19Reflujo gastroesofgicoHonorio Armas Ramos y Juan Pablo Ferrer Gonzlez

ConceptoEntendemos por reflujo gastroesofgico (RGE) el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico a la boca, de forma espordica y especialmente en el perodo posprandrial, que acontece con una prevalencia de hasta el 18% en lactantes. Cuando este fenmeno incrementa su frecuencia e intensidad, puede llegar a superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica y provocar una enfermedad por RGE (ERGE), con sintomatologa variable, evidente o silente, tpica o atpica, con repercusiones clnicas, que no siempre se logran controlar con tratamiento mdico, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofgicas (0,1%).

ClnicaLas bases diagnsticas del RGE, siguiendo las recomendaciones de la NASPGN 2, se establecen sobre dos pilares: la historia clnica y las pruebas complementarias. La historia clnica debe analizar los sntomas y signos digestivos, respiratorios y otros que se presentan cuando existen complicaciones que son muy variables, siendo los ms frecuentes y especficos las regurgitaciones sin esfuerzo y sin nuseas y los vmitos (tabla I). Hay que diferenciar dos situaciones: los nios que regurgitan con frecuencia pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen sntomas de complicaciones, y los nios con regurgitaciones o vmitos que adems tienen una curva de peso estacionaria o descendente y otros sntomas sugestivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se tratara probablemente de regurgitaciones "fisiolgicas" por inmadurez fisiolgica cardiohiatal, sin repercusin patolgica y sin necesidad de pruebas diagnsticas, que nicamente requieren vigilancia clnica mantenida para comprobar la eficacia de las recomendaciones dietticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contrario, en los nios que tienen vmitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusin en su desarrollo pondoestatural, debemos investigar signos de alarma del lactante vomitador (tabla II) y precisar un estudio minucioso y un tratamiento adecuado. Tambin es posible que un nio presente episodios de RGE que no se acompaen de signos de enfermedad3.

FisiopatologaLa eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrgrado gastroesofgico est limitado en el recin nacido y el lactante pequeo, ya que la peristalsis esofgica, la competencia del EEI y la anatoma del esfago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad posnatal. La barrera anatmica antirreflujo y especialmente las relajaciones espontneas e inapropiadas del inmaduro EEI del lactante han sido implicadas como partcipes del RGE, aunque tambin se ha podido demostrar su presencia ante la normalidad estructural de estos elementos 1.

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TABLA I. Sntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofgicoI. Nuseas Regurgitacin Vmito IV. Hematemesis Melena Palidez, anemia Esofagitis Apnea Cianosis Tos (nocturna) Estridor Sinusitis Otitis Faringitis Laringitis Bronquitis Asma Neumona recurrente Fibrosis qustica Tics Sndrome de Sandfer Retraso psicomotor Parlisis cerebral Posciruga de: Atresia de esfago Hernia diafragmtica Malrotacin

II.

Rechazo del alimento Pesadez posprandial Prdida de peso Malnutricin Irritabilidad Llanto Opisttonos Rumiacin Retencin de alimentos Atragantamiento Alergia a la leche de vaca

V.

III.

Odinofagia Disfagia Dolor torcico Dolor retrosternal Dolor abdominal

VI.

VII.

El grupo de trabajo del RGE de la ESPGAN distingue entre los sntomas especficos como las regurgitaciones, nuseas y vmitos, y las manifestaciones secundarias a los vmitos en s mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la hematemesis o melena, la disfagia, los clicos, la irritabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolor retrosternal o torcico, la pirosis y la sensacin de plenitud posprandial. Estos ltimos sntomas suelen aparecer en nios mayores con esofagitis o esfago irritable. De forma menos habitual se relacionan con RGE otros procesos2: respiratorios crnicos

(tos, disfona matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumona, asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar...), neurolgicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmalte dentario, sndrome con prdida de protenas), neuroconductuales (rumiacin, sndrome de Sandifer que cursa con contractura, rotacin, hiperextensin y tortcolis de cuello) (tabla I). Debido a que los sntomas de la ERGE en pediatra varan de manera considerable, a que llevan poco tiempo de evolucin y a que a menudo los describe una tercera persona, las consideraciones para hacer un diagnstico

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TABLA II. Sgnos de alarma en el lactante vomitador Vmitos biliosos Hematemesis o hematoquecia Vmitos con esfuerzo Inicio despus de los 6 meses de vida Desmedro Diarrea Estreimiento Fiebre Letargia Hepatosplenomegalia Fontanela abombada Macro o microcefalia Convulsiones Abdomen distendido o tenso Enfermedades genticas (trisoma 21) Otras enfermedades crnicas (HIV)

incluso con la estenosis esofgica o la acalasia, si se asocia disfagia u odinofagia. Los sntomas respiratorios ya mencionados que pueden aparecer como consecuencia del RGE obedecen a aspiraciones directas al rbol respiratorio o ms comnmente a respuestas respiratorias reflejas originadas por la presencia de contenido gstrico que refluye al interior del esfago, lo que obliga al diagnstico diferencial con la patologa respiratoria recurrente.

Pruebas complementariasEn los ltimos 25 aos ha habido una gran proliferacin de pruebas diagnsticas disponibles para analizar y cuantificar el RGE en nios. El facultativo se enfrenta al problema clnico de identificar los cuadros mdicos que guardan relacin causal o casual con los sntomas netos de RGE, y los estudios diagnsticos ms adecuados para definir dicha relacin. Es un problema todava mayor identificar a los lactantes que pudieran tener cuadros patolgicos de otro origen que se acompaan de signos sutiles de RGE; dicha diferenciacin es esencial para no someter a muchos nios a mtodos de investigacin cruentos, costosos e innecesarios 5.

diferencial son muy amplias. Segn la edad y las circunstancias especficas de cada paciente es preciso descartar una serie de cuadros que cursan con vmitos de repeticin, como son, en el recin nacido y lactante pequeo, la hernia hiatal, la estenosis hipertrfica de ploro o las malformaciones anatmicas congnitas o adquiridas (estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc), enfermedades metablicas o errores innatos del metabolismo, infecciones urinarias, tumores del SNC, o alergias alimentarias en general y a protenas de leche de vaca en particular. La esofagogastroenteropata alrgica o eosinoflica puede simular una ERGE con vmitos e irritabilidad en el lactante o vmitos y dolor esofgico en nios mayores. Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el nio refiere dolor torcico o en epigastrio, o se evidencia contenido hemtico en el vmito, aunque no existe una relacin evidente en la literatura consultada 4 entre sntomas y esofagitis. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus, e

RadiologaClsicamente, el trnsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como la tcnica de eleccin en el pasado para el estudio del RGE debido a su accesibilidad. Sin embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta patologa. Todos los autores han mostrado su acuerdo en la importancia que tiene la subjetividad del radilogo que interpreta las imgenes y la falta de criterios a la hora de emplear maniobras productoras de reflujo, que adems se ejecutan

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en perodo crtico posprandial, para determinar su baja sensibilidad ya que la irradiacin no permite prolongar mucho tiempo la prueba, y la especificidad inversamente proporcional a la insistencia o habilidad del radilogo. La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo se encuentran, segn distintos autores, prximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente2. En manos expertas, los siguientes datos radiolgicos pueden hacer sospechar esofagitis por RGE: irregularidades de la mucosa, engrosamiento de los pliegues longitudinales (anchura > 3#mm), lceras y erosiones de localizacin caracterstica en la unin gastroesofgica o esfago distal, y estenosis de esfago distal de bordes afilados y lisos.

serie de cuidados preliminares para poder minimizar los problemas metodolgicos. Se han de utilizar microelectrodos de pH de cristal o de antimonio monocristalinos, previamente calibrados con el de referencia externa, que requiere pasta conductora para unirlo a piel, y que irn conectados a una unidad de almacenamiento de datos de memoria esttica tipo holter con programas para identificar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo as una mejor reproductibilidad de los resultados7. La monitorizacin del pH tambin puede variar dependiendo de varias situaciones, entre otras: la frecuencia de la alimentacin, la acidez gstrica, las caractersticas y consistencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posicin del paciente, la duracin total de la monitorizacin y el tiempo de sueo. Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en que no incida otra patologa intercurrente, que en los das previos no reciba alimentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medicacin tipo adrenrgicos, teofilina, dopamina, etc., al cual, excepto en determinadas situaciones, se le aconseja retirar la medicacin antirreflujo al menos 48 horas antes y los anticidos (ranitidina, omeprazol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorizacin. La duracin del registro ser al menos de 1824 horas y debe incluir perodos diurno y nocturno Aunque se pueden utilizar las reglas de Strobel o Tovar, o bien la localizacin manomtrica del esfnter esofgico inferior (EEI), lo ms prctico es la colocacin de los electrodos de pHmetra bajo visin fluoroscpica, dejando colocado el superior sobre el tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma, y

EcografaEs un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en manos expertas el 65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiempo de exploracin. Durante el episodio de RGE, el paso retrgrado del contenido gstrico al esfago produce un patrn de ecos brillantemente abigarrado de microburbujas, llenando el esfago inferior. Una ventaja de esta tcnica es que el paciente no recibe radiacin y nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrfica de ploro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado, que se necesita para un buen estudio6.

pHmetra esofgicaLa pHmetra esofgica como mtodo referencial en el diagnstico del RGE requiere una

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el inferior, intragstrico. Se debe llevar un registro detallado de todos los eventos, consi derando como tales la ingesta del alimento, la postura y todas las posibles incidencias que acontezcan. Indicaciones La pHmetra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de RGE. Sin embargo, en la inmensa mayora de los lactantes y nios con reflujo no ser necesario realizar una pHmetra para llegar al diagnstico. Las indicaciones para la realizacin del registro pHmtrico fueron establecidas recientemente por la NASPGAN8, aunque estas indicaciones deben ser individualizadas segn la situacin de cada paciente en concreto. En general, la pHmetra estar indicada en tres tipos de situaciones: a) Cuando existen sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto. b) Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos. c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no ser de utilidad la realizacin de una pHmetra. pHmetra innecesaria En general, no ser necesario realizar una pHmetra para diagnosticar el RGE cuando el diagnstico ya est hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clnica: Lactante con RGE fisiolgico. En el lactante con vmitos y regurgitaciones sin sntomas de enfermedad por RGE (malnutricin, problemas respiratorios, sospecha de

esofagitis) podr comenzarse el tratamiento si ste se considera indicado, sin necesidad de confirmar previamente el diagnstico mediante pHmetra u otras pruebas9. Esofagitis pptica. La pHmetra no ser necesaria para hacer el diagnstico de RGE si la histologa o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis pptica. pHmetra poco til Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetra contribuyen poco a decidir el tratamiento o establecer el pronstico del paciente 8: Lactante regurgitador con sntomas de enfermedad por RGE. Dado que los sntomas y signos de enfermedad por RGE no son especficos de esta entidad, habr que realizar una completa valoracin diagnstica y teraputica en el lactante con mala evolucin. La cuantificacin del RGE mediante pHmetra no suele modificar el tratamiento ni el pronstico, por lo que no es imprescindible en estas situaciones. Si existe sospecha de esofagitis, est indicada la realizacin de estudio endoscpico10 con toma de biopsias, aunque en nios con patologa de corta evolucin puede estar indicado un tratamiento de prueba previo con antisecretores y/o procinticos. Nios mayores con sntomas tpicos de pirosis. Al igual que en el grupo anterior, la exploracin indicada es la endoscopia10, aunque puede realizarse previamente un tratamiento de prueba con antisecretores o con procinticos. Estudio del paciente con disfagia. El trnsito digestivo, la endoscopia con toma de biopsias y la manometra esofgica suelen

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proporcionar informacin mucho ms til en este tipo de patologa. Estudio de trastornos motores. Estara indicada la manometra. Si el trazado muestra alteraciones sugestivas de esofagitis, sta deber confirmarse mediante endoscopia. Estudio del reflujo alcalino. La pHmetra convencional de un solo canal no proporciona informacin suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocacin de otro electrodo intragstrico ampla esta informacin, aunque hay que tener en cuenta que puede existir reflujo duodenogastroesofgico sin alcalinizacin gstrica ni esofgica. pHmetra til Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos durante el sueo y de larga evolucin, son los que con ms probabilidad pueden ser debidos a RGE y en los que ms til puede ser la pHmetra. No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relacin entre ste y la apnea mediante la realizacin de un registro neumocardiogrfico mltiple simultneo. No ser necesario realizar pHmetra en aquellos casos en los que la relacin entre las pausas de apnea y los episodios de reflujo sea clnicamente evidente. Como norma general, en los lactantes menores de 6 meses deber realizarse pHmetra de doble electrodo (esfagoestmago) para valorar adecuadamente el efecto que las frecuentes alcalinizaciones gstricas posprandiales puedan tener sobre el trazado pHmtrico esofgico. Episodios aparentemente letales (EAL). Al igual que en el grupo anterior, la pHmetra

deber formar parte de un registro mltiple de frecuencia cardiaca, respiratoria y pulsioximetra para establecer la relacin del reflujo con estos episodios. Asma refractaria al tratamiento. Ms de la mitad de los asmticos presentan RGE concomitante11. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la patologa respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetra pueda demostrar una relacin temporal entre los episodios de reflujo y la aparicin de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posible, puede ser til detectar un patrn de RGE consistente en episodios prolongados durante el periodo nocturno. Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE oculto en pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueo. Aunque lo ideal es demostrar la relacin temporal del reflujo con la patologa respiratoria, esto puede ser difcil debido al carcter intermitente de la misma. Patologa ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatologa ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologas como la otitis recurrente, la disfona o la papilomatosis larngea sean debidas a reflujo. En estos casos s estara indicada la realizacin de pHmetra de doble electrodo, situndose el electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfnter esofgico superior. Control del tratamiento mdico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en nios con RGE moderado-severo previa-

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mente diagnosticados mediante pHmetra. En los casos con mala evolucin podr realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolucin es favorable, la pHmetra de control puede diferirse 6-12 meses en nios menores de 2 aos y 12-24 meses en nios ms mayores. En casos de RGE leve o de muy buena evolucin no ser imprescindible la realizacin de pHmetra de control previa al alta definitiva. Control pre y posquirrgico. Aunque la pHmetra no es el nico criterio para indicar la ciruga, s que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por otra parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la ciruga. Aunque no existe acuerdo unnime sobre su indicacin tras la ciruga, puede realizarse 3-6 meses despus para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos pacientes con persistencia de los sntomas es necesario realizar pHmetra antes de valorar la reintervencin. Parmetros: rangos e interpretacin-valoracin Entre los parmetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, "clsicos" se consideran: nmero de episodios de reflujo (NR), nmero de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), episodio de reflujo ms largo (DR+L), fraccin de tiempo inferior a pH 4 o ndice de reflujo (IR). Posteriormente se han propuesto otros parmetros: duracin media de los episodios de reflujo (DMR), duracin media de reflujo durante el sueo (DMRS), nmero de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de recuperacin del pH o aclaramiento esofgico (Acl. E), reflujo alcalino (RA), rea bajo la curva

de pH