2 caso clinico

PACIENTE: Angelina Marcela Mendoza Revolo

EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543

TUTOR: Dra., María Angélica Álvarez

OPERADOR: Sergio Romero Puertas

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLÍNICA DEL NIÑO

2012


(Paciente niño)

OPERADOR: ROMERO PUERTAS SERGIO

TUTOR: Dra. ALVAREZ


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Angelina Marcela Mendoza Revolo

APELATIVO : Marcelita

EDAD : 6 años 1 mes

FECHA DE NACIMIENTO : : 24/04/2006

LUGAR DE NACIMIENTO : Pueblo Libre -Lima

SEXO : Femenino

DOMICILIO : : Los mirtos 208-Santa Isabel-Carabayllo

TELÉFONO : 988159393

N.° DE HERMANOS : : 1

GRADO DE INSTRUCCION : : Primaria

INFORMANTE : Mama

NOMBRE DE INFORMANTE : Gloria

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

“Se le ha salido la pastita que cubre la pulpotomia que le hicieron a mi hijita”

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

Madre del paciente manifiesta que perdida de material restaurador en pieza posterosuperior

izquierda desde hace un mes atrás en la cual se realizo un tratamiento de pulpotomia anteriormente la

cual ocasiona un dolor leve, sordo provocado al momento de ingresar restos de alimento a la cavidad,

profundidad moderada, la cual no presenta cambio de coloración

3.- ANTECEDENTES


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



A) Familiares:

La madre refiere que no ha tenido antecedentes de diabetes, epilepsia, hepatitis, asma,

alergias, TBC ni cáncer. La madre refiere enfermedad de diabetes en el tío de la niña.

B) Antecedentes Del Niño:

Del estado de salud general del niño: TIPO DE PACIENTE: NIÑO

1.1 Fisiológico

A) Prenatales Enfermedades de la madre durante el embarazo

Edad de la madre durante la gestación fue de 29 años.

Pre-eclampsia (NO) Infección dental (NO)

Infección urinaria (NO) Anemia (NO)

Traumatismo físico (NO) Hemorragias (NO)

Otra infección (NO)

Medicamentos:

Durante el embarazo la MADRE TOMO: vitaminas, calcio y acido fólico.

Como suplementos nutricionales.

No refiere haber tomado otra medicación, ni antibióticos

B) Natales.- del parto

Eutosico

Parto normal programado a los 40 semanas; según parto programado

APGAR: 9-10

Madre refiere que su prima no presentó ninguna anomalía al nacer.

C) Post natales.- de la lactancia

La lactancia materna fue diurna y nocturna


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



Recibió Lactancia Materna desde el nacimiento hasta los 2 años de edad, de

manera paralela consumio leche artificial en biberón hasta la actualidad

No utiliza endulzantes para leche

Toma directamente en taza

Actualmente :

La alimentación es mixta; aunque prefiere alimentos sólidos, pero no ingiere

alimentos licuados.

Sí mastica bien

1.2 Patológico. De la infancia

La niña presento infecciones urinarias a los 5años

Tratamientos que ha recibido el niño:

Ha recibido totalmente las vacunas correspondientes a su edad.

Nunca estuvo hospitalizado.

Recibió tratamiento de antibióticos por 7 días debido a sus infecciones

urinarias

No recibió tratamientos especializados

Psicológicos o de tipo neurológico.

Conducta Psicosocial:

3.1 Del niño

Extrovertido y colaborador

3.2 De los padres

Determinan límites

Del estado de Salud Estomatológico del Niño

La niña ha recibido tratamiento odontológico de restauración dental con resina en la cual se

usó anestesia local, pulpotomia, fluorización y su experiencia con el odontólogo AGRADABLE.


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



HABITOS DE HIGIENE

Si se cepilla los dientes 2 a 3 veces al día con pasta dental

Supervisada cuando se cepilla los dientes

Si usa enjuagatorios bucales

Hábitos nocivos:

Respiración mixta

Rechinan sus dientes

No realiza succión labial

Si succión digital

No presenta onicofagia

No presenta queilofagia

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente niña de 6 años 1 mes la cual manifiesta perdida de material restaurador en pieza

posterosuperior izquierda desde hace un mes atrás en la cual se realizo un tratamiento de

pulpotomia anteriormente la cual ocasiona un dolor leve, sordo provocado al momento de

ingresar restos de alimento a la cavidad, profundidad moderada, la cual no presenta cambio de

coloración ,con antecedentes familiares de diabetes por parte de tío, con antecedentes

saludables de niño, que ha recibido todas sus vacunas, presentado infecciones urinarias a los

5 años de edad y tratamiento antibiótico que ha por 7 días con buena conducta, con

antecedentes odontológicos de tratamiento de fluorización, pulpotomia con hábitos

regularmente buenos, acude a consulta con su madre.

No presenta contraindicación con medicamento alguno. Por lo tanto, no presenta aparente

riesgo al tratamiento odontológico.


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



EXAMEN CLINICO

FISICO GENERAL

Ectoscopía : AREG, AREN, AREH

Peso : 21 kg.

Talla : 1.19 m.

Temperatura: 36,9 C°

Frecuencia respiratoria: 16 ciclos por minuto.

Locomoción : Normal y coordinada

Piel y anexos: Piel humectada,

Cabello lacio, bien hidratado, grueso, abundante, color castaño

Tez blanca

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, sin alteraciones.

FISICO LOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

EXOBUCAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial, ovalada, simétrica, sin facies características.

Perfil (a/p) : Recto

Fascies : Simétricas, sin fascies características

ATM : Sin ruidos, ni dolor durante la apertura y cierre

Cuello : Delgado, de longitud corta, no presenta lesiones externas, sin presencia de

adenopatías


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



Respiración : Mixta

ENDOBUCAL

Labios : Labios delgados, rosados, simétricos, bien hidratados,

Carrillos : Bien humectada, color rosado-coral. Carúnculas definidas. Conducto de Stensen

permeable notoria..

Frenillos : Frenillos superiores e inferiores de inserción media. Presencia de frenillos laterales

superiores e inferiores

Paladar Duro : Abundantes arrugas palatinas alargadas y gruesas, de color rosado coral, paladar

profundo a nivel central de la arcada

Paladar Blando: Rosado isquémico. Bien humectado y vascularizado.

Orofarínge : Úvula mediana, simétrica, ubicada centralmente, móvil, amígdalas de tamaño normal

(homo-trópicas).

Lengua : Normoglosia, buena movilidad, con presencia de papilas fungiformes notorias.

Piso de boca : Conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, depresible

Gíngiva : Color rosado coral de tipo normal, presencia de puntillado, como cáscara de naranja, sin

inflamación aparente

Encía libre : Encía libre conservada sin cuadro de inflamación y sin pérdida de anatomía. No hay

presencia de tratamiento interpapilar.

Encía adherida: Encía conservada presencia de puntillado en forma de cascara de naranja

Saliva : Fluida, serosa, abundante y transparente.


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



EXÁMENES COMPLEMETARIOS

Examen radiográfico:

REABSORCION FISIOLOGICA DE MULTIPLES PIEZAS DECIDUAS

MULTIPLES PIEZAS PERMANENTES EN ESTADIO DE NOLLA 6

MULTIPLES PIEZAS DECIDUAS CON DESTRUCCION CORONARIA


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



SE OBSERVA LA PIEZA 55 CON

REABSORCION RADICULAR

FISIOLOGICA, OBTURADA

INSUFICIENTEMENTE CON UN MATERIAL

RADIOOPACO.

SE OBSERVA LA PIEZA 65 CON

REABSORCION RADICULAR FISIOLOGICA,

OBTURADA CON UN MATERIAL MUY

RADIOOPACO.

REABSORCION FISIOLOGICA RADICULAR

MESIAL AVANZADA DE LA PIEZA 74,

DESTRUCION CORONARIA .

SE OBSERVA COMIENZO DE

REABSORCION RADICULAR DE LA PIEZA 85

Y 84, PIEZA 46 CON APICE ABIERTO.


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA

I.- EN OCLUSION (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over Bite: 37%

PLANO SAGITAL

Over Yet: 3,0 mm

RELACION MOLAR

DERECHA: CLASE1 IZQUIERDA: CLASE 1

RELACION CANINA

DERECHA: CLASE 3 IZQUIERDA: CLASE 3

PLANO DE OCLUSION: NORMAL

CURVA DE SPEE: NORNAL

PLANO TRANSVERSAL

La línea media coincide

Vista oclusal:

Superior

Forma de arco: Ovoide

Forma de paladar: mediano

Inserción de frenillos

1. Labial: altos

2. Laterales :altos

Trastornos de desarrollo: Ninguno


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



Facetas de desgaste piezas: ninguna

Giro versiones: ninguna

Disto versión: ninguna

Mesioversion: ninguna

Palatoversion: ninguna

Vestibuloversion: PIEZA 11

Supra versión: ninguna

Intraversión: ninguna

Inferior

Forma de arco: Ovoide

Inserción de frenillo lingual: Normal

Inserción de frenillos

1. Labial: altos

2. Laterales :altos

Trastornos de desarrollo: Ninguno

Facetas de desgaste piezas: ninguna

Giro versiones: ninguna

Disto versión: ninguna

Mesioversion: ninguna

Linguoversion: ninguna

Vestibuloversion: ninguna

Supra versión: ninguna

Intraversión: ninguna


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO ( X) SI ( X) NO ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

LA ARCADA SUPERIOR PRESENTA DIASTEMAS ENTRE LOS INCISIVOS CENTRALES

PERMANENTES, PRESENTA LIGERA VESTIBULARIZACION DEL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

DERECHO (PIEZA 11)

ARCADA INFERIOR PRESENTA LIGERO APIÑAMIENTO EN LOS INCISIVOS INFERIORES

DIAGNÓSTICO

TEJIDO BLANDO

1. Gingivitis marginal asociada a placa generalizada leve

TEJIDO DURO

2. Lesiones cariosas irreversibles moderadas pieza 16 (o) y 75 (o) 54 (OD, OM, V) 65(O)

3. Lesiones cariosas irreversibles profundas piezas 64, 74, 75, 84, 85

PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

1° Realización de la historia clínica

2° Terminación de historia clínica, índice de greem y vermellon

3°PULPECTOMIA PIEZA 55


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



1. RECONSTRUCCION DE LA PARED PALATINA CON VITREMER

2. LIMPIEZA Y REMOCION DE LA RESTAURACION PROVICIONAL

3. COLOCACION DE RESTAURACION PROVECIONAL

4° PULPECTOMIA PIEZA 55

1. REMOCION DE LA RESTAURACION PROVISIONAL

2. PREPARACION MECANICA DE LOS CONDUCTOS

3. MEDICACION DE LA PIEZA CON LA PASTA 3MIX-MP

4. RESTAURACION PROVISIONAL DE LA PIEZA

6°PULPECTOMIA PIEZA 75

4. RECONSTRUCCION DE LA PARED PALATINA CON VITREMER

5. LIMPIEZA Y REMOCION DE LA RESTAURACION PROVICIONAL

6. COLOCACION DE RESTAURACION PROVECIONAL

7° PULPECTOMIA PIEZA 75

5. REMOCION DE LA RESTAURACION PROVISIONAL

6. PREPARACION MECANICA DE LOS CONDUCTOS

7. MEDICACION DE LA PIEZA CON LA PASTA 3MIX-MP

8. RESTAURACION PROVISIONAL DE LA PIEZA

8°COLOCACION DE CORONA METALICA EN LA PIEZA 65

1. PREPARACION MECANICA

2. ELECCION DE LA CORONA DE METALICA

3. PRUEBA DE LA CORONA EN BOCA

4. CEMENTACION DE LA CORONA

9°COLOCACION DE SELLANTES CUADRANTES 5 Y 6

10°COLOCACION DE SELLANTES CUADRANTES 7 Y 8


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Rostro armónico y equilibrado de los tercios faciales


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543




EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANALISIS DE PERFIL


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



LA ALTURA VERTICAL SE ENCUENTRA EN LA PROPORCION ADECUADA 1:1

LOS TERCIOS MEDIO E INFERIOR ESTAN EN PROPORCION


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANEXO Nº 5

ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Interpretación y resumen

Encía en aparente buen estado de salud, de color rosa coral, con conservación de

papilas interdentarias..

Se observa dentición mixta.

Cambio de coloración marrón en las piezas 52, 62, 53 y 63

Dientes de tamaño regular, de color blanco amarillento.

Presencia de overbite de 35% y overjet de 3,5mm.

Presencia de distema entre las piezas 11 y 21


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANEXO Nº 5


FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Arcada de forma ovoidal, simétrica.

Rugas palatinas en buen número.

Presencia de diastemas.

Papila incisiva definida y bien pronunciada.

Restauración de la pieza 55 con ionomero de vidrio y amalgama

Pieza 65 con destrucción coronaria en la cara oclusopalatino, restauración

provisional con eugenato

Mucosa masticatoria color rosado coral.

Se observa dentición permanente 11, 21, 16 y 26

Se observa cambio de coloración en las piezas 52 y 62


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANEXO Nº 5


FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Se observa una arcada ovoidal,

Ligero apiñamiento en el sector anteroinferior

Cambio de coloración marrón en la cara oclusal hacia distal

Piso de boca y frenillo lingual sin alteraciones

Mucosa masticatoria de color rosado coral

Se observa destrucción coronaria parcial en la cara ocluso lingual por caries

dental de las piezas 84 con aparente compromiso de furca


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANEXO 6

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente Angelina Marcela Mendoza Revolo Edad 6 año(s) 1 mes(es)

Nombre de la madre: Sra. Gloria Revolo

I.-Información clínica:

Talla: 1,19 m FR: 15 x min Pulso:65 x min Presión Arterial:115/75

Peso:21 kg

Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No (X)

Cual es: NINGUNA

II.-Información de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica:

NIÑA BASTANTE COLABORADORA, CON FLUIDEZ DE PALABRA, EXTROVERTIDA,

NO MANIFIESTA TEMOR ANTE LA EXAMINACION

III.- Clasificación de conducta (Wright)

DEL NIÑO

Colaborador potencial Colaborador No Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica:

1º cita: DECIR-MOSTRAR- HACER



X

X


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (X) No ( )

Requiere sedación Consciente? Si ( ) No (X)


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



RIESGO ESTOMATOLOGICO

HIGIENE BUCAL

Índice de higiene oral de Green y Vermillon (simplificado) 02/06/12

Índice de PLACA BLANDA: 1.3 MODERADO

PRIMER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO:

MODERADO

SUPERIOR INFERIOR X

M I M M I M

1 1 1 2 2 1 1,3


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ODONTOGRAMA

EXPERIENCIA DE CARIES: MODERADO

SEGUNDO FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO:

MODERADO


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



Ficha dietética

Alimento Hora 1º día (16/06/12) 2º día (17/06/12) 3º día (18/06/12) 4º día (19/06/12)

Desayuno 7:30 AM

01 vaso leche con

milo y azucar

hojuelas

01 pan con

mermelada

01 pan con jamonada

01 vaso de jugo de

naranja

01 vasos de leche

de soya con

azúcar

02 panes con

tortilla

01 vaso de yogurt

01 pan con queso

Extras 10:30 PM 01mandarina 01 pera 01 manzana Vaso de agua

Almuerzo 12:30 PM

01 plato de segundo

01 ensalada de

lechuga

01 vaso de refresco

sin azucar

01 plato de segundo

01 vaso de gaseosa

01 plato de seco

con frejoles

01 ensalada de

lechuga

01 vaso de

refresco sin

azucar

01 de plato de

segundo

01 vaso de agua

Extras 7:30 PM ----------------------

----------------------- ----------------------

------------------------------

Cena 8:00 PM

01 plato de segundo

01 vaso de leche con

azucar

01 pan solo

01 plato de segundo


azucar

01 plato de seco

con frejoles

01 vaso leche com

azucar

01 de plato de

segundo


azucar

Extras 8:30 PM ----------------------------- ------------------------------ ---------------------------

--------------------------------

TOTAL 3 3 3 2

Total 11


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA 1ER DIA 2DO DIA

3ER DIA

SABADO

4TO DIA

DOMINGO

SÓLIDOS 01 mandarina 01 pera 01 manzana -----------------

LÍQUIDOS

01 vaso de

leche con milo

com azucar

01 vaso de

leche con

azucar

01 vaso de

leche con

azúcar

01 vaso de

gaseosa

01 vasos de

leche de

soya con

azúcar

01 vaso de

leche con

azucar

01 vaso de

yogurt

01 vaso de

leche con

azucar

TOTAL 3 3 3 2

Total 11

Promedio 2,75

R.E B.

Interpretación y resumen


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



TOTAL : 11 Exposiciones

PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : 11 / 4 = 2,75 Exposiciones de azúcar

NIVEL DE EXPOSICIÓN : Bajo : (SI)

(0 a 3)

Moderado : (no)

(>3 a 4)

Alto : (no)

(>4)

TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLÒGICO: 2.75

BAJO


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de Angelina Marcela Mendoza Revolo de 6

años y 1 meses de edad, se aconseja a la madre, que la niña debe tener como máximo

tres exposiciones de azucares al día y esta solamente deben limitarse a comidas

principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como

parte de la prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal.

Si bien es cierto el niño ingiere ampliamente azucares extrínsecos en las bebidas más

que por medio de alimentos sólidos, por ello se recomienda controlar el numero de

cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.

Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida el niño se cepille los

dientes.

Se debe considerar el consumo de golosinas, caramelos y otras sustancias

cariogénica, ya que incrementan el nivel de riesgo de caries dental, por lo cual se

recomienda aumentar la ingesta de frutas frescas, ensaladas de verduras.


EDAD: 6 años 1 mes

HC: 26543



DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1° FACTOR:

(EXPERIENCIA DE CARIES) = 2 lesiones cariosas MODERADO

2° FACTOR:

(IHO) = 1.3 MODERADO

3° FACTOR:

(ANÁLISIS DIETÉTICO) = 2,75 exposiciones diarias BAJO

CONCLUSIÓN:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: MODERADO

2 caso clinico

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