms al cambio social y alas crecientes expectativas que acompaan alos procesos de desarrollo y modernizacin. Lapoblacin del mundo entero expresa cada vez mssu opinin sobre la salud, por considerarla unelemento que inuye en su vida cotidiana y la de

sus amilias, y sobre la manera en que su socie-

dad se ocupa de la salud y la atencin sanitaria.

La dinmica de la demanda debe reejarse en laspolticas y los procesos de adopcin de decisio-

nes. La reorientacin necesaria de los sistemasde salud ha de basarse en datos cientfcos slidosy en un manejo racional de la incertidumbre,pero en ese proceso tambin ha de tenerse encuenta lo que las personas esperan de la salud y

la atencin sanitaria para s mismas, sus amiliasy su sociedad. Ello entraa arreglos y negocia-ciones delicadas con numerosas partes interesa-das, lo cual supone desviarse totalmente de losmodelos lineales y verticalistas del pasado. As,en estos momentos, las reormas de la APS noestn defnidas esencialmente por los elementos

a que se referen, y tampoco exclusivamente por

la eleccin de las intervenciones de control deenermedades que hay que expandir, sino por la

dinmica social que determina la uncin de los

sistemas de salud en la sociedad.


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Cuatro conjuntos de reformas de laAPSEn el presente inorme las reormas de la APS se

estructuran en cuatro grupos que reejan la con-vergencia entre la evidencia disponible sobre lo

que se necesita para articular una respuesta ef-caz a los actuales desaos sanitarios, los valoresde equidad, solidaridad y justicia social que guanel movimiento en pro de la APS, y las crecientes

expectativas de la poblacin en las sociedades enproceso de modernizacin (fgura 1):

reormas que garanticen que los sistemas desalud contribuyan a lograr la equidad sanita-

ria, la justicia social y el fn de la exclusin,

dando prioridad sobre todo al acceso universaly la proteccin social en salud: reformas en prode la cobertura universal;

reormas que reorganicen los servicios desalud en orma de atencin primaria, esto es,

en torno a las necesidades y expectativas de

las personas, para que sean ms pertinentessocialmente y se ajusten mejor a un mundoen evolucin, al tiempo que permitan obtener

mejores resultados: reformas de la prestacin

de servicios;

reormas que mejoren la salud de las comuni-

dades, mediante la integracin de las interven-ciones de salud pblica y la atencin prima-ria y el establecimiento de polticas pblicas

Cuadro 1 Cmo la experiencia ha modifcado la perspectiva del movimiento en pro de la APS

PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERS PARA LASREFORMAS DE LA APS

Acceso ampliado a un paquete bsico de intervenciones

sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres delmedio rural

Transormacin y reglamentacin de los actuales sistemas

de salud, con el fn de lograr el acceso universal y laproteccin social en salud

Concentracin en la salud maternoinantil Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad

Focalizacin en un nmero reducido de enermedades,principalmente inecciosas y agudas

Respuesta integral a las expectativas y necesidades de laspersonas, considerando todos los riesgos y enermedadespertinentes

Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, elsaneamiento y la educacin sanitaria a nivel de las aldeas

Promocin de modos de vida ms saludables y mitigacinde los eectos de los peligros sociales y ambientales parala salud

Tecnologa sencilla para agentes de salud voluntarios no

proesionales de las comunidades

Equipos de trabajadores de la salud que acilitan el acceso

a tecnologa y medicamentos y el uso adecuado de stosParticipacin en orma de movilizacin de recursos localesy gestin centrada en la salud a travs de comits localesde salud

Participacin institucionalizada de la sociedad civil en eldilogo sobre polticas y los mecanismos de rendicin decuentas

Servicios fnanciados y prestados por los gobiernos conuna gestin vertical centralizada

Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en uncontexto globalizado

Gestin de una situacin de creciente escasez y reduccinde recursos

Orientacin del crecimiento de los recursos para la saludhacia la cobertura universal

Ayuda bilateral y asistencia tcnica Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto

Atencin primaria como anttesis de los hospitales Atencin primaria como coordinadora de una respuesta

integral a todos los niveles

La APS es barata y requiere slo una pequea inversin. La APS no es barata; requiere inversiones importantes,pero permite utilizar los recursos mejor que las demsopciones.


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saludables en todos los sectores: reormas delas polticas pblicas;

reormas que sustituyan la exagerada depen-

dencia de los sistemas de mando y control,por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del

Estado, por otro, por un liderazgo integrador,participativo y dialogante capaz de arontar lacomplejidad de los actuales sistemas de salud:reformas del liderazgo.

El primero de estos cuatro conjuntos de reormastiene por objeto reducir la exclusin y las desi-gualdades sociales en salud. En defnitiva, losdeterminantes de esas desigualdades requieren

una respuesta por parte de la sociedad, y la adop-cin de decisiones polticas y tcnicas que aectana muchos sectores. Las desigualdades sanitarias

tambin estn determinadas por las desigualda-des en cuanto a la disponibilidad, el acceso y lacalidad de los servicios; por la carga fnancieraque estos actores imponen a las personas, eincluso por las barreras lingsticas, culturalesy de gnero que a menudo subsisten en la maneraen que se ejerce la prctica clnica26.

Una condicin indispensable para que los sis-

temas de salud puedan reducir las inequidadesque presentan es garantizar a todos el acceso alos servicios, esto es, colmar la brecha en la oerta

de los mismos. Las redes de serv icios son mucho

ms amplias ahora que hace 30 aos, pero haygrandes grupos de poblacin que han quedadoa la zaga. En algunos lugares, las guerras y lascontiendas civiles han destruido la inraestruc-

tura y, en otros, la atencin de carcter comercialno regulada orece servicios, pero no necesaria-mente los que hacen alta. El dfcit de oerta de

atencin sigue siendo una realidad en muchospases, por lo que la ampliacin de las redes deservicios es un objetivo prioritario, como lo erahace 30 aos.

A medida que ha ido aumentando la oertageneral de servicios de salud, ha quedado cadavez ms patente que los obstculos al accesoconstituyen un importante actor de inequidad:en particular, los honorarios cobrados a los usua-

rios son una importante causa de exclusin de laatencin requerida. Adems, cuando las personastienen que comprar atencin sanitaria a un pre-

cio por encima de sus posibil idades, los proble-mas de salud pueden desembocar rpidamenteen una situacin de pobreza o bancarrota14. Por

ese motivo, la ampliacin de la oerta de serviciosdebe correr pareja con la proteccin social ensalud, que se consigue estableciendo sistemasde mancomunacin de ondos y de prepago ensustitucin del pago directo de honorarios porparte de los usuarios. Las reormas destinadas

a garantizar la cobertura universal esto es,el acceso universal unido a la proteccin socialen salud constituyen una condicin indispen-sable para mejorar la equidad sanitaria. Comose observa en los sistemas que han logrado una

cobertura casi universal, esas reormas se debencomplementar con otra serie de medidas dinmi-cas para llegar a los grupos desatendidos, que sonaquellos en los que los servicios y la proteccinsocial apenas ayudan a contrarrestar las conse-

cuencias sanitarias de la estratifcacin social.Muchas personas de esos grupos dependen de

redes de atencin que se encargan de la saludde comunidades enteras. Aqu es donde entraen juego el segundo conjunto de reormas: lasreormas de la prestacin de servicios.

El propsito de las reormas de la prestacinde servicios es transormar la prestacin de aten-cin sanitaria convencional en atencin primaria,optimizando la contribucin de los servicios de

REFORMAS EN PRODE LA COBERTURA

UNIVERSAL

REFORMAS DELA PRESTACINDE SERVICIOS

REFORMAS DELLIDERAZGO

REFORMAS DELAS POLTICAS

PBLICAS

para mejorar laequidad sanitaria

para conseguir unossistemas de salud

centrados en las personas

para que lasautoridades

sanitarias seanms confables

para promover yproteger la salud de las

comunidades

Figura 1 Reformas de la APS necesarias parareorientar los sistemas sanitarioshacia la salud para todos


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salud los sistemas de salud locales, las redes deatencin sanitaria y los distritos sanitar ios ala salud y la equidad, y respondiendo al mismotiempo a las crecientes expectativas respecto alobjetivo de poner a las personas en el centro

de la atencin sanitaria creando una armonaentre mente y cuerpo y entre las personas y los

sistemas3. Estas reormas no son sino un sub-conjunto de las reormas de la APS, pero tienental importancia que a menudo han ocultado laagenda ms amplia de la APS. A la consiguiente

conusin se ha aadido la simplifcacin exce-siva de lo que la atencin primaria entraa yde lo que la distingue de la atencin sanitariaconvencional (recuadro 2)24.

Numerosos datos cientfcos avalan las ven-tajas comparativas, en cuanto a efcacia y ef-

ciencia, de la atencin de salud organizada comoatencin primaria centrada en las personas. Pesea las di erencias en la terminologa empleada,sus caracterst icas principales estn bien def-nidas (atencin centrada en las personas, inte-gralidad e integracin, continuidad asistencial y

participacin de los pacientes, las amilias y las

comunidades)15, 27. Una atencin con estas carac-tersticas requiere servicios de salud organizadosen consecuencia, con equipos multidisciplinarioscercanos a los usuarios que se ocupen de un

grupo de poblacin determinado, colaboren conlos servicios sociales y otros sectores y coordinenlas contribuciones de los hospitales, los espe-cialistas y las organizaciones comunitarias. Elreciente crecimiento econmico ha trado consigorecursos adicionales para la salud, lo cual, unidoa la creciente demanda de resultados mejores,crea excelentes oportunidades para reorientarlos servicios de salud existentes hacia la atencinprimaria, no slo en los lugares que cuentan con

recursos, sino tambin en aquellos donde los on-dos son escasos y las necesidades, muchas. En

los numerosos pases de ingresos bajos y mediosen que la oerta de servicios est en una ase de

expansin acelerada, existe ahora la posibilidadde tomar un rumbo que quiz evite algunos delos errores cometidos en el pasado en los pases

de ingresos altos.

Recuadro 2 La atencin primaria as considerada en los entornos con recursos sufcientesse ha sobresimplifcado peligrosamente en los entornos con pocos recursos

La atencin primaria se ha defnido, descrito y estudiado ampliamente en los contextos en que se dispone de recursos sufcientes, a

menudo en relacin con especialistas en medicina de amilia o medicina general. Los programas correspondientes a esas descripciones

son mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se han

propuesto a los pases de ingresos bajos27,28:

la atencin primaria es un mbito al que las personas pueden llevar toda una serie de problemas de salud; es inaceptable que en

los pases de ingresos bajos la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas enermedades prioritarias;la atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por todo el sistema de salud; es inaceptable que en los pasesde ingresos bajos la atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;la atencin primaria acilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los pacientes participan en la adopcin de decisiones sobre su

salud y atencin sanitaria; adems, crea vnculos entre la atencin de salud individual y las amilias y comunidades de los pacientes;

es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin de salud se reduzca a un canal unidireccional de prestacin de

servicios para intervenciones de salud prioritarias;la atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de enermedades y la promocin de la salud, as como a la deteccin

temprana de enermedades; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sirva slo para tratar dolenciascomunes;la atencin primaria requiere equipos de proesionales sanitarios: mdicos, personal de enermera y personal auxiliar con aptitudes

sociales y conocimientos biomdicos concretos y especializados; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin

primaria sea sinnimo de atencin prestada por personal no proesional con escasos conocimientos tcnicos a los pobres de zonasrurales que no pueden permitirse nada mejor;la atencin primaria requiere inversiones y recursos sufcientes, pero se revela luego como una buena inversin en comparacin

con las dems opciones disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria se tenga que fnanciarcon pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder permitrsela.


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La atencin primaria puede contribuir en granmedida a mejorar la salud de las comunidades,pero no basta para responder a los deseos de las

personas de vivir en condiciones que garanticen

la proteccin de su salud, omenten la equidad

sanitaria y les permitan vivir segn sus valores.Las personas esperan tambin que sus gobier-nos adopten una serie de polticas pblicas para

arontar los desaos sanitarios, como los queplantean el proceso de urbanizacin, el cam-bio climtico, la discriminacin por motivos degnero o la estratifcacin social.

Las polticas pblicas abarcan las polticas ylos programas tcnicos que tratan los problemasde salud prioritarios. Esos programas se puedendisear de manera que se apliquen a travs de laatencin primaria y al mismo tiempo la reuer-

cen; si no es as, pueden socavar los esuerzospor reormar la prestacin de servicios, aunque

no sea de orma intencionada. Las autoridadesnacionales son las principales responsables deadoptar las decisiones correctas en la ase dediseo. Los programas concebidos para abordar

problemas sanitarios prioritarios a travs de laatencin primaria se han de complementar conintervenciones de salud pblica a nivel nacional

e internacional. stas pueden propiciar efcien-cias de escala, y ante algunos problemas sonla nica opcin viable. La evidencia disponible

demuestra de orma abrumadora que la adopcinde medidas a ese nivel, en el caso de algunasintervenciones, que pueden ir desde las relativasa la higiene pblica y la prevencin de enerme-

dades hasta las de promocin de la salud, puedencontribuir de orma importante a la salud. Sinembargo, curiosamente, esas intervenciones sedescuidan en todos los pases, sea cual sea sunivel de ingresos. Esto se observa sobre todo en

los momentos de crisis y amenazas graves para lasalud pblica, cuando la capacidad de respuesta

rpida no slo es undamental para garantizar lasalud, sino tambin para mantener la confanza

de la poblacin en el sistema de salud.

La ormulacin de polticas pblicas, sinembargo, es algo ms que la salud pblica cl-sica. Las reormas de la atencin primaria y laproteccin social dependen undamentalmentede que se elijan polticas sanitarias por ejemploen materia de medicamentos esenciales, recursos

humanos o fnanciacin que respalden las reor-mas avorables a la equidad y la atencin centradaen las personas. Adems, est claro que la salud

de la poblacin se puede mejorar con polticascontroladas por sectores distintos del de la salud.

Los planes de estudios, la poltica de las empresascon respecto a la igualdad entre hombres y muje-res, la inocuidad de los alimentos y los bienesde consumo o el transporte de desechos txicosson otras tantas de las cuestiones que puedenmarcar proundamente e incluso determinarla salud de comunidades enteras de manerapositiva o negativa en uncin de las decisionesque se tomen. Si se adoptan medidas orientadas

en concreto a la colaboracin intersectorial, esposible tener debidamente en consideracin lasalud en todas las polticas29 para garantizar

que, junto con los objetivos y metas de los demssectores, los eectos en la salud inuyan en lasdecisiones de poltica pblica.

Con el fn de llevar adelante esas reormasen el entorno extraordinariamente complejo del

sector de la salud, ser necesario reinvertir enel liderazgo pblico de manera que se omenten

modelos de colaboracin para el dilogo sobrepolticas con mltiples interesados, porque esto

es lo que la gente espera y lo que mejores resul-

tados da. Si las actuaciones en torno a la APSse basan en la experiencia extrada de xitos y

racasos anteriores, las autoridades sanitariaspueden desempear una labor mucho ms efcazde ormulacin e introduccin de reormas de la

APS adaptadas a las circunstancias y las dif-cultades concretas de los pases. La gobernanza

de la salud representa un gran desao para losministerios de salud y dems instituciones gubernamentales y no gubernamentales conuna uncin de liderazgo en el terreno de la salud.stos ya no pueden contentarse con administrarel sistema: tienen que convertirse en organizacio-nes discentes. Para ello hace alta un liderazgointegrador que permita la participacin de toda

una serie de interesados ajenos al sector pblico,desde mdicos hasta miembros de la sociedadcivil, y desde comunidades hasta investigadores ypersonal universitario. Las estrategias necesariasa fn de mejorar la capacidad de las autoridades

sanitarias para llevar a cabo las reormas de laAPS consisten entre otras en utilizar con ese fn


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los sistemas de inormacin sanitar ia, aprove-char las innovaciones del sector de la salud ylas dinmicas conexas de todas las sociedades,y crear capacidad mediante el intercambio deexperiencias, tanto a nivel nacional como con

otros pases.

Aprovechar las oportunidadesLos cuatro conjuntos de reormas de la APS sebasan en valores compartidos que gozan deamplio apoyo y en desaos comunes a un mundoen proceso de globalizacin. Sin embargo, paradeterminar la manera de actuar deben tenerseen cuenta las realidades claramente distintasde cada pas. Las reormas relativas a la cober-tura universal, la prestacin de servicios, lapoltica del sector pblico y el liderazgo no se

pueden introducir como un modelo o un paqueteuniorme.

En los pases con un elevado gasto en salud,que es el caso de casi todos los pases de ingre-sos altos, hay un amplio margen fnanciero para

acelerar el cambio de enoque de la atencin ter-

ciaria a la atencin primaria, crear un entornonormativo ms saludable y complementar los sis-temas bien organizados de cobertura universalcon medidas concretas para reducir la exclusin.En los numerosos pases con rpido crecimiento

del sector de la salud donde viven 3000 millones

de personas el propio crecimiento brinda laoportunidad de basar los sistemas de salud enlos principios de una slida atencin primariay de la cobertura universal, en un momento enque est en plena expansin, evitando los errorespor accin, como invertir de orma desproporcio-nada en la atencin terciaria, u omisin, comono invertir en polticas pblicas saludables, que

han caracterizado ltimamente a los sistemasde salud de los pases de ingresos altos. Hay que

reconocer que el desa o es mucho mayor para los2000 millones de personas que viven en los pasesde rica y Asia sudoriental, donde el sector dela salud est creciendo lentamente, y para losms de 500 millones de personas que viven enEstados rgiles. Sin embargo, incluso en esoscasos, hay signos de crecimiento y pruebas de

que ste se puede acelerar sin recurrir al mtodocontraproducente y no equitativo de los pagos

directos en los puntos de prestacin de servi-cios que orecen posibilidades de expandir los

sistemas y los servicios de salud. De hecho, estospases tienen la necesidad, ms que ningn otro,de optar por la APS y, como en el resto del mundo,

pueden empezar a hacerlo de inmediato.El actual contexto internacional es avorablea una renovacin de la APS. La salud mundiales objeto de una atencin sin precedentes, en la

que destacan el creciente inters por la unidadde accin, el aumento de los llamamientos enpro de una atencin integral y universal ya sea

por parte de las personas VIH-positivas o porquienes se ocupan de proporcionar tratamiento

y atencin, ministros de salud o el Grupo de losOcho (G8) y la prolieracin de mecanismos de

fnanciacin innovadores de carcter mundial

relacionados con la solidaridad global. Asimismo,hay signos claros y posit ivos de un mayor deseo

de colaborar en el establecimiento de sistemassostenibles para la salud en lugar de aplicar eno-ques parciales y ragmentados30.

Al mismo tiempo, se abre la perspectiva dereorzar la inversin interna en la revitalizacin

de los sistemas de salud en torno a los valoresde la APS. El crecimiento del PIB ciertamentevulnerable a la desaceleracin de la economa, lascrisis al imentaria y energtica y el calentamientoglobal est impulsando el gasto sanitario en el

mundo entero, con la notable excepcin de losEstados rgiles. Aprovechar este crecimientoeconmico brindara oportunidades para intro-

ducir las reormas necesarias de la APS que nose hicieron en los aos ochenta y noventa. Slouna pequea parte de los gastos sanitarios sedestinan actualmente a corregir distorsionescomunes del uncionamiento de los sistemas desalud o a superar los obstculos que limitan laprestacin de servicios, pero esas posibilidadesexisten y estn creciendo con rapidez.

La solidaridad y la ayuda mundiales seguirn

siendo necesarias como complemento y ayuda a

los pases que progresen lentamente, pero pasa-

rn a ser menos importantes en s que los inter-

cambios, el aprendizaje conjunto y la gobernanzaglobal. Esta transicin ya se ha producido en lamayor parte del mundo: casi todos los pases en

desarrollo han dejado de depender de la ayuda.


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La cooperacin internacional puede acelerar laconversin de los sistemas de salud del mundo,entre otras cosas, mediante una mejor canaliza-

cin de la ayuda, pero los verdaderos progresos

se lograrn gracias a una mejor gobernanza de

la salud en los pases, tanto en los de ingresosbajos como en los de ingresos altos.Las autoridades sanitarias y los d irigentes

polticos constatan con incomodidad las actua-les tendencias del desarrollo de los sistemas desalud y la evidente necesidad de adaptacin a loscambios en la demanda y los desaos sanitarios

y a las crecientes expectativas en relacin con la

salud, lo que acenta la oportunidad de aplicarlas reormas de la APS. La rustracin de la gentey la presin por que haya una atencin de salud

distinta y ms equitativa y una mayor protec-

cin en salud para la sociedad estn en aumento:nunca hasta ahora haba habido expectativas tangrandes con respecto a lo que las autoridadessanitarias, y en concreto los ministerios de salud,deberan estar haciendo a ese respecto.

Si se aprovecha este impulso, la inversin enlas reormas de la APS podra acelerar la trans-

ormacin de los sistemas de salud, de maneraque los resultados sanitarios sean mejores y serepartan de orma ms equitativa. El mundodispone de tecnologa ms avanzada y de mejo-res sistemas de inormacin, lo que le orece la

posibilidad de sacar el mximo provecho de latransormacin de los sistemas sanitarios. La

creciente participacin de la sociedad civil en la

esera de la salud y la mayor efciencia de escala

del saber colectivo en el plano mundial (por ejem-plo en el mbito de los medicamentos esenciales)reuerzan tambin las oportunidades de xito.

En los diez ltimos aos, la comunidad mun-dial ha empezado a ocuparse de la pobreza yla desigualdad en el planeta de orma ms sis-temtica, por ejemplo, estableciendo los ODM yponiendo de relieve la cuestin de la desigualdaden la ormulacin de las polticas sociales. A lolargo de ese proceso, el tema de la salud, muyrelacionado con todo ello, ha ocupado un lugardestacado. Esto brinda la oportunidad de impri-

mir ms efcacia a la accin sanitaria, y creaadems las condiciones sociales necesarias paraestablecer alianzas slidas uera del sector de la

salud. As, las actividades intersectoriales vuel-ven a ser protagonistas. Actualmente, muchasde las autoridades sanitarias consideran quesu responsabilidad respecto a la salud ya no selimita a las iniciativas de supervivencia y con-trol de enermedades, sino que entraa capaci-dades importantes valoradas por las personas y

la sociedad31. La legitimidad de las autoridadessanitarias depende cada vez ms de lo bien que

sepan desarrollar y reormar el sector de la saludcon arreglo a los valores de la poblacin, tantopor lo que se refere a la salud como a lo que se

espera de los sistemas de salud en la sociedad.


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187 La Atencion Primaria de Salud Mas Necesaria Que Nunca

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