Rehabilitación (Madr) 2004;38(5):257-869 257

Rehabilitación integral en pacientescon disfunción de la articulacióntemporomandibular

Sr. Director:En primer lugar me gustaría felicitar al Dr. Zamora et

al1 por su artículo referente al tratamiento rehabilitadoren pacientes con disfunción de la articulación temporo-mandibular (ATM). Sin embargo, me gustaría plantearalgunas preguntas, las cuales están relacionadas conciertas deficiencias metodológicas que, en mi opinión,han repercutido en todo el estudio:

1. ¿Qué tipo de pacientes fueron incluidos en el es-tudio: pacientes con disfunción de la musculatura mas-ticatoria?, ¿pacientes con disfunción articular intrínsecade la ATM? o ¿pacientes mixtos con ambos tipos de dis-función?

2. ¿Cómo es posible que pacientes diagnosticadosde disfunción de la ATM, que cursan con chasquido ybloqueo articular, dolor inflamatorio, presenten unaapertura bucal normal, con una media de 45°, tenien-do en cuenta que la limitación de la apertura bucal esun criterio indispensable para considerar que un pa-ciente cursa con una disfunción de la ATM2?

3. ¿Se puede considerar clínicamente relevante unamejora en la apertura mandibular de 3 mm tras 29 se-siones de media de tratamiento, teniendo en cuenta queKropman afirma que para considerar un tratamientocomo clínicamente relevante, el paciente debe obteneruna mejora de 9 mm en la apertura mandibular3, valo-res muy lejanos de los obtenidos en el presente estu-dio? Además, en un estudio reciente se ha demostradoque pacientes diagnosticados de disfunción de la mus-culatura masticatoria obtienen una mejora de 3 mm enla apertura mandibular tras una única sesión de trata-miento mediante el estiramiento de la musculatura is-quiotibial4.

El déficit metodológico por el cual surgen todas es-tas cuestiones radica en los criterios de inclusión de lospacientes del estudio. La American Academy of Orofa-cial Pain2 engloba dentro de los “trastornos craneo-mandibulares” dos entidades patológicas: problemasarticulares intrínsecos de la ATM y problemas de lamusculatura masticatoria, los cuales a su vez deben serclasificados según la etiología de dicha afectación (ar-ticular y/o muscular): problema oclusal, hábitos para-funcionales, malformaciones óseas, etc. De esta clasifi-cación se deriva el principal fallo metodológico delestudio: la inclusión de pacientes que sufren de enfer-

medad articular intrínseca de la ATM, los cuales cursancon chasquidos y bloqueos articulares, subluxación deldisco, limitación de la apertura bucal, dolor de tipo in-flamatorio, etc., y la inclusión de pacientes con disfun-ción de la musculatura masticatoria, los cuales cursancon dolor orofacial, cefalea tensional, limitación o no dela apertura mandibular, etc. Leyendo el artículo no que-da claro, al menos para un lector como yo, qué disfun-ciones padecían los pacientes. Se da a entender que seincluyeron en el estudio pacientes con algún tipo dedisfunción en la esfera estomatognática (musculaturamasticatoria, ATM, mecanismo oclusal, articulacióndentoalveolar, etc.). Sin embargo, un investigador debeser más exhaustivo a la hora de definir los criterios deinclusión de un ensayo clínico, de forma que hubiesesido recomendable diferenciar a los pacientes con dis-función intrínseca articular, de aquellos con disfunciónmuscular, ya que la evolución e incluso el tratamientode ambos tipos de pacientes tienen algunos aspectos di-ferentes. Probablemente los datos del estudio hubiesensido más concluyentes y coherentes si se hubiese lleva-do a cabo esta distinción.

Ante todo, me gustaría agradecer el tiempo que leshe ocupado con la presente carta, y esperando la con-testación a mis dudas, atentamente les saluda.

César Fernández de las PeñasFisioterapeuta. Profesor Titular Interino de la Unidad

Docente e Investigadora de Fisioterapia, TerapiaOcupacional, Medicina física y Rehabilitación.

Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.

BIBLIOGRAFÍA

1 Zamora R, Ruiz MA, De León F, Martínez C, Gómez P, etal. Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de laarticulación temporomandibular. Resultados preliminares.Rehab (Madr) 2004;38:18-22.

2 Neill MC. The American Academy of Orofacial Pain. Tem-poromandibular disorders. Guidelines for classification,assessment, and management. Quintessence (Chicago)1993:27-38;39-60.

3 Kropmans TJ, Dijkstra PU, Stegenga B, Stewart R, DeBont LG. Smallest detectable difference in outcome vari-ables related to painful restriction of the temporo-mandibular joint. J Dent Res 1999;78:784-9.

4 Fernández de las Peñas C, Fernández Carnero J, Miango-larra Page JC, Casares García G. Relación entre la muscu-latura masticatoria y la isquiotibial en pacientes con unadisfunción craneomandibular. Estudio controlado aleato-rizado. Quintessence 2004;17:169-75.

CARTAS AL DIRECTOR

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