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DESORDENES AFECTIVOS

Parte II

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Revisadas en la entrega anterior las bases neurobiológicas de los desordenes afectivos, realizaremos aquí

una aproximación al estudio de sus alteraciones sistémicas

Recordemos que habíamos redefinido a las depresiones como enfermedades biológicas y sistémicas, con

indudable gatillo y repercusión psicosocial. Aceptabamos que sus bases fisiopatológicas producen los

síntomas depresivos, los mantienen y son responsables de la recurrencia y de la cronicidad y

especificamos que se caracterizan por trastornos de la alimentación, del sueño, por dolores, por síntomas

neurodistónicos, y por disfunciones en los aparatos endócrino, digestivo, cardiovascular, inmunitario,

gonadal, renal, hemodinámico, respiratorio, somatosensorial, osteoarticular, además del SNC y SNA.

Dijimos que la depresión afecta al cuerpo en su totalidad, y que debe ser revista como una enfermedad

multisistémica. (más o menos biológica y más o menos sistémica, según el tipo de desorden depresivo,

como aclararé al final de esta entrega).

Para comprenderlo mejor las disfunciones las dividimos en:

- a) alteraciones neurofisiológicas,

- b) alteraciones neuroquímicas,

- c) alteraciones neuroendócrinas,

- d) alteraciones sistémicas.

Ya revisamos detalladamente las dos primeras en el apartado anterior, por lo cual nos dedicaremos a

ampliar las últimas.

ALTERACIONES PSICONEUROENDOCRINAS

El eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal

Las alteraciones de este eje adrenal, fundamentales en depresión, fueron descriptas en la literatura de los

últimos 30 años y las hemos detallado en la entrega sobre este eje en la primera parte de este curso.

Repasaremos solo las principales.

Recalquemos que un correcto equilibrio de esteroides es imprescindible para el crecimiento, la

diferenciación, la maduración y la sobrevida de neuronas y glia.

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Es clásica la hipercortisolemia presente en la mayoría de los cuadros depresivos, comprobándose la

presencia de una hipersecreción crónica de CRH como aparente causa de la misma. Recordemos que el

CRH es un péptido hipotalámico y suprahipotalámico con diferentes funciones entre las que se detallan:

suprimir el apetito, disminuyendo la secreción de ácido clorhídrico y el vaciamiento gástrico, aumentar el

tránsito colónico y la eliminación fecal, suprimir la reproducción y disminuir el apetito sexual, causar

síntomas depresivos en animales, producir aversión, regular en más o en menos la actividad locomotora,

según la situación, aumentar la agresión, disminuir el tiempo de sueño, actuar a nivel del SNA estimulando

el sistema simpático e inhibiendo el parasimpático , producir inmunodepresión per se.

El aumento de tamaño de la hipófisis anterior, la disminución del número de receptores de CRH en

corteza frontal de suicidas, el aumento del tamaño de las suprarrenales detectado por TAC son

consecuencia de la hiperfunción de la CRH. Ha sido bien documentado también su aumento en el LCR de

depresivos vírgenes de tratamiento y suicidas.

En resumen, la hipersecreción de CRH está suficientemente demostrada en los estados depresivos. Mucha

de la sintomatología clínica de la depresión puede ser explicada por una exacerbación patológica de las

funciones normales del CRH

El efecto CRH es antagonizado por factores llamados corticostatinas, de los cuales los principales son su

proteína transportadora y el factor natriurético atrial, que anula las funciones ansió génicas y depresógenas

ante situaciones de stress. Sin embargo, esta función se conoce desde hace poco tiempo. Se produce en el

atrium derecho e izquierdo del corazón y en la coclea , considerándoselo un diurético endógeno, un

hipotensor y un inhibidor de la secreción de renina-aldosterona .El FNA seria ansiolítico ya que su

liberación secundaria al aumento de frecuencia cardiaca en respuesta a situaciones ansiogénicas trataría de

inhibir la hiper respuesta del eje

Es decir que, en depresión, tenemos hipercortisolemia pero con CRH aumentada, lo cual solo se explica

por la desensibilización de receptores esteroideos suprahipotalamicos. Estos receptores, denominados tipo

I y tipo II, al activarse, son capaces de retroalimentar negativamente al eje adrenal al inhibir la secreción

de la CRH hipotalámica.

Esto coincide con la hipersecreción crónica de CRH. Como se sabe, este neuropéptido actúa sobre

receptores centrales (tipo 1) y periféricos (tipo 2). El primero se relaciona con síntomas cognitivos y de

ansiedad, siendo su principal ligando la CRH. El segundo es pro-inflamatorio, siendo su principal ligando

la urocortina, responsable de liberar mayor cantidad de ACTH que la propia CRH. Ambos tipos de

receptores tienen moderada capacidad para suprimir la secreción de CRH, por poseer esta última escasa

capacidad para regular sus propios receptores en cerebro.

Repitamos lo expresado en el apartado sobre adrenal que estos receptores son activados de distinto modo

en fisiología y en patología

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Los receptores tipo I (antes llamado receptor a mineralocorticoides o McR) poseen alta afinidad por la

aldosterona y el cortisol, que en condiciones basales los ocupan en un 90%. Tienen acción neuro-

reguladora y bajo umbral de respuesta y de eficacia. Es el encargado de mantener el tono basal de hormona

adrenal y regular las modificaciones homeostáticas del cortisol ante las situaciones fisiológicas de cambios

circadianos. Estarían involucrados en respuestas de equilibrio ante estados de ansiedad, euforia o

somnolencia.

Los receptores tipo II (antes llamado receptor a glucocorticoides o GcR) poseen baja afinidad por el

cortisol (necesitan mayor concentración del mismo para ser activados) y alta afinidad por la dexametasona.

Tienen alto umbral de respuesta y alta eficacia. Su efecto puede ser neurotóxico. Su activación también

produce un shut off, pero sólo son activados por concentraciones máximas de cortisol, que se dan en

situaciones patológicas en excesos fisiológicos. Es decir, que serían los responsables de una inhibición

máxima del eje ante situaciones que excedan el balance homeostático (distares o situaciones de alarma).

Son activados también en estados de disforia, de alerta y en el sueño REM.

Dependiendo de la concentración de estos esteroides obtendremos diferentes tipos de respuestas Así:

� Niveles muy bajos (sin activación de receptores) no permiten afrontamiento, ni regulaciones

circadianas. Esto se observa clínicamente en la enfermedad de Addison, en la depresión atípica y en

síndrome de stress postraumático

� Niveles normales (activación de tipo I) permiten el ritmo diario y la respuesta de afrontamiento. Esto es

lo que se observa en la fluctuación homeostática fisiológica

� Niveles altos (activación de tipo II): producen respuesta de confrontamiento al stress. Esto es lo que se

observa en la respuesta adaptativa a situaciones stressoras

� Niveles muy altos (sobreactivación de tipo II) producen respuestas rígidas, no plásticas y

desadaptativas, perdiéndose la capacidad receptorial de anular el eje. Esto es lo que se observa en el stress

crónico y en la depresión endógena.

Dijimos que en concentraciones fisiológicas, los esteroides estimulan la cognición, actuando sobre las

arborizaciones dendritales de las neuronas entorrinales. Pero ante el incremento de sus concentraciones

(como sucede en la depresión, la enfermedad de Cushing o el stress crónico), o ante el descenso de las

mismas (como sucede en la enfermedad de Addison y en el trastorno por stress post-traumático), actúan

deteriorándola por la alteración y detención del crecimiento y del trofismo neuronal.

En la depresión endógena, tema de nuestro apartado, está alterada la sensibilidad de estos receptores

(down-regulation secundaria a factores genéticos y/o a stress crónico), por lo cual a pesar de la

hipercortisolemia que acompaña a la misma, no se logra esta inhibición. Las moléculas antidepresivas

normalizan esta disfunción, regulando el ARNm para producción de nuevos receptores

normofuncionantes.

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Los pacientes depresivos presentan no sólo hipercortisolemia sino también una alteración en el ritmo

circadiano de cortisol. Sabemos que el cortisol, se segrega en forma secundaria a picos de secreción de

CRH, con un pico máximo a la mañana temprano y un nadir hacia medianoche. Esto explica el nivel

diferente de alerta y de posibilidad de confrontar el stress en los diferentes horarios. En la depresión el

ritmo circadiano se pierde o, incluso se invierte con mayor secreción en la tarde respecto al matinal. Esto

explica el clásico polo matinal de exacerbación de sintomatología depresiva, ya descripto por Kraepelin.

La hiperactivación adrenal tiene otros correlatos en la alteración funcional observada en los desordenes

afectivos. Excede este escrito su descripción, pero consignemos que muchos trabajos muestran una

hiperfunción del tono secretor de vasopresina (hormona liberadora de ACTH que media conductas de

respuesta agresiva ante estímulos aversivos), disminución de secreción de ocitocina (considerada la

hormona responsable de las conductas de apego, de adherencia vincular e indispensable para permitir el

afrontamiento positivo de la situaciones aversivas) y disminución global o alteración circadiana del ritmo

de DHEA (metabolito intermedio en el catabolismo del cortisol, considerada la mayor sustancia

antiglucocorticoidea indispensable para mantener la vitalidad, la respuesta inmune y el bienestar psíquico

y sexual). Remitimos a la segunda parte de la entrega sobre el eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-

adrenal para la profundización de la fisiología y la patofisiología de estas sustancias.

Otro punto a considerar es la relación DHEA/cortisol, que es un indicador endocrino-inmunológico de las

citoquinas involucradas en el balance de las respuestas Th-1/Th-2, que detallamos en la entrega sobre

inmunología. En el stress crónico y en la depresión endógena, la hipercortisolemia genera un predominio

Th-2, algo similar a lo que sucede con la edad, debido a la disminución fisiológica de DHEA.

Hemos escrito mucha bibliografía sobre el particular (consignada al final de la entrega) por lo cual

consideramos innecesario extendernos, pero recalquemos que la activación adrenal de la depresión es

parte de la ruptura de los mecanismos homeostáticos que permiten la resiliencia celular.

El modo clásico de estudiar la disfunción del eje es la prueba de supresión con dexametasona o DST. El

escape o no supresión, puede hallarse en el 50% de la depresiones, siendo más frecuente cuanto más

joven, psicótico y agresivo sea el paciente, implicando un alto riesgo de suicidio. Con mayor precisión

diagnóstica el DST puede ser positivo en el 14% de pacientes depresivos en general, en el 48% de

depresivos mayores sin melancolía, en el 78% de depresivos mayores con melancolía y en el 95% de

depresivos psicóticos.

Otra prueba estudiada en la depresión es la curva de CRH/ACTH. Debido a la hipersecreción de CRH con

la consecuente down-regulation de receptores de CRH en adenohipófisis, y al feed-back inhibitorio del

cortisol, estos pacientes presentan una respuesta plana pero con respuesta normal de cortisol. Esta prueba

es efectiva para el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Cushing, en la cual (salvo raros casos de

Cushing de origen hipotalámico) la prueba arroja resultados normales.

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El eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-tiroideo

La hiperactividad del eje adrenal puede llevar a la inhibición secundaria del eje tiroideo. Sin embargo, no

es la única causa de alteración tiroidea en depresión

En los estados depresivos, los niveles de T4 suelen encontrarse dentro de límites normales pero con

niveles subnormales de T3, secundario a una disminución de la conversión periférica de T4 a T3. La

disminución de T3 es más frecuente en la depresión psicótica, a menudo con aumento de T4, como

mecanismo compensatorio en el marco de un hipertiroidismo relativo.

La disminución de la variación circadiana de TSH se asocia generalmente con depresión primaria.

La prueba psiconeuroendócrina que estudia este eje es el test de TRH/TSH, que ha sido detallado en la

entrega correspondiente al eje tiroideo, en la primera parte de este curso.

Ante el exceso de glucocorticoides referido anteriormente como frecuente en los estados depresivos, es

esperable que la prueba de TRH/TSH muestre una respuesta plana. Esta reacción se debe, al menos en

parte, a la hipersecreción crónica de TRH. Existe correlación entre la curva plana y la cronicidad, la

ansiedad y la conducta suicida violenta. Durante muchos años se describió que entre el 25 y el 30% de los

pacientes depresivos unipolares presentaban la mencionada alteración de la curva, comportándose como

marcador de rasgo y expresando claramente una vulnerabilidad hacia la depresión.

Pero ya consignamos que no es infrecuente la observación de curvas con hiperrespuesta tras la

estimulación. Con respecto a esta curva (opuesta a la descripta como plana o blunted) es

hiperrespondiente en presencia de hormonas y TSH basales normales.

Así pone de manifiesto la probable existencia de un hipotiroidismo subclínico, frecuentemente asociado a

la presencia de anticuerpos antitiroideos. Recordemos que la causa más común de hipotiroidismo

subclínico es la tiroiditis autoinmune. Hay alta prevalencia de hipotiroidismo clínico en mujeres con

enfermedad afectiva cicladora rápida. Se observa que aproximadamente el 15% de los pacientes

depresivos bipolares cicladores rápidos presentan la mencionada alteración de la curva, comportándose

como marcador de estado que aporta información sobre el diagnóstico, pronóstico, evolución y

tratamiento del cuadro de base. Orienta, además, acerca de una conducta cautelosa en la terapéutica con

litio y hacia el uso de hormonoterapia sustitutiva.

La no-normalización del test de TRH/TSH predice una recaída temprana e indica la necesidad de

tratamiento de mantenimiento. Recordemos que si el valor del delta TSH (diferencia entre la TSH basal y

la TSH postestímulo TRH) es inferior a 1, existe un alto riesgo de conducta suicida.

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La buena respuesta a antidepresivos o antirrecurrenciales correlacionan con disminución de la T4 dentro

del rango normal, produciéndose un cambio significativo en la relación T4-T3 después de la recuperación

clínica de la depresión.

La T3 acelera la respuesta a los antidepresivos, sobre todo en mujeres, pudiendo convertir en

respondedores a pacientes no respondedores. La T4 sería de elección en el tratamiento de pacientes

bipolares, careciendo de posibilidad de viraje o switch.. Se sugiere que altas dosis de T4, suficientes para

inducir un estado de hipertiroidismo químico, pueden disminuir la frecuencia y la severidad de los ciclos,

particularmente en los cicladores rápidos.

El eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-prolactínico

Por ser la prolactina muy lábil al stress su dosaje basal no posee un valor diagnóstico de endogenicidad

en la depresión. No obstante se ha descripto su aumento en depresiones por stress o endorreactivas, como

describiremos en el apartado sobre las diferencias neurobiológicas de los desórdenes afectivos hacia el

final de esta entrega.

Como se mencionó anteriormente, existe un estrecho vínculo entre las posibles alteraciones de este eje y

las anormalidades descriptas en el eje tiroideo en los cuadros depresivos.

Algunas pruebas funcionales pueden mostrar alteraciones significativas. La medición de PRL luego de la

estimulación con 5-hidroxi triptofano puede ser plana, incluso en niños prepuberales con depresión,

revelando un déficit serotoninérgico. Otros trabajos refieren curva plana D-L fenfluramina/PRL y

respuesta normal TRH/PRL. Se trataría de marcadores de estado.

El eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-somatotrófico

La hormona de crecimiento (GH), como dijimos en el apartado pertinente tiene un ritmo de secreción

dependiente del ritmo sueño-vigilia. Por ello, su alteración en las depresiones se encuentra en íntima

relación con los trastornos del sueño frecuentes en el paciente depresivo

Así, en los pacientes adultos es común encontrar valores basales normales, resultado de un incremento

diurno y una disminución nocturna.

En el niño y en el adolescente, en cambio, es más frecuente su modificación basal, sobre todo en el pico

de secreción nocturna. Estos hallazgos coinciden con las alteraciones del sueño, generalmente insomnio

tardío con disminución de las fases III y IV en los adultos e hipersomnia con aumento de todas las fases

de sueño lento en adolescentes.

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La somatostatina o paninhibina es el factor inhibidor de la secreción de la GH y también de la mayoría de

las hormonas hipofisarias, algunas dentro del estado fisiológico (TSH) y otras en situaciones patológicas

(ACTH, PRL, FSH y LH).

La disminución de la funcionalidad del eje somatotrófico y de los factores de crecimiento neuronal está

ampliamente destacada en la literatura. Se ha descripto una disminución de somatostatina en LCR de

pacientes depresivos, lo que se comporta como marcador de estado. Reportes más recientes informan una

relación proporcional entre la disminución de somatostatina y la gravedad de la depresión.

El estudio funcional del eje se efectúa a través de la prueba de hipoglucemia provocada ya que la

hipoglucemia y el ayuno son los principales inductores de la secreción de GH. En pacientes depresivos

unipolares pueden detectarse curvas planas en el 50% de los casos, lo que se comporta como un marcador

de rasgo según la mayoría de los autores.

Otras pruebas relacionadas con el eje somatotrófico utilizan agonistas de distintos neurotransmisores, que

al actuar sobre el receptor postsináptico permiten evaluar el grado de sensibilidad del mismo. Si la

respuesta está aumentada corresponde a una hipersensibilidad del receptor y si está disminuida a una

hiposensibilidad. Así, pueden encontrarse en los sujetos depresivos curvas planas de GH por estimulación

con clonidina, desipramina, anfetamina, apomorfina, L-dopa, bromoergocriptina, triptofano y

cloirimipramina. La respuesta plana a la apomorfina podría ser un interesante marcador de riesgo suicida.

Todas estas pruebas se comportan como marcador de estado que orientan a la terapéutica antidepresiva de

acción selectiva sobre la vía comprometida.

Las alteraciones de este eje en la depresión, también se ponen de manifiesto por la falta de respuesta de la

GH a la estimulación con dexametasona. Si el eje está indemne, los corticoides exógenos, al inhibir a la

CRH producen una disminución de somatostatina con el consecuente aumento de la GH. Esta prueba da

plana, es decir sin respuesta en la depresión endógena.

Se han descripto respuestas planas GHRH/GH en niños y adolescentes depresivos y en eutímicos con

importantes antecedentes familiares.

El eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-gonadal

Repasemos lo consignado en la entrega sobre eje gonadal de la primera parte de este curso.

Los estrógenos son responsables de disminuir los niveles MAO y mejorar por lo tanto el estado de ánimo

por incremento de la actividad neurotransmisora. También son capaces de desplazar al triptofano de su

sitio de unión a la albúmina, favoreciendo así su biodisponibilidad para la síntesis de serotonina. A su

vez, provocan una down-regulation de los receptores 5-HT2, efecto similar al de los ISRS. Por otra parte,

al aumentar la actividad acetilcolina transferasa, regulan la síntesis de acetilcolina, comportándose como

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protectores cognitivos. Su acción sobre receptores NMDA y sobre factores de crecimiento le confieren

una importante función sobre la estructuración neuronal, la sinaptogénesis y la plasticidad sináptica.

La progesterona tiene en cambio acción estimulante sobre la MAO, favoreciendo la degradación de

aminas biógenas. Potencia al receptor GABA-A, lo que le confiere propiedades ansiolíticas. Se comporta

además como un antagonista de los glucocorticoides.

El estudio funcional del eje gonadal, a través de la prueba de LHRH/LH-FSH no resulta útil en la

depresión, adquiriendo particular relevancia para el estudio de los trastornos de la alimentación, para lo

cual se deriva al lector al capítulo correspondiente. Lo mismo es aplicable con respecto al tema referente a

la salud mental de la mujer.

El eje córtico-límbico-hipotálamo-inmune

Desde el punto de vista clínico, resulta indiscutible que el paciente depresivo es también un

inmunodeprimido.

Como vimos en la primera parte de esta entrega las interleuquinas (IL) y demás citoquinas influyen en los

mecanismos de neurotransmisión dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos.

Existen niveles elevados de IL-6 en suero de depresivos mayores, que correlacionan con la

hipercortisolemia, debido probablemente al efecto estimulador de esta citoquina sobre el eje adrenal.

Además, en pacientes depresivos podemos destacar (correlacionable también con la hiperactividad del

eje adrenal), aumento de subpoblación linfocitaria T y B, y aumento global de las IL-1 e IL-6 y de los

receptores solubles de IL-2 e IL-6. Asimismo hay menor actividad de la enzima di-peptidil dipeptidasa,

que es la responsable de la inactivación de la IL-1 y la IL-2.

Por otra parte, la sumatoria de acontecimientos stressantes se asocia con una disminución de linfocitos

natural killers (NK). Resulta interesante el hallazgo de disminución de NK no sólo en pacientes

depresivos mayores sino también, y de manera más importante, en distimias. Al respecto, el tratamiento

con SSRI logra su normalización en 8 semanas en el primer caso y recién en 6 meses en el segundo.

A modo de síntesis podemos concluir que los marcadores inmunológicos en depresión mayor revelan

disminución de IL-1, IL-6, FNT y CD16/56, proponiéndose para un futuro cercano la búsqueda de

diferencias inmunes en los distintos subtipos de depresión.

Eje circadiano

La depresion puede ser considerada una ritmopatia, como ya consignabamos en nuestras obras citadas en

la bibliografía, donde se puede ampliar este concepto.

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Las alteraciones más descriptas se relacionan con las detectadas en la polisomnografia de un paciente

depresivo.

En la depresión del adulto, que suele cursar con insomnio, puede detectarse una disminución de la

latencia REM a menos de noventa minutos, lo que se comporta como marcador de rasgo y expresa el

avance de fase de este cuadro. Asimismo se ha descripto mayor densidad REM en la primera mitad de la

noche, reducción de las etapas 3-4 de sueño no REM con disminución de la secreción de GH. La no-

normalización de los parámetros polisomnográficos con el tratamiento antidepresivo adecuado implica

riesgo de conducta suicida.

La melancolía delirante presenta un patrón totalmente distinto ya que el insomnio suele acompañarse de

disminución del REM total con períodos REM más cortos y latencia REM normal.

En el adolescente, la depresión suele cursar con hipersomnia, disminución de la latencia REM (marcador

de rasgo), aumento de episodios REM y, debido al incremento de las etapas 3-4 de sueño lento, aumento

de la secreción de GH.

Se encuentra disminuida la secreción de melatonina nocturna, por disfunción pineal, que además influye

en la sensibilidad del receptor adrenérgico pineal.

La ritmopatia también se corresponde con la perdida o el adelanto de fase de la secreción de la mayoría de

las secreciones hormonales.

Quede como corolario la importancia de la integración de todos los circuitos

psiconeuroinmunoendócrinos que objetivamos en el siguiente grafico.

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Así podemos deducir que el aumento de CRH, clásico en depresiones, estimulará la secreción de B

endorfinas con la consecuente hipofunción de todo el eje gonadal. Esto explica la disfunción sexual y

reproductiva de nuestros pacientes.

Por otro mecanismo, secundario al aumento de Somatostatina o Paninhibina se reduce la función del eje

de secreción de hormona de crecimiento. Esto explica el hecho de que los niños deprivados de afecto,

abandonados, stressados, no crezcan. Recordemos también que esta vía tiene intima interrelación con la

secreción de factores de crecimiento de otros tejidos, incluyendo el SNC. Por esta misma

hiperestimulación de somatostatina se disminuye la funcionalidad tiroidea, esto explica fallas madurativas

y de regulación metabólica. La misma hipersecreción de cortisol produce inmunosupresión. Esto explica

la observación clásica de la mayor predisposición de los depresivos a cualquier enfermedad. Muchos

trabajos avalan la disfunción de NK y el aumento de IL inmunosupresoras en la depresión.

ALTERACIONES SISTEMICAS

Las alteraciones sistémicas son centrales en esta neo-conceptualización de la depresión como enfermedad

sistémica.

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En el stress crónico y en la depresión, la hiperactividad del eje adrenal y el aumento del tono simpático

produce una reactividad alterada a los stressores que va a conllevar alteraciones mucho más allá de las

psiquiátricas, como son:

- disfunción del sistema autónomo

- disminución de la resistencia insulínica

- disfunción ovárica

- obesidad central

- hipertensión arterial

- aumento de factores inflamatorios

- álgias diversas

- alteración de la activación plaquetaria

- disfunción del endotelio

- disminución de la densidad ósea

- disfunción inmune.

Los pacientes deprimidos presentan mayor incidencia de jaquecas y migrañas, dolores musculares,

estomacales y angor.

También estos pacientes ingieren más alimentos ricos en grasas e hidratos de carbono. Al estar afectada la

transmisión dopaminérgica buscan alimentos que produzcan sensación placentera inmediata.

Por otra parte, la hipercortisolemia y la respuesta plana de las hormonas de crecimiento y sexuales

favorecen la obesidad.

La insulino-resistencia desencadenan muchas veces complicaciones diabéticas.

La hipercortisolemia y la falta de DHEA disminuyen la mineralización ósea.

También se encuentran alteraciones plaquetarias con aumento de la beta-tromboglobulina y factor 4

plaquetario, y aumento de receptores de glicoproteínas.

Existe aumento de la respuesta plaquetaria a serotonina, de la proteína C reactiva y de otros factores

inmunológicos. Sin embargo, como vimos disminuye la inmunidad, por aumento plasmático de

interleukina 1 β y del factor de necrosis tumoral (FNT) y de la línea de linfocitos primarios de defensa,

los natural killers (NK).

Resumiendo, en la depresión como enfermedad sistémica encontramos: hiperactividad adrenal,

hipofunción tiroidea, hipofunción somatotrófica, hipofunción gonadal, disfunción autónoma, insulino-

resistencia, obesidad central, hipertensión, inflamación, activación plaquetaria, disfunción ovárica,

disminución de la densidad ósea, disfunción inmune y respuesta aumentada al dolor.

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La relación: alteración metabólica/depresión es bidireccional. Así, la disminución del colesterol

predispone al suicidio, la hipoglucemia predispone a las conductas impulsivas, la hipercalcemia

predispone a la depresión psicótica o ansiosa y la falta de magnesio predispone a la depresión inhibida.

Por ello, hoy se ubica a la depresión como el mayor riesgo para un evento cardiovascular, mayor aún que

cualquiera de los tradicionales conocidos como hipertensión, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia,

etc. porque la depresión, como dijimos, es la suma de todos ellos.

Quede como corolario del concepto de la depresión como enfermedad sistémica, que la depresión

endógena es una enfermedad crónica, recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y no sólo al

cerebro. Todos los sistemas se deprimen en su funcionalidad. Se pierden las respuestas adaptativas hacia

el medio interno y externo. Aumenta la percepción y la interocepción (por eso hay cenestopatías, por eso

además de dolores existe mayor percepción del dolor). Se originan disbalances de varios órganos, no

exclusivamente en el cerebro. Lo que hace el cerebro es recibir biológicamente y expresar

psicológicamente esta disfunción global.

La depresión es, entonces, indudablemente, una enfermedad sistémica.

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

Quedaron aclaradas las principales alteraciones PNIE de los desordenes afectivos. Pero es importante

consignar que no todos los cuadros son ni clínica ni biológicamente iguales.

Tratare de "ordenarlos" basada en varias charlas que he dado sobre el particular

La premisa esencial a plantearnos es si es válido el concepto de depresión mayor del DSM. Coincidimos

con Gordon Parker, quien dice que: “La depresión mayor no es una entidad diagnóstica. Es, en realidad,

una pseudoentidad sin definición etiológica y consecuentemente inespecífica, que puede llevar a

tratamientos también erróneos e inespecíficos”.

Creemos firmemente que no podemos seguir agrupando juntos a los trastornos afectivos, sin entender que

pueden compartir algunos rasgos clínicos pero tienen desordenes biológicos diferentes. Esto lleva a

abordajes diferentes tanto en el tipo de terapéutica elegida, como en la dosis farmacológicas, en el tiempo

de respuesta y en el tiempo de remisión.

Conocer las diferencias es imprescindible para llevar a cabo la meta terapéutica de lograr respuesta,

llegar a la remisión y en los casos posibles, evitar recurrencias. Esta meta está siempre orientada a

recuperar los niveles de funcionamiento psicosociales premórbidos del paciente; que el mismo grafica

con la frase “Volví a ser yo”

Finalmente consideramos que el DSM IV es absolutamente insuficiente en este particular y como prueba

de ello detallamos a continuación el espectro de las depresiones crónicas según Akiskal. Las mismas

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incluyen: temperamento depresivo, distimia, síntomas residuales depresivos, depresión psicótica residual,

episodio crónico de depresión mayor, depresión recurrente breve, ciclador rápido predominantemente

depresivo, trastorno desadaptativo depresivo, enfermedad comórbida con ánimo depresivo y

enfermedades física con ánimo depresivo.

Sin embargo, debido a la amplia difusión de los criterios diagnósticos del DSM IV y con la seguridad de

que sólo un buen estudio semiológico y biológico puede acercarnos a un correcto diagnóstico y a orientar

la elección de un correcto tratamiento, es que trataremos de delinear las principales diferencias de las

entidades incluidas en el mismo dentro del ítem de depresión mayor.

Éstas son:

- Depresión melancólica

- Depresión psicótica

- Depresión bipolar

- Depresión reactiva

- Depresión atípica

- Distimia

- Depresión estacional

Realizaremos, en forma de cuadro sinóptico las descripciones de las características clínicas y

neurobiológicas de cada uno de estos desórdenes afectivos.

I. DEPRESION MELANCOLICA

Clínica

• Pérdida de interés o placer en las actividades

o

• Falta de reactividad al entorno

• con al menos 3 de:

o Animo depresivo

o Empeoramiento matinal

o Despertar temprano

o Marcado retardo psicomotor o agitación

o Anorexia significativa y disminución de peso

o Inapropiado o excesivo sentimiento de culpa

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Biología

• Alteración de monoaminas y catabolitos, generalmente con disminución de ellos

• Disminución de FCN

• DST positivo

• Aumento de cortisol vespertino

• Cortisol aumentado y CRH aumentado

• Alteraciones de otros ejes PINE

• Disminución respuesta inmune

• Disminución de la latencia REM y otras alteraciones polisomnográficas

II. DEPRESION PSICOTICA

Clínica

• Presencia de delirio y alucinaciones

• Ideación delirante congruente con el estado de ánimo: culpa, desesperanza, ruina, incurabilidad o

muerte.

• Ideación delirante no congruente con el estado de ánimo: delirio persecutorio, inserción de

pensamiento, broadcasting , delirio de control.

• Mayor alteración psicomotora.

• Mayor riesgo de suicidio.

• Mayor recurrencia y estabilidad diagnóstica.

Biología

• Hiperactividad de eje CLHH adrenal, mayor que en melancólica

• Mayor ácido homovanílico plasmático.

• Mayor actividad de la dopamina-beta -hidroxilasa

• Mayor disminución latencia REM

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III. DEPRESION BIPOLAR .

Clínica

• Mayor número de episodios

• Mayor labilidad del humor interepisódica

• Fenómeno de anticipación (aparición clínica y genética más temprana)

• Diferente prevalencia y genética que unipolar

• Mayor probabilidad de fenómenos psicóticos

• Mayor retardo psicomotor

• Mejor respuesta a antirrecurrenciales que ATD

Biología

• Menor recaptación de 5-HT plaquetaria

• Hiperrespuesta TRH-TSH en los de ciclación rápida

• Menor NA plasmática

• Menor MOPEG urinario

• Presencia de compuestos indólicos de metilación anormal

# Hay dos entregas específicas sobre bipolares

IV DEPRESION REACTIVA

Clínica

• Sintomatología depresiva de distinta severidad y duración

• Claro gatillo en un hecho o vivencia situacional o externa

• Puede cristalizarse en una depresión endógena o endoreactiva

Biología

16

• Menor disfunción de MOPEG urinario

• Menor 5-HIAA en LCR

• Menor cortisol plasmático matinal

• Menor respuesta alterada TRH-TSH

• Latencia REM normal

• Alteración prolactínica por stress

• Igual alteración respuesta inmune

V. DEPRESION ATIPICA

Clínica

• Reactividad del humor y

• Dos o más de:

o Aumento de apetito y peso

o Hipersomia

o Sensación de pesadez en miembros

o Hiperreactividad e hipersensibilidad en las relaciones personales

Consignemos también que los síntomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos y que la evolución es

persistente y crónica.

Recalquemos, a riesgo de ser repetitivos que no es sólo una forma menor de depresión mayor.

Biología

• Alta concordancia en monocigotas

• DST hipersupresor

• Cortisol bajo con CRH bajo con hipoactivación del eje.

• Alteraciones PINE menos frecuentes

• Latencia REM normal

17

VI. DISTIMIA

Clínica

• Animo depresivo crónico (dos años) sin remisión significativa.

• Con al menos dos de:

o apetito disminuido o excesivo

o insomnio o hipersomnia

o baja energía o fatiga

o baja autoestima

o concentración disminuida o dificultad para tomar decisiones

o sentimientos de desesperanza

• Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

Recordemos que es una depresión subsindromática, frecuentemente subdiagnosticada y subtratada.

No hay, aún, consenso sobre si es una caracteropatía, una forma menor de depresión mayor o un cuadro

prodrómico o residual

Biología

• Menor alteración de cortisol y del eje.

• Alteración de curvas tiroideas

• Latencia REM acortada

• Disminución serotonina

• Alteración variable MOPEG

• Alteración FEA y AFA

VII. DEPRESION ESTACIONAL

Clínica

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• Sintomatología depresiva con claro gatillo estacional

• Disforia o labilidad del humor

• Hipersomnia

• Fatiga

• Aumento de apetito y de peso

• Apetencia exagerada por hidratos de carbono

Para recordarla podemos homologar sus síntomas con las conductas de hibernación en animales.

Biología

• Aumento de melatonina

• Disminución del umbral para secreción de melatonina

• Aumento de cortisol

• Aumento de MOPEG urinario

• Disminución de serotonina plasmática.

CONCLUSIONES MEMOTECNICAS

Como consigne en uno de mis libros, creo que vistas desde esta perspectiva podríamos graficar la

gravedad clínica de los desordenes afectivos y sus alteraciones biológicas como una escalera de

peldaños tradicionales de madera.

El rellano, la parte más predominante de la misma es la depresión melancólica con el paciente agotado,

sin energía descansando en él, indeciso, mirando hacia atrás con culpa e incapaz de continuar su viaje

hacia un proyecto.

El escalón más alto sería la depresión psicótica y el más bajo la distimia, por presentar en exceso o en

menor cuantía los síntomas anteriores.

La depresión atípica es, también el primer escalón pero de una escalera de material con escalones más

pesados, más altos y con más carga. El paciente busca energía extra para poder comenzar a transitarla.

La depresión reactiva es el piso, donde se construyó la escalera y se puede comenzar a treparla o no de

acuerdo al tiempo de evolución y adaptación.

La depresión estacional también sería el primer escalón pero de una escalera de mármol, con alguien

acostado acurrucado por el frío.

19

La depresión bipolar es otra escalera, totalmente distinta a la descripta. Es una escalera mecánica que

sube y baja paralela a la anterior

Tengamos, entonces, presente que no todas las escaleras son iguales, que no todos los descensos son

parecidos ni todas las cimas son equivalentes. Cada cuadro depresivo tiene una biología y una clínica

diferente. Y, más importante aún, cada paciente depresivo tiene una singularidad bio-psico-social sobre la

cual se desarrolla su enfermedad.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA SUGERIDA

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