Simulación por elementos finitos de la articulación temporomandibular
2004 Rehabilitación Integral en Pacientes Con Disfunción de La Articulación Temporomandibular
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Rehabilitación (Madr) 2004;38(5):257-8 69 257 Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular Sr. Director: En primer lugar me gustaría felicitar al Dr. Zamora et al 1 por su artículo referente al tratamiento rehabilitador en pacientes con disfunción de la articulación temporo- mandibular (ATM). Sin embargo, me gustaría plantear algunas preguntas, las cuales están relacionadas con ciertas deficiencias metodológicas que, en mi opinión, han repercutido en todo el estudio: 1. ¿Qué tipo de pacientes fueron incluidos en el es- tudio: pacientes con disfunción de la musculatura mas- ticatoria?, ¿pacientes con disfunción articular intrínseca de la ATM? o ¿pacientes mixtos con ambos tipos de dis- función? 2. ¿Cómo es posible que pacientes diagnosticados de disfunción de la ATM, que cursan con chasquido y bloqueo articular, dolor inflamatorio, presenten una apertura bucal normal, con una media de 45°, tenien- do en cuenta que la limitación de la apertura bucal es un criterio indispensable para considerar que un pa- ciente cursa con una disfunción de la ATM 2 ? 3. ¿Se puede considerar clínicamente relevante una mejora en la apertura mandibular de 3 mm tras 29 se- siones de media de tratamiento, teniendo en cuenta que Kropman afirma que para considerar un tratamiento como clínicamente relevante, el paciente debe obtener una mejora de 9 mm en la apertura mandibular 3 , valo- res muy lejanos de los obtenidos en el presente estu- dio? Además, en un estudio reciente se ha demostrado que pacientes diagnosticados de disfunción de la mus- culatura masticatoria obtienen una mejora de 3 mm en la apertura mandibular tras una única sesión de trata- miento mediante el estiramiento de la musculatura is- quiotibial 4 . El déficit metodológico por el cual surgen todas es- tas cuestiones radica en los criterios de inclusión de los pacientes del estudio. La American Academy of Orofa- cial Pain 2 engloba dentro de los “trastornos craneo- mandibulares” dos entidades patológicas: problemas articulares intrínsecos de la ATM y problemas de la musculatura masticatoria, los cuales a su vez deben ser clasificados según la etiología de dicha afectación (ar- ticular y/o muscular): problema oclusal, hábitos para- funcionales, malformaciones óseas, etc. De esta clasifi- cación se deriva el principal fallo metodológico del estudio: la inclusión de pacientes que sufren de enfer- medad articular intrínseca de la ATM, los cuales cursan con chasquidos y bloqueos articulares, subluxación del disco, limitación de la apertura bucal, dolor de tipo in- flamatorio, etc., y la inclusión de pacientes con disfun- ción de la musculatura masticatoria, los cuales cursan con dolor orofacial, cefalea tensional, limitación o no de la apertura mandibular, etc. Leyendo el artículo no que- da claro, al menos para un lector como yo, qué disfun- ciones padecían los pacientes. Se da a entender que se incluyeron en el estudio pacientes con algún tipo de disfunción en la esfera estomatognática (musculatura masticatoria, ATM, mecanismo oclusal, articulación dentoalveolar, etc.). Sin embargo, un investigador debe ser más exhaustivo a la hora de definir los criterios de inclusión de un ensayo clínico, de forma que hubiese sido recomendable diferenciar a los pacientes con dis- función intrínseca articular, de aquellos con disfunción muscular, ya que la evolución e incluso el tratamiento de ambos tipos de pacientes tienen algunos aspectos di- ferentes. Probablemente los datos del estudio hubiesen sido más concluyentes y coherentes si se hubiese lleva- do a cabo esta distinción. Ante todo, me gustaría agradecer el tiempo que les he ocupado con la presente carta, y esperando la con- testación a mis dudas, atentamente les saluda. César Fernández de las Peñas Fisioterapeuta. Profesor Titular Interino de la Unidad Docente e Investigadora de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina física y Rehabilitación. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. BIBLIOGRAFÍA 1 Zamora R, Ruiz MA, De León F, Martínez C, Gómez P, et al. Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular. Resultados preliminares. Rehab (Madr) 2004;38:18-22. 2 Neill MC. The American Academy of Orofacial Pain. Tem- poromandibular disorders. Guidelines for classification, assessment, and management. Quintessence (Chicago) 1993:27-38;39-60. 3 Kropmans TJ, Dijkstra PU, Stegenga B, Stewart R, De Bont LG. Smallest detectable difference in outcome vari- ables related to painful restriction of the temporo- mandibular joint. J Dent Res 1999;78:784-9. 4 Fernández de las Peñas C, Fernández Carnero J, Miango- larra Page JC, Casares García G. Relación entre la muscu- latura masticatoria y la isquiotibial en pacientes con una disfunción craneomandibular. Estudio controlado aleato- rizado. Quintessence 2004;17:169-75. CARTAS AL DIRECTOR
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Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular
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Rehabilitación (Madr) 2004;38(5):257-869 257
Rehabilitación integral en pacientescon disfunción de la articulacióntemporomandibular
Sr. Director:En primer lugar me gustaría felicitar al Dr. Zamora et
al1 por su artículo referente al tratamiento rehabilitadoren pacientes con disfunción de la articulación temporo-mandibular (ATM). Sin embargo, me gustaría plantearalgunas preguntas, las cuales están relacionadas conciertas deficiencias metodológicas que, en mi opinión,han repercutido en todo el estudio:
1. ¿Qué tipo de pacientes fueron incluidos en el es-tudio: pacientes con disfunción de la musculatura mas-ticatoria?, ¿pacientes con disfunción articular intrínsecade la ATM? o ¿pacientes mixtos con ambos tipos de dis-función?
2. ¿Cómo es posible que pacientes diagnosticadosde disfunción de la ATM, que cursan con chasquido ybloqueo articular, dolor inflamatorio, presenten unaapertura bucal normal, con una media de 45°, tenien-do en cuenta que la limitación de la apertura bucal esun criterio indispensable para considerar que un pa-ciente cursa con una disfunción de la ATM2?
3. ¿Se puede considerar clínicamente relevante unamejora en la apertura mandibular de 3 mm tras 29 se-siones de media de tratamiento, teniendo en cuenta queKropman afirma que para considerar un tratamientocomo clínicamente relevante, el paciente debe obteneruna mejora de 9 mm en la apertura mandibular3, valo-res muy lejanos de los obtenidos en el presente estu-dio? Además, en un estudio reciente se ha demostradoque pacientes diagnosticados de disfunción de la mus-culatura masticatoria obtienen una mejora de 3 mm enla apertura mandibular tras una única sesión de trata-miento mediante el estiramiento de la musculatura is-quiotibial4.
El déficit metodológico por el cual surgen todas es-tas cuestiones radica en los criterios de inclusión de lospacientes del estudio. La American Academy of Orofa-cial Pain2 engloba dentro de los “trastornos craneo-mandibulares” dos entidades patológicas: problemasarticulares intrínsecos de la ATM y problemas de lamusculatura masticatoria, los cuales a su vez deben serclasificados según la etiología de dicha afectación (ar-ticular y/o muscular): problema oclusal, hábitos para-funcionales, malformaciones óseas, etc. De esta clasifi-cación se deriva el principal fallo metodológico delestudio: la inclusión de pacientes que sufren de enfer-
medad articular intrínseca de la ATM, los cuales cursancon chasquidos y bloqueos articulares, subluxación deldisco, limitación de la apertura bucal, dolor de tipo in-flamatorio, etc., y la inclusión de pacientes con disfun-ción de la musculatura masticatoria, los cuales cursancon dolor orofacial, cefalea tensional, limitación o no dela apertura mandibular, etc. Leyendo el artículo no que-da claro, al menos para un lector como yo, qué disfun-ciones padecían los pacientes. Se da a entender que seincluyeron en el estudio pacientes con algún tipo dedisfunción en la esfera estomatognática (musculaturamasticatoria, ATM, mecanismo oclusal, articulacióndentoalveolar, etc.). Sin embargo, un investigador debeser más exhaustivo a la hora de definir los criterios deinclusión de un ensayo clínico, de forma que hubiesesido recomendable diferenciar a los pacientes con dis-función intrínseca articular, de aquellos con disfunciónmuscular, ya que la evolución e incluso el tratamientode ambos tipos de pacientes tienen algunos aspectos di-ferentes. Probablemente los datos del estudio hubiesensido más concluyentes y coherentes si se hubiese lleva-do a cabo esta distinción.
Ante todo, me gustaría agradecer el tiempo que leshe ocupado con la presente carta, y esperando la con-testación a mis dudas, atentamente les saluda.
César Fernández de las PeñasFisioterapeuta. Profesor Titular Interino de la Unidad
Docente e Investigadora de Fisioterapia, TerapiaOcupacional, Medicina física y Rehabilitación.
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
1 Zamora R, Ruiz MA, De León F, Martínez C, Gómez P, etal. Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de laarticulación temporomandibular. Resultados preliminares.Rehab (Madr) 2004;38:18-22.
2 Neill MC. The American Academy of Orofacial Pain. Tem-poromandibular disorders. Guidelines for classification,assessment, and management. Quintessence (Chicago)1993:27-38;39-60.
3 Kropmans TJ, Dijkstra PU, Stegenga B, Stewart R, DeBont LG. Smallest detectable difference in outcome vari-ables related to painful restriction of the temporo-mandibular joint. J Dent Res 1999;78:784-9.
4 Fernández de las Peñas C, Fernández Carnero J, Miango-larra Page JC, Casares García G. Relación entre la muscu-latura masticatoria y la isquiotibial en pacientes con unadisfunción craneomandibular. Estudio controlado aleato-rizado. Quintessence 2004;17:169-75.
CARTAS AL DIRECTOR
REHABILITACIÓN v38 n5 15/9/04 12:24 Página 257
