8/17/2019 1º-medio-Biología-Las-celulas-eucariontes.pdf

1/2

ENCUESTA LAKE LOUISE

Fecha: ___________ 

Nombre y apellido______________________________________________________________ 

Edad: ____________ años

Empresa en la !e "raba#a:

 _______________________________________________________ 

$esidencia ac"!al: ______________________________________________________________ 

L!%ar de "raba#o: ______________________________________________________________ 

&or c!an"o "iempo: _____________________________________________________________ 

E'periencia pre(ia en %ran al"i"!d )sobre los *+,,, m"s-:

Si "!(o e'periencia donde .!e:/_________________________________________________ 

 Tipo de e'posici0n: In"ermi"en"e &ermanen"e

Espor1dica

Al"!ra m1'ima en la c!al Ud+ 2a es"ado:_______________________________ me"ros

L!%ar_______________________________ C!an"o "iempo_____________________ 

Ul"imo ascenso a al"i"!d: año___________ Al"!ra___________m"s+ Tiempo

 ______ 

L!%ar: ________________________________________________________________________ 

S3n"omas Si

No

)4ar!e con !n c3rc!lo el n5mero !e mas represen"e la in"ensidad de s!s

s3n"omas6 si procede-

Le(e 4oderad

a

Incapaci"a

r"e

7olor de cabe8a )ce.alea- 9 *

7ismin!ci0n de ape"i"o6

na!seas o (0mi"os

9 *

Fa"i%a6 7ebilidad 9 *

4areo6 ;

8/17/2019 1º-medio-Biología-Las-celulas-eucariontes.pdf

2/2

 

 _________________________ 

 

Firma