Defina los términos:› Cirrosis.› Ictericia.› Hipertensión portal.› Anastomosis portocava.

¿Qué órganos probablemente estén afectados en el paciente?

¿Cómo se divide el hígado anatómica y funcionalmente?

¿Qué es la fisura portal?

¿Cómo está constituido el porta hepático?

¿Cuál es el pedículo superior del hígado?

CIRROSIS Es una entidad anátomo-clínica expresada por una desorganización difusa de la estructura hepática normal por nódulos regenerativos que están rodeados de tejido fibroso. Básicamente ocurren tres alteraciones:

1.- Necrosis. 2.- Nódulos de regeneración y 3.- Fibrosis.

Los nódulos son placas de células hepáticas con dos a cuatro células de espesor y vénulas distribuidas de manera dispersa.

Las alteraciones histológicas en la cirrosis afectan generalmente a todo el hígado.

La fibrosis extensa, incluso con nódulos en regeneración (es decir, cirróticos), es generalmente irreversible; no así en la fibrosis de animales de experimentación.

En humanos la lesión cirrótica es permanente; la regeneración nodular es un intento de reparación.

Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye formación de nódulos y cicatrización suficiente para causar un deterioro de la función hepática.

La transformación nodular parcial o hiperplasia regenerativa nodular (es decir, nódulos sin fibrosis) y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis generalizada sin nódulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

Incidencia y etiologías: En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en pacientes con edades de 45 a 65 años (luego las enfermedades cardiovasculares y el cáncer);

la mayoría de los casos son secundarios al abuso crónico del alcohol.

En muchas partes de Asia y África la cirrosis resultante de la hepatitis B crónica es una importante causa de muerte.

La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada, obstrucción biliar y trastornos vasculares.

La hepatitis C y otras formas de hepatitis crónica (resultantes de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así como de ciertos fármacos) conducen a cirrosis.

Causas metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina, la galactosemia y la tirosinosis congénita.

Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo de cirrosis.

Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar prolongada (cirrosis biliar secundaria),

la obstrucción del retorno venoso (síndrome de Budd-Chiari) y la malnutrición.

La cirrosis de etiología desconocida, denominada criptogénica, se diagnostica con menor frecuencia a medida que se dispone de diagnósticos más específicos (hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C).

Hoy se sabe que muchas de las criptogenéticas obedecen a una esteatohepatitis no alcohólica (NASH).

Fisiopatogenia La cirrosis es el estadío final de muchas formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente por necrosis y fibrosis.

La progresión de la fibrosis a cirrosis y la morfología de la cirrosis dependen de la extensión de la lesión, la presencia de un daño continuado y la respuesta del hígado a la agresión.

La cirrosis tiene relación no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesión y la respuesta del hígado a ella.

El hígado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a lo largo de meses o años (como en la obstrucción del tracto biliar y en la hepatitis activa crónica) o escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol).

En el proceso de reparación se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos supervivientes de células hepáticas; estos "puentes" conectan la arteria hepática y la vena porta a las vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria intrahepática.

Estos vasos de interconexión reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen relativamente bajo y de presión alta que es menos eficiente que el normal y conduce a un aumento de la presión portal (hipertensión portal).

El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la compresión de las vénulas hepáticas por los nódulos en regeneración favorecen el desarrollo de hipertensión portal.

La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad. La clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa.

   Clasificación anátomopatológica:

Cirrosis micronodular se caracteriza por nódulos uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos carecen típicamente de la organización portal; las vénulas hepáticas terminales (centrales) y los tractos portales son difíciles de identificar. Es la cirrosis atrófica de Laennec.

Cirrosis macronodular se caracteriza por nódulos de tamaño variable (3 mm a 5 cm de diámetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vénulas hepáticas terminales). Es la cirrosis posthepatítica.

Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los nódulos grandes. El colapso de la arquitectura hepática normal está sugerido por la concentración de tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas.

Cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de las cirrosis micronodular y macronodu-lar. La regeneración en la cirrosis micronodular puede conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en macronodular puede durar 2 años.

Síntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (como en el prurito en la cirrosis biliar primaria) y complicaciones importantes: hipertensión portal con hemorragia de las varices, ascitis o insuficiencia hepática que conducen a insuficiencia renal y coma.

Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos durante años. Otros presentan debilidad generalizada, anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas.

La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excreción de sales biliares.

En la hepatopatía relacionada con el alcohol, la insuficiencia pancreática puede ser un factor más importante.

Una presentación más dramática es la hemorragia GI superior masiva por varices esofágicas secundarias a la hipertensión portal.

La presentación inicial puede ser en ocasiones la de una insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía portosistémica.

Es típico un hígado palpable, firme y con un borde ro-mo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de palpar.

Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con hipertensión portal, esplenomegalia y circulación venosa colateral.

Otros signos clínicos pueden sugerir hepatopatía crónica, particularmente en alcohólicos, pero ninguno es específico: atrofia muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía periférica.

Complicaciones Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la circulación sistémica.

La hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a hiperesplenismo; el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esófago y el estómago produce varices.

Las varices esofágicas, y con menor frecuencia las gástricas, son particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva.

Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la saturación de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilación-perfusión y reducción de la capacidad de difusión del O2.

Además, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía hepática por la hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico, otros trastornos circulatorios y el deterioro de la función metabólica del hígado.

Por último, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crónica por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por depósito de glucógeno de larga duración.

Diagnóstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la función hepática pueden estar normales en la cirrosis.

La disminución de la albúmina sérica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el deterioro de la función hepática.

Las globulinas séricas aumentan en muchas formas de hepatopatía crónica.

Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o elevada, particularmente en la obstrucción biliar.

La bilirrubina suele ser normal.

La anemia es bastante frecuente y suele ser normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica por la hemorragia GI crónica, macrocítica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica por el hiperesplenismo.

El alcohol inhibe directamente la médula ósea. El hiperesplenismo lleva también a leucopenia y

trombocitopenia.

Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captación hepática irregular y un aumento de captación en el bazo y la médula ósea.

La eco-grafía puede revelar anomalías de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensión portal: dilatación u obstrucción de la vena porta o las venas esplénicas y la presencia de varices esofágicas.

La ecografía Doppler puede demostrar el flujo sanguíneo portal. La TC evalúa mejor el tamaño y la textura del hígado y, en la hemocromatosis, la densidad.

La endoscopia es óptima para diagnosticar las varices esofágicas.

Pronóstico y tratamiento El pronóstico de los pacientes con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el trastorno tiene numerosas causas.

En general, el pronóstico es malo si existen complicaciones importantes (hematemesis, ascitis, encefalopatía hepática).

El trasplante de hígado en pacientes con cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos pacientes.

El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminación de los agentes tóxicos, atención a la nutri-ción (incluido el suplemento vitamínico) y tratamiento de las complicaciones a medida que surgen.

Los tratamientos específicos que se concentran en la alteración de la producción de colágeno están en curso de evaluación: los corticosteroides reducen los niveles de ARNm del procolágeno y tienen acción antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la formación de enlaces cruzados del colágeno y la colchicina inhibe la polimerización de los microtúbulos de colágeno.

Los corticosteroides y la penicilamina son probable-mente demasiado tóxicos para su empleo crónico, y la eficacia de la colchicina en la reducción de la acumulación de colágeno está en discusión.

Fármacos más recientes como el interferón g, análogos del 2-oxuglutarato, análogos de las prostaglandinas parecen prometedores para la reducción de la producción de colágeno con mínima toxicidad.

Otros fármacos antiinflamatorios como la azatioprina tienen algún beneficio, particularmente en la lesión hepática mediada por la inmunidad.

Ninguno de ellos ha cosechado éxito suficiente como para ser reconocido para un uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.

¿Cuáles son sus relaciones? ¿Qué órganos drena?

¿Qué otros síntomas puede tener un paciente con cirrosis?

Repaso Conceptos fisiopatológicos

Intervención terapéutica sobre mecanismos involucrados

V. Porta:

+ 70% flujo hepático y 50 % de su

oxigenación

Hipertensión Portal: Aumento de la presión

hidrostática en el sistema venoso portal.

(Normal 2-6 mm/hg)

V. Porta:

+ 70% flujo hepático y 50 % de su

oxigenación

Hipertensión Portal: Aumento de la presión

hidrostática en el sistema venoso portal.

(Normal 2-6 mm/hg)

Presión: Flujo x resistencia

Presión: Flujo x resistencia

Resistencia = 8 uL/ R4

Flujo:

a) Vasodilatación esplácnica y sistémica

(oxido nítrico, Glucagón y otros)

b) Hipervolemia

Resistencia:

a) Componente fijo (físico)

b) Componente activo (modificable)

Colágeno perisinusoidal. Nódulos de regeneración. Fibrosis establecida. ¿Aumento de volumen hepatocitario?

ALTERACION ARQUITECTURA VASCULAR INTRAHEPÁTICA

Célula Estrellada (acción tipo miofibroblasto)

Aumento del tono vascular

vasoconstrictores (endotelinas y prostanoides)

vasodilatadores (Oxido Nítrico, Prostaciclinas)

Incremento de vasodilatadores circulantes. Glucagón Oxido nítrico, prostaglandinas.

Respuesta vascular disminuida a los vasoconstrictores endógenos

Hipovolemia relativa

SNS Renina-Angiotensina-Aldosterona ADH

Riñón

Retención de Agua y Na

Hipervolemia

Vasodilatación periférica Disminución RVS PAM baja Expansión de volumen Aumento de flujo esplácnico Índice cardiaco elevado.

Ascitis Daño renal Muerte

Varices HDA

Encefalopatía

Circulación colateral ascendente (Gastroesofágica)

Presión portal > 10 – 12 mm Hg: VE y VG

Presión portal > 12 mm Hg > Prob. HDA x VE

A> tamaño variz > probabilidad HDA.

* 10 – 20% HDA.. En VE pequeñas

* 30 – 40% HDA.. En VE grandes

Mortalidad por episodio de HDA por VE: 20% aprox.

Presión intra abdominal. (Escorsell, Ginès, Llach et al

J Hepat)

Hiperhemia post prandial

Sangre Intragástrica

Traslocación bacteriana

Transfusiones

Alcohol.

“Splanchnic and systemic hemodynamics in early abstinence and after ethanol administration in non-cirrhotic alcoholic patients.”

Silva G, Fluxa F, Bresky G, Backhouse C, Palma M, Ruiz M, Hirsch S, Iturriaga H.

Ascitis Daño renal Muerte

Varices HDA

Encefalopatía

Aumento liberación NO intrahepático (nitratos)

Bloqueo actividad adrenergica (prazosina, clonidina)

Bloqueo angiotensina (losartan, ibesartan)

“Hemodynamic and functional hepatic effects of isosorbide-5-monitrate in cirrhotic patients with portal hypertension”

Rev Med Chil. 1993 Aug;121(8):889-96.

Vasoconstricción esplácnica refleja

Vasodilatación sistémica

Deterioro Función renal

Encefalopatía hepática

Insuficiencia hepática.

Betabloqueadores no selectivos (Propranolol, Nadolol, Timolol)

Betabloqueadores B1 Vasoconstrictores:

› Vasopresina› Terlipresina› somatostatina

Betabloqueadores no selectivos Crónico (Propranolol, Nadolol, Timolol)

Betabloqueadores B1 Vasoconstrictores:

› Vasopresina› Terlipresina Agudo› somatostatina

Ascitis Daño renal Muerte

Varices HDA

Encefalopatía

Disminución de volumen plasmático efectivo.

Retención de sodio (reabsorción tubular) › SNS (tubulo prox., asa de henle, túbulo

colector)› Aldosterona › Péptido Natriurético › Excreción urinaria de sodio cercana a 0

Disminución de excreción de agua libre

PGE2 antagonista efecto ADH.

Hiponatremia dilucional.

Retención de Agua.

Presión hidrostática sinusoidal + baja albúmina

Mayor paso al intersticio intrahepático

Mayor Flujo de retorno linfático

Ascitis

Antialdosterónicos › Espironolactona› Amiloride

Diuréticos de asa› Furosemida

Encefalopatía

Hiponatremia

Deterioro función renal

Ginecomastia

Disfunción circulatoria post paracentesis

Albúmina Humana

Repaso Conceptos fisiopatológicos

Terapéutica en HP: Lógica de intervención sobre mecanismos fisiopatológicos involucrados en: › Desarrollo de colaterales/ HDA variceal› Ascitis / Disfunción renal