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Fabián Mauricio Trujillo Monroy, Jader de Jesús Fernández Herrera, Jorge Alberto Moncaleano Moreno

Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil

Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 2, 2004, pp. 105-115,

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Colombia

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Revista Colombiana de Anestesiología,

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Reanimación

Colombia

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Laringoscopia indirectaRev. Col. Anest. 32: 105, 2004

ARTÍCULO ORIGINAL

Laringoscopia indirecta como predictor deentubación difícil

Fabián Mauricio Trujillo Monroy1, Jader de Jesús Fernández Herrera2,Jorge Alberto Moncaleano Moreno3

1 Residente tercer año Anestesiología. Universidad Militar Nueva Granada2 Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.3 Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.

Aceptado para publicación Junio 06, 2004.

RESUMEN

Objetivos: La entubación difícil es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia;los estudios han demostrado que los métodos utilizados hasta el momento tienen baja capacidad para predecirla vía aérea difícil. Mediante el siguiente estudio se buscó determinar la utilidad de la laringoscopia indirectapara predecir una entubación difícil y compararla con las medidas más frecuentemente utilizadas.

Métodos Se estudiaron 353 pacientes a quienes se les determinó el Mallampati, la distancia tiromentoniana,la distancia esternomentoniana; y se les realizó la laringoscopia indirecta. Los resultados obtenidos con cadamedición se compararon con los hallazgos de la laringoscopia directa; determinando la sensibilidad, especifi-cidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada medición.

Resultados: De los 353 pacientes evaluados, 31 (8,8%) presentaron entubación difícil. La laringoscopia indi-recta no fue tolerada por 3 pacientes (0,8%). La sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positi-vo (79%) y valor predictivo negativo (96%) de la laringoscopia indirecta fueron mayores a los encontrados con losotros métodos de predicción evaluados.

Conclusiones: La laringoscopia indirecta es un procedimiento efectivo para predecir una entubación difícil,superior a las medidas utilizadas frecuentemente para dicho fin.

Palabras claves: Entubación difícil, vía aérea difícil, laringoscopia indirecta, predicción.

SUMMARY

Background: The difficult intubation is an important cause of morbility and mortality associated to theanesthesia; Several studies have showed that methods used until now have low capacity for predicting difficultairway. This study evaluates the utility of indirect laryngoscopy for predicting difficult intubation, and compa-res it with measures used frequently.

Methods: 353 patients were included. It was measured in each one of them the Mallampati thyromental andsternomental distance, and after that, they were evaluated with indirect laryngoscopy. Obtained results withthese measurements were compared with direct laryngoscopy results, for determining sensibility, specificity,and positive and negative predictive values.

Results: 31 (8.8 %) of evaluated patients (n=353) presented difficult intubation. Indirect laryngoscopy was nottolerated by 3 patientes (0.8 %). Sensibility (62 %), specificity (98 %), positive predictive value (79 %) andnegative predictve value (96 %) of indirect laryngoscopy were higher than other predictive evaluated measurements.

Conclusions: Indirect laryngoscopy is an effective procedure for predicting difficult intubation, better thanother methods used.

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Trujillo FM y cols.

INTRODUCCIÓN:

La laringoscopia indirecta es un procedimientomuy utilizado por los otorrinolaringólogos paravisualizar las estructuras de la vía aérea superior3,el cual es sencillo de realizar con una incomodidadmínima para el paciente. En anestesia se ha utili-zado con éxito el espejo de laringoscopia indirectapara ayudar en intubación nasotraqueal difícil4 ypara descartar una intubación esofágica5. AdemásYamamoto y colaboradores encontraron que lalaringoscopia indirecta era una herramienta útilpara predecir la intubación difícil3.

Se han descrito múltiples métodos para predecirla intubación difícil, como son las clasificaciones deMallampati y Cormack; la medición de las distan-cias tiromentoniana, esterno-mentoniana, hendi-dura interincisivos, la protrusión de la mandíbula,entre otros. Los estudios han demostrado que losmétodos utilizados hasta el momento tienen bajacapacidad para predecir la vía aérea difícil1, con di-ferentes grados de sensibilidad y especificidad.

JUSTIFICACIÓN

Más de 600 personas mueren al año en los paí-ses desarrollados por complicaciones al momentode la intubación orotraqueal1; con la identificaciónperioperatoria de los pacientes cuyas vías aéreasserán difíciles de ganar se disminuiría la rata deeventos adversos asociados a la anestesia.

Los estudios han demostrado que los métodosutilizados hasta el momento tienen baja capacidadpara predecir la vía aérea difícil1. Desde los años80 se han venido publicando numerosos estudiosque evalúan mediciones clínicas, con el objetivode predecir una intubación orotraqueal difícil. Nin-guno de estos métodos ha logrado predecir en for-ma adecuada el problema en mención6. Por lo tan-to se hace fundamental en la formación de los fu-turos anestesiólogos el aprendizaje de nuevos mé-todos que permitan la identificación y el manejo dela vía aérea difícil, para con esto disminuir la inci-dencia efectos adversos relacionada con estos,durante la practica de la especialidad.

A pesar de que en los últimos años la tendenciaen demandas por eventos respiratorios ha dismi-nuido al parecer por mejoría en la monitorización(SpO2, CO2ET), los eventos ocurridos por intubacióndifícil han permanecido constantes2. La mayor res-ponsabilidad del anestesiólogo es el mantenimien-to adecuado de la oxigenación mediante un mane-jo optimo de la vía aérea. Cualquier dificultad enla obtención de este objetivo puede acarrear se-

rias complicaciones que eventualmente podríanconducir hasta daño cerebral y muerte del pacien-te. La intubación orotraqueal difícil es el principalfactor, responsable de muertes asociadas con anes-tesia en pacientes jóvenes. Hasta un 30% de lasmuertes atribuibles a la anestesia están relacio-nadas con la incapacidad de ganar la vía aérea.

El anestesiólogo rutinariamente se ve enfren-tado al manejo de la vía aérea en pacientes conriesgo de broncoaspiración (urgencias, estómagolleno, obstrucción intestinal, abdomen agudo, dia-béticos, obesos, etc.); siendo necesario determi-nar si la intubación del paciente puede ser difícilantes de realizar la inducción y así escoger el me-jor método para asegurar la vía aérea de estos pa-cientes .

Durante la laringoscopia indirecta no se presen-tan los cambios hemodinámicos que se observandurante una laringoscopia directa con el pacientedespierto, lo cual favorece su uso en pacientes conenfermedad cardiovascular.

Teniendo en cuenta que en muchos sitios no secuenta con la posibilidad de ayudas tecnológicas queayuden a asegurar la vía aérea. En nuestro mediono se tiene un estudio que determinen la inciden-cia de IOT difícil, como tampoco se conoce una des-cripción del desempeño de las técnicas para eva-luar la dificultad en ganar la vía aérea comparati-vamente. Nuestro estudio pretende llenar ese va-cío en el conocimiento de los pacientes querutinariamente manejamos.

Consideraciones anatómicas

El concepto de vía respiratoria se refiere a la víarespiratoria superior, que se define como el ductodel aire extrapulmonar integrado por las cavidadesnasal, bucal, faringe, laringe, traquea y bronquiosprincipales. Todos los aspectos del tratamiento dela vía respiratoria exige el conocimiento adecuadode su estructura anatómica y fisiológica. El desco-nocimiento de estas, la inexperiencia para identi-ficar y tratar los incidentes críticos podrían ser fac-tores que incrementen la morbimortalidad.

El esqueleto laríngeo lo constituyen nuevecartílagos (tres pares y tres impares), que alojanlas cuerdas vocales, las cuales se extienden desdeel cartílago tiroides hasta los aritenoides. Sus mo-vimientos están controlados por dos grupos de mús-culos (Intrínsecos y extrínsecos). Recibe inervaciónbilateral de dos ramas del vago (Laríngeo superior yrecurrente). El nervio Laríngeo recurrente inervatodos los músculos intrínsecos con excepción delcrico-tirohioideo, el traumatismo de estos nerviospuede causar disfunción de las cuerdas vocales.

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Laringoscopia indirecta

La principal función de la laringe es la de unesfínter, pero no fonatorio, como podría suponerse,sino es un elemento que previene la inundaciónde la vía respiratoria por sólidos y líquidos. Tambiénsirve como órgano de fonación, ayuda a la expulsiónde material extraño del sistema respiratorio.

En la base de la laringe se encuentra el cartíla-go cricoides del cual está suspendida la traquea.La traquea es una estructura expansible que seapoya con 17 ó 18 cartílagos en forma de “C”; y ter-mina en la carina donde se bifurcan los bronquiosprincipales13.

Vía aérea difícil

La vía aérea difícil está definida como la situa-ción clínica en que un anestesiólogo convencio-nalmente especializado experimenta dificultad enla ventilación con máscara, la dificultad para laintubación traqueal, o ambos10. La ventilación di-fícil con mascarilla se refleja en la incapacidad demantener la saturación arterial de oxígeno por en-cima de 90% con FiO2 del 100%. Una laringoscopiadifícil puede caracterizarse por imposibilidad devisualizar cualquier porción de las cuerdas voca-les con la laringoscopia convencional. Laintubación traqueal es difícil cuando la insercióncorrecta del tubo endotraqueal practicada por unanestesiólogo bien entrenado y mediantelaringoscopia directa requiere más de tres inten-tos ó más de 10 minutos.

A pesar de que no hay predictores de riesgo paraventilación difícil con máscara reconocidos ni defi-nidos en las guías para el manejo de la vía aéreadifícil; Langeron y colaboradores encontraron cincocriterios (Edad mayor de 55 años, IMC mayor de 26Kg/m2, Falta de dientes, presencia de barba y pa-ciente roncador), los cuales eran factores de riesgoindependientes para dificultad para ventilación conmascara, y que la presencia de dos de estos factoresindica una alta probabilidad de ventilación difícil conmáscara (Sensibilidad de 0,72; especificidad 0,73)14.

Una vía aérea difícil puede preveerse con la re-visión de los archivos de los pacientes cuando es-tos estén disponibles; al encontrar informaciónacerca de técnicas anteriores empleadas, facili-dad de ventilación con mascara, tipo de hoja delaringoscopio, uso de estilete, uso relajante mus-cular, visualización de la glotis y numero de inten-tos. La entrevista preoperatoria también puede pro-porcionar información importante, con respecto alas experiencias anestésicas anteriores.

Existen múltiples medidas para tratar de identi-ficar una vía aérea difícil como son: Mallampati,funcionalidad articulación temporomandibular, dis-tancia interincisivos (apertura oral), diente centi-nela, distancia tiromentoniana, distancia esterno-mentoniana, ángulo atlantooccipitoideo, palmprint18, score de Wilson, laringoscopia indirecta3;con diferentes sensibilidad, especificidad y valorpredictivo.

Tabla No. 1. Reporte de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo; de varios test paradeterminar intubación traqueal difícil.

REFERENCIAS VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP DEFINICIÓNDIFICULTAD

Butler PJ Tiromentoniana 62% 25% 16% C y L 3 – 4

Frerk CM Tiromentoniana 7 - 17% 15% 15 - 39% C y L 3 – 4

Frerk CM,Savva D Tiromentoniana 65 - 91% 81 - 82% 8 - 15% C y L 3 – 4

Butler PJ,Oates JD Mallampati 42 - 56% 81 - 84% 4 - 21% C y L 3 – 4

El-GanzouriAR Mallampati 45 - 60% 87 - 89% 5 - 21% C y L 3 – 4

Yamamoto K, Mallampati 68% 53% 2% C y L 3 – 4

Frerk CM,Savva D Mallampati 65 - 81% 66 - 82% 8 - 9% C y L 3 – 4

Frerk CM Tiromentonianamas Mallampati 81% 98% 64% C y L 3 – 4

Oates JD, Score de Wilson 42 - 55% 86 - 92% 6 - 9% C y L 3 - 4,Yamamoto K Solo epiglotis

visible

Savva D Esternomentoniana 82% 89% 27% C y L 3 – 4

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Trujillo FM y cols.

La incidencia de intubación difícil ha sido re-portada en los diferentes estudios entre 1 y 18%dependiendo de los criterios que se han tenido paradefinirla. En la revisión hecha por Yentis (Tabla 1)se resumen los resultados de los estudios más re-presentativos en los que se valoraron diferentesmétodos para predecir la vía aérea difícil teniendoen cuenta su sensibilidad, especificidad y valorpredictivo positivo.

Complicaciones en el manejo de una víaaérea difícil

Lesiones dentales

Las injuria dental es bien reconocida como unacomplicación potencial de la laringoscopia y laintubación traqueal. Una lesión dental se definecomo un evento perianestésico que requiere in-tervención dental para reparo, estabilización, so-porte ó extracción de una ó varias piezas dentales.Los incisivos superiores son los dientes más fre-cuentemente lesionados y la lesión más frecuenteson las fracturas de corona y dislocaciones parcia-les. Existen factores de riesgo reconocidos para in-juria dental, los cuales incluyen, pobre denticiónpreexistente y laringoscopia e intubación difícil. Larata de lesión dental es de 1:4537 pacientes quereciben anestesia general.16

Lesiones de la vía aérea

Las lesiones de la vía aérea durante la aneste-sia general son una fuente de morbilidad para lospacientes, además de ser una responsabilidad delanestesiólogo. Los sitios más frecuentes de lesiónson: Laringe (33%), faringe (19%), esófago (18%) ytraquea (15%). Las lesiones de esófago y traqueason las más frecuentemente asociadas conintubación difícil, mientras las lesiones de laringey articulación temporomandibular fueron más fre-cuentemente asociadas con intubación no difícil.Las lesiones de esófago son las más severas, de las

cuales la perforación representa el 90%, siempreasociada a una vía aérea difícil. La intubación difí-cil, la edad mayor de 60 años y el sexo femeninofueron asociados con mayor incidencia de lesiónesofágica. Se manifiesta en forma temprana (enfi-sema subcutáneo, neumotórax) solo en el 51% delos casos y en forma tardía como abscesomediastinal, retrofaríngeo ó neumonía en el 655de los pacientes.

Las lesiones laríngeas más frecuentes son laparálisis de las cuerdas vocales (34%), losgranulomas (17%), dislocación aritenoidea (8%) yhematomas (3%).

Las principales lesiones faríngeas son perfora-ción (37%), laceraciones y contusiones(31%), infec-ción localizada (12%). De estas lesiones el 18% es-tán asociadas con una intubación difícil.

A nivel traqueal se puede presentar perforación,traqueostomía quirúrgica ó infección. La mayoríade los casos de traqueostomía quirúrgica se reali-zaron para el manejo de emergencia de la vía aé-rea de un paciente con intubación difícil17.

Broncoaspiración

La anestesia general puede predisponer a la as-piración del contenido gastroesofágico debido a ladepresión de los reflejos protectores durante la pér-dida de la conciencia. La incidencia de bronco-aspiración varía entre 0,7 y 4 casos por cada 10.000anestesias generales. Entre mayor sea el tiemponecesario para asegurar la vía aérea como ocurreen una entubación difícil, mayor será el riesgo debroncoaspiración.

Lesiones neurológicas

Como consecuencia de una intubación difícil sepuede presentar una hipoxia por la incapacidad deventilar un paciente, lo cual puede llevar a una le-sión isquémica neurológica irreversible.

REFERENCIAS VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP DEFINICIÓNDIFICULTAD

El-Ganzouri AR Apertura oral 26 - 47% 94 - 95% 7 - 25% C y L 3 – 4

El-Ganzouri AR Movilidad 10 - 17% 98% 8 - 30% C y L 3 – 4cervical

El-Ganzouri AR Protrusión 17 - 26% 95 - 96% 5 - 21% C y L 3 – 4mandibular

Savva D Protrusión 29% 85% 9%

mandibular

Yamamoto K, Laringoscopia 69% 98% 31% C y L 3 – 4indirecta

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Laringoscopia indirecta

Otra de las consideraciones para tener en cuen-ta son los pacientes con trauma de cabeza y cuello,los cuales se asocian frecuentemente a fracturasde la médula espinal en alrededor del 10-15% delos casos. Entre 2 y 3% de estos pacientes tienenalgún rasgo de intubación difícil. En estos pacien-tes en los cuales se sospecha lesión neurológicaademás de todas las maniobras para evitar el em-peoramiento de la misma como son la estabiliza-ción axil en línea media, evitar la hiperextensióndel cuello, se debe también predecir si es unaintubación difícil o no, para disminuir el riesgo deincrementar la lesión.

Metodos para asegurar la via aerea:

Laringoscopia directa.Fibrobroncoscopio.Estilete luminoso.Intubación nasal a ciegas.Mascara laríngea.

Por debajo de la glotis:

Ventilación jet transtraquealIntubación retrograda.Vía aérea quirúrgica.

Abordaje de la vía aérea difícil

La sociedad americana de anestesiólogos (ASA),ha preparado guías y algoritmos para el manejo dela vía aérea difícil20. El abordaje de la vía aéreadifícil se puede presentar en dos situaciones: Re-conocida o no reconocida.

• Reconocida:

En está situación se debe considerar laintubación despierto; preparando el paciente tantofísica como psicológicamente, con anestésicos lo-cales y sedación, para facilitar la relajación pre-servando lo reflejos protectores de la vía aérea. Sedebe colocar adecuadamente el paciente ypreoxigenarlo. Después de lo anterior la intubaciónse puede realizar por diferentes métodos(laringoscopia directa, nasal a ciegas, confibrobroncoscopio, estilete luminoso o técnicas deintubación retrograda. La elección debe guiarsepor el cuadro clínico del paciente y la experienciadel anestesiólogo tratante.

Si es necesario se debe realizar un asegura-miento de la vía aérea en forma quirúrgica bajoanestesia local. En caso de ser posible realizar elprocedimiento con una técnica regional. Tenien-do en cuenta que existe la posibilidad de requeriruna intubación durante el procedimiento.

• No reconocida:

Aunque es poco común puede ocurrir en el casode pacientes poco colaboradores o en casos deemergencia. El anestesiólogo debe intentaroptimizar las condiciones de intubación; comoposición de olfateo, ausencia del tono muscular yuso de hoja de laringoscopio diferente. Se puederealizar manipulación externa de la laringe porparte de un ayudante realizando presión sobre loscartílagos tiroides y cricoides, en direccióncefaloposterior, mejorando así la visualización dela glotis. Los intentos de intubación no deben sermas de tres para evitar el riesgo de edema o trau-ma de la vía aérea.

En caso de intubación fallida se debe considerarsi se puede continuar la cirugía con mascara fa-cial u obtener una vía aérea quirúrgica. Alternati-vamente la cirugía puede ser pospuesta si es posi-ble y despertar el paciente,

• No se puede ventilar no se puede intubar

Los intentos iniciales se deben enfocar a la ven-tilación con máscara por dos personas, ayudándo-se de una cánula orofaringea. El algoritmo sugiereel uso de mascara laríngea o ventilación jettranstraqueal. Cuando la dificultad en la ventila-ción es originada a nivel glótico o subglótico solopuede ser remediada por intubación traqueal,ventilación jet transtraqueal ó una vía aérea qui-rúrgica.

En el presente estudio se tomaran como medi-das predictoras de intubación difícil la clasificaciónde Mallampaty, la distancia tiromentoniana, la dis-tancia esternomentoniana y la laringoscopia indi-recta. Se tomaran los hallazgos de la laringoscopiadirecta clasificada según Cormack y Lehane comoel gold standar para la definición de intubación di-fícil. Además se analizarán datos demográficos comoedad, sexo e índice de masa corporal; para deter-minar su posible asociación con la intubaciónorotraqueal difícil.

METODOLOGÍA

Características operativas

El estudio se realizó en forma ciega, siendo di-ferente la persona que realiza la laringoscopia in-directa a la que realiza la entubación (larin-goscopia directa); previa aprobación del comité deética del Hospital Militar Central y consentimien-to informado firmado por cada paciente incluidoen el estudio.

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Trujillo FM y cols.

Técnica de laringoscopia indirecta:

Se coloca el paciente en posición sentada con laespalda recta y la cabeza en posición neutra. Se lesolicita abrir la boca y extruir la lengua al máximo,se le aplican 2 atomizaciones de lidocaína en spray.Mientras el paciente respira por la boca se le suje-ta la lengua con una gasa estéril entre los dedospulgar y medio de la mano izquierda. Posteriormen-te el espejo de laringoscopia previamente esterili-zado y calentado para evitar que se empañe se in-troduce por la línea media sobre la lengua; la parteposterior del espejo debe levantar la úvula para po-der observar las estructuras de la laringe. El obser-vador debe evitar tocar el dorso de la lengua ó lasamígdalas para no desencadenar reflejo nauseosoque impida la realización de la laringoscopia indi-recta. La visión obtenida de la laringe se clasificade la siguiente manera:

Grado I: Cuerdas vocales visibles.Grado II: Comisura posterior visible.Grado III: Epiglotis visible.Grado IV: No se visualiza ninguna estructura glótica.

Los pacientes grado I y II se consideran comoposible fácil de intubar («Predicho fácil»).

Los pacientes grados III y IV se consideran comopredicho difícil de intubar.

Determinación de Mallampati

Se coloca el paciente en posición sentada con laespalda recta y se le solicita abrir la boca y extruirla lengua al máximo. El observador se colocará alfrente del paciente. El paciente se clasificará se-gún las estructuras orofaríngeas observadas así:

Clase I: Paladar blando, úvula, fauces y pila-res amigdalinos.

Clase II: Paladar blando, fauces, úvula.Clase III: Paladar blando, base de la úvula.Clase IV: Paladar blando no visible.

Los pacientes clase III y IV son clasificados como«predicho difícil»1.

Técnica para medición esterno-mentoniana:

Se colocará el paciente en posición sentada, sele solicita que haga extensión cervical máxima conla boca cerrada y se mide con una cinta métrica,manteniendo la tensión; desde el borde superiorde la horquilla esternal hasta el borde interno delmentón sobre la línea media.

Los pacientes con una distancia esterno-mentoniana menor de 12,5cm se consideran como«predicho difícil»5.

Técnica para medición tiro-mentoniana:

Se colocará el paciente en posición sentada, sele solicita que haga extensión máxima del cuellocon la boca cerrada y se mide con una cinta mé-trica, manteniendo la tensión; desde el borde su-perior del cartílago tiroides hasta el borde internodel mentón sobre la línea media.

Los pacientes con una distancia tiro-mentoniana menor de 6,5cm, se consideran como«predicho difícil»6.

Técnica para realización de la laringoscopiadirecta

Con el paciente en posición supina y de olfa-teo, elevando el occipucio aproximadamente 10cmpor encima de los hombros, se administra un agen-te inductor y relajante neuromuscular, compro-bando la adecuada ventilación con mascarilla. Sesujeta el laringoscopia con la mano izquierda,mientras que los dedos de la mano derecha se uti-lizan para abrir la boca con suavidad. La hoja dellaringoscopio se inserta suavemente por el ladoderecho de la boca para evitar los incisivos y paralograr que su reborde mantenga la lengua haciala izquierda. Después de visualizar la epiglotis lahoja se inserta en la vallécula y se tira dellaringoscopio hacia adelante y hacia arriba paraexponer la glotis. El grado de dificultad en la reali-zación de la laringoscopia se clasificará segúnCormack y Lehane:

Grado I: Se visualizan todas las estructurasde la glotis.

Grado II: Se visualiza solo el extremo poste-rior de la glotis.

Grado III: Solo se observa la epiglotis.Grado IV: No se identifica ninguna estructura.

Los pacientes con grados III y IV representanlos pacientes con dificultad para la intubación7.

En los pacientes que se han clasificado comointubación difícil por Mallampati III y IV, distan-cia tiro-mentoniana disminuida, distanciaesterno-mentoniana disminuida; se realizaralaringoscopia directa con el paciente despierto yse tendrá disponible dentro de la sala el equipopara manejo de la vía aérea difícil (Fibrobron-coscopio, máscara laríngea, estilete luminoso)8.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

“La laringoscopia indirecta es una medida se-gura con un alto valor predictivo positivo, sensibi-lidad y especificidad para predecir una intubacióndificil.”

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Laringoscopia indirecta

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron un total de 353 pa-cientes con información completa , hubo 3 pacien-tes (0,8%) que no toleraron la realización de lalaringoscopia indirecta por reflejo nauseoso exce-sivo, los cuales no fueron tenidos en cuenta parael análisis de las demás variables.

El promedio edad fue 38.8 años con un interva-lo de confianza del 95% (36.9 a 40.7); el 61,19% (216)correspondió al sexo masculino y el 38,81% (137)al sexo femenino. No se encontró asociaciónestadísticamente significativa entre la edad, sexoy el índice de masa corporal con la intubaciónorotraqueal difícil.

Según la definición dada para intubación difícil(Cormack grados III y IV); se presentaron 31 casosde intubación difícil para una incidencia de 8,8%.

Distancia tiromentoniana:

Se encontró que hubo 274 pacientes considera-dos como posible intubación fácil, de los cuales 258en realidad tuvieron una intubación fácil, mien-tras que 16 presentaron intubación difícil; de 76pacientes considerados como posible intubacióndifícil se encontró que 63 en realidad presentaronuna intubación fácil y solo 13 pacientes de estosefectivamente fueron una intubación difícil. Encon-trándose una sensibilidad de 45% con intervalo deconfianza del 95% (27-63%); una especificidad del20% con intervalo de confianza del 95% (15-24%),un valor predictivo positivo del 5% con intervalo deconfianza del 95% (2-7%) y un valor predictivo ne-gativo de 80% con intervalo de confianza del 95%(71-89%), con un valor de p =0,0038.

Distancia esterno – mentoniana:

Se encontró que de 318 pacientes predichoscomo intubación fácil 294 tuvieron una intubaciónfácil y 24 pacientes en realidad presentaron unaintubación difícil; de 32 pacientes predichos comointubación difícil 27 tuvieron una intubación fácily solo en 5 casos se presentó efectivamente unaintubación difícil. Encontrándose una sensibilidadde 17% con un intervalo de confianza del 95% (3,5-31%); y una especificidad de 92% con un intervalode confianza del 95% (89-95%), el valor predictivopositivo del 16% con un intervalo de confianza del95% (3-28%) y un valor predictivo negativo del 92%;con un valor de p =0,1515.

Mallampati:

Cuando de aplicó la escala de Mallampati se en-contró que hubo 275 pacientes predichos fáciles,de los cuales 260 presentaron una intubación fácily 15 presentaron una intubación difícil; de 75 pa-cientes clasificados como posible intubación difícil61 presentaron intubación fácil y 14 presentaronrealmente una intubación difícil. Se encontró unasensibilidad del 48% con intervalo de confianza del95% (30-66%) y una especificidad de 81% con unintervalo de confianza del 95% (77-85%); y un va-lor predictivo positivo de 19% con intervalo de con-fianza del 95% (10-27%) y un valor predictivo nega-tivo de 95% con un intervalo de confianza del 95%(92-97%); con un valor de p <0,001.

Laringoscopia indirecta:

Cuando se realizó la laringoscopia indirecta seobtuvo que de 313 pacientes clasificados como po-sible intubación fácil 307 presentaron unaintubación fácil y solamente 6 pacientes presenta-ron una intubación difícil; de 37 pacientes clasifi-cados como posible intubación difícil 14 fueron fá-ciles, mientras 23 pacientes efectivamente presen-taron una intubación difícil. Encontrándose unasensibilidad del 62% con un intervalo de confianzadel 95%(46% a 77%) y una especificidad del 98%con un intervalo de confianza del 95%(97 al 99%).Un valor predictivo positivo del 79% con intervalode confianza del 95% (65-94%) y un valor predictivonegativo del 96% con intervalo de confianza del 95%(93-98%); con un valor de p <0,001.

Al intento de realizar un modelo de predicciónde intubación orotraqueal difícil se encontró que lavariable que mayor significancia tuvo fue lalaringoscopia indirecta; y que al agregar las otrasvariables al modelo no mejoraron significa-tivamente la utilidad del mismo; por lo tanto elmodelo se reduciria solamente a la realización dela laringoscopia indirecta.

Según el análisis de regresión logística para lalaringoscopia indirecta, cuando esta predice unaintubación difícil existe un 60% de probabilidad deque sea difícil, mientras que si predice unaintubación fácil la probabilidad de que esta sea difí-cil es solo del 2%.

Al realizar la curva ROC con los resultados obte-nidos con la laringoscopia indirecta se encontró unárea bajo la curva =0,92120; lo que muestra unaadecuada calibración del modelo.

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Trujillo FM y cols.

Tabla No.2 Distribución de predicción e intubación difícil confirmada.

VARIABLE N INTUBACIÓN INTUBACIÓN PFÁCIL DIFICIL

>6,5 cms 274 258 (94,1%) 16 (5,8%) 0,0038

DISTANCIA

T – M <6,5 cms 76 63 (82,9%) 13 (17,1%)

>12,5 cms 318 294 (92,4%) 24 (7,5%) 0,1515

DISTANCIA

E –M <12,5 cms 32 27 (84,38%) 5 (15,62%)

MALLAMPATI I – II 275 260 (94,5%) 15 (5,4%) <0,001

III – IV 75 61 (81,3%) 14 (18,6%)

LARINGOSCOPIA I – II 313 307 (98,1%) 6 (1,9%) <0,001

INDIRECTA III – IV 37 14 (37,8%) 23 (62,2%)

Tabla No.3 Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las diferentes pruebas parapredecir intubación difícil

VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Distancia tiro-mentoniana 45% 20% 5% 80%

Distancia esterno-mentoniana III – IV 37 14 (37,8%) 23 (62,2%)

Mallampati 48% 81% 19% 95%

Laringoscopia indirecta 62% 98% 79% 96%

DISCUSIÓN

De las características demográficas del los pa-cientes estudiados, los resultados mostraron nohaber una correlación estadísticamente signifi-cativa con la predicció-n de la vía aérea difícil, delo que se concluye que los valore mas altos de PPV, sensibilidad, y especificidad de la laringoscopiaindirecta no fue influenciada por dichas caracte-rísticas.

La incidencia de entubación difícil de pacientesquirúrgicos en la población no obstétrica varía en-tre el 1 y el 18% (9). En nuestro estudio, la inciden-cia de intubación orotraqueal difícil descrita comoun grado de Cormack III ó IV, fue de 8º,8%.

Se compararon las diferentes variables segúnsu sensibilidad ,especificidad ,valor predictivo po-sitivo y valor predictivo negativo. El valor predictivopositivo indica el porcentaje de intubacionesorotraqueales difíciles que fueron correctamentepredichas; haciendo de este el parámetro más va-lioso para evaluar las características operativas deuna prueba; ya que al tener un valor predictivo po-sitivo alto disminuirá el numero de pacientes conIOT fácil que serian sometidos al protocolo de vía

aérea difícil. Por otra parte la sensibilidad indicaque tan efectivamente se predice una intubacióndifícil del total intubaciones realmente difíciles. Laespecificidad muestra que tan efectivamente unaprueba anticipa una intubación fácil del total deintubaciones fáciles probadas. El valor predictivonegativo indica el porcentaje de intubaciones fáci-les correctamente predichas del total deintubaciones predichas fáciles.

La laringoscopia indirecta es una técnica bási-ca en el campo de la otorrinolaringología para exa-minar la vía aérea superior. Sin embargo este noes un procedimiento con el que el anestesiólogoesté familiarizado, haciendose necesario un entre-namiento previo para obtener la suficientehabiliudad en la realización de dicho procedimien-to. En nuestro caso tuvimos un periodo de entrena-miento de ocho semanas antes de iniciar la reco-lección de datos.

Para disminuir posibles sesgos la persona querealizó la intubación fue distinta a la que realizó lalaringoscopia indirecta y no conocía el resultado dela misma. Además se estandarizaron los técnicaspara realizar las mediciones de las diferentes va-riables.

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Laringoscopia indirecta

En este estudio se encontró que la laringoscopiaindirecta tuvo la mayor sensibilidad (62%), especi-ficidad (98%), valor predictivo positivo (79%) y valorpredictivo negativo (96%) en la predicción de laintubación difícil, comparada con las otras pruebasaplicadas. Los valores encontrados son similares alos resultados del estudio de Yamamoto y colabora-dores1 en cuanto a sensibilidad y especificidad, sinembargo en nuestros resultados obtuvimos un va-lor predictivo positivo más alto (31% vs 79%); dichadiferencia se puede deber a que en nuestra pobla-ción de estudio obtuvimos una incidencia mayorde intubaciones difíciles, aunque las diferenciasen el valor predictivo positivo no fueron significati-vas para las demás variables.

Considerando que un reflejo nauseoso excesivopudiera aumentar la presión intracraneal y la ten-sión arterial a través del estímulo simpático, seexcluyeron del estudio a los pacientes con enfer-medad coronaria, con presión intracraneanaeleveada o con dificultad respiratoria para evitarpotenciales efectos deletéreos inducidos por lalaringoscopia indirecta. A pesar que en la literatu-ra se describe una incidencia alta de intoleranciaa la laringoscopia indirecta (15%), en este estudiosolo fue de 0.8% (3 casos), lo cual indica una mejortolerancia, creando la necesidad de realizar estu-dios que valoren la respuesta simpática a este pro-cedimiento y asi abrir la posibilidad de su uso comopredictor de intubación orotraqueal difícil en pacien-tes con enfermedad coronaria o hipertensionendocraneana..

En cuanto a la clasificación de Mallampati losresultados encontrados son muy concordantes conlos descritos en la literatura, demostrando una sen-sibilidad y valor predictivo positivo bajos para pre-decir una intubación difícil.1,6,9.

A diferencia de lo encontrado por Savva (5), ennuestro estudio la distancia esterno-mentonianano se correlacionó en forma estadísticamente sig-nificativa con la intubación orotraqueal difícil, mos-trando una sensibilidad y un valor predictivo posi-tivo muy bajos.

Tomando en cuenta los resultados de estudiosprevios que relacionan distancia tiromentonianacon intubación difícil, como el estudio realizado por

Butler y colaboradores (10); no encontramos dife-rencias significativas en cuanto a la sensibilidad,especificidad y valor predictivo positivo de dichaprueba.

CONCLUSIONES

La laringoscopia indirecta es un excelente mé-todo para predecir una intubación orotraqueal difí-cil con una sensibilidad, especificidad, valorpredictivo positivo y valor predictivo negativo supe-riores a la distancia tiromentoniana, distanciaesternomentoniana y clasificación de Mallampati.

La laringoscopia indirecta es un procedimientosencillo, bien tolerado por los pacientes aunquerequiere un nivel de entrenamiento previo pararealizar bien la técnica.

Los datos demográficos como edad, sexo e índicede masa corporal no se correlacionan con unaintubación difícil.

Aunque las distancias esterno-mentoniana ytiromentoniana junto con el Mallampati tienen pocovalor en la predicción de intubación difícil, cuandosus resultados son negativos (predicho fácil) es altala probabilidad de que la intubación sea fácil.

RECOMENDACIONES

Dada la evidente superioridad de la leringoscopiaindirecta como predictor de intubacion dificil, sedebe incluir en el entrenamiento del anestesiologola realizacion de este procedimiento y surealizacion en forma rutinaria durante la valoracionpreanestesica.

Siempre que se encuentre predictores positivosde una via aerea dificil, se debe tener listo el equi-po y aplicar el protocolo para manejo de via aereadificil.

Debido a que la laringoscopia indirecta es unprocedimiento bien tolerado por los pacientes, sedeben realizar estudios que evaluen las respues-tas hemodinamicas durante la realizacion de la mis-ma; para de esta forma determinar la seguridad desu uso en pacientes de alto riesgo.

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Trujillo FM y cols.

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Laringoscopia indirecta

ANEXO

LARINGOSCOPIA INDIRECTA COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICILINSTRUMENTO

NOMBRE:

EDAD: IMC: SEXO: H.C. No.:

FECHA: CIRUGÍA:

1.DISTANCIA TIRO-MENTIONIANA

A. > 6,5 cms B. <6,5cms

2. DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA

A. > 12,5 cms B. <12,5 cms

3. CLASIFICACION DE MALAMPATTY

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

TOLERA SI NO

5. CLASIFICACION DE CORMACK

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4