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Anatomía de la extremidad inferior

Anatomía de la extremidad inferior 91

Cuando se compara el bloqueo regional de la extre-midad inferior con el de la extremidad superior, estáclaro que los anestesiólogos se sienten más cómodospracticando el primero. En gran parte, se debe a lafacilidad y sencillez de las técnicas neuroaxiales.Además, sólo en el neuroeje discurren los plexos dela extremidad inferior de forma tan compacta comolo hacen los nervios de la extremidad superior en elplexo braquial. Si se compara la trayectoria de losnervios de la extremidad inferior sobre el borde pél-vico con la del plexo braquial sobre la primera cos-tilla, está claro, como puede apreciarse en las figu-ras 10-1 y 10-2, que los cuatro nervios principalespara la extremidad inferior salen de cuatro puntosbien diferenciados. Por tanto, el bloqueo se centranecesariamente en la localización de nervios indivi-duales periféricos. El abordaje anatómico del autorsigue dicho concepto.

Al considerar la inervación de la extremidad in-ferior, es esencial comprender que son dos los prin-cipales plexos nerviosos que la inervan: lumbar ylumbosacro. El plexo lumbar inerva principalmentela cara ventral, mientras el lumbosacro inerva la caradorsal de la extremidad inferior (v. fig. 10-2).

El plexo lumbar está formado por los ramos ven-trales de los tres primeros nervios lumbares y partedel cuarto nervio lumbar. Aproximadamente en lamitad de los pacientes, una pequeña rama del 12.o

nervio torácico se une al primer nervio lumbar. Elplexo lumbar se forma a partir de las ramas ventra-les de estos nervios, por delante de la apófisis trans-versa de las vértebras lumbares, en la profundidaddel músculo psoas (fig. 10-3). La porción cefálica delplexo lumbar (es decir, el primer nervio lumbar ycon frecuencia una porción del 12.o nervio torácico)se divide en las ramas superior e inferior. La rama

N. femoral

N. obturador

Plexo lumbosacro

N. femoro-cutáneo lateral

N. ilioinguinal

N. iliohipogástrico

N. genitofemoral

FIGURA 10-1Anatomía de los principalesnervios de la extremidadinferior: visión anterioroblicua.

92 Atlas de anestesia regional

Plexo lumbar

N. tibial

Plexo lumbosacro

N. safeno

N. peroneo profundo

N. peroneo superficial

N. peroneo común

N. femoral

N. femorocutáneo lateral

N. obturador

FIGURA 10-2Anatomía de los nerviosprincipales de la extremidadinferior: proyección lateral.

superior se subdivide en los nervios iliohipogástricoe ilioinguinal, y la rama inferior, más pequeña, seune a una pequeña rama superior del segundo ner-vio lumbar para formar el nervio genitofemoral (v.fig. 10-1).

El nervio iliohipogástrico penetra en el músculotransverso del abdomen cerca de la cresta ilíaca yproporciona fibras motoras para la musculatura ab-dominal. Finaliza en una rama cutánea anterior parala región suprapúbica y una rama cutánea lateralpara la región de la cadera (fig. 10-4).

El nervio ilioinguinal tiene un trayecto ligeramen-te inferior al del nervio iliohipogástrico. En el hom-bre, atraviesa el canal inguinal y finaliza en ramas

cutáneas para el tercio superior y medio del muslo, ycerca de los nervios escrotales anteriores, que inervanla piel de la raíz del pene y la parte anterior del es-croto (v. fig. 10-4). En la mujer, los equivalentes sonlos nervios anteriores de los labios vulvares que iner-van la piel del monte de Venus y los labios mayores.

El nervio genitofemoral se divide a una altura va-riable en las ramas genital y femoral. La rama geni-tal es pequeña; entra en el canal inguinal a la alturadel anillo inguinal profundo e inerva el músculocremáster, aporta pequeñas ramas para la piel y lafascia del escroto y partes adyacentes del muslo. Larama femoral es la más medial de las dos y continúabajo el ligamento inguinal sobre la superficie ante-


Disco entre L3-L4

N. ilioinguinal

Plexo lumbar derecho L2, L3

ColonVC Ao

Tronco simpático

Plexo aórtico intermesentérico

N. genitofemoralN. iliohipogástrico FIGURA 10-3Anatomía del plexo lumbar:visión transversal.

N. ilioinguinal

N. pudendoL2

L1

S2, 3

L1

T10

T11

T12T12N. subcostal

N. femoro-cutáneo lateralL2, 3

N. femoralL2, 3, 4

N. ilioinguinalR. femoral N. genitofemoral

R. femoral N. genitofemoral

N. femoral

R. genital N. genitofemoral


FIGURA 10-4Anatomía de la extremidadinferior: inervaciónproximal (nerviosperiféricos a la derecha;dermatomas a la izquierda).


rior de la arteria ilíaca externa. Por debajo del liga-mento inguinal, perfora la vaina femoral y pasa através de la abertura safena para inervar la piel deltriángulo femoral, lateral al territorio inervado porel nervio ilioinguinal (v. fig. 10-4). Estos tres nerviosson clínicamente importantes durante el bloqueo re-gional para la herniorrafia u otros procedimientosinguinales.

Caudales a éstos están los tres nervios principa-les del plexo lumbar (femorocutáneo lateral, femo-ral y obturador), que salen de la pelvis en direcciónanterior e inervan la extremidad inferior (v. figs. 10-1y 10-2).

El nervio femorocutáneo lateral pasa bajo el extre-mo lateral del ligamento inguinal. Puede ser super-ficial o profundo respecto al músculo sartorio, aun-que primero desciende en profundidad respecto a lafascia lata. Confiere la inervación cutánea de la re-gión lateral de la nalga en sentido distal al trocántermayor y de los dos tercios proximales de la cara la-teral del muslo.

El nervio obturador desciende a lo largo de la caramedial y posterior del músculo psoas, y a través dela pelvis hasta el canal obturador terminando por al-canzar el muslo. Este nervio inerva el grupo de múscu -los aductores, la articulación de la cadera y la rodi-lla y, con frecuencia, la piel de la cara medial delmuslo proximal a la rodilla.

El nervio femoral es la rama más larga del plexolumbar. Emerge a través de las fibras del músculopsoas en su borde lateroinferior y desciende por elsurco entre los músculos psoas e ilíaco. Pasa por de-bajo del ligamento inguinal en el seno de este sur-co. Un poco antes de entrar o inmediatamente en laentrada del triángulo femoral del tercio proximal delmuslo, este nervio se divide en numerosas ramas que

inervan los músculos y la piel de la cara anterior delmuslo y las articulaciones de la rodilla y la cadera.

El plexo lumbosacro está formado por los ramosventrales de los nervios lumbares cuarto y quinto ylos nervios sacros primero, segundo y tercero. Enocasiones, una porción del cuarto nervio sacro con-tribuye al plexo sacro. El nervio con mayor interéspara los anestesiólogos durante el bloqueo de la ex-tremidad inferior es el nervio ciático. El nervio fe-morocutáneo posterior en ocasiones se describecomo una rama adicional importante. En realidad,el nervio ciático es la combinación de dos troncosnerviosos principales: el primero es el nervio tibial,derivado de las ramas anteriores de los ramos ven-trales de los nervios lumbares cuarto y quinto y losnervios sacros primero, segundo y tercero. La se-gunda porción principal del nervio ciático es el ner-vio peroneo común, derivado de las ramas dorsalesde los ramos ventrales de los mismos cinco nervios.Estos dos troncos nerviosos principales discurrencomo nervio ciático a través de la mitad superior dela extremidad inferior, y de ahí a la fosa poplítea,donde se dividen en sus ramas terminales, el tibialy el peroneo común.

Las figuras 10-5 y 10-6 ilustran la inervacióncutánea de la extremidad inferior. El autor ha deci-dido ilustrar este capítulo con la extremidad inferiordel paciente en posición anatómica y en posición delitotomía. Estas posiciones ofrecen una perspectivaúnica y clínicamente útil. La figura 10-7 ilustra demanera similar la inervación dermatómica de las ex-tremidades inferiores. La figura 10-8 ilustra el patrónosteotómico, más útil para los anestesiólogos res-ponsables de las anestesias de procedimientos or-topédicos. La figura 10-9 contribuye a la compren-sión de la anatomía transversal de la extremidadinferior.


N. femorocutáneo posterior


N. cutáneo

N. femoral

N. obturador

N. safeno

N. peroneo

N. sural

N. calcáneo

N. plantar medial

N. genitofemoral R. femoralR. genital


N. femoral

N. obturador

N. safeno

N. peroneo

N. sural

N. peroneo profundo


N. iliohipogástrico R. cutánea lateral

N. iliohipogástrico R. femorocutáneo lateral

FIGURA 10-5Anatomía de la extremidadinferior: inervaciónproximal y distal.


N. cluneal

N. peroneo profundo N. safeno



N. femorocutáneo posterior

N. calcáneo


N. femoro-cutáneo posterior

N. femoral

N. femoral

N. obturador

N. medial plantar N. calcáneo

N. peroneo profundo

N. genitofemoral R. genitalR. femoral

N. iliohipogástrico R. femorocutáneo lateral

R. genital, N. genitofemoral R. femoral


N. peroneo

N. peroneoN. peroneo

N. obturador

N. femoral

N. obturador

N. calcáneo

N. suralN. sural

N. plantar medial

N. peroneo profundo


FIGURA 10-6Anatomía de la extremidadinferior en la posición de litotomía: nerviosperiféricos proximales y distales.

L5

L5

L5

L4

L4

S2

S2

L3

L3

L2

L2

L1

L1

L1 L2 L3

L3

L4

L4

L5

L5

L5

L5

S1

S1

S1

S1

S2

S3

S1

S2

L4

S2

L3

S5

S4

L2

L1

S1

S3 S4 S5

L4

L5

L5

L5

L4

S1

L4

FIGURA 10-7Anatomía de la extremidadinferior en la posición de litotomía: dermatomas.


L2

S1

L3L4

L4

L2

L3

L4

S1

S2

L4

A partir de Iris Nichols

L5S1

L5

L5

L4

L3

L5

S1

S1

S1

S1

L3

L4

L2

L3

L4

L5

S1

L5

L4

L3

FIGURA 10-8Anatomía de la extremidadinferior en la posición de litotomía: osteotomas.

POSTERIOR

POSTERIOR

POSTERIOR

ANTERIOR

ANTERIOR

Tibia

D

C

B

C

D

A

T. del tibial anterior

ANTERIOR

T. del extensor largo del primer dedoT. del extensor largo de los dedos

V. safena mayor

Maléolo medial

Maléolo lateralT. del tibial posterior

T. del flexor digital largo

T. del peroneo largoPeroneo cortoN. tibialM. y t. del flexor largo del primer dedo

N. sural

M. sóleo

Calcáneo

B

M. sartorio

Haz neurovascular femoral

M. vasto lateralM. iliopsoas

Mm. aductores

Fémur proximal

M. cuadrado femoral

Tuberosidad isquiática

M. glúteo mayor

M. vasto medial

Fémur distal

M. vasto lateral

Haz neurovascular poplíteo

M. sartorioM. bíceps femoral (cabeza corta y larga)M. semimembranoso

M. y t. semitendinoso

FIGURA 10-9Anatomía de la extremidadinferior: imágenes(transversales) porresonancia magnética.


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