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SD28 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2008: vol. 12, núm. 2, pp. 28-32

N. Buzunáriz Martínez, M. Martínez GarcíaCentro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana de la FCSD

Resumen

El niño con síndrome de Down (SD) tiene unascaracterísticas propias que lo definen y que hacenque su desarrollo psicomotor sea específico. Losaspectos cerebrales, las alteraciones musculoes-queléticas y los problemas médicos asociados sonlos factores que intervienen de forma más signifi-cativa en su desarrollo psicomotor, tanto en lo re-lativo a la temporalización de la adquisición de los

ítems como en lo relacionado con la calidad demovimiento. El principal objetivo de la AtenciónTemprana es optimizar y acompañar el curso deldesarrollo del niño potenciando sus capacidades yteniendo en cuenta su individualidad. La atenciónfisioterapéutica que se ofrece tiene un carácter bá-sicamente preventivo. Se da la posibilidad al niñode que experimente el movimiento de forma ade-cuada, facilitándole patrones óptimos, procurandoque no aparezcan patrones en mala alineación yasesorando a los padres y a las demás personas de

su entorno.

Palabras clave: Síndrome de Down. Desarrollopsicomotor. Atención precoz. Fisioterapia.

 Psychomotor development in children with Down syndrome and physiotherapy in early interven- tion

Abstract

Children with Down syndrome have unique

defining traits with a specific bearing on their psy-chomotor development. Brain characteristics,musculoskeletal abnormalities and associatedmedical conditions are the most significant factorsthat affect their psychomotor development, both interms of milestone timing and in the quality of movements. The main aim of Early Intervention isto optimise and support the child’s development,fostering their capabilities and taking on boardtheir individuality. Physiotherapy is offered pri-

marily as a preventive service. Children are giventhe chance to experience appropriate movement,by setting optimum patterns and preventing mis-aligned ones. Parents and significant others in thechild’s environment are also given advice.

Keywords: Down syndrome. Psychomotor devel-opment. Early intervention. Physiotherapy.

1. Desarrollo psicomotor en los ni-

ños con síndrome de DownEl desarrollo infantil es un proceso dinámico y

complejo que tiene lugar a lo largo de la vida y quese basa en la evolución biológica, psicológica y so-cial. La primera infancia es una etapa muy impor-tante en el desarrollo global del niño, puesto que escuando se van configurando, entre otras, las habi-lidades perceptivas, motoras, cognitivas, lingüísti-cas, afectivas y sociales que harán posible una in-teracción equilibrada con el mundo que lo rodea.Esta evolución está estrechamente vinculada al

proceso de maduración del sistema nervioso, ya

Avances psicopedagógicos

El desarrollo psicomotor en los niños con síndromede Down y la intervención de fisioterapia

desde la atención temprana*

* Trabajo presentado como comunicación oral en:– Encuentros formativos y de reflexión para familias. Fundació Catalana Síndrome de Down. Febrero de 2008.

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iniciado en la vida intrauterina, y a la organizaciónemocional y mental del niño.

El ser humano es y se relaciona de forma globala partir de sus estructuras neuromotoras, afectivas,

cognitivas y socioculturales organizadas a partir delas influencias genéticas y ambientales.

El desarrollo implica el aprendizaje de cualquiercapacidad nueva y su atribución de una funcionali-dad. La conducta motora viene determinada por unconjunto de sistemas que interactúan dinámica-mente para producir el movimiento.

El movimiento humano no es el simple resul-tado de la contracción de algún músculo, sino unacto voluntario orientado con una finalidad deter-minada, con un objetivo planificado y una inten-

cionalidad. Este objetivo se halla en el entorno, detal forma que la motivación del movimiento de-penderá de los estímulos que proporcione dichoentorno. Las personas se mueven porque quierenconseguir algo que les interesa del entorno, per-sona u objeto. El deseo hace que se pongan enmarcha los mecanismos necesarios para llegarhasta lo que se quiere obtener.

El desarrollo psicomotor está formado por unaserie de aprendizajes que el niño adquiere a travésdel movimiento. De esta manera, explora y experi-menta con el mundo que lo rodea y conoce los lí-mites de su cuerpo y sus capacidades.

El desarrollo motor de los niños con síndromede Down (SD) se caracteriza por un retraso en laadquisición de los ítems motores, tanto de motrici-dad gruesa como de motricidad fina.

1.1 Factores que intervienen en el desarrollopsicomotor del niño con SD

La etiología del retraso motor en el niño con SD

viene básicamente dada por unos factores estructu-rales que son comunes al SD pero específicos paracada individuo. Estos factores son, entre otros:

– Características cerebrales– Alteraciones musculoesqueléticas– Problemas médicos asociados

1.1.1. Características cerebrales

El exceso de carga génica, por la presencia deun cromosoma 21 extra, produce un desequilibriodifuso y generalizado en el cerebro de las personascon SD. En él se observan distintas alteraciones,como una disminución de determinados tipos deneuronas situadas en la corteza cerebral, la altera-

ción de la estructura y la disminución de las espi-nas dendríticas, la reducción del tamaño de ciertosnúcleos y áreas cerebrales y una menor eficacia enla organización bioquímica.

Todas estas alteraciones modifican la capacidadde transmitir información. Esta peculiar configura-ción cerebral hace que las personas con SD seanmás lentas para captar, procesar, interpretar y ela-borar la información, siendo ésta una de las causasde la lentitud en el desarrollo motor.

1.1.2. Alteraciones del sistema musculoesquelé- tico

Algunos de los factores que justifican el retraso

en el desarrollo motor de los niños con SD son eltono muscular, que es más bajo, y el aumento de lalaxitud ligamentosa, así como la fuerza muscular,que se ve disminuida, y el tamaño de las extremi-dades superiores e inferiores, que son más cortas.Estos factores condicionarán el desarrollo motordel niño, la cronología de la adquisición de losítems y la calidad del movimiento, es decir, condi-cionarán su forma de moverse.

El tono muscular es la tensión de un músculocuando está en reposo. El grado de tono muscularestá controlado por el cerebro. La hipotonía signi-fica que el tono muscular está disminuido, y afectaen distinto grado a los niños con SD aumentandola dificultad de los aprendizajes motores.

La hipotonía y la laxitud articular excesiva estánpresentes desde el nacimiento y explican la causadel retraso motor en los niños con SD.

La hipotonía hace que los músculos no ejerzanla fuerza de contención suficiente sobre las estruc-turas articulares. Esto dificulta la consecución deun buen equilibrio y de una buena coordinacióndel movimiento.

Hay varios grados posibles de hipotonía: marcada,moderada y leve. La edad de inicio de la marchadepende del grado de hipotonía (Tabla I).

El tono muscular bajo, la hiperlaxitud y la ines-tabilidad articular proporcionan una informaciónpropioceptiva diferente que se integra de formaanómala por el tálamo, lo que contribuye negativa-mente al proceso de desarrollo motor del niño conSD.

Hipotonía marcada 28,90 meses

Hipotonía moderada 23,84 meses

Hipotonía leve 22,94 meses

Tabla I

Inicio de la marcha según el grado de hipotonía.

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SD30 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2008: vol. 12, núm. 2, pp. 28-32

La inestabilidad articular presenta un aumento alverse reducida la función de contención de los teji-dos blandos articulares, y eso hace que las articu-laciones sometidas a una carga más continua (ca-

deras, rodillas y pies) o a una gran movilidad(articulación atlantoaxoidea) sean las más afecta-das.

Esta falta de contención de los tejidos blandoshará que las articulaciones sean menos estables,por lo que habrá más dificultad en mantener elequilibrio.

1.1.3. Problemas médicos asociados

Las personas con SD tienden a presentar proble-

mas médicos que interfieren en su desarrollo. En-tre estas alteraciones médicas, las más frecuentesson las cardiopatías, los problemas respiratorios,los déficits visuales y auditivos, los problemas di-gestivos y hormonales y la epilepsia (Tabla II).

1.2. Formas específicas de movimiento en elniño con SD

El desarrollo motor del niño con SD se caracte-

riza por un retraso en la consecución de ítems dedesarrollo tanto de la motricidad gruesa como dela motricidad fina, así como del control visual, lavelocidad, la fuerza muscular y el equilibrio.

La postura típica del niño con SD e hipotonía esla de piernas en abducción, rotación externa y ro-dillas en flexión. Esta postura se convierte en habi-tual y se mantiene incluso durante los cambiosposturales, por lo que condicionará la manera demoverse.

Una motricidad adecuada no sólo significa unabuena funcionalidad, sino que también implicaunos patrones de movimiento adecuados. Los ni-ños con SD repiten patrones motores que son fun-cionales pero que no son los más adecuados, y su

repetición puede producir alteraciones en las es-tructuras del sistema musculoesquelético. Los ni-ños con SD suelen presentar patrones compensato-rios de movimiento, con falta de destreza en elmovimiento debida a la presencia más o menosmarcada de hipotonía, laxitud ligamentosa y défi-cit de coordinación y equilibrio. Esto hace que semuevan de forma diferente, con patrones que tien-den a compensar los déficits de fuerza, contenciónarticulatoria y longitud de sus miembros (TablaIII).

2. La intervención de la fisioterapiaen la atención temprana en el niñocon síndrome deDown

La Atención Precoz se define como el conjuntode intervenciones dirigidas a la población infantilde 0 a 6 años, su familia y su entorno cuyo obje-

Tabla IIEdad de adquisición de ítems motores relacionados

con la presencia o no de patología asociada*.

Enderezamiento Sano 2,29 mesescefálico en Patología 4,15 mesesdecúbito prono (D/P)

Control cefálico Sano 3,84 mesesen vertical Patología 5,90 meses

Flexión cefálica Sano 5,23 meses«pull to sit» Patología 8,00 meses

Sedestación estable Sano 9,64 mesesPatología 10,72 meses

Paso a sedestación Sano 14,94 mesessin ayuda Patología 17,61 meses

Bipedestación Sano 12,15 mesescon apoyo Patología 16,00 meses

Paso a bipedestación Sano 18,02 mesescon apoyo Patología 20,27 meses

Inicio desplazamiento Sano 11,5 mesesautónomo Patología 14,0 meses

Marcha autónoma Sano 22,76 mesesPatología 27,40 meses

* Estudio realizado por la Dra. Pilar Póo y la Dra. Rosa Gassió, del Servi-

cio de Neuropediatría del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, 2000.

Tabla IIIDesarrollo motor en los niños con SD. Resultados globales*.

Enderezamiento cefálico en D/P 2,7 meses

Control cefálico en vertical 4,4 meses

Pull to sit 6,0 meses

Reacciones apoyo 8,3 meses

Sedestación estable 9,7 meses

Bipedestación 13,3 meses

Volteo 8,0 meses

Desplazamiento autónomo inicial 12,2 meses

Rastreo 13,6 meses

Gateo 17,7 meses

«Shuffling» 17,9 mesesMarcha autónoma 24,1 meses

* Estudio realizado por la Dra. Pilar Póo y la Dra. Rosa Gassió, del Servi-cio de Neuropediatría del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, 2000.

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tivo es dar respuesta lo antes posible a las necesi-dades transitorias o permanentes que presentan losniños con trastornos en su desarrollo o con riesgode padecerlos por causa orgánica, psicológica o

social. Estas intervenciones deben tener en cuentala globalidad del niño y tienen que ser planificadaspor un equipo de profesionales de orientación in-terdisciplinaria.

En Cataluña, la Atención Precoz se concreta enuna red de Centros de Desarrollo Infantil y Aten-ción Precoz (los CDIAP). Se trata de una red pú-blica de acceso universal para todos los niños me-nores de 6 años, gratuita, con centros gestionadostanto por entidades públicas como de iniciativaprivada, con un modelo de gestión que sigue crite-

rios de eficiencia y calidad y con una financiaciónregular mediante concierto económico.

Los primeros centros nacen en Cataluña en1970. En aquel momento se hablaba de «Estimula-ción Precoz» y se pretendía ofrecer una asistenciaterapéutica a los niños que sufrían una disminu-ción determinada. La intención era constituirse enalternativa con vistas a reducir los efectos de ladiscapacidad. Era una concepción restrictiva y li-gada a la discapacidad. Esta actitud terapéutica es-taba centrada exclusivamente en los síntomas, noen el sujeto en sí mismo, y el énfasis se ponía enlas técnicas.

Actualmente, se habla de «Atención Precoz».En este enfoque, los distintos especialistas que in-tegran los equipos aportan sus conocimientos es-pecíficos para intentar llegar a una interpretacióncompartida de los síntomas (equipo interdiscipli-nario). Aquí el protagonismo recae en la familia yel niño o la niña. Es una visión del niño como su-

 jeto, como el actor protagonista de su proceso evo-lutivo. Cuando se planifica la intervención se con-sidera el momento evolutivo y las necesidades del

niño en todos los ámbitos, no sólo el déficit o ladiscapacidad que pueda presentar.

El objetivo principal de la Atención Precoz esoptimizar y acompañar el curso del desarrollo delniño potenciando sus capacidades, con la intenciónde que llegue al máximo de sus posibilidades. Laatención fisioterapéutica que se presta desde losCDIAP a los niños con SD debe verse como bási-camente preventiva antes que como un aceleradordel desarrollo.

La intervención de fisioterapia es una prepara-ción para facilitar el movimiento; el movimientoes a fin de cuentas función y, en el caso de los ni-ños, la función consiste en jugar. El juego pasa aser el medio para conseguir los objetivos terapéu-ticos contando con la participación activa del niño.

El juego ayuda a que se desarrolle su habilidad po-tencial y la extrapole a otras situaciones de su vidacotidiana.

En la práctica diaria, desde la fisioterapia, se es-

pera del niño una participación y un esfuerzo, peroel aprendizaje motor tiene que encontrar un equili-brio entre el juego y el objetivo terapéutico perse-guido. Muchas veces, el juego puede verse entor-pecido por numerosas dificultades motoras,visuales o perceptivas, y el papel del fisioterapeutadebe ser facilitar un control motor al niño para quepueda desarrollarlo.

Estos momentos en los que esperamos una ma-yor disponibilidad del niño pueden tener una dura-ción variable en función de su edad y de sus posi-

bilidades intelectuales y de atención. Esimportante encontrar posiciones en las que el niñose sienta cómodo, acepte la dificultad y puedaaprender jugando, de manera que se favorezcan lasrespuestas motoras adecuadas.

Desde la fisioterapia se ofrece al niño la posibi-lidad de experimentar el movimiento de formaadecuada: facilitándole patrones de movimientoóptimos, procurando que no aparezcan patrones enmala alineación durante las posturas mantenidas yasesorando a los padres sobre cómo evitar las po-siciones incorrectas. También se facilita un buencontrol postural que conducirá a una mejora de lafunción. Hay que tener en cuenta que, en muchoscasos, los niños con SD se mueven mediante unospatrones anómalos («shuffling» o desplazamientosentado a saltos, cambios posturales de tendido asentado y con separación de piernas excesiva,etc.). El papel del fisioterapeuta es guiar el movi-miento del niño facilitando que sea el más ade-cuado posible, dando a los niños la oportunidad deexperimentar el movimiento de otra forma (conpatrones correctos) y favoreciendo una propiocep-

ción adecuada. Una herramienta terapéutica parafacilitar los patrones y la propiocepción adecuadason las ortesis de apoyo plantar, que facilitan unabuena alineación. En este sentido, no convieneprecipitarse en prescribirlas, porque hay que dartiempo a que la musculatura intrínseca del pie sefortalezca sola.

Hay que tener en cuenta también que muchos deestos patrones de movimiento son transitorios(como el «shuffling»), por lo que no se debe negaral niño esta forma propia de movimiento, ya querepresenta su deseo de moverse.

Tampoco conviene olvidar la individualidad:cada niño es diferente y tiene necesidades diferen-tes, por mucho que comparta el mismo diagnósticocon otros.

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SD32 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2008: vol. 12, núm. 2, pp. 28-32

En Atención Precoz se atiende a cada niño se-gún sus características propias. No se siguen unosprogramas de intervención generales para los ni-ños con SD.

En el desarrollo psicomotor intervienen factorestanto genéticos como ambientales que variarán encada niño.

En lo referente a los factores genéticos, la hipo-tonía hace que mantengan una actitud más pasivaante el movimiento. Desde la fisioterapia se lesayuda a controlarla, a tener más habilidad en susmovimientos y a que sientan su cuerpo más ágil ycapaz. Por lo tanto, sus experiencias de movi-miento serán más positivas y eso los convertirá enniños más activos. De esta forma también se con-

tribuye a que, de más mayores, tengan un accesomás fácil a la práctica del deporte, lo que ayuda asu vez a contrarrestar la tendencia a la obesidadque presentan los niños con SD. En cuanto a losfactores ambientales, un entorno favorable en elque se escuchen las necesidades y los deseos delniño ayudará mucho a que tenga un desarrollo ade-cuado. De ahí la importancia de que los padres es-tén presentes durante las sesiones.

El deseo es el motor del movimiento del niño,su interés por ir a buscar lo que quiere. El movi-miento por el movimiento no tiene sentido. El sen-tido del movimiento es ir a por algo, acercarse a al-guien, coger un juguete, alejarse cuando algo no leinteresa… A veces, una exigencia exagerada o lavivencia de una experiencia motora como unaobligación acaban tapando ese deseo y lo bloquea.En la Atención Precoz se trabaja a partir del interésdel niño, se modifica el entorno y se propicianunas condiciones facilitadoras coherentes con losobjetivos establecidos. Es importante dar el tiemponecesario para que sean los propios niños los quequieran iniciar el movimiento, así como respetar

su latencia de respuesta. Hay que conceder eltiempo y el espacio para que el niño pueda ser elprotagonista, el descubridor y el explorador. Lamejor forma de que se dé un aprendizaje es quesea significativo, que tenga sentido, que sirva paraalgo. Si, además, es el propio niño quien lo descu-bre, este aprendizaje quedará integrado.

El niño debe ser el protagonista de su aprendi-zaje. En la Atención Precoz, se ve al niño como un

sujeto activo y no como un recipiente que se debeir llenando de habilidades o de saber.

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