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Universidad La Salle.Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional paraAspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso clnico 19.Nmero de intentos: 3.Vigencia: 18 de Julio del 2012.Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.Programar fijo.

Paciente masculino de 56 aos de edad portador de diabetes mellitus desde hace 10 aos malcontrolada con sulfonilureas, hipertenso de 5 aos de evolucin y con hbito tabquico intensodesde los 20 aos se presenta en el servicio de urgencias por presentar lesin indolora a nivelplantar derecho de aproximadamente una semana de evolucin. en la exploracin fsicaencontramos paciente con fiebre de 39oc, mal hidratado, cuello con pulsos normales,cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible no doloroso con soplo sistlico enmesogstrio, pulsos femorales poplteos y distales presentes, en mpd se observa el primer

dedo eritematoso, edematizado e hipermico con solucin de continuidad en el espaciointerdigital drenando material purulento, a nivel del primer metatarsiano se observa ulcera de2x2 cms. profunda con abundante material purulento y fibrina ftido no hay crepitacin de lazona ni exposicin tendinosa.

1.-Segn la clasificacin de la Universidad de Texas para el pie del diabtico la estatificacinde este paciente es:

a) IAb) 2Bc) 3Cd) 4De) 2

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PIE DIABETICO:Se define como la infeccin, ulceracin y destruccin de los tejidos profundos, asociadas conanormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica dediversa gravedad en las extremidades inferiores, en pacientes diabticos.

Se refiere a complejos de enfermedades que pueden envolver a cualquier componente detejidos que involucran el pie de un paciente con diabetes, incluyendo piel, tejidos blandos,estructuras seas.

GRADO LESIN CARACTERSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgoCallos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,dedos en garra, deformidades seas.

1 lceras superficiales Destruccin total del espesor de la piel.

2 lceras profundasPenetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectarhueso, infectada.

3 lceras profundasms absceso Extensa, profunda, secrecin y mal olor.

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie.

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Escala de Wagner

Otra clasificacin de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificacin deBrodsky:

0 1 2 3

aLesin preulcerosacompletamenteepitelizada

Ulcera superficial Ulcera que penetraen tendn o cpsula

Ulcera que afectaa hueso yarticulaciones

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b Infeccin Infeccin Infeccin Infeccin

c Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

dInfeccin eIsquemia

Infeccin eIsquemia

Infeccin eIsquemia

Infeccin eIsquemia

Clasificacin de las lceras diabticas segn la Universidad de Texas

Diabetic Foot Disease Nidal A. Younes, MD, MS; Azmi T. Ahmad, MD. EndocrinePractice. 2006;12 (5):583-592. 2006 American Association of Clinical Endocrinologists.

2.- La lesin plantar es secundario al cambio de apoyo del pie y es consecuencia de:

a) Neuropata autnomab) Neuropatia sensitivac) Neuropatia motorad) Insuficiencia arteriale) Infeccin

Neuropata

Lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de laneuropata

Est implicada en la fisiopatologa de la lcera del Pi Diabtico en el 85%-90% de loscasos

Isquemia aproximadamente en la mitad.

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Neuropata Motora Atrofia la musculatura intrnseca del pie. Acortamientos tendinosos Alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie Deformidades:

Dedos en martillo y en garra

Prominencia de las cabezas de los metatarsianos Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.

LaNeuropata sensitiva Inicialmente la sensibilidad profunda

sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos

Posteriormente la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa.

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3.- El manejo inmediato de este paciente es:a) Antibitico terapia iv, hemorreolgicos iv y reposob) Antibitico terapia iv, oxigeno hiperbrico y hemorreolgicosc) Antibitico terapia, antiagregantes plaquetarios y amputacin infracondilead) Antibitico terapia, desbridacin extensa y reposoe) Antibitico terapia, oclusin con apsito de plata y reposo.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Cuidado de las heridas Desbridacin extensa, lavado quirrgico.

Evitar el sobrepeso Reposo Control metablico ptimo Uso apropiado de antibiticos

Intervencin quirrgica. Asegurar adecuado aporte sanguneo a la extremidad afectada Factores de crecimiento en las lceras. Cuidados del Pie

Protectores Cuidados generales Lubricacin Revisin peridica

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4.-La importancia de realizar placa simple AP y Oblicua del pie es:

a) Descartar la presencia de gasb) Descartar calcificacin de las arterias del piec) Valorar la densidad sea y estado articulard) Descartar osteomielitise) Evaluar la profundidad de la lesin

LA IMPORTANCIA DE ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN PARTES BLANDAS

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5.- Para establecer el pronstico para la extremidad del paciente es necesario considerar:

a) Profundidad de la herida y presencia de pulsosb) Tipo de micro organismos y profundidad de la extremidadc) Grado de destruccin del tejido y localizacin de la lesind) Presencia de pulsos y grado de dolore) Leucocitosis y nivel de glucosa

La necrosis del pie del diabtico es consecuencia de:1. Ateroesclerosis (microangiopata)2. Infeccin sndrome compartamental3. Respuesta metablica al trauma alterada

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Infeccin

Respuesta hipermica local abolida Alteraciones en fagocitosis, diapdesis disminuida y quimiotaxis insuficiente Disfuncin endotelial

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

Riesgo bajo:

Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurolgicas. A estos pacientes se loscontrola una vez por ao.

Riesgo alto:

Hay vasculopata y / o neuropata perifrica con o sin deformaciones seas. En estos casos,

adems de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar eltratamiento de la vasculopata y / o neuropata. A estos pacientes se los controla cada tresmeses.

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Riesgo muy alto

Pacientes con antecedentes de lcera y/o amputaciones, o una lesin actual del pie conhiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamacin, ampollas, micosis interdigitaleso ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento especfico de acuerdo al caso

y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hayque observarlo cada tres meses.

6.-Desde el punto de vista vascular de este paciente debemos considerar que:a) Siempre estn afectadas las arterias pediasb) La lesin endotelial es totalmente diferente a la observada en el paciente hipertensoc) La lesin arterial es mas evidente en vasos tibialesd) Se afectan principalmente la aorta y vasos iliacose) No existe diferencia con respecto a las lesiones del paciente no diabtico

Las lesiones ateroesclerosas afectan arterias poplteas, tibiales, femoral superficial perorespeta en un gran porcentaje los arcos plantares y dorsales del pie.

Macroangiopatia (enf. de vasos tibiales)

Ausencia de pulsos bilaterales simtricos. Soplos en arterias perifricas Cambios trficos Claudicacin intermitente

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7.-La lesin de los nervios autnomos se manifiesta por:

a) Ausencia de dolorb) Contractura muscular de los msculos flexoresc) Infeccin por anaerobiosd) Palidez e hipotermia del piee) Anhidrosis y edema

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8.- Qu estudio es el mejor para descartar la posibilidad de osteomielitis?

a) Radiografa simpleb) Fistulografac) Ultrasonidod) Resonancia magnticae) Tomografa computada

Un diagnstico temprano de infecciones musculoesquelticas es importante para evitar lamorbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes.Actualmente, los exmenes de imagenologa juegan un rol importante en la evaluacin depacientes con sospecha o cursando una infeccin musculoesqueltica. La radiografa simplecontina siendo el examen inicial en la evaluacin, considerando su baja sensibilidad yespecificidad en las infecciones agudas. La resonancia magntica es altamente sensible para ladeteccin de osteomielitis aguda y artritis sptica. La tomografa computada es de mayorutilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiracin demuestras, y para la evaluacin de infecciones subagudas o crnicas. El ultrasonido es til parala deteccin de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones lquidas en partes blandas,pero de limitada utilidad para el compromiso seo. La medicina nuclear con los distintosradiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnstico deosteomielitis aguda, pero es menos especfica.

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9.-La clasificacin de severidad de la infeccin nos indica que se trata de infeccin que pone enriesgo la extremidad, as que esquema antibitico ser el mejor:

a) Ciprofloxacino 400 mg IV c/1 2 hrs + c lindam icina 600 mg iv c/8 hrsb) Metronidazol 500 mg i.v c/8 hrs+ amikacina 500 mg iv c/12 hrsc) Dicloxacilina 500 mg v.o. c/6hrs + metronidazol 500 mg iv c/12d) Vancomicina 500 mg iv c/12 hrs + ceftibuten 500 mg iv c/8 hrse) Vancomicina 500 mg iv c/8 hrs + amikacina 500 mg iv c/12 hrs

Antibitico terapia:

Extremidad sin peligro = Gram. positivos Extremidad en peligro = doble esquema En peligro la vida = esquema con vancomicina, imipenem, y contra anaerobios.

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Bibliografa:

1. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor. Diabetes inamerica. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995.Bethesda: National Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95- 1468 y 485-99.2. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the DiabeticFoot. Amsterdam: May 1999; p. 1-96.3. Martinez Gmez DA, Morales G, Pellicer E, Prez JM, Alarte JM,Aguayo JL. Resultados de la hospitalizacin en pacientes con pie diabtico. Comunicacin alXXIV Congreso Nacional de Ciruga.Madrid 2002. Cir Esp 2002;72:45-6.

4. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMSImmunol Med Micobiol 1999;26:259.5. OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of antimicrobial agents

used for chronic wounds. Br J Surg 2001;88:4-21.6. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofet F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicatedneuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;13:156-9.

10.-La articulacin o pie de Charcot se refiere a:

a) Proceso infeccioso con destruccin osteo articular severab) Fracturas atpicas en relacin con infeccin de tejidos blandosc) Luxacin articular secundario a resorcin sead) Osteomielitis y presencia de absceso intertendinosose) Osteorartrosis post inflamatoria a nivel del tobillo

El pie de Charcot es una complicacin lenta, progresiva, indolora, crnica de la Diabetesmellitus (1,2,3,14). Acontece en una o varias articulaciones del pie y se asocia a lapolineuropata simtrica distal observada comnmente en la diabetes y relacionada con undficit neurolgico subyacente. Se trata de una alteracin osteoarticular no infecciosa quecursa con sinovitis, inestabilidad y luxaciones articulares, fracturas patolgicas y espontneas,

y destruccin sea severa (1). stos procesos llevan a una desestructuracin de la arquitecturadel pie que es causa frecuente de deformidad, con el consiguiente riesgo de ulceracin,infeccin y en muchas ocasiones de amputacin (1,15). El pie de Charcot es considerado una delas ms devastadoras consecuencias de la diabetes en el mbito podolgico.

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Referencia:

F. Noriegaa, P. Villanuevaa y S.T. Hansen Jrb

aInstituto Internacional de Ciruga Ortopdica del Pie. Madrid.bHarborview Medial Center. Department of Orthopaedics. University of Washington. Seattle.

Washington. USA.

11.- Cul de las siguientes condiciones es un criterio de amputacin?

a) Osteomielitisb) Infeccin severa de tejidos blandos aun con pulsos distalesc) Infeccin superficial y ausencia de pulsos distalesd) Infeccin profunda e imposibilidad de revascularizacine) Fetidez e infeccin por anaerobios

Amputacin criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infeccin severa sin respuesta a TX a pesar

de pulsos palpables Infeccin moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

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