91

ARTCULO DE REVISIN

La obesidad: un factor de riesgo cardiometablico

Gmez Garca MC1, vila Lachica L2

INTRODUCCIN

La obesidad es la enfermedad metablica msfrecuente en pases industrializados (13-30 %).Segn la Sociedad Espaola para el Estudio dela Obesidad (SEEDO), en Espaa la prevalenciaen el ao 2000 para la poblacin entre 25 y 60aos fue del 14.5 % (13.4 % en varones y 15.7 %en mujeres) (1).

Se trata de un problema crnico, caracterizadopor un exceso de grasa corporal, pero su impor-tancia radica en que es un claro factor de riesgopara otras enfermedades (2,3):

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 au-menta con el tiempo de duracin del sobrepeso-obesidad. Es por tanto factor de riesgo para de-sarrollo de diabetes mellitus.

La obesidad es un factor de riesgo independien-te (en discusin) para el desarrollo de enferme-dad cardiovascular e hipertensin.

La prevalencia de hipertensin arterial es 10veces mas frecuentes en obesos.

Se relaciona con la incidencia de algunos tiposde cncer: tanto en varn (prstata, colorrectal),como en mujeres (endometrio, cervix, mama yvas biliares).

En el embarazo se asocia con mayor incidenciade hipertensin arterial, diabetes mellitus,toxemia gravdica y problemas obsttricos.

1 Doctor en Medicina. Centro de Salud Vlez-Norte. Vlez-Mlaga. Distrito Axarqua (Mlaga)2 Doctor en Medicina. Consultorio de Almachar. Centro de Salud Axarqua Oeste. Distrito Axarqua (Mlaga)

Otras complicaciones asociadas son: litiasis bi-liar, esteatosis heptica, hipoventilacinpulmonar, sndrome de sleep-apnea, artrosis,gota, sndrome nefrtico, etc.

Podemos por tanto considerar la obesidad comoun grave problema de salud pblica debido asu alta prevalencia, el incremento en el nmerode casos (no solo en poblacin adulta, sino loque es altamente alarmante, tambin en la in-fancia), por su demanda asistencial creciente(bien por problemas relacionados con la salud,o simplemente por problema de esttica), por suaumento en la morbi-mortalidad, como hemoscomentado anteriormente, y por ltimo por suscostes. En Espaa el coste econmico de la obe-sidad es un 6.9 % del gasto sanitario (341.000millones anuales) (4).

Uno de los principales retos de mdico de aten-cin primaria es, adems de tratar problemas desalud; prevenir, en la medida de lo posible, eldesarrollo de nuevas enfermedades. Es por ellopor lo que debemos ser conscientes de este im-portante problema de salud, para no solo estaren condiciones de abordarlo, sino de ser posibleprevenir o evitar su desarrollo.

ETIOPATOGENIA

La obesidad es el resultado de un disbalance odesequilibrio energtico. Los factores implicadosson (1,3):

1. Aumento de ingesta calrica (regulada pormecanismos neurohormonales a nivel delhipotlamo).

2. Disminucin del gasto energtico.

Correspondencia: M Carmen Gmez GarcaC/. Central, 3 - A. Urb. Ribera de Trayamar.29751 Caleta de Vlez (Mlaga)Tlf.: 609528905E-mail: carmengg@avired.es

Recibido el 24-04-2007; aceptado para publicacin el 21-09-2007

Med fam Andal; 2: 35-41

Gmez Garca MC - LA OBESIDAD, UN FACTOR DE RIESGO CARDIOMETABLICO

35

92

Medicina de Familia (And) Vol. 8, N. 2, febrero 2008

36

3. Trastorno del comportamiento alimentario(comer rpido, compulsivamente, etc.).

4. Factor hereditario (gentica).

5. Factores socio-econmicos (ambientales, cul-turales, etc.).

6. Factores psicolgicos (ansiedad-depresin).

DIAGNSTICO

Los Comits Internacionales de Expertos reco-miendan el empleo de datos antropomtricos(peso, talla, circunferencias y pliegues cutneos)para el diagnstico y clasificacin ponderal.

Se recomienda el empleo de Indice de Masa Cor-poral (IMC) como indicador de adiposidad cor-poral para poblacin adulta de 20 a 69 aos, aun-que este no sea buen indicador en nios, adoles-centes, ancianos y en personas muy musculosas.

IMC: Kg. / m2 (grado de exceso corporal). LaSEEDO (1) establece por consenso una clasifica-cin de sobrepeso-obesidad, coincidente con lade la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)(tabla 1) (5). Un punto dbil del IMC es su bajacorrelacin con la grasa visceral (r= 0.54). Lamedida antropomtrica que mejor secorrelaciona con el depsito de grasa visceral esla circunferencia o permetro de la cintura, tantoen hombre (r=0.68) como en mujer (r=0.65), porlo que el permetro de cintura debe ser utilizadocomo informacin complementaria del IMC (gra-do de recomendacin C, tabla 2), aunque carez-ca de valor en IMC > 35 Kg. / m2 (6). A partir desobrepeso grado II (IMC > 27 kg. / m2) y confor-me se incrementa el grado de obesidad, la apa-ricin de resistencia a la insulina ycomorbilidades es cada vez mayor (1).

Permetro de cintura (PC) (contenido grasoabdominal). Consiste en medir el permetro dela cintura con cinta mtrica, a nivel umbilical oen la lnea media entre los mrgenes costalesinferiores y las crestas iliacas, al final de haberrealizado una espiracin y en bipedestacin.Existe riesgo cardiovascular (RCV) aumenta-do si: PC > 102 cm. en hombres y > 88 cm. enmujeres (7).

Otras medidas menos conocidas, pero tambinvlidas como complemento del IMC son:

Medida del pliegue cutneo, medianteplicmetro. Se miden habitualmente los plieguesen bceps, trceps, subescapular y suprailaco.Valora la grasa situada en tejido celular subcu-tneo (no perivisceral). Aunque es un comple-mento del IMC, tiene el inconveniente de su granvariabilidad (1).

Medicin del dimetro sagital. Presenta muybuena correlacin con la acumulacin adiposaperivisceral medida por tomografacomputerizada o resonancia magntica. Se valoraestimando la distancia entre el ombligo y la L4-L5con el individuo en decbito supino. Cifras ma-yores de 25 cm. son indicadoras de riesgo (8).

VALORACION DE LA OBESIDAD

En la evaluacin de la obesidad, adems de de-terminar el grado de la misma mediante el IMC,es imprescindible realizar una historia clnicacompleta y se deben valorar otros factores im-plicados. Para ello debemos conocer:

Anamnesis: edad de inicio de la obesidad-sobrepeso, desencadenante, intentos y tratamien-tos previos, evolucin del peso (mximo y mni-mo obtenidos).

- Registro alimentario de 24 horas (cuestionarioso encuestas con el objeto de detectar errores die-tticos).

- Actividad fsica habitual (tipo y frecuencia).- Enfermedades asociadas.

Exploracin fsica: peso (sin zapatos y en ropainterior), talla, IMC, PC y tensin arterial (conmanguito adaptado a pacientes obesos).

Analtica: hemograma, glucemia, perfil lipdico,enzimas hepticas, creatinina y TSH si procede.Ante una persona con IMC = 30 kg. / m2, habrque descartar secundarismo (tabla 3).

De forma rutinaria se debe valorar el riesgocardiovascular, preferiblemente mediantecuantificacin con tablas.

CRIBADO

No existe unanimidad para el cribado de obesi-dad en la poblacin general. Algunas de las re-comendaciones son las siguientes:

93

Programa de Actividades Preventivas (PAPPS):Medir peso y talla a los 20 aos o en la 1 visita.Medicin de peso cada 4 aos (9).

Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Co-nocer peso y talla. Calcular IMC a todos los pa-cientes (5).

The American Medical Association (AMA):medicin de peso y talla anualmente desde los12 a los 21 aos. Si IMC > p95, medir plieguecutneo (para evitar diagnstico de obesos enadolescentes grandes y musculosos) (10).

TRATAMIENTO

1. OBJETIVOS:

Al igual que en cualquier enfermedad crnica(diabetes, dislipemia, hipertensin arterial, etc),antes de iniciar tratamiento debemos de plan-tearnos una serie de objetivos a cumplir, que ten-drn tambin que tener en cuenta las expectati-vas del paciente (3.11).

1.1. OBJETIVOS GENERALES del sobrepeso-obesidad:

- Reduccin razonable de peso (10% inicial, enlos seis primeros meses) en obesos y sobrepeso(grado de recomendacin A).

- Mantenimiento (tras seis primeros meses) (gra-do de recomendacin B).

1.2. OBJETIVO MINIMO:

- Prevenir ganancia ponderal (grado de recomen-dacin D).

2. FUNDAMENTO. ESCALONES TERAPU-TICOS:

El tratamiento del sobrepeso-obesidad conllevamuchas dificultades, en parte debido a lacronicidad del tratamiento. Sin embargo, es ne-cesario considerar la obesidad como una enfer-medad que requiere tratamiento, en vez de apla-zar ste hasta que aparezcan las complicaciones.La eficacia del tratamiento depender funda-mentalmente de los cambios permanentes en loshbitos de vida relativos a la alimentacin y a la

actividad fsica. Para el tratamiento de la obesi-dad, adems de conocer el grado de la misma,debemos de valorar el estado psicolgico y lapredisposicin del paciente al tratamiento, parapoder as abordar todos los factores implicadosen el desequilibrio energtico. La decisin deiniciar y seguir un tratamiento debe ser por ini-ciativa del paciente. En funcin de esto, los pa-sos a seguir son:

2.1. Modificacin en estilos de vida: medidas hi-ginico-dietticas (medidas H-D). Es el pilarbsico del tratamiento:

- Dieta adecuada (moderadamentehipocalrica).- Aumento de actividad fsica.- Terapia conductual para modificar hbitos.

2.2. Frmacos:

- Sibutramina- Orlistat

2.3. Tratamiento quirrgico.

Dieta adecuada: El primer paso en el tratamien-to de la obesidad es mejorar los hbitosalimentarios. Con esto conseguiremos no slo elobjetivo fundamental de perder peso, sino lo quees muy importante el mantenimiento del pesoperdido. La dieta debe ser variada y se debeaconsejar el uso de una nica dieta familiar(1,6,7,11). Reducciones de 500 a 1000 Kcal. /daproducirn una prdida recomendada de 0.5-1kg. a la semana, durante un periodo de 6 meses(grado de recomendacin A). Esto representadietas que aporten:

- 1000 a 1200 Kcal. /da, para las mujeres- 1200 a 1600 Kcal. /da, para los varones

Ejercicio fsico: Se recomiendan 30-45 minutosde ejercicio, de 3-5 das a la semana, en funcinde la edad y la forma fsica (grado de recomen-dacin B). En ningn caso la frecuencia cardiacamxima debe sobrepasar el valor obtenido derestar 220 latidos / minuto menos el valor de laedad en aos. Se aconseja realizar ejercicio pordebajo del 80% de la frecuencia cardiaca mxi-ma. Adems de la actividad fsica programadase debe estimular la actividad fsica cotidiana(subir escaleras, caminar, etc). En ancianos lasactividades mas adecuadas son caminar, nadaro bailar. El ejercicio fsico contribuye a (11):

Gmez Garca MC - LA OBESIDAD, UN FACTOR DE RIESGO CARDIOMETABLICO

37

94

Medicina de Familia (And) Vol. 8, N. 2, febrero 2008

38

Disminucin moderada de peso (grado A)

Disminuye la grasa intraabdominal (grado B)

Aumenta la competencia cardiorrespiratoria(grado A)

Puede ayudar al mantenimiento del peso (gra-do C)

Mejora el perfil lipdico (disminuye VLDLc,LDLc y aumenta de HDLc), el glucmico y latensin arterial.

Terapia conductual: Son estrategias para ayu-dar al paciente a adquirir las habilidades, mo-tivacin y apoyo para conseguir el cambio endeterminados patrones de conducta (grado re-comendacin B) (11). Se basan en 5 principios:

1. Educar: identificar cadena de estmulos

2. Motivar

3. Corregir pensamientos irracionales: pensa-mientos negativos, de culpa, etc.

4. Ejercicio

5. Prevencin recadas

La frecuencia de contactos es determinante enla consecucin de objetivos (grado de recomen-dacin C).

Frmacos utilizados para reducir peso: A lo lar-go de la historia se han estado utilizando di-versos frmacos, sin que estos tuvieran la indi-cacin precisa para la obesidad. Estos han sido:

Antidepresivos: tricclicos, inhibidores selec-tivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).

Litio

Antipsicticos (fenotiazinas, butirofenonas,otros atpicos)

Antiepilpticos (valproico y carbamazepinas)

Hormonas esteroideas (derivadoscorticosteroideos, acetato megestrol,estrgenos)

Hormonas tiroideas

Antidiabticos (metformina y glitazonas).

Sin embargo, hoy por hoy, solo dos frmacostienen la indicacin precisa para el tratamiento

de la obesidad, es decir slo estos dos frmacosestn autorizados para este fin. Estos son:

orlistat y

sibutramina.

3. INDICACIN DE TRATAMIENTO:

Conocer el grado de obesidad es aconsejable parala indicacin de tratamiento, pues en funcin delgrado de obesidad y su estabilidad en el tiem-po, se indican las siguientes pautas (tabla 4):

IMC < 22: Nunca !. No es bice para ofrecerinformacin adecuada de correctos estilos devida.

Normopeso (IMC 22-25): Solo si de detecta pesoinestable (aumento de 5 kg. en menos de 1 ao).Se recomiendan consejos o medidas H-D.

Sobrepeso I con: peso inestable, PC de riesgo(> 102 cm. en hombres y > 88 cm. en mujeres) oFRCV asociados: consejos H-D.

Sobrepeso II con peso inestable, PC de riesgo oFRCV asociados: se aconseja perder 5-10 % en 6meses con medidas H-D (grado de recomenda-cin A). Si tras 6 meses no se consiguen objeti-vos, est justificada la utilizacin de frmacos.

Obesidad I: se pretende conseguir prdidas es-tables del 10% en 6 meses. Para ello estn justifi-cadas medidas H-D, terapia conductual y a ve-ces es preciso el uso de frmacos (grado de reco-mendacin A).

Obesidad II. Igual, pero consiguiendo al me-nos, prdidas estables del 10 % y si tras 6 mesesno se consiguen objetivos, hay que valorar deri-vacin a unidades especializadas (para dietas demuy bajo contenido calrico o ciruga baritrica).

Obesidad grado III-IV (deseable prdidas del20-30 %): derivacin siempre a unidades espe-cializadas desde el principio para valoracin deciruga baritrica.

4. INDICACIN DE FRMACOS:

La indicacin de prdida de peso con medica-cin solo esta indicada en caso de (12-14):

95

Sobrepeso II con: PC de riesgo, peso inestable oFRCV asociado, si tras 6 meses de medidas H-Dno consiguen prdidas de 5-10 % (grado de re-comendacin A).

Obesidad I. Desde el inicio si es preciso, paraconseguir prdidas estables del 10 % (grado derecomendacin A).

Obesidad II. Igual, pero consiguiendo al me-nos, prdidas estables mayores del 10 %.

Sibutramina: Tiene efecto anorexgeno. El 86%pierden el 5% del peso inicial (el 54% el 10%),pero el efecto perdura con el frmaco (la indica-cin mxima es de 1 ao). Fue retirado tempo-ralmente en Italia por posible mortalidadcardiaca (2 casos). Existen cpsulas de 10 y 15mg. La dosis recomendada de inicio es de 10 mg/ da (y aumentar a 15 mg si las prdidas no son> 2 kilos en 4 semanas). Se indica retirar si lasprdidas son < 5% en 3 meses.

Efectos secundarios: cefalea, estreimiento, se-quedad de boca, insomnio, aumento de TA y fre-cuencia cardiaca.

Contraindicado en cardipatas y hepatpatasseveros, consumidores de ISRS, hipertensinarterial, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica.

Orlistat: Es un inhibidor de la lipasa gstrica ypancretica (desciende la absorcin de grasas un30 %). El 70 % pierden el 5% del peso inicial (el42% el 10%). Su efecto perdura con el frmaco(la indicacin mxima aconsejada de tratamien-to es de 2 aos). Existen cpsulas de 120 mg. Ladosis diaria es de 1-3 cpsulas al da (antes delas comidas). Se indica retirar si las prdidas son< 5% en 3 meses.

Efectos secundarios: esteatorrea, disminucinvitaminas liposolubles, incontinencia fecal,meteorismo.

Contraindicado en sndrome de mal absorcincrnica y colestasis.

CRITERIOS DE DERIVACIN

Son indicacin de derivacin a atencin especia-lizada:

Obesidad II. Si tras 6 meses no se consiguenprdidas de al menos el 10%.

Obesidad grado III-IV (deseable prdidas del20-30 %): derivacin para valoracin de cirugabaritrica.

SEGUIMIENTO

En general, una vez pactados los objetivos y re-comendado el tratamiento se aconseja (2):

Control mensual por enfermera: con controlde peso, IMC y TA anual. Investigartrasgresiones, apoyos, etc. Educacin para la sa-lud con refuerzos positivos.

Control mdico anual.

PRONSTICO

Incierto. Depender de la motivacin, pacto deobjetivos razonables, comorbilidades, etc.

Hasta ahora no solo desde la Atencin Especia-lizada, sino tambin desde Atencin Primaria sele haba dejado de lado, en parte debido a laspocas expectativas de xito. No debemos olvi-dar que el trabajo en equipo es esencial y que enparte, el xito de la prdida de peso y de sumantenimiento est relacionado con la frecuen-cia de contactos con el profesional.

REFLEXIONES

Pesemos, tallemos y midamos permetros abdo-minales

para seguir diagnosticando pocos sobrepeso-obesidad

por abordaje adecuado desde prevencin pri-mordial, que no primaria

del problema obesidad.

BIBLIOGRAFA

1. Conferencia de consenso. Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obe-sidad y el establecimiento de criterios de inter-vencin teraputica. Sociedad Espaola para elEstudio de la Obesidad (SEEDO). Med Clin(Barc). 2000; 115: 587-597.

Gmez Garca MC - LA OBESIDAD, UN FACTOR DE RIESGO CARDIOMETABLICO

39

96

Medicina de Familia (And) Vol. 8, N. 2, febrero 2008

40

2. Grupo de trabajo sobre riesgo cardiovascular.Obesidad. Guas Clnicas 2001; 1. URL: http//www.fisterra.com/guias2/actividades.asp

3. Maratos-Flier E y Flier JS. Obesidad. En:Ronald Kahn C, Weir GC, King GL, JacobsonAM, Moses AC and Smith RJ editors. 14 ed.Boston. Joslin s Diabetes Mellitus. 2005; 31: 533-545.

4. Estudio prospectivo delphi. Costes socialesy econmicos de la obesidad y sus patologasasociadas. Madrid: Gabinetes de EstudiosBernard Krief; 1999.

5. WHO Programme of Nutrition, Family andReproductive Health. Obesity. Preventing andmanaging the global epidemic. Report of WHOconsultation on obesity. Ginebra: WHO; 1997.Ginebra: WHO; 1998.

6. Expert Panel on the identification, evaluationand treatment of overweight and obesity inadults. Clinical guidelines on the identification,evaluation and treatment of overweight inadults: executive summary. Am J Clin Nutr.1998; 68: 899-917.

7. The practical guide. Identification, evaluationand treatment of overweight and obesity inadults. National Institutes of health. Nationalhealth, lung and blood institute North AmericanAssociation for the study of obesity. NHIPublication. 2000.

8. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, MoorjaniS, Bouchard C, Tremblay A et al. Waist

circumference and abdominal saggital diameter.Best simple anthropometric indexes of abdomi-nal visceral adipose tissue accumulation andrelated cardiovascular risk in men and women.Am J Cardiol. 1994; 73: 460-468.

9. Caerio Catelao J. Actividades preventivas.Guas Clnicas 2006; 6. URL: http//www.fisterra.com/guias2/actividades.asp

10. Kushner RF. Roadmap for Clinical Practice:Case Studies in Diseaese Prevention and HealthPromotion. Assessment and Management ofadults obesity . A primer for Physicians. Chicago:American Medical Association; 2003.

11. Arrizabalaga JJ, Masmiquel L, Vidal J, Cala-as-Continente A, Daz-Fernndez MJ, Garca-Luna PP et al. Recomendaciones y algoritmo detratamiento del sobrepeso y la obesidad en per-sonas adultas. Med Clin (Barc). 2004; 122: 104-110.

12. Arterburn DE, DeLaet DE y Flum DR. Obe-sidad En: Evidencia Clnica Concisa. 5 ed. Bo-got (Colombia): Grupo Editorial Legis SA. 2006;5: 89-92.

13. Plan Nacional de Obesidad. Fundacin parael Fomento de la Salud. Agencia Espaola deSeguridad Alimentaria. Ministerio de Sanidady Consumo. 2006.

14. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A,and Weiss K. Pharmacologic and surgicalmanagement of obesity in primary care: a clinicalpractice guideline from the American College ofPhysicians. Ann Inter Med. 2005; 142: 525-531.

97

Gmez Garca MC - LA OBESIDAD, UN FACTOR DE RIESGO CARDIOMETABLICO

41