1º clase. 31 3. doa cs, dra. alejandra scazziota

20/04/2016

1

Alejandra Scazziota

Prof. Dpto. Bioquímica Clínica,

Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA

Jefe del Laboratorio de Hemostasia

Hospital de Clínicas Jose de San Martin. UBA

XIII Curso de Actualización en Bioquímica ClínicaPracticas innovadoras en Bioquímica Clínica

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Enfoque de las Terapéuticas Antitrombóticas

Función Plaquetaria Antiplaquetarios

Lesión VascularControl de los

Factores de Riesgo

Generación de TrombinaAnticoagulantes

Trombo Formado Tromboliticos

TROMBOSIS

HEPARINAS

ANTITROMBÍNICOS DIRECTOS

Plaquetas

Trombina

ANTICOAGULANTES ORALES

ANTI VITAMINA K

ANTIAGREGANTES

DROGAS

ANTITROMBÓTICAS

Antiplaquetarios

Aspirina

Clopidogrel

Antitrombínicos

Orales directos

Anticoagulantes

Orales

anti vitamina K

Antitrombínicos

directos

parenterales

Heparina regular

Heparina de bajo

PM

Pentasacáridos

ANTICOAGULANTESS

INDIRECTOS

ORALES PARENTERALES

ANTAGONISTAS

DE LA VITAMINA K

ACENOCUMAROL WARFARINA

ANTI

IIa

ANTI

Xa

RIVAROXABANDABIGATRAN APIXABAN

DIRECTOSDOACs

EDOXABAN

INDIRECTOS DIRECTOS

ANTI

IIaANTI

Xa

ANTI

IIa

HIRUDINABIVALIRUDINAARGATROBAN

PENTASACARIDOFONDAPARINUXHIDRAPARINUX

HEPARINAREGULAR

HBPM

ANTICOAGULANTES ORALES

ANTI VITAMINA K

20/04/2016

2

Factor

CH2

CH

COO-

Factor

CH

CH

COO-COO-

Fosfolípido

Gama

glutamil

CarboxilasaVitamina K

quinona

Anti vitamina K

Epóxido de Vit. K

Vitamina K

reducida

(hidroquinona)

ANTICOAGULANTES ORALES ANTI VITAMINA K

GLU

γ carboxi GLU

epoxidasa

Quinona

reductasa

epóxido

reductasa

Informacion

Genética

Aminoácidos Síntesis Proteica

Pro-Factores

II, VII, IX, X, PC, PS, etc.

Carboxilasa FACTORES K

DEPENDIENTES

VITAMINA K

Informacion

Genética

Aminoácidos Síntesis Proteica

Pro-Factores

II, VII, IX, X, PC, PS, etc.

Carboxilasa PIVKA de los

factores

VITAMINA K

DICUMARINICOS

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA Soluble

FIBRINA Insoluble

ANTICOAGULANTESORALES INDIRECTOS

ANTAGONISTAS

DE LA VITAMINA K

Clasificación de acuerdo a duración del efecto

anticoagulante

RAPIDOS: de rápida metabolización y acción corta

Biscumacetato de etilo T½: 2 hs

MODERADOS: Acenocumarol T½: 9 hs

LENTOS: de acción prolongada. Warfarina T½:42 hs

ULTRALENTOS: de acción muy prolongada.

Fenprocumón T½: 160 hs

DICUMARÍNICOS

• Son anticoagulantes orales, que interfieren en

el ciclo de óxido reducción de la vitamina K.

• Disminuyen la actividad procoagulante de los

factores de la coagulación vitamina K

dependientes

• Dificultan la formación y crecimiento de los

trombo

• Se emplean en la profilaxis y el tratamiento de

complicaciones tromboembólicas

20/04/2016

3

Cal PreCal-QAPM

XII XIIa

QAPM-XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolípidos.

XVa CalcioFosfolípidos

XIIIaFIBRINOGENO

VII

F.TisularCalcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA Soluble FIBRINA insoluble

EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS EN

PACIENTES ANTICOAGULADOS

• Razón Internacional Normatizada (INR o

INR)

TP del paciente (seg) INR=

TP media geométrica N(seg)

ISI

Permite comparar los resultados de los TP aunque

se realicen con distintos reactivos ó instrumentos

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS

QUE POTENCIAN O ANTAGONIZAN A

LOS DICUMARINICOS

1. ABSORCION

2. TRANSPORTE PLASMATICO

3. METABOLISMO

4. RECEPTORES Intensidad de la Anticoagulacion

Even

tos C

linic

os

Ventana

Terapeutica

50

El anticoagulante ideal

• Alto indice de eficacia y seguridad

• Oral

• Inicio rapido de acción

• Farmacodinamica y farmacocinetica predecibles

• Minimas interacciones con alimentos y drogas

• Dosis fijas

• Amplia ventana terapeutica

• Reversible-Antidoto

• Monitoreo posible sin ser obligatorio

• Costo

ANTICOAGULANTESS

INDIRECTOS

ORALES PARENTERALES

ANTAGONISTAS

DE LA VITAMINA K

ACENOCUMAROL WARFARINA

ANTI

IIa

ANTI

Xa

RIVAROXABANDABIGATRAN APIXABAN

DIRECTOSDOACs

EDOXABAN

20/04/2016

4

¿Nuevos anticoagulantes?

• NOAC (Novel oral anticoagulants)

• NOAC (New oral anticoagulants)

• NOAC (Non vitamina K oral anticoagulants)

• TSOAC (Target specific oral anticoagulants)

• DOAC (Direct oral anticoagulants)

• ODI (Oral direct inhibitors)

• SOFA (Specific oral direct anticoagulants)

NoAC: No Anticoagulant

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2015;13:1-3

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA Soluble

FIBRINA Insoluble

DABIGATRAN

RIVAROXABAN

APIXABAN

EDOXABAN

ANTICOAGULANTESORALES DIRECTOS

DOAC

El anticoagulante ideal• Alto indice de eficacia y seguridad

• Oral

• Inicio rapido de acción

• Farmacodinamica y farmacocinetica predecibles

• Minimas interacciones con alimentos y drogas

• Dosis fijas

• Amplia ventana terapeutica

• Monitoreo posible sin ser obligatorioReversible-Antidoto

• Costo

DOAC

no necesitan monitoreo de laboratorio para ajustar la

dosis…

• Dosis fija por tener PD y PK predecible

• Amplia ventana terapéutica

• Rápido comienzo de acción

• Vida media corta

• Pocas interacciones medicamentosas

Pero…. Alta variabilidad interindividualBaja biodisponibilidad de la drogaInteracciones medicamentosasAdherencia al tratamiento!!Falta de antídoto!!Costo!!

Antes de comenzar el tratamiento

Pacientes con disfunción renal

Durante eventos adversos

Frente a procedimientos invasivos

Posible interacción con otras drogas

Sospecha de sobredosis

Revertir anticoagulación

EVALUAR el efecto anticoagulanteEs necesario

Recomendaciones sobre aspectos prácticos

Subcomité de Control de Anticoagulación del

Comité Científico y de Estandardización. ISTH

Estudios clínicos en fase III no representan la vida real

Pacientes en tratamiento

serían excluidos en la randomización de un estudio clínico

Edad media: 71.5 años (RELAY) 73años (ROCKET AF)

Nefropatías Dabigatrán excreción renal 80% Cl Cr < 30 mL/min contraindicado

Cl Cr 30-50 mL/min reducir la dosis

Rivaroxaban excreción renal 33% Cl Cr < 30 mL/min poca experienciaCl Cr 30-50 mL/min reducir la dosis

Edad 18% pacientes con FA tienen >85 años

Hepatopatías Contraindicado en pacientes con transaminasas que duplican el valor normal

20/04/2016

5

Evaluar el efecto anticoagulanteAntes de comenzar el tratamiento

• Clearance de Creatinina: antes y durante el tratamiento la función renal puede deteriorarse en pacientes añosos

• Screening de coagulación: Identificar pacientes con defectos moderados congénitos o adquiridos Para interpretar los resultados cuando sea necesario

• En pacientes con pesos extremos

Tripodi A. Hematology Education: the education program of the annual congress of the Hematology Association.2014;8:391-4

Clearance de creatinina= [ ](1.40- edad) x peso

72 x creatininaX 0.85

Si es mujer

fórmula de Cockroft-Gault

Evaluar el efecto anticoagulanteDurante eventos adversos (hemorragia o trombosis)

Para determinar: - si el evento ocurrió dentro o fuera de la anticoagulación terapéutica

- En el caso de necesitar trombolisis:evitar hemorragia según los parámetros hemostáticos

- si hubo sobredosis


Evaluar el efecto anticoagulanteFrente a procedimientos invasivos

Para suspender la droga el tiempo necesario antes del procedimiento, es necesario conocer:

Clearance de creatininaHorario de la ingesta de la droga

Dosis justa y verdadera que está tomandoEvaluar el efecto sobre pruebas de coagulación


QUE AFECTAN LOS MECANISMOS MEDIADOS POR

CYP3A4 o gp-P u otros desconocidos

Pruebas de coagulación antes y después de 2 semanas de iniciada la droga adicional

Evaluar el efecto anticoagulantePosible interacción de drogas

Identifican interferencias y potencial riesgo

de hemorragia

Entoncies MEDIR el efecto anticoagulante

• En qué momento

• Cómo

• Cómo informar los resultados

• Cómo interpretarlos resultados

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

prodroga Si no no no

Frecuencia diaria Dos 1 con la cena Dos Una

Vida media (hs) 12-14 7-13 8-15 9-10

T máximo (hs) 2 1.5-4 3 1-3

Unión a proteínas

plasmáticas (%)

35 >90 87

Interacción con drogas

gp P gp PCYP3A4

gp PCYP3A4

gp p

20/04/2016

6

31

Farmacología clínica: apixabán, rivaroxabán y dabigatrán.

dabigatrán3 rivaroxabán2 apixabán1

Biodisponibilidad vo

absoluta~6.5%

100%hasta 10 mg,

~66 % 15-20 mg ~50%

Eliminación renal 80% ~35 % ~27%

Ajuste de dosis s/ClCr30-49ml/m

( 110 2v/d)

15-49ml/m

(15 mg/d)

15-29ml/m

(2.5mgc/12hs)

Tolerancia Gastrointest Dispepsia 11% Buena Buena

1. apixabán SmPC June 2011; 2. rivaroxabán SmPC March 2011;3. dabigatrán SmPC August 2011

PRUEBAS DE LABORATORIO ¿en qué momento?

FASE VALLE (12 o 24 hs, previo a la próxima toma)

Guías prácticas de European Heart Rhythm Association 2013

Variable, depende de la absorción de la droga

PICO MÁXIMO DE ACTIVIDAD (2 hs)

Más estable

Para evaluar adherencia

Para evaluar comportamiento de la

droga y riesgos

Evaluar el efecto anticoagulante

Una vez alcanzada la anticoagulación crónica

• Para determinar valores característicos p/c/individuo debido a la variabilidad inter individual : pacientes con la misma dosis tienen distintas cc plasmáticas de la droga

• Evaluar interferencia de nuevas drogas

• Evaluar adherencia al tratamiento

• En caso de revertir el efecto anticoagulante, evaluar la efectividad de la reversión

En Argentina la ANMAT aprobó su uso para las siguientes situaciones:

• Fibrilación auricular (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)

• Enfermedad trombo-embólica venosa (Dabigatran , Rivaroxaban, Apixaban)

• Prevencion tromboembolica en cirugia ortopedica (rodilla, cadera)

Distintos esquemas terapeuticos según la patologiaFA o TEV

1. NEJM 2012; 366: 1287-12972. NEJM 2010; 363: 2499-25103. NEJM 2013; 369: 799-808

Dabigatran 150 /110mg 2 x día

Rivaroxaban 20/15 mg xdía

Apixaban 5/2.5 mg 2 x día

Warfarina RIN 2-3

Heparina Dabigatran 150 mg 2 x día

Rivaroxaban 15 mg x2 x 21 días Dp 20 mg x día

Apixaban 10mg x 2 x 7 días Dp 5 mg x 2 x día

Heparina + warfarina

RE-LY

ROCKET

ARISTOTELES

COMPARADOR

RE-COVER I-II 1

EINSTEIN TVP/EP 2

AMPLIFY3

COMPARADOR

Tromboembolismo venoso/Trombosis venosa profunda

Fibrilacion Auricular

Concentraciones esperadas de Dabigatrán, Rivaroxaban y Apixaban en distintas indicaciones

Concentración picong/mL

Media (perc 5 y 95)

Concentración valleng/mL

Media (perc 5 y 95)

Rivaroxaban20 mg/24 hs

22-535 6-239

Apixaban2.5 mg/12 hs 68 (38-98) 57 (18-97)

Apixaban10 mg/12 hs 267 (122-412) 221 (30-412)

Dabigatrán220 mg/24 hs 183 (62-477) 37 (10-96)

Dabigatrán150 mg/12 hs 184 (64-443) 80 (31-225)

European Medicines Agency. www.ema.europa.eu

http://www.ema.europa.eu/

20/04/2016

7

Guías europeas para vigilancia de los DOAC (EHRA 2013)

• Seguimiento clínico cada 3 meses

• Estudiar función renal antes y durante el tratamiento

• Anualmente: función renal o hepática y hemoglobina

• Cada 6 meses: función renal si:

ClCr 30-60 mL/min o Dabigatrán en >75 años

• Cada 3 meses si ClCr 15-30 mL/min

No recomendado en pacientes con:

ClCr<30 mL/min y pac con severa disfunción hepática

Contraindicado en pacientes en diálisis

SELECCIONAR PRUEBAS DE LABORATORIO SENSIBLES Y VALORES DE CORTE PARA CADA UNA DE ELLAS

Fontanella A. Monitoring strategies for patients treated with the new oral anticoagulants and the need for laboratory evaluation of hemostasis. Italian J of Medicine 2013; 7:59-64.

PRUEBAS DE LABORATORIO INDEPENDIENTES DEL MOMENTO DE INGESTA DEL DOAC!!

NECESARIAS PARA ACTUAR EN LA URGENCIA

Elegir conducta frente a un Procedimiento invasivo

Demorar en el tiempo

Evaluar en fase aguda pacientes con hemorragia

No hay evidencia que la corrección de una prueba se

asocie con respuesta clínica

No hay umbrales de riesgo para hemorragia

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DEL DOAC

Gold Standard

Cromatografía líquida de alta presión Espectrometría de masa (HPLC-MS)

EXACTO

SENSIBLE

NO DISPONIBLE EN LA CLINICA DIARIA

Necesitamos medir el efecto anticoagulante a través de pruebas de

laboratorio

• Sensibles

• Reproducibles

• Disponibles las 24 horas

• Estandarizadas

• Con valores de corte definidos

Comparar resultados entre laboratorios

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IX

VIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIa

IXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA Soluble

FIBRINA Insoluble

DABIGATRANANTICOAGULANTESORALES DIRECTOS

DOAC

Para evaluar la actividad anticoagulante del Dabigatrán

• APTT• TP• TT PRUEBAS ESPECÍFICAS• TTd (Hemoclot) • ECT: Tiempo de coagulación con Ecarín• ECE: Ensayo cromogénico de Ecarín• Medición de la actividad anti IIa (sin agregado de AT)

coagulométrico o cromogénicoOTRAS• Generación de trombina• PICT

20/04/2016

8

APTT

Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107:985-997

Cut off en el valleortopedia FA

APTT y APTT cociente P/Nen función de la cc de Dabigatrán

Prolongación dosis dependienterelación curvilínea. Menos sensibilidad en cc altas.Reactivo dependiente Sensibilidad (TCx2): 83 ng/mL con Actin FSPero Reproducibilidad CV: 8.5%

83

Sensibilidad de distintos reactivos de APTT

LINDAHL Y COL 2011 DOUXFILS Y COL 2012

ng/mL DABIGATRAN NECESARIA PARA DUPLICAR EL TC

APTT ACTIN FS (fl soja/ac elágico) * ---- 83

ACTIN FSL 279 -----

APTT DG 227 ----

ÀPTT SP 281 ----

CEPHASCREEN * --- 107

CK PREST * --- 120

PTT A * 253 112

SYNTHASIL (fl sintético/sílicamicronizada)

--- 110

TRINICLOT 286 ---

* Empleados por Harenberg J con resultados similares (Semin Thromb 2012;38:16-22)

Influencia del equipo de medición

Tiempo de protrombinainfluencia de los distintos reactivos y aparatos


TP en función de la cc de Dabigatrán, relación no lineal. Baja sensibilidad a bajas cc y en el rango terapéuticoReactivo dependiente

TP diluído (dilución 1/64 o 1/256)relación no linealmás sensible a bajas ccReactivo dependiente

Tiempo de trombina

TIEMPO DE

TROMBINA

Harenberg J, Semin Thromb 2012;38:16-22

Demasiado sensible Alta variabilidad en cc>25 ng/mLBaja reproducibilidad

Douxfils J, Thromb Haemost2012; 107:985-997

Incoagulable aún con cc subterapéuticas

Trombina 12 U/mL

6 U/mL3 U/mL

Determinación de fibrinógeno por método de ClaussInfluencia del Dabigatrán sobre distintos reactivos comerciales

Hemosil

Hemosil QFA

Dade thrombin

STA fibrinógenotrombina humana

Dabigatrán 443 ng/mL

La sensibilidad de cada ensayo varía

drásticamenteDependiendo de la concentración de

trombina y la dilución del plasma

IIa h 80U/mL dil plasma 1/20

IIa bovina35 U/mL

dil 1/10

Stang L, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014

Distintos reactivos comerciales emplean trombina de distinto origen, distinta

concentración, distinta dilución del plasma

También influye el equipo de medición

20/04/2016

9

TT prolongado

Dabigatránhipofibrinogenemia

Stang L, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014

Tiempo de

reptilasa

<50 ng/mL

Paciente con hemorragia en tratamiento con Dabigatrán

TT< 30 seg<10 ng/mL

TT≈ 30 seg

<50mg/dL fibrinógeno

TT<120 seg

Determinación de fibrinógeno

con mayor dilución de plasma,

Trombina más concentrada

Normal Puede ser Dabigatrán

Prolongado

Pruebas de laboratorio para evaluar la actividad anticoagulante de los inhibidores de trombina

• APTT• TP• TT PRUEBAS ESPECÍFICAS• TTd (Hemoclot) • ECT: Tiempo de coagulación con Ecarín• ECE: Ensayo cromogénico de Ecarín• Medición de la actividad anti IIa (sin agregado de AT)

coagulométrico o cromogénicoOTRAS• Generación de trombina• PICT

Inhibición del TT diluído (DTI) Hemoclot thrombin inhibitor (HTI)

TROMBINA HUMANA CONCENTRADAMUESTRA DILUIDA EN PLASMA NORMAL CALIBRADORES Y CONTROLES

LINEAL DE 50-1000 ng/mL

EXCELENTE LINEALIDAD EN EL RANGO TERAPÉUTICO DE DABIGATRANCorrelación con HPLC/MS

Fabricado por Hyphen Biomed, Francia Distribuido por Aniara, EU

Àprobado por la FDA, equipo comercial disponible con calibradores Sensibilidad: 8 ng/mL : 2 x TC

Prolongación lineal dosis dependiente. Buena reproducibilidad.

500 1000 1500 ng/mL Dabigatrán

Inhibición del TT diluído (Hemoclot)

Prolongación lineal dosis dependiente. Buena reproducibilidad. CV intraensayo: 0.9%. CV interensayo: 2.5%

Mayor de 65 seg > 200 ng/mL

ortopediaCut off en el valle

FA


Arg323-Ile 324

ECARIN

Ecarin

Veneno de la vibora Echis Carinatus

TIEMPO DE ECARINTIEMPO DE ECARIN

protrombina

fibrina

meizotrombina

S-2238fibrinógeno

p.Nitro anilina

Tpo de coagulación DO 405 nm

DABIGATRAN

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Tiempo de coagulación con Ecarin (TCE)

Prolongación dosis dependiente, Sensibilidad: 15 ng/mL : 2 x TCReproducible hasta 470 ng/mL . Desventaja: varía con cada lote de reactivo


ortopedia FA

TCE se prolonga más que el Hemoclot Pero plateau con cc>800 ng/mL

Harenberg J, Semin Thromb 2012;38:16-22

Ecarin 5 U/mL

Ensayo cromogénico con Ecarin (ECE)

Relación dosis dependiente lineal desde 47 a 943 ng/mL: permite medir sobredosis Sensibilidad buena. Desventaja: transformar los resultados de DO/min

al tpo necesario para alcanzar DO=1

Cut off en el valle

ortopedia FAEnsayo cromogénico mide el tiempo necesario para obtener DO= 1


Generación de trombina en paciente tratado con Dabigatrán


Prolonga la fase de iniciación de la GT inducida por FTDisminuye la ETP y el pico de trombina

Lag time

t máximo

- Disminuye la Cmáx y el ETP

Puntos de corte para riesgo de

hemorragia y nivel

subterapéutico

en prevención primaria

en FA

Douxfils J, Thromb Haemost 2012

TC en nivel subterapéutico en valle10 ng/mL

TC medio en el valle37 ng/mL

TC en riesgo hemorrágico en valle67 ng/mL

TC en nivel subterapéutico en valle43 ng/mL

TC medio en el valle80 ng/mL

TC en riesgo hemorrágico en valle200ng/mL

Puntos de corte para riesgo de hemorragia en el valle

- Cada lab debe calibrar su APTT con cada lote de reactivo y con cada equipo, empleando calibradores de Dabigatrán enrango de 0 a 1000ng/mL.

- Tener en cuenta variables preanaliticas y variables biológicas de cada paciente

Si los puntos de corte son inapropiados puede haber mal interpretación

* Government A. Australian Public Assessment Report for Dabigatran etexilate. 2011


.

-

indicación Dosis Dabigatrán

cc media en valle

APTT medio en valle

cc en Riesgohemorrágico

APTT con riesgo hemorrágico

Prevención primaria

220 mg/día

37 ng/mL Entre 33 y 40 seg con ≠ rvos

67 ng/mL *> 45 seg (36.2-44.3)†

FA 150 mg 2/día

80 ng/mL Entre 37.5 y 46.3 seg con ≠rvos

200 ng/mL *> 80 seg (48.6-62.5)†

† dependiendo del reactivo

Pruebas útiles para determinar los efectos farmacodinámicos del Dabigatrán


En muestras de plasma normal con el agregado de Dabigatrán

Sensibilidad: concentración necesaria para duplicar el parámetro evaluado (tiempo o DO)Reproducibilidad: CV=(DS/media).100 de un triplicado para c/concentración y c/pruebaRango de concentraciones: 4.7-943 ng/mL

20/04/2016

11

DABIGATRÁN

APTTPac/Normal

TT ECT Pac/Normal

HEMOCLOTTT dil

sensibilidad

Dep de cada rvo.Relación curvilínea h/200ng/mL. Lineal entre 200-400ng/mL

demasiado sensible, poco útil

15 ng/mLlineal entre500-800 ng/mL

8 ng/mLlineal entre 50-2000 ng/mL

Pico

Ausencia de DOAC

2

1 normal--- ---

Valle

Riesgo hemorrág

1.5

≥ 2 >3 >65 seg o >200ng/mL

No hay datos umbrales por debajo de los cuales existiría seguridad quirúrgica

Recomendaciones ISTH. XXIX Congreso Nacional de la SEHT

Para cuantificar Se aconseja:

Si el APTT > al valor límite de hemorragia,

medir la cc de droga con Hemoclot,

• Sería de utilidad en la urgencia

Calibrar la dupla reactivo instrumento de APTT

local contra la cc de Dabigatrán obtenida por

HPLC-MS, Hemoclot o Tiempo de coagulación

con Ecarín para estimar el rango de

concentración de Dabigatrán a partir del

resultado del APTT

Government A. Australian Public Assessment Report

for Dabigatran etexilate.2011.

Fosfolip.X

Va Calcio

Fosfolípidos

FIBRINOGENO

Xa

TROMBINAII

FIBRINA

RivaroxabanApixaban

HPLC

Para detección y cuantificación de niveles bajos de rivaroxaban (<30 ng/mL)

PRUEBAS PARA EVALUAR EL RIVAROXABAN

en urgencias para determinar la

intensidad relativa de anticoagulación.

Mala correlación con la cc plasmática de Rivaroxaban

No es buen reflejo de la intensidad de anticoagulación

Para determinar la cc de la droga

Actividad anti FXa calibrado

Buena correlación con HPLC para cc>30 ng/mL

Tiempo de protrombina

EFECTO DEL RIVAROXABÁN SOBRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN

TPseg

Actividad anti FxaSustratos cromogénicos

sensibilidad

Dep de cada rvo. Relación lineal con la cc de Rivaroxaban.Se aconseja calibrar la técnica con calibrador de rivaroxaban

Sensibilidad adecuada en amplioespectro de cc. No usar reactivos con agregado de ATUsar calibradores específicos

PicoSi TP Normal: excluye exceso de Rivaroxabán, pero no excluye actividad que se asocie a sangrado quirúrgico

Riesgo hemorrágico No existe evidencia que correlacione niveles con riesgos

No hay datos umbrales por debajo de los cuales existiría seguridad quirúrgica

Recomendaciones ISTH. XXIX Congreso Nacional de la SEHT

TP no correlacionó bien con las cc plasmáticas medidas por HPLC (r2 0.60).

Alta variabilidad interindividual

TP s

egTP

co

cien

te P

/N

TPCorrelación con HPLC

en plasma de pacientes tratados con Rivaroxaban

Douxfils J.. Thromb Haemost 2013

20/04/2016

12

Sensibilidad de distintas tromboplastinas frente al Rivaroxaban

tromboplastina Concentración ng/mL

Triniclot PT Excel S 198

Recombiplastin 219-642

Neoplastin C1+ 229-546

Neoplastin R 252

Neoplastin 420-580

Thromborell S 500-885

Technoplastin HIS 557

Innovin 700-828

Nycotest PT 1300

Concentración de Rivaroxaban necesaria para duplicar el TP con distintas tromboplastinas

Actividad anti FXa Correlación con HPLC-MS en plasma de pacientes tratados

con Rivaroxaban

Correlación lineal anti FXa y HPLC-MSpara todas las cc de rivaroxaban (r2 = 0.95). Las cc estimadas por anti Xa son comparables con las medidas por HPLC.

R2: 0.95n: 52

R2: 0.80n: 24

HPLC:

curva de calibración en plasma: lineal

entre 5-500 ng/ml

límite de detección 3 ng/ml.

anti Xa Biophen:

Límite de cuantificación 30 ng/ml

Correlación con HPLC Reproducibilidad

Pequeña variabilidad inter-individual

Para rivaroxaban >30 ng/ml: anti FXa<30 ng/ml: HPLC

Douxfils J.. Thromb Haemost 2013

Samama MM, Contant G, Spiro TE, et al. Evaluation of the anti-factor Xa chromogenic assay for the measurement of rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls. Thromb Haemost 2012; 107: 379-387.

Estudio multicéntrico con 24 laboratorios

Actividad anti FXa por método cromogénico usando calibradores de Rivaroxaban y controles

Indicado para medir concentraciones de Rivaroxaban en un rango entre 20 y 660 ng/mL

Fosfolip.X

Va Calcio

Fosfolípidos

FIBRINOGENO

Xa

TROMBINAII

FIBRINA

dRVVTTiempo de veneno de víbora

Russell diluído

dRVVT-PNPTiempo de veneno de víbora

Russell diluído con

fosfolípidos en exceso

dRVVT o dRVVT-PNP se afectan igualmente en alteraciones

de la vía final común

RivaroxabanApixaban

Dabigatrán

dRVVT

• Sensible a alteraciones de la cascada por debajo de la activación del FX

• Sensible a la presencia de inhibidor lúpico

• Sensible a la presencia de DOAC tanto anti trombínicos como antiXa

Alta variabilidad interensayo

STACLOT SCREEN

STACLOT CONFIRM

CVintraensayo1.5-4.2%

dRVVT confirmLA sure

dRVVT confirm IL

Respuesta

de

distintos

reactivos

de dRVVT

frente a

los DOACs

Curvilínea buena sensibilidad

CVintraensayo1.1-2.6%

Exner, 2013

20/04/2016

13

Concentración de DOAC necesaria para duplicar el valor basal de dRVVT-PNP

Concentración ng/mL

Dabigatrán Apixabán Rivaroxabán

180 270 300

Exner T; Ellwood L; Rubie J; Barancewicz A.Testing for new oral anticoagulants with LA-resistant Russells viper venom reagents. An in vitro study. Thromb and Haemost 109.4/2013

dRVVT basal/dRVVT fosfolípidos

Hillarp A, 2014

Rivaroxaban Ki: 0.4

Apixaban Ki: 0.08

EN CONCENTRACIONES SEMEJANTES A LAS ALCANZADAS

TERAPÉUTICAMENTE APIXABAN TIENE POCO EFECTO IN VITRO SOBRE

LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Efecto del Apixabán sobre las pruebas de

coagulación

dRVVT

APTT

Actividad anti FXa

Tiempo de protrombina

alta variabilidad interindividual

Apixaban y APTT

Hillarp A. J of Thromb and Haemost. 2014;12:1545-53

Correlación no lineal amesetadaAún a cc terapéuticas el APTT se mantiene dentro del rango de referencia S APTT: 2300- 4700ng/mL (5 veces más droga comparado con Rivaroxaban)

PTT automat

Apixaban y TP

Hillarp A. J of Thromb and Haemost. 2014;12:1545-53

Correlación lineal Baja Sensibilidad, dependiente del reactivo. Para Innovin: 4000 ng/mLMenos Sensibilidad a bajas dosis

neoplastin

Innovin

EFECTO DE DOACs SOBRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN

TP APTT TT ECT HEMOCLOT ANTI Xa

DABIGATRAN

↑ o noBaja sens,

varía con rvo↑

varía con rvo↑ ↑ ↑ ----------

RIVAROXABAN

↑ o novaría con rvo

↑ o noMenos sensque TP

--- --- ---↑

S y E C/calibración

APIXABAN ↑ o no ↑ o no↑

S y E C/calibración

Siegal D, Crowther M. Acute management of bleeding in patients on

novel oral anticoagulants. Eur Heart J.2013;34:489-98b.

cuantificación

20/04/2016

14

Pruebas de rutina

Dabigatrán Rivaroxaban ApixabanSensibilidadde la prueba

TP / / /

Varía con el reactivo

Riva>Dabi>Apixa

APTT / / /

Varía con el reactivo

Dabi>Riva>Apixa

TT Dabigatran

Fibrinógeno / / /

Claussinsensible (encasi todos los

kits)

dRVVTReactivos

sensibles a Dabi, Riva, Apixa

Pruebas de cuantificación Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Sensibilidadde la prueba

dTT/DTI

Hemoclot®

Sólo para DABIGATRAN

ECT/ECA Sólo para DABIGATRAN

Anti FXaSensible para Riva y Apixa

Elección de la prueba de laboratorio

Distinta sensibilidad de los reactivos

Variabilidad interlaboratorios

DIFICULTAD PARA COMPARAR RESULTADOS DE DISTINTOS LABORATORIOS

NO HAY RELACION PRECISA ENTRE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN DE RUTINA Y LA ACTIVIDAD ANTICOAGULANTE

PROBLEMAS

Elección de la prueba de laboratorio

• Expresión de resultados

- COCIENTE P/N disminuye la variabilidad interlaboratorios

- CONCENTRACION DE DROGA de utilidad cuando se

establezcan los valores de corte o rangos terapéuticos

BUSCANDO SOLUCIONES…

SOLO APLICABLE EN LABORATORIOS CON

ESTANDARIZACIÓN CONFIABLE

INTERFIEREN EN LA DETERMINACION DE

• AT funcional

• Fibrinógeno Clauss

• PC/PS coagulométrico

• RPCA

• Inhibidor lúpico

Interfieren con

Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Factores vía extrínseca e intrínseca

Afecta a la determinación de todos los factores DABI > RIVA

Proteína C Afecta pruebas coagulometricas

Proteína S

Antitrombina Dabi afecta métodos IIa depRiva/Apixa afecta métodos Xa dep

APCR - / cociente aumentado

- / cociente aumentado

- / cociente aumentado

ALFalso

PositivoFalso

PositivoFalso

Positivo

20/04/2016

15

European Heart Rhythm Association(EHRA) guías para el manejo práctico de NOACs.

Heidbuchel H y col. 2013. European Heart Journal

• El usuario debe conocer los detalles de su tratamiento anticoagulante

• Farmacocinética del DOAC

• Deben llevar un esquema para monitoreo clínico, con dosis y comedicaciones, peso, edad, función renal y reportar toda interacción medicamentosa nueva

Tarjeta uniforme, para seguimiento del paciente y vigilancia

Puede ser descargada del sitio www.NOACforAF.eu

Interesante…PRUEBAS DE LABORATORIO ¿AYUDAN A MEDIR EL

RIESGO DE HEMORRAGIA?

Aún es un desafío para el laboratorio

• Contar con pruebas seguras para conocer el efecto anticoagulante en circunstancias

especiales

• Establecer rangos de concentración y correlacionarlos con las pruebas básicas de

coagulación

• Pero … aún no hay evidencia que correlacione niveles de droga con riesgo hemorrágico

Subterapéutico VALLE PICO Supraterapéutico

Dabigatrán

PT

APTT

TT

ECT/ECA

dTT/DTI

Anti Fxa

ACT

dRVVT

Resultado Normal Cuantificable Incuantificable


Rivaroxaban

PT

APTT

TT

ECT/ECA

dTT/DTI

Anti FXa

ACT

dRVVT



Apixaban

PT

APTT

TT

ECT/ECA

dTT/DTI

Anti FXa

ACT

dRVVT


APTT prolongado droga presente

APTT Normal no descarta

TT Normal ausencia de droga

DABIGATRAN

• DTI cuantificar mejor estandarizado

• ECT cuantificar

En urgencia:

Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost 2015;41:208-227

http://www.noacforaf.eu/

20/04/2016

16

TP es útil en urgencia (reactivo)

dRVVT es muy sensible …..

RIVAROXABAN

En urgencia:

Anti FXa cuantificar


APIXABAN

En urgencia:

dRVVT es más sensible que TP ó APTT

pero-----

Anti FXa cuantificar


94

Comparación contra warfarina: apixabán, rivaroxabán y dabigatrán.

dabigatrán3 rivaroxabán2 apixabán1

EFICACIA

Reducción de ACV

Embolia sistémica

35%No inferior a

warfarina21%

SEGURIDAD

Reducción de

Sangrado Mayor

No inferior a

warfarina

No inferior a

warfarina31%

MORTALIDADTendencia a

reducción

Tendencia a

reducción11%

Hemorragia

Intracraneal59% 34% 58%

Sangrado

Gastrointestinal

AUMENTO

Significativo

AUMENTO

significativo

Tendencia a

DISMINUCION

1. apixabán SmPC June 20112. rivaroxabán SmPC March 20113. dabigatrán SmPC August 2011

¿VEMOS UN CASO CLÍNICO?

•Paciente de 61 años hipertenso, sedentario, ex tabaquista, obeso,

enolista, hipertenso, con antecedentes de episodios de FA por lo que

fue internado y recibió tratamiento con Amiodarona revirtiendo a ritmo

sinusal y Dabigatrán 150 mg cada 12 hs.

•A los 4 meses reingresa por guardia presentado un episodio de

debilidad en el hemicuerpo derecho. Por TAC de cerebro se

constata hemorragia intracraneal tálamo capsular izquierdo.

Laboratorio de guardia: TP: 22% RIN: 3.20 APTT: 45 seg

•La familia refiere que el paciente toma Dabigatrán y Amiodarona.

laTAC evidencia sangrado activo, se decide diálisis de urgencia.

• Paciente no mejora. Se solicita nuevo coagulograma.

TP: 30% RIN 2.60 APTT: 40 seg TT: 16 seg N:16 seg

anti FXa: mayor 2 U aXa/mL

Anti FXa: 7 UaXa/mL

Inhibidor anti FXa

20/04/2016

17

Con calibradores de Rivaroxaban y HBPMen pacientes que toman Rivaroxaban

Correlación entre aXa expresado en ng/mL y aXa expresado en IU/mL

0

50

100

150

200

250

300

350

Riv

aro

xaban n

g/m

l P

ICO

1.25 1.5 1.75 2 2.25 2.5 2.75 3 3.25 3.5 3.75

antiXa Heparina PICO

Y = -63.435 + 88.263 * X; R^2 = .474

Regression Plot

r 0.96

r 0.69

• Paciente en tratamiento con Dabigatrán, por

error, continúa su tratamiento con otro DOAC

con el mismo esquema de dosis 2 veces al día

pero con Rivaroxabán, cuya indicación es una

toma diaria !!!!!

Conclusión diagnóstica

Paciente con ACV hemorrágico en contexto de

intoxicación con Rivaroxabán.

Continúa en clínica de rehabilitación, por pedido

de la familia sigue en tratamiento con

anticoagulantes tradicionales. (Sintrom)

KPTT prolongado droga presente KPTT normal no descarta presencia TT normal ausencia de droga Cuantificación con TCE o dTT

TP prolongado droga presente TP normal no descarta presencia Cuantificar con AntiFXa

TP y KPTT pueden ser normales Cuantificar con AntiFXa

DABIGATRAN

RIVAROXABAN

APIXABAN

Favaloro E, Lippi G. Semin Thromb Hemost

2015;41:208-227

• Paciente mujer de 82 años que ingresa a la guardia por

fractura de cadera anticoagulada con Dabigatrán 150 mg

cada 12 hs por antecedentes de FA.

• Se realiza coagulograma prequirúrgico.

TP: 56% APTT: 111 seg

TT >240 seg N: 16 seg

Fibrinógeno: 426 mg/dL

Clearance Creatinina: 20 ml/min

Se suspende cirugía de cadera y la anticoagulación .

Se debió esperar 7 días hasta normalización del TT para

la cirugía.

APTTseg

TTseg

TCE

VALLE 50 ± 15 100± 56 2,8 ± 2,1

PICO 72 ± 15 189± 46 3,7± 1.3

p<0.0001 p<0.0001 p = 0.002

DABIGATRÁN

Laboratorio Hemostasia-FFyB Hospital de Clínicas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Units

ECT-RADIO

Valle

Pico

Box Plot

Split By: Momento de extracción

Tiempo de Ecarin expresado en ratio P/N

TCE : 9

Laboratorio Hemostasia-FFyB Hospital de Clínicas

20/04/2016

18

Pacientes para W/A Pacientes para NOACS

Buen nivel de control

INR confiable

Pac con FA valvular

IRC clearence < 30 ml

Otras indicaciones para ACO

Edad >80 años

Pobre compliance

Cuando el costo de la droga

es un problema

Mal control con W, INR inestable, no pueden concurrir

Pac que necesiten tomar medicación concomitante a menudo

Pac con FA no valvular que puedan afrontar el gasto y no quieran controles periódicos

Pac en plan de Cirugia

Graciaspor su

atención

1º clase. 31 3. doa cs, dra. alejandra scazziota

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