SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

Vacunacin contra el VPH en Mxico Retos y Escenarios

Intervenciones para la prevencin y control del cncer crvico uterinoEducacin de la salud para disminuir los factores de riesgo Vacuna profilctica Tamizaje - Con prueba de VPH - Papanicolaou (citologa) Diagnstico y tratamientoNo se conoce, impacto a largo plazo

PRIMARIA Evitar o disminuir la exposicin al VPH

I M P A C T

P R E V E N C I N

Prevencin del 80% del cncer crvico uterino y lesiones precursoras 12 aos despus del inicio con el mayor impacto en 30 aos Prevencin de la morbilidad y la mortalidad por cncer crvico uterino del 6% anual, hasta alcanzar 98%

SECUNDARIA Deteccin oportuna, tratamiento precoz y limitacin del dao

TERCIARIA Rehabilitacin

Tratamiento fsico y psicolgico

O*

Mejora la calidad de vida

*En todos los casos se asumen coberturas de por lo menos 80% en cada intervencin, con calidad ptima

Nmero de cnceres atribuibles a la infeccin por VPH (2002) Pases desarrolladosSitio del cncer Crvix Pene Vulva, vagina Ano Boca Orofaringe Total Atribuible a VPH (%) 100 40 40 90 >3 > 12 Nmero de cnceres 83,400 5,200 18,300 14,500 91,200 24,400 237,000 Atribuible a VPH 83,400 2,100 7,300 13,100 2,700 2,900 111,500

Pases en desarrolloNmero de cnceres 409,400 21,100 21,700 15,900 183,100 27,700 678,900 Atribuible a VPH 409,400 8,400 8,700 14,300 5,500 3,300 449,600

Factores de riesgo para la infeccin con VPH Ser menor de 25 aos Primera relacin sexual antes de los 17 aos Parejas mltiples u ocasionales Pareja masculina que tiene o ha tenido mltiples parejas sexuales Padecer enfermedades sexualmente transmisibles No uso de condn No estar circuncidado o pareja no circuncidada

Progresin o resolucin del VPH En Mxico alrededor de 9% de mujeres con vida sexual activa tienen infeccin con VPH. La mayor frecuencia de la infeccin se presenta entre los 20 y los 25 aos. 5080% de las mujeres tendrn una infeccin por VPH durante sus vidas Entre un 5% y 30% de las personas infectadas, tienen varios tipos de VPH La mayora (ms del 80%) de las infecciones por VPH son transitorias, asintomticas y de resolucin espontnea

Cncer crvico-uterino: progresin de lesiones precursoras a cncerPor cada mil de mujeres con infeccin por VPH de alto riesgo:100 desarrollarn anomalas citolgicas cervicales 8 desarrollarn NIC III (Lesin de alto grado) 1.6 desarrollarn cncer crvico-uterino

McIntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.

Cofactores en el desarrollo del cncer crvico uterinoEstablecidos Probables

y

No tener antecedentes de Papanicolaou

y Coinfeccin con VHS-2 y Coinfeccin conClamydia trachomatis

y Inmunodepresin y Coinfeccin con VIH y Uso prolongado decontraceptivos orales

y Inmunosupresin y Dieta y nutricin

y Tabaquismo y MultiparidadMunoz N et al. Vaccine 2006;24 (Suppl 3):S3/1-10.

Factores de Riesgo para Morir por Cncer Crvico Uterino: Socioeconmicos Sin antecedentes de Papanicolaou Menor escolaridad Sin recursos socioeconmicos Menor acceso a los servicios para deteccin, diagnstico y tratamiento

CANCER QUE OCUPA EL PRIMER LUGAR DE MORTALIDAD SEGUN ESTADO, 2006

Crvico Uterino, Mam 17 a, Estados 15 Esta dos

FUENTE: Datos procesados em el CNEGySR, a partir de bases de datos de defunciones (INEGI, 2006) y proyecciones de poblacin 2000-2050 (CONAPO 2002) de acuerdo al Censo General de Poblacin y Vivienda 2000.

Defunciones y mortalidad del cncer crvico uterino por grupo de edad, 2005Nmero de Muertes368 244 133 52 19 85

507 456 464 438 402 377 316 261 232

72 9

80 4

48 3 38 6 18 8 20 1

26 3

31 4

*Tasa por 100 mil mujeres

< 25

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50- 4

55- 9

01

11

34

72

11 3

60- 4

65- 9

70-74

75-79

Tasa* de Mortalidad

54 8

80-84

= 85

Vacunas profilcticas contra el Virus del Papiloma Humano

Espectro-meta de la vacuna Vs. CaCu16 +18 +45 +31 +33 +52 +58 +35 +59 +56 +51 +39 +68 +73 +82 +Otros +X0 20 40 60

70.7%6.7 2.9 2.6 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2 1.0 0.7 0.6 0.5 0.3 1.2 4.4 80 100

Proporcin de cnceres asociados con tipos HPVMuoz N y colaboradores. Int J Cancer 2004; 111: 27885.

Vacunas Disponibles para la Prevencin del VPH

6,11,16,18 Merck MSD Inyeccin intramuscular Adyuvante fosfato de aluminio Esquema de 0, 2, 6 meses Mujeres de 10-26 aos*

16, 16,18 Glaxo GSK Inyeccin intramuscular Adyuvante ASO4 (Al+MPL) Esquema de 0, 1, 6 meses Mujeres de 10-26 aos*

* Registro Sanitario en Mxico

Costo Efectividad de Intervenciones para la prevencin del Cncer Crvico UterinoA nivel internacional el parmetro para determinar el costoefectividad de una intervencin se relaciona con el ingreso per capita anualizado El ingreso per cpita anualizado en Mxico en 2006 fue de $88,000 M.N Toda intervencin que tenga un costo igual o menor a esta cantidad por ao de vida salvado se considera ALTAMENTE COSTO EFECTIVA Tanto la deteccin por Papanicolaou como la vacuna son altamente costo efectivas de manera individual La combinacin de ambas intervenciones resulta ms costo efectiva** Nota: Ver Cuadro Costo Efectividad

Razn de costo-efectividad promedioCosto promedio por anado pesos

ami a e a se n co e tu a" " ! B B E E & B B B I

acunacin co e tu a co o te ni as a os tami a e a co e tu a

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Fuente: Unidad de Anlisis Econmico

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875 65 32 10)( 4 4

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8

$1 , 13

$1 ,285

$8 ,224

$84,008

$19,144

$32,380

$19,44

IB c$31,29

15

Costo-efectividad de Vacunas de Nueva Generacin 2007Influen a estacional meses Pneumococcal alente editrico $ $ $ $ , , , ($ ,

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VP

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Influen a estacional + a os ota irusVP VP , ,

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PIB, $ ,

3 PIB$ , $ , $ , $ , $ , $ ,

Costo prom edio por AVISA ganado (pesos)

Fuente: Unidad de Anlisis Econmico. Precios de CENSIA

16

Evaluacin Econmica Las vacunas contra el VPH son costo efectivas En Mxico hay 1,089,000 nias de 12 aos, de las cuales el 90% acude a la escuela Vacunar al 90% de estas nias requerira, 2264 millones de pesos (70 dls x dosis), tres veces ms el costo actual del esquema completo de vacunacin El costo actual de las vacunas es insostenible para los servicios de salud Diversos estudios ubican que el mejor precio para introducir la vacuna en el esquema bsico es de 25 dls por dosis

Impacto de una Vacuna contra VPH 16/18. Modelo de Simulacin en Mxico, 2006.Cancer incidence according to the preventive strategy Mexico Incidencia e impacto de estrategiasinpreventivas0,0014

0,0012

Sin intervencin

0,001 Incidence rate

0,0008

Pap

0,0006

0,0004

Vacuna VPH Vacuna VPH + Pap

0,0002

0

18

21

33

48

51

54

81

12

15

24

27

30

36

42

45

57

60

63

66

72

75

78

Age

84

3

6

La Deteccin deber Reforzarse con la Introduccin de una Vacuna En el ms optimista escenario de evaluacin de la vacuna contra VPH 16-18:100% cobertura y 90% efectividad,

Se reducir: Hasta 70% de los casos de CACU con una intervencin en la adolescencia. 10% con el programa de tamizaje. Cerca del 80% de la combinacin de vacuna y tamizaje.

Limitaciones de las vacunas actuales Las vacunas no protegen contra: Todos los tipos oncognicos de VPH Contra infecciones prevalentes de VPH La duracin de la proteccin no es conocida El costo de la vacunacin no hace factible su aplicacin masiva en pases pobres El rgimen de tres dosis de vacunacin no es viable en: Poblaciones con pobre seguimiento Con alta migracin Con elevada marginacin

Recomendaciones generales para el desarrollo de un programa de vacunacin masiva contra VPH Promover programas de educacin poblacional acerca de la realidad del CACU, IVPH y vacunacin. Enfatizar la importancia de: Prcticas de conductas sexuales y estilos de vida saludables Buena nutricin Combate al tabaquismo Continuacin de estrategias de DOC y prevencin de ITS/HIV. Definir metas de un programa masivo de vacunacin contra VPH: Asegurar efectividad y seguridad en una poblacin blanco apropiada Promocin de investigacin no sesgada para toma de decisiones basadas en evidencias cientficas.

Recomendaciones de uso de vacunas contra VPH, CDC: Poblacin blanco

Rutina de vacunacin en nias entre 11 y 12 aos La vacunacin puede iniciarse a los 9 aos de edad Poblacin de mujeres entre 13 y 26 aos. La vacunacin es menos benfica en mujeres que han estado infectadas previamente con 1 o ms tipos de los VPHs incluidos en la vacuna. Clnicamente no es posible diagnosticar VPH y el riesgo de infeccin esta en funcin del tiempo sexualmente activa Una prueba de Pap y/o ADN de VPH, independientemente de la edad, no es necesario hacerla antes de la vacunacinLauri E. Markowitz,1 MD, Eileen F. Dunne, MD,1 Mona Saraiya, MD,2 Herschel W. Lawson, MD,2 Harrell Chesson, PhD,1 Elizabeth R. Unger, MD3. MMWR 2007

Introduccin de la Vacunacin contra VPH en Mxico Se convoc a investigadores del INCan, INSP, INPer, Hospital General de Mxico y representantes del IMSS, ISSSTE, CNEGySR, CENSIA y BIRMEX. Se realizaron tres reuniones: 26/11/2007; 13/12/2007 y 17/01/2008 Objetivo: Hacer recomendaciones para definir una poltica de vacunacin de VPH Asuntos discutidos: Elevado costo de la vacuna Edades para vacunar vs oportunidad para vacunar (por ej. escuelas por grado escolar) Presupuestos institucionales insuficientes para adquirir la vacuna y la presin que implicara la adquisicin por alguna institucin hacia las otras del sector Presupuesto asignado para vacuna de VPH por la Cmara de Diputados Federal, por lo que haba que definir una estrategia para utilizar este presupuesto de la mejor manera

Cncer Cervical: Necesidad de Mejores Mtodos de Prevencin en MxicoPrevencin primaria:

Vacunas: mujeres que no han iniciado VSA Reducirn el riesgo y la incidencia de cncer cervical Las que ms lo necesitan no tienen para pagarla No reemplazarn la deteccin

Prevencin secundaria:

Papanicolaou en mujeres de 25 a 34 aos Pruebas de ADN de VPH: Mujeres de 35 a 64 aos Identifican mujeres:

Con patologa cervical Con mayor riesgo para desarrollarla

Estrategia Todas son Importantes Semanas de prevencin integral del cncer crvico uterino: Tres semanas de acciones intensivas con intervalo de acuerdo al esquema de vacunacin Hijas: vacunacin en adolescentes de 12 a 16 aos en escuelas y comunidad Madres: deteccin de cncer crvico uterino mediante la prueba ADN de VPH de los 35 a 64 aos Seguimiento de las mujeres con resultado positivo para el diagnstico y tratamiento

ObjetivosADOLESCENTES:

Alcanzar coberturas de vacunacin mayores de 90% en adolescentes femeninas de los 12 a los 16 aos de edad de los 125 municipios con menor IDH Posteriormente vacunar cohortes conforme cumplan 12 aos en los 125 municipios con menor IDH Alcanzar coberturas de 80% en mujeres de 35 a 64 aos con prueba de ADN de VPH cada cinco aos en los 125 municipios con menor IDH Eliminar las barreras de acceso al diagnstico y tratamiento en poblaciones con alta marginacin Contribuir a la equidad en salud y al mejoramiento de las condiciones de vida

MUJERES ADULTAS:

Poblacin Blanco125 municipios con menor ndice de Desarrollo Humano(Estrategia Integral para el Desarrollo Social y Econmico 100 X 100)

Nmero de municipios por estado, defunciones por cncer crvico uterino y poblacin femenina por grupos especficosMujeres por grupo de edad Municipios seleccionados 20 1 21 1 58 9 15 Defunciones 2000-2006 27 3 101 16 59 24 33 12 a 16 25,430 1,468 21,361 1,506 17,467 5,931 9,435 25 a 34 38,477 2,321 28,234 2,529 25,088 9,377 15,096 35 a 64 57,273 4,055 49,223 4,457 43,508 16,099 29,720

Estado Chiapas Durango Guerrero Nayarit Oaxaca Puebla Veracruz

Poblacin directamente beneficiada en la primera etapa:

408,050

Total

125

263

82,598

121,116

204,336

Conclusiones El cncer crvico uterino es un problema importante para las mujeres HOY, debe invertirse en acciones de mejora en el tamizaje, diagnstico y calidad del tratamiento Ambas vacunas son eficaces y seguras, su limitacin principal es el costo La implementacin requiere una campaa educativa previa La vacunacin vs. VPH es complementaria a los programas de deteccin temprana, otros tipos de VPH oncognicos no cubiertos por esta vacuna pueden causar cncer

QUIEN LLEVA BAJO SU ESPALDA EL PESO DE LA SALUD FAMILIAR?