1999 Bobes Validacion MedClinicaBCN

7/25/2019 1999 Bobes Validacion MedClinicaBCN

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Validacin de las versiones en espaolde los cuestionarios Liebowitz Social

Anxiety Scale, Social Anxiety and DistresScale y Sheehan Disability Inventorypara la evaluacin de la fobia socialBobes, Julio; Bada, Xavier; Luque, Antonio; Garca, Margarida; Gonzlez, Mara Paz; Dal-R, RafaelPublicado en Med Clin (Barc). 1999;112:530-8. - vol.112 nm 14Read in:English

Abstract

Fundamento:La fobia social es un trastorno de ansiedad de creciente inters en la clnica e investigacinpsiquitricas. Los cuestionarios de mayor difusin en la evaluacin psicomtrica de estos pacientes son:Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), Social Anxiety and Distress Scale (SADS) y Sheehan DisabilityInventory (SDI). El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez y reproducibilidad de las versionesen espaol.

Poblacin y mtodos:La validez convergente se analiz correlacionando la puntuacin obtenida porpacientes diagnosticados de fobia social en los cuestionarios en estudio con la Escala de Evaluacin de laActividad Global (EEAG), la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A) y la Escala Visual Analgica (EVA) delEuroQol. La estructura interna se examin mediante anlisis correlacionales entre las distintas subescalasde los cuestionarios. La consistencia interna se analiz mediante los coeficientes * de Cronbach y Kuder-Richardson. La capacidad discriminante se analiz comparando la puntuacin obtenida en los cuestionarios

entre pacientes diagnosticados de fobia social y en sujetos sanos, y con la obtenida con la HAM-A y la EVAdel EuroQol. Se analiz la reproducibilidad mediante retest a los pacientes a los 15 das.Resultados:Se reclutaron 57 pacientes y 57 sujetos sanos en 4 centros psiquitricos. Los trescuestionarios presentaron una validez convergente adecuada con la EEAG, la HAM-A y la EVA del EuroQol(r = 0,24-0,40 y r = 0,29-0,52). Los cuestionarios LSAS y SDI presentaron una estructura internahomognea en trminos de correlacin entre subescalas (r = 0,61-0,93 para el LSAS, y r = 0,04-0,61 parael SDI). Todas las subescalas de los cuestionarios demostraron una adecuada consistencia interna(coeficientes con rango entre 0,72 y 0,88). Los cuestionarios discriminaron entre grupos de pacientes condistinto nivel de gravedad de sus sntomas y del estado general de salud percibido. Adems, tambindiscriminaron entre pacientes con fobia social y sujetos sanos (rea bajo la curva ROC = 0,95-0,99).Todas las subescalas de los cuestionarios presentaron una adecuada reproducibilidad (coeficientes decorrelacin intraclase entre 0,63 y 0,88).Conclusiones:Las versiones en espaol de los cuestionarios LSAS, SADS y SDI han demostrado poseeradecuada validez y reproducibilidad para su uso en investigacin y en la evaluacin clnicas de lospacientes con fobia social en Espaa.

Texto completo

Con la introduccin del diagnstico de fobia social en la nosografa psiquitrica moderna1-5y de nuevasperspectivas en su abordaje farmacolgico6-12, en la ltima dcada ha aumentado el inters por disponerde instrumentos adecuados y consensuados13para la evaluacin de los pacientes con fobia social(trastorno de ansiedad social). Los estudios epidemiolgicos basados en el diagnstico de fobia social hancontribuido a aumentar el creciente inters por este trastorno, poniendo de manifiesto una altaprevalencia-vida que oscila entre el 3 y el 13%5,14-16, y una alta comorbilidad con otros trastornospsiquitricos, especialmente con la depresin mayor, la distimia, la ansiedad generalizada y el trastorno depnico17-19.


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Con el fin de poder evaluar el impacto de esta afeccin y el beneficio de su tratamiento, se handesarrollado distintos cuestionarios para la evaluacin del paciente con fobia social10,20-28. Algunos de ellosse han orientado hacia la evaluacin del impacto de este trastorno en la vida diaria de los pacientes que lopadecen29-32.En diversos trabajos, los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), Social Anxiety and DistressScale (SADS) y Sheehan Disability Inventory (SDI) se ha demostrado como los de mayor utilidad paraevaluar la fobia social8,9,33, lo que ha incrementado notablemente su uso. Estos cuestionarios fueronrecientemente traducidos y adaptados al espaol siguiendo un mtodo estndar de traduccin-retrotraduccin y test para pacientes con fobia social34, cuyos resultados se hallan disponibles previasolicitud a los autores. El propsito del presente estudio fue evaluar la validez y reproducibilidad de estasversiones, instrumentos de medida para su uso en la investigacin y en la prctica asistencial conpacientes que padecen fobia social.Material y mtodosMuestra del estudioLos pacientes fueron reclutados consecutivamente de una poblacin muestreable de pacientes controladosclnicamente en 4 centros asistenciales espaoles. El diagnstico de fobia social fue realizado por unpsiquiatra experimentado y segn criterios DSM-IV cdigo 300.235. Fueron excluidos del estudio los

pacientes que presentaban trastorno de depresin mayor, abuso de sustancias (drogadictos activos,incluido alcohlicos), trastorno esquizofrnico o bipolar, sndrome cerebral orgnico o retraso mental. Lossujetos sin fobia social (sujetos sanos) fueron seleccionados en cada uno de los 4 centros participantes deuna poblacin muestreable de individuos sanos accesibles dentro de su entorno. Se incluyeron comosujetos sanos aquellos que no haban sido diagnosticados y/o tratados por ningn trastorno psiquitricodurante el ltimo ao, que no presentaban patologa psiquitrica importante a juicio del clnico en elmomento del estudio y que se consideraron capaces de entender y responder los cuestionarios, y seexcluyeron los familiares que convivan con el paciente, ante la evidencia de que pueden tener problemasal prestar cuidados de manera mantenida a pacientes con trastornos mentales35. Los sujetos sanos seseleccionaron emparejados a los pacientes segn los siguientes criterios: a)pertenecer al mismo grupo deedad (18-22, 23-27, 28-32, 33-37, 38-42, 43-47, 48-52, 53-57, 58-62 y 63-65 aos); b)ser del mismosexo; c)residir en la misma comunidad autnoma, y d)estar en la misma situacin laboral. Adems de las

variables de emparejamiento, se registraron el estado civil, el tipo de convivencia y el nivel de educacinde cada individuo. En el grupo de pacientes se registraron, adems, los siguientes datos clnicos:diagnstico psiquitrico en los ejes I y II segn criterios diagnsticos DSM-IV, Escala de Evaluacin de laActividad Global (EEAG) en el eje V segn criterios diagnsticos DSM-IV, tiempo de evolucin del trastornode fobia social, sntomas y tratamiento actual. Adems, a cada paciente se le administraron la Escala deAnsiedad de Hamilton (HAM-A), las medidas de evaluacin de la fobia social objeto de estudio y la EscalaVisual Analgica (EVA) del cuestionario EuroQol.El tamao de la muestra necesario se estableci para hallar una correlacin superior a 0,4, que es laesperable entre el cuestionario LSAS y la HAM-A (tomada como criterio). Utilizando un nivel designificacin bilateral del 0,05 y requirindose un poder del 80%, se estim un tamao de la muestramnimo de 46 individuos por grupo36.El estudio fue aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital Central de Asturias;posteriormente, se someti a los comits de los otros3 centros participantes para su informacin37. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todoslos sujetos antes de iniciar su participacin en el estudio.Medidas de evaluacin de la ansiedad socialLiebowitz Social Anxiety Scale. Este cuestionario ha sido el ms utilizado en estudios de evaluacin deltratamiento psicofarmacolgico de la fobia social. En el presente estudio, fue administrado medianteentrevista. Consta de 24 tems que se refieren a las situaciones sociales o de actuacin frecuentementeproblemticas en los pacientes con trastorno por fobia social. Los tems se agrupan en 2 subescalas: deansiedad de actuacin (13 tems) y de ansiedad social (11 tems). Cada una de las 2 subescalas se evaladesde las 2 dimensiones nucleares del trastorno de fobia social: el grado de temor o ansiedadexperimentado ante las situaciones y su grado de evitacin. Cada tem se punta segn una escala Likert

de 4 grados, que en el caso de la dimensin de ansiedad se refiere a intensidad (0 = ansiedad nula; 3 =mxima ansiedad), y en el caso de evitacin se refiere a frecuencia de aparicin (0 = nunca; 3 =


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usualmente o entre el 67-100% de las ocasiones). Es posible obtener dos puntuaciones totales de entre 0y 72 puntos para las subescalas de ansiedad y evitacin, respectivamente, en las que el 0 representa ungrado de ansiedad y evitacin nulo y el 72 el grado mximo.Social Anxiety and Distress Scale.Este cuestionario autoadministrado ha sido el ms utilizado para medirla ansiedad y la evitacin social. Al igual que el anterior, evala 2 tipos de situaciones, las sociales y las deactuacin, tambin desde las dimensiones de ansiedad y evitacin. Sin embargo, su estructura interna nose halla tan claramente delimitada, por lo que no dispone de subescalas, y proporciona nicamente unapuntuacin global. Consta de 28 tems de respuesta dicotmica &laqno;verdadero-falso que puntancomo 0-1, respectivamente. En relacin con la puntuacin total, 0 representa ansiedad y evitacin nulas, y28 sus respectivos grados mximos.Sheehan Disability Inventory. Se trata de un cuestionario autoadministrado que, mediante 3 tems, evalade forma subjetiva el grado de discapacidad o disfuncin en tres reas de la vida: laboral, social y de ocio,y familiar y de responsabilidades del hogar. Mediante 2 tems adicionales, evala tambin el grado depreocupacin en la ltima semana y el apoyo social percibido. Los primeros 4 tems son puntuadosmediante una EVA de 10 puntos (0 = no discapacidad; 10 = mxima discapacidad). El quinto tem (apoyosocial percibido) utiliza el mismo tipo de escala; pero expresada en porcentajes (0% = apoyo inexistente;100% = apoyo ideal).

Las caractersticas y las descripciones detalladas de estos tres cuestionarios han sido previamentepublicadas20,28-30,38.Otras medidasEscala de Evaluacin de la Actividad Global.Esta escala evala la dimensin psicolgica, social y laboraldel paciente en relacin a su salud mental. Se administra por un psiquiatra.Escala de Ansiedad de Hamilton.Esta escala evala la ansiedad del paciente. Se debe administrar por unobservador previamente entrenado.Las caractersticas y las descripciones detalladas de estas 2 escalas han sido previamente publicadas5,39,40.Escala Visual Analgica del Cuestionario de Calidad de Vida EuroQol. Esta escala pretende evaluar elestado de salud percibido por el propio paciente. La EVA simula un termmetro con mnimo (0) y mximo(100). El 0 representa el peor estado de salud imaginable y el 100 el mejor estado de salud imaginable.Entre 0 y 50 se describe el estado de salud &laqno;muy malo y &laqno;malo; entre 51 y 70

&laqno;regular, y entre 70 y 100 el estado de salud &laqno;bueno y &laqno;muy bueno. El pacientedebe marcar el punto en la escala que cree que se aplica a su estado de salud en el da de &laqno;hoy41.Recogida de informacinTras obtener el consentimiento informado, el psiquiatra recogi las variables sociodemogrficas y clnicasdel paciente, y le administr la EEAG, la HAM-A y el LSAS. A continuacin, el paciente rellenaba el SADS,el SDI y la EVA del EuroQol. Al cabo de 2 semanas, se cit nuevamente a todos los pacientes y se lesrealiz un retest en las mismas condiciones de administracin que en la visita inicial. Al grupo de sujetossanos, se le administraron los cuestionarios SADS, LSAS y SDI en una sola ocasin, siguiendo el mismoprocedimiento que con el grupo de pacientes.Anlisis de los datosPara evaluar la normalidad de la distribucin de las puntuaciones en los tres cuestionarios, susdimensiones y las variables utilizadas en pruebas paramtricas, se emple la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para los anlisis con las puntuaciones totales de los cuestionarios LSAS, SADS y SDI, seestableci a priori que los valores omitidos fueran sustituidos con el valor medio obtenido para cada tempor los sujetos restantes del grupo, excepto en aquellas dimensiones o cuestionarios en los que hubierams del 50% de los tems no respondidos, en cuyo caso se estableci que seran excluidos del anlisis.Con el fin de analizar la validez convergente de los cuestionarios en estudio, se plantearon las siguienteshiptesis de trabajo: a)dado que los cuestionarios LSAS y SADS pretenden medir constructos asociados alos medidos por la EEAG, la HAM-A, el SDI y la EVA del EuroQol, y que el SDI pretende medir unconstructo asociado al medido por la EEAG y la EVA del EuroQol, es esperable que se obtendrncorrelaciones moderadas (0,4 < r < 0,7) entre las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios LSAS,SADS y HAM-A, y entre las obtenidas en la EEAG, el SDI y la EVA del EuroQol; b)dado que loscuestionarios LSAS y SADS pretenden medir un mismo constructo, el de ansiedad y evitacin social, es

esperable que se obtendrn correlaciones altas (r > 0,7) entre las puntuaciones en estos cuestionarios,y c)dado que las puntuaciones obtenidas en cada uno de los cuestionarios de ansiedad social pretenden


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medir un mismo constructo, el de ansiedad y evitacin social, es esperable que se correlacionarn entre sde manera entre moderada y alta, mostrando coeficientes * de Cronbach > 0,7.Validez. 1.Validez convergente con otras medidas. Para examinar la correlacin entre las puntuacionesobtenidas en los tres cuestionarios y las conseguidas en la EEAG, en la HAM-A y en la EVA del EuroQol, seutiliz el clculo del coeficiente de correlacin producto-momento de Pearson tras determinar que estasvariables seguan una distribucin normal.2.Estructura interna. Para evaluar la estructura interna, se utiliz la tcnica de matriz de correlacionesmultimtodo-multirrasgo42,43. Para realizar los diversos anlisis correlacionales entre todas las subescalasde los cuestionarios en estudio, se utiliz el clculo del coeficiente de correlacin producto-momento dePearson, tras determinar que estas variables seguan una distribucin normal.3.Consistencia interna. Finalmente, se analiz la consistencia interna mediante el clculo del coeficiente *de Cronbach para los cuestionarios LSAS y SDI, y mediante el coeficiente de Kuder-Richardson para elSADS, dado que ste est compuesto de tems dicotmicos.4.Validez discriminante. Para evaluar la capacidad de los cuestionarios para distinguir entre pacientes condistinto nivel de gravedad del trastorno de fobia social y entre pacientes y sujetos sanos, se plantearon lassiguientes hiptesis de trabajo: a)que los pacientes con fobia social obtendran mayores puntuaciones enlos cuestionarios LSAS y SADS que los sujetos sanos, y b)que los pacientes con fobia social con mayor

nivel de ansiedad (mayor puntuacin en la HAM-A) y peor estado de salud percibido (menor puntuacinen la EVA del EuroQol) obtendran mayores puntuaciones en los tres cuestionarios en estudio, indicandoun mayor nivel de gravedad del trastorno de fobia social. Para evaluar la primera hiptesis, se compararonlas puntuaciones medias obtenidas en los cuestionarios de ansiedad social entre los dos grupos en estudiomediante la prueba de la t de Student para medidas independientes. La capacidad discriminativa de loscuestionarios LSAS y SADS para distinguir entre pacientes con fobia social y sujetos sanos se analizmediante el clculo del rea bajo la curva ROC de cada una de ellas. La curva ROC es una grfica en laque se observan todos los pares sensibilidad/especificidad resultantes de la variacin continua de lospuntos de corte en todo el rango de resultados observados. El rea bajo la curva ROC es una medidaglobal de la exactitud de una prueba y se define como la probabilidad de clasificar correctamente a dosindividuos, sano/enfermo, seleccionados al azar de la poblacin, mediante los resultados obtenidos alaplicarles la prueba. La curva ROC toma valores de 0,5 si no existen diferencias entre sanos/enfermos en

la distribucin de resultados de la prueba, y de 1,0 cuando existe separacin perfecta entre las dosdistribuciones44,45. Para evaluar la segunda hiptesis de trabajo, se compararon las puntuaciones mediasobtenidas en cada cuestionario entre subgrupos de pacientes con distintos niveles de gravedad en la HAM-A, y entre pacientes con distinta puntuacin en la EVA del EuroQol mediante la prueba t-test decomparacin de medias. Para la HAM-A, se emple el valor de la puntuacin mediana (mediana = 19)como punto de corte para establecer dos grupos de pacientes distintos con puntuacin < 19 (ansiedadleve) y >= 19 (ansiedad moderada o grave), respectivamente. Para la EVA del EuroQol, se emple comopunto de corte el valor con significacin clnica de 50, validado en estudios anteriores41, para establecerdos grupos de pacientes distintos con puntuacin > 50 (estado de salud regular o bueno) y 50 (estadode salud malo), respectivamente.Reproducibilidad. Se examin mediante el clculo del coeficiente de correlacin intraclase (CCI), basadoen un modelo de efectos aleatorios46.ResultadosDescripcin de la muestraEntre noviembre de 1997 y marzo de 1998, fueron incluidos 57 pacientes con diagnstico de fobia social y57 sujetos sanos, de uno y otro sexo y con edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos de edad. Lamedia de edad fue de 35,9 aos (DE = 10,2) en el grupo de pacientes y de 35,8 aos (DE = 10,8) en elgrupo de sujetos sanos. En la tabla 1, se describen las principales caractersticas sociodemogrficas de lamuestra del estudio, constituida mayoritariamente por mujeres jvenes, con alguna actividad laboral y unnivel de estudios intermedio. La mayora de los pacientes convivan con algn familiar. No hubo diferenciassignificativas entre el grupo de pacientes y sujetos sanos respecto a ninguna de las caractersticassociodemogrficas recogidas.


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En la tabla 2, se describen las principales caractersticas clnicas de los pacientes. El diagnsticopsiquitrico primario del eje I del DSM-IV ms frecuente fue el de trastorno de fobia social, y slo 5pacientes presentaban algn trastorno de la personalidad. La mayora de los pacientes (54%) recibantratamiento farmacolgico. El tiempo medio de evolucin del trastorno de fobia social de los pacientes fuede 16,9 aos (DE = 11,34). La puntuacin media obtenida en la HAM-A fue de 19,42 (DE = 8,4) en lapuntuacin total, 7 (DE = 3,9) en ansiedad somtica y 12,42 (DE = 5,2) en ansiedad subjetiva.

Validez

Validez convergente.En la tabla 3, se detallan los coeficientes de correlacin de Pearson obtenidos en losanlisis correlacionales con otras medidas y su grado de significacin. Las subescalas de ansiedad


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subjetiva y total de la HAM-A se correlacionaron de forma moderada con las sub-escalas del LSAS de ansiedad en actuaciones en pblico y ansiedad total y el SADS. El SDI se correlacionde forma entre moderada y alta con la HAM-A, y se encontr una asociacin mayor que la hallada con loscuestionarios LSAS y SADS. En el resto de los anlisis correlacionales entre las puntuaciones obtenidas enlos cuestionarios LSAS, SADS y SDI, y las obtenidas en la EEAG, la HAM-A y la EVA del EuroQol, seobtuvieron correlaciones bajas a moderadas. En la tabla 4, se indican los resultados de los anlisiscorrelacionales entre las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios LSAS y SADS, en los que seobtuvieron coeficientes de correlacin de Pearson altos (r > 0,70) para todas las subescalas.

Estructura interna.En la tabla 4, se describen las correlaciones entre las distintas subescalas de loscuestionarios LSAS y SDI. En los anlisis correlacionalesentre las subescalas del LSAS, todas las correlaciones obtenidas fueron altas (r > 0,7), excepto lasobtenidas entre subescalas distintas en cuanto a la situacin (actuaciones en pblico frente a interaccionessociales) o la forma de manifestacin de la ansiedad (ansiedad frente a evitacin) a que se refieren lostems que las componen. En los anlisis correlacionales entre las subescalas del SDI, la mayora de

correlaciones fueron moderadas (0,7 > r > 0,3), excepto para el temde apoyo social percibido, que demostr correlaciones bajas ( 0,3) con el resto de tems del cuestionarioSDI.Consistencia interna. En la tabla 4, se observa la consistencia interna de las subescalas de loscuestionarios LSAS, SADS y SDI. Los coeficientes de consistencia interna obtenidos en esta muestra fueronaltos (>= 0,72) para el total de las subescalas, indicando una adecuada homogeneidad entre los tems delos cuestionarios.

Validez discriminante.En la unhura 1, se observa la comparacin entre las puntuaciones obtenidas por

los pacientes y los sujetos sanos de los tres cuestionarios en estudio. Los pacientes diagnosticados defobia social presentaron mayor ansiedad y evitacin social que los sujetos sanos segn las puntuaciones


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obtenidas en todas las subescalas de los cuestionarios LSAS y SADS (p < 0,001). Del mismo modo, lospacientes presentaron mayor incapacidad en los mbitos laboral, social y familiar que los sujetos sanos,segn las puntuaciones obtenidas en el cuestionario SDI (p < 0,001). Se construyeron curvas ROC paraevaluar la capacidad de discriminar entre pacientes y sujetos sanos, de los cuestionarios LSAS y SADS,para los que se obtuvo un clculo del rea bajo la curva ROC de 0,98, 0,95 y 0,99, respectivamente, paralas subescalas de ansiedad y evitacin del cuestionario LSAS y para el total del cuestionario SADS.Adicionalmente, se obtuvieron la sensibilidad y la especificidad mostradas por los cuestionariosconsiderando distintos puntos de corte, informacin que puede ser consultada mediante previorequerimiento a los autores del presente trabajo.Adems, se realiz un anlisis de comparacin entre grupos de pacientes de distinta gravedad segn laspuntuaciones obtenidas en la HAM-A y la EVA del EuroQol. En la tabla 5, se describen las puntuacionesmedias obtenidas por los distintos subgrupos de pacientes en los tres cuestionarios en estudio. Seobtuvieron diferencias estadsticamente significativas (p < 0,05) entre los pacientes con puntuaciones = 19 puntos en la HAM-A para todas las dimensiones y las puntuaciones totales de los trescuestionarios en estudio. Empleando la EVA como criterio, se obtuvieron diferencias estadsticamentesignificativas (p < 0,05) en todas las subescalas del LSAS, excepto en la de evitacin en actuaciones enpblico. Sin embargo, no se obtuvieron diferencias significativas en los cuestionarios SADS y SDI, excepto

en el tem de estrs percibido en este ltimo.

Reproducibilidad

En la tabla 6, se indica el CCI de las subescalas de los cuestionarios LSAS, SADS y SDI. El tiempo mediodel intervalo entre la visita test y retest fue de 14,4 das(DE = 2). Los CCI obtenidos fueron >= 0,82 para todas las subescalas, excepto para los tems de estrs yapoyo social percibidos del SDI, indicando una alta fiabilidad test-retest.

Las versiones validadas en espaol de los cuestionarios LSAS, SADS y SDI se recogen en el anexo 1.


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DiscusinDisponer de instrumentos psicomtricos adecuados en la investigacin y la prctica clnicas es unanecesidad inherente a la psiquiatra. Para el trastorno de fobia social, en los ltimos aos se hageneralizado el uso de tres cuestionarios LSAS, SADS y SDI, diseados y validados en ingls. Su uso enEspaa requiere, por tanto, su traduccin y adaptacin en espaol, y la validacin del constructo

resultante. La validacin de la versin en espaol en estos cuestionarios, siguiendo los estndaresactuales34, es el objetivo del presente trabajo. La finalidad ltima de la validacin del constructo esasegurarse de que los instrumentos de medida en cuestin son tiles para medir lo que se pretendemedir47, y que por ello, sea adecuado su uso al margen de la prctica clnica en la realizacin de estudiosinternacionales en los que se pretenda agregar los datos obtenidos en centros de diversos pases.A pesar de que las correlaciones obtenidas entre estos cuestionarios y otras medidas como la EEAG, laHAM-A y la EVA del EuroQol resultaron ser entre bajas y moderadas, y por tanto inferiores a lo esperado,los cuestionarios LSAS y SADS demostraron adecuada validez convergente, dado que las mayorescorrelaciones con otras variables que se obtuvieron fueron las existentes con las subescalas comunes de laHAM-A de ansiedad subjetiva y total. Del mismo modo, las altas correlaciones obtenidas entre loscuestionarios en estudio apoyan su validez de constructo, en cuanto que indican que estn midiendoconstructos asociados o similares. En este sentido, la utilizacin conjunta de los dos cuestionarios LSAS y

SADS no aporta informacin adicional en la evaluacin clnica del paciente con fobia social. Por lo querespecta al SDI, destacan las correlaciones obtenidas con la HAM-A, que resultaron moderadas, y lasobtenidas con la EEAG y la EVA, que en cambio resultaron bajas. Esto podra deberse a que el SDI estmidiendo un constructo distinto a los que miden la EEAG y la EVA. Como la EEAG es evaluada por elpsiquiatra, una explicacin alternativa de la baja relacin obtenida entre la EEAG y el SDI la constituye lasdiferencias que suele haber entre la evaluacin autoadministrada y la realizada mediante entrevista por elpsiquiatra48,49. Tambin es destacable que la correlacin de la HAM-A con el SIDI fuese mayor que con loscuestionarios LSAS y SADS. Esto podra deberse al hecho de que una gran parte de los pacientes incluidosen el estudio presentaban otros trastornos de ansiedad y del estado de nimo distintos al de la fobia social,lo que constituye una limitacin del estudio, pero que refleja lo que la prctica clnica demuestra, las altastasas de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos en los pacientes con fobia social17,18. Dado que elcuestionario SDI es un instrumento ms genrico que los cuestionarios LSAS y SADS en relacin al

trastorno de fobia social, el SDI podra recoger, adems del nivel de la incapacidad debida a los problemasde ansiedad social, el debido a otros trastornos de ansiedad o del estado de nimo ms generales,mientras que los cuestionarios LSAS y SADS recogeran aspectos especficos de la ansiedad y evitacinsocial, ignorando otros posibles problemas asociados al nivel de ansiedad general. En cualquiera de estoscasos, cabe concluir que el SDI aporta informacin adicional a la proporcionada por los cuestionarios LSASy SADS, por lo que es til como un instrumento de medida complementario en la evaluacin del pacientecon fobia social.En este estudio, el anlisis de la estructura interna de las medidas en estudio se ha limitado al anlisis delas correlaciones entre las subescalas de los cuestionarios. Se obtuvo que la estructura interna de loscuestionarios LSAS y SDI aparece como adecuada, en cuanto que las distintas subescalas que loscomponen presentaron correlaciones entre moderadas y altas respectivamente, indicando que las distintas

partes de estos cuestionarios estn midiendo un mismo constructo. Para el cuestionario SADS, este tipo deanlisis no pudo ser realizado, dado que no se conoce en la bibliografa ningn tipo de estructura internade este cuestionario en forma de subescalas o dimensiones. As mismo, los coeficientes de consistencia


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interna obtenidos ( * > 0,7) indican la homogeneidad e interdependencia que presentan entre s los temsde cada subescala y del total de los tres cuestionarios en estudio, respecto al aspecto que evalan. Portanto, la consistencia interna presentada por todas las subescalas fue satisfactoria. Sin embargo, cabesubrayar que la homogeneidad del cuestionario SDI fue algo menor que la obtenida por los cuestionariosLSAS y SADS, seguramente debido al escaso nmero de tems (3) que lo componen. En relacin a esto,los autores de la versin original han propuesto recientemente aadir algunos tems adicionales quepodran mejorar esta propiedad30.En cuanto a la validez discriminante, se ha questionado la capacidad de estos instrumentos paradiscriminar entre pacientes con distinto nivel de gravedad del trastorno de fobia social y entre pacientescon fobia social y otros trastornos de ansiedad38,50,51. En este estudio, esta propiedad se ha evaluadocomparando entre pacientes y sujetos sanos, y comparando entre subgrupos de pacientes con distintapuntuacin en la HAM-A y la EVA del EuroQol.En este estudio, se ha encontrado que los pacientes obtienen puntuaciones significativamente ms altasque los sujetos sanos en todos los cuestionarios objeto de validacin. Este resultado estadstico se traduceen la clnica en diferencias de intensidad muy considerables, de tal forma que, como cabra esperar, losvalores obtenidos por los sujetos sanos se sitan en los lmites inferiores del rango de puntuacin de cadacuestionario, lo que equivale a la prctica inexistencia de sntomas. Por el contrario, el grupo de pacientes

obtiene puntuaciones que se corresponden en la clnica con una intensidad moderada-grave del trastornode fobia social.Adems, en el caso particular del SDI, los pacientes refieren que debido a su sintomatologa de fobiasocial su capacidad para desenvolverse en el trabajo, en la vida familiar y en sociedad se ve afectada enms del 50%, mientras que los sujetos sanos indican una afectacin de su funcionamiento en esasmismas dimensiones prcticamente nula. Del mismo modo, los pacientes se sienten menos arropadossocialmente que los sujetos sanos, ya que nicamente manifiestan recibir el 50% del apoyo social quenecesitan, mientras que los sujetos sanos sienten que reciben casi el 75% del apoyo social que precisan.Como se ha observado, los cuestionarios distinguen entre pacientes y sujetos sanos, lo que permite su usocomplementario en el diagnstico de la fobia social. Segn el anlisis de curvas ROC realizado para elLSAS, el punto de corte ptimo para discriminar entre pacientes y sujetos sanos estara comprendido entrelos valores 19,6 y 32,7 en el cuestionario de ansiedad total (rango, 0-72), y entre 19,6 y 26,1 en el

cuestionario de evitacin total (rango, 0-72). Para el SADS, el punto de corte ptimo estara comprendidoentre los valores 7,6 y 14,8 (rango, 0-28). La eleccin de uno u otro punto de corte depender de lafinalidad con que se utilice cada cuestionario: a)si se utilizan para aportar informacin adicional en losdiagnsticos diferenciales sera recomendable utilizar los valores de los puntos de corte msconservadores con mayor especificidad * y menor sensibilidad 1- (19,6 para el LSAS y 7,6 para el SADS),y b)si se pretende emplearlos para el cribado de posibles casos de fobia social, lo ms recomendable serutilizar algn valor de los correspondientes a los puntos de corte con menor especificidad * , pero mayorsensibilidad 1- (32,7 y 26,1 para el LSAS y 14,8 para el SADS). Aunque de los anlisis de curvas ROCpodra interpretarse que el LSAS es ms sensible y el SADS ms especfico; segn el rea bajo la curvaROC debe concluirse que ambos cuestionarios demuestran una capacidad discriminante similar.Los anlisis de comparacin entre grupos de pacientes con distinto nivel de ansiedad y estado de saludpercibido tambin apoyan la validez discriminante de estos cuestionarios, y se encuentra que los pacientesque presentaron mayor nivel de ansiedad y percibieron su estado de salud como malo obtuvieron mayorespuntuaciones en los cuestionarios. Sin embargo, dados los resultados obtenidos, el LSAS parecediscriminar mejor que los cuestionarios SADS y SDI entre pacientes con distinta percepcin de su estadode salud. Esto concuerda con los resultados de estudios anteriores que han cuestionado la validezdiscriminante del SADS para distinguir entre pacientes con distinto nivel de gravedad del trastorno defobia social38,50,51.La reproducibilidad de LSAS, SADS y SDI fue igualmente satisfactoria para todas las subescalas ycuestionarios, excepto para el tem de estrs percibido del SDI. Las puntuaciones obtenidas en la visitaretest fueron menores que las obtenidas en la visita test en todos los cuestionarios, excepto en el deevitacin de actuaciones en pblico del LSAS, indicando una disminucin de la ansiedad probablementerelacionada con el tratamiento. En particular, las subescalas que presentaron mayor reproducibilidad

fueron las de ansiedad y evitacin en situaciones de interaccin social y los cuestionarios totales deansiedad y evitacin. La reproducibilidad del SADS (CCI = 0,86) result igualmente satisfactoria, aunque


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no es comparable a la obtenida con la versin original (R = 0,68)20, porque los coeficientes de correlacinempleados (CCI frente al coeficiente de correlacin de Pearson) y la muestra de sujetos (pacientes confobia social frente a estudiantes) en uno y otro estudio son distintos. Finalmente, la reproducibilidad delSDI result elevada para el total de 3 tems (CCI = 0,87), pero los tems de estrs y apoyo socialpercibidos se mostraron ms inestables a lo largo del tiempo (CCI = 0,63 y CCI = 0,75, respectivamente).Estos resultados son debidos probablemente a la formulacin de estos 2 tems que son referidos aconstructos transitorios en el tiempo, sujetos a la aparicin de determinados episodios que suceden deforma irregular. Por esta misma razn, es posible que las puntuaciones de las subescalas del LSASrelativas a ansiedad y evitacin de actuaciones en pblico resulten algo menos reproducibles que el resto,porque los tems que las componen son ms sensibles a la aparicin de determinadas situaciones queocurren de forma espordica e irregular en el tiempo (p. ej., &laqno;actuar, hacer una representacin odar una charla ante un pblico y &laqno;hacer un examen, test o prueba).Como conclusin, este estudio demuestra que las versiones adaptadas al espaol de los cuestionariosLSAS, SADS y SDI poseen adecuadas propiedades psicomtricas para su uso en la investigacin y laprctica asistencial en Espaa. Por otra parte, el LSAS ha demostrado mayor capacidad para discriminarentre pacientes con distinta percepcin de la afectacin del propio estado de salud, y los tems de estrs yapoyo social percibido del SDI han demostrado ciertas deficiencias psicomtricas consistentes con lo

indicado en estudios anteriores30

.


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area de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.bInstituto de Salud Pblica de Catalua. Universidad de Barcelona.cDepartamento Mdico. SmithKline Beecham Pharmaceuticals. Madrid.

1999 Bobes Validacion MedClinicaBCN

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