201 6 PLANO DE AÇÃO - A USFusfalpha.com/web/Documentacao Actualizada USF/Plano de... ·...

2016

PLANO DE AÇÃOUnidade Saúde Familiar

PLANO DE AÇÃOUnidade Saúde Familiar ALPHA

PLANO DE AÇÃO

USF ALPHA - Plano de Ação 2016 Próxima Revisão – dezembro 2016 2

Unidade de Saúde Familiar ALPHA

Sede: Rua do Gac 3880-501 Válega

Telefone: 256 502 260; Fax: 256 502 269

Polo: Avenida do Emigrante, 3880 – 435 São Vicente Pereira Telefone/Fax: 256 890 406

E-mail: [email protected]

Coordenador: Dr. Alcino Santos E-mail: [email protected]

Conselho Técnico: Dr. Rafael Gonçalves, Enf.ª Diana Silva; E-mail: [email protected]

Equipa Alcino Sousa Santos

Carla Bastos Catarina Lamas

Conceição Casimiro Conceição Gomes

Cristiana Santos Diana Silva

Fátima Coimbra Fátima Veiga

Fernando Gonçalves Fernanda Cruz

Hélder Fernandes Inês Figueiredo

José Cláudio Reis OleksandrTuryanskyy Rafael Gonçalves

Rita Pereira

Produzido por USF ALPHA. © abril 2016. Todos os direitos reservados


ÍNDICE

Parte Título Página

I Introdução 4

II Caracterização da Área de Influência e da População

1 Definição e caracterização da Área Geográfica de Influência

Definição 5

Acessibilidade à USF 6

Recursos de Saúde 7

Atividades Económicas 8

2 Caracterização da população

Concelho – Ovar 9

Válega 10

S. Vicente Pereira 10

Conclusão 10

3 Caracterização da população inscrita na USF 11

4 Principais problemas de saúde na USF 15

III Programas da Carteira Básica

1 Programa de Saúde Infantil e Juvenil 17

2 Programa de Planeamento Familiar 24

3 Programa de Saúde Materna 28

4 Programa de Rastreio Oncológico 34

5 Programa de Diabetes Mellitus 38

6 Programa de Hipertensão Arterial 46

7 Programa de Saúde do Idoso e de Cuidados no Domicilio a Doentes Dependentes 52

8 Programa de Vacinação 57

9 Programa de Saúde do Adulto e Cuidados em Situações Agudas 59

IV Programa de Melhoria Contínua 67

V Plano de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 68

VI Conclusão 71


I - Introdução

A sociedade desenvolve-se, a ciência evolui, estamos num mundo em permanente transformação e mudança. Nas últimas décadas o conceito de Saúde/Doença

evoluiu, o que nos levou a constatar que a modernização dos cuidados de saúde é premente nos dias de hoje, existe uma enorme necessidade de inovação, mais

profissionalismo, especialização, eficácia, eficiência e rigor dos mesmos. Boa gestão e uma boa comunicação multiprofissional tudo em prol de uma saúde

melhor e uma melhor qualidade de vida junto das comunidades em que se inserem.

Por estes valores/ideais profissionais e pessoais, e após cinco anos de trabalho, estamos convictos de que vamos continuar a responder aos novos desafios, e

vamos atingir patamares mais elevados de desenvolvimento e de satisfação das populações.

O Decreto-lei 298/2007 prevê no seu artigo 6º a elaboração de um Plano de Acção da USF por triénio focalizado na prestação de cuidados de saúde de forma

personalizada, com objectivos, indicadores e metas a atingir nas diferentes áreas de actuação.

Reunimos semanalmente para debate dos assuntos para resolução, pesquisas, esclarecimento de dúvidas e distribuição de tarefas. Como resultado de todo este

trabalho, compilamos toda a Informação necessária, dando corpo ao nosso Plano de Actividades, que contempla as atuações a desenvolver na USF ALPHA pela

equipa multiprofissional durante o próximo ano.

Neste plano de Actividades para o ano de 2016 são definidas, para os diversos programas, metas baseadas nas necessidades de saúde identificadas ecom base

nos dados obtidos pela USF ALPHA nos últimos dois anos.


II - Caracterização da área de influência e da população

1 Definição e caracterização da área geográfica de influência

Definição

A USF ALPHA tem como área de influênciaduas freguesias do Concelho de Ovar: Válega e S. Vicente Pereira e Jusã, sem prejuízo daqueles

que, mesmo não sendo aqui residentes, demonstrem vontade de se inscreverem na unidade de saúde, por preferência de médico, ou por

outras razões devidamente justificadas. Estes últimos estão sujeitos às limitações previstas na legislação em vigor sobre os cuidados

domiciliários.

Figura 1 - Mapa representativo da localização do Concelho de Ovar, Distrito de Aveiro


Acessibilidade à USF ALPHA

A USF ALPHA (sede) localiza-se no centro urbano de Válega local que se assume como o principal ponto de encontro da população

(jovem, adulta e idosa), onde se fixaram os estabelecimentos comerciais, espaços de lazer, educação, correios e administração pública. No

entanto, o facto de o povoamento se encontrar disperso pelos 46 lugares que constituem a freguesia, cria problemas de mobilidade a uma

população envelhecida com dificuldades de locomoção, e que necessita de aceder aos serviços públicos concentrados na Vila.

O envelhecimento da população coloca problemas de mobilidade numa freguesia extensa e com povoações dispersas. É imperioso

melhorar a rede de transportes públicos entre as várias povoações da freguesia e o centro da Vila de Válega, bem como entre esta e a sede

de Concelho (Ovar) e a freguesia de S. Vicente Pereira. Com uma melhor rede de transportes públicos amigos do ambiente, e uma maior

extensão de ciclovias e caminhos pedonais conseguir-se-á desincentivar o uso do transporte individual com claros benefícios na

preservação ambiental e na melhoria da qualidade de vida das populações.

Válega é servida pela Estrada Nacional 109 que faz a ligação a Ovar e a Estarreja, dispõe de um nó da A29 (Ovar Sul) e de um apeadeiro da

Linha do Norte, pelo que se pode dizer que Válega está bem servido ao nível das acessibilidades. O problema é o estado das estradas

(muitas preciSclínico Médico de ser repavimentadas) e a rede de transportes públicos: existem autocarros que fazem a ligação a Ovar,

Estarreja, Oliveira de Azeméis e São João da Madeira, mas são pouco frequentes

Se a rede de autocarros existente assegura poucas e demoradas ligações entre os vários lugares e o centro urbano da Vila, o acesso ao

apeadeiro dos Caminhos de Ferro Portugueses encontra-se dificultado, tornando o comboio um meio de transporte pouco prático para

aqueles que residem fora do centro de Válega.

Os problemas de mobilidade poderão ser resolvidos com uma rede de miniautocarros que façam pequenos percursos entre as várias

localidades espalhadas pela freguesia, e o centro da Vila de Válega. A promoção do uso de energias renováveis é um dos objetivos da junta

de Freguesia de Válega, pelo que a mesma propõe que estes miniautocarros sejam movidos a biogás.

Em relação aos transportes públicos em S. Vicente Pereira Jusã, a freguesia dispõe de 2 empresas. A Auto Viação feirense, que faz

percursos entre S. Vicente Pereira/Ovar até às escolas do concelho e vice-versa e a Auto Viação Inácio que faz percurso entre S. João da

Madeira/Furadouro, passando por Cucujães/S. Vicente Pereira/Ovar e vice-versa.


Recursos de Saúde

Os Cuidados Primários de Saúde são prestados à população pela USF ALPHA, pertencente ao ACES BAIXO VOUGA, de segunda a sexta-

feira das 8 às 20 horas. Nos dias úteis das 20h às 24h e fins-de-semana e feriados das 8h às 24h, o atendimento de situações agudas no

âmbito dos Cuidados de Saúde Primários é feito na Consulta Aberta do Centro de Saúde de Ovar.

• Hospitais de referência

Os Cuidados de Saúde Secundários são assegurados pelos Hospitais de referência preferencial e protocolada como: Centro Hospitalar de

Entre o Douro e Vouga EPE, Hospital Francisco Zagalo de Ovar, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Hospital Infante D. Pedro EPE,

Hospital do Visconde de Salreu, Instituto de Oncologia de Coimbra e Porto, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE e Hospitais da

Universidade de Coimbra, EPE

• Cuidados Continuados Integrados

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados tem por objetivo a prestação de cuidados continuados integrados a pessoas que,

independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e necessitem de cuidados de saúde ou de apoio social.

A Rede é constituída por unidades e equipas de cuidados continuados de saúde, e ou apoio social, e de cuidados e ações paliativas, com

origem nos serviços comunitários de proximidade, abrangendo os Hospitais, os centros de saúde, os serviços distritais e locais da

segurança social, a Rede Solidária e as Autarquias Locais. Está em funcionamento uma parte do Hospital Francisco Zagalo, em Ovar que

integra a rede nacional de Cuidados Continuados Integrados.

• Apoio Social

Em relação às instituições de carácter social, Válega possui duas. O lar Paroquial de Santa Maria e a Conferência de S. Vicente de Paulo

(Conferência Vicentina de Santa Maria de Válega), que é uma entidade de natureza religiosa responsável pela distribuição de alimentos,

vestuário e outros apoios.

Em São Vicente Pereira Jusã a única instituição pública, que presta apoio social à população é o Grupo de Ação social de S. Vicente Pereira.


Atividades económicas

Durante séculos, Ovar foi um concelho habitado, maioritariamente, por lavradores e pescadores e, minoritariamente, por artesãos e

comerciantes. A partir de meados do século passado, tornou-se um concelho industrial. Actualmente, a indústria ocupa uma parte

significativa da população activa (mais de 60%). Tem-se verificado, entretanto, um desenvolvimento extraordinário dos estabelecimentos

comerciais, com a implantação sucessiva de médias e grandes superfícies, estando em curso obras de construção que não poderão deixar

de ter grande impacto no concelho. O sector primário é hoje residual (4%).

Segundo os Censos de 2011, as taxas de atividade mais elevadas registavam-se nas sub-regiões do litoral, nomeadamente Baixo Vouga

(48,6%), Pinhal Litoral (47,8%) e Oeste (47,4%). Destaque para os municípios de Aveiro, Ovar, Arruda dos Vinhos e Leiria que registam

as taxas mais elevadas, com valores entre os 50 e os 51%.


2 Caracterização da população

Concelho - Ovar

O concelho de Ovar possui uma extensão de 147,4 Km2, repartida por cinco freguesias, com uma população residente de 55.398

habitantes (Censos 2011) e com uma densidade populacional de 375,1 habitantes/Km2. A população ativa segundo os Censos de 2011 é

de 27778, dos quais 14444 são homens.

O Concelho de Ovar apresenta um Índice de envelhecimento de 107,4. Da consulta de dados da Pordata – Base de Dados de Portugal

Contemporâneo e do INE – Instituto Nacional de Estatística, de acesso gratuito e público a todos os interessados, resulta que o concelho

de Ovar é, à data de 2011, o território com menor índice de envelhecimento da Região do Baixo Vouga, na qual está integrado. Acresce

ainda referir que, de acordo com os resultados dos Censos 2011, o índice de envelhecimento do país é de 129.

O Índice de dependencia de idosos do Concelho de Ovar é de 23 também abaixo do índice de dependencia de idosos do país que é de 29,1.

O Concelho de Ovar localiza-se no Distrito de Aveiro, confrontando a Norte com o Concelho de Espinho, a nascente com os Concelhos de

Santa Maria da Feira e Oliveira de Azeméis, a Sul com o Concelho de Estarreja e Murtosa e a poente com o Oceano Atlântico, ocupando

uma posição excêntrica no litoral norte.

Atualmente, Ovar é um concelho bem localizado, com bons acessos (evidenciados na figura 2). É servido pela A29, pela Estrada Nacional

109, pela linha do caminhos-de-ferro e tem, muito próximo, acessos à auto-estrada (A1), portos marítimos (Leixões e Aveiro) e aeroporto

de Sá Carneiro (Porto).

É um concelho essencialmente industrial, com um leque muito variado de atividades, que vão do sector têxtil e vestuário, à metalurgia e

produtos metálicos, da produção de rações à cordoaria, do material elétrico à montagem de automóveis ou ao fabrico de componentes.

Apesar do desenvolvimento industrial e do aumento da urbanização, Ovar apresenta ainda, várias áreas propícias ao mais diversificado

tipo de atividades turísticas e de laser: quilómetros de praias enquadradas por pinhal e a beleza ímpar da Ria de Aveiro. Bem como, o tão

cobiçado Pão-de-Ló de Ovar; ser considerada a Cidade Museu do Azulejo e ter história de tradição da prática da “Arte Xávega”.

De acordo com o Censos 2011, Ovar é a sede do Concelho, constituído por cinco Freguesias: Cortegaça, Esmoriz, Maceda, União de Juntas

de Freguesias de Ovar, São João, Arada e São Vicente de Pereira Jusã e Válega.


Válega

Válega é a freguesia localizada mais a sul do concelho, com uma área de 26,64 km2 e 6.742 habitantes (Censos 2011) e uma densidade

populacional de 253,1 habitantes/Km2.

Tem como fronteiras a Norte a União de Juntas de Freguesias de Ovar, São João, Arada e São Vicente de Pereira Jusã, a Sul as freguesias de

Avanca e Pardilhó (concelho de Estarreja), a Este São Martinho da Gândara (concelho de Oliveira de Azeméis).

Alguns dos motivos de atracão turística são a beleza dos seus Esteiros da Ria de Aveiro, bem como a riqueza dos seus azulejos (Igreja),

fontes e monumentos religiosos. A sua estrutura produtiva assenta principalmente na agricultura de subsistência, pecuária, produção

leiteira e em pequena percentagem na indústria e comércio.

S. Vicente Pereira

S. Vicente de Pereira Jusã agora inserida na União de Juntas de Freguesias de Ovar, São João, Arada e São Vicente de Pereira Jusãé uma

área de 9,47 Km2 de área e 2.400 Habitantes (Censos 2011), e com uma densidade populacional de 253,4 habitantes/Km2. Fica localizada

na parte Sudeste do concelho de Ovar, entrando a parte Norte da freguesia em cunha entre os concelhos de Santa Maria da Feira

(freguesias de Souto e Mosteirô) e o concelho de Oliveira de Azeméis (freguesia de Cucujães e S. Martinho da Gândara), confinando ainda

com Válega.

Assente nas nascentes dos vales da Ribeira da Senhora da Graça, que em Ovar se junta ao Rio Cáster e da Ribeira do Seixo que passa por

Válega. Encontrando-se a cerca de 1km do acesso rápido ao nó da A29.

As principais atividades económicas são a agricultura, indústria extrativa (consumo interno e exportação de caulino), indústria geral e o

comércio. Sendo que, cerca de 15% da população se dedica à produção leiteira e pecuária.

Conclusão

Em suma, são ambas freguesias com uma população de ruralidade acentuada, com baixo nível de escolaridade, maioritariamente com

população acima dos 65 anos. Da população ativa a maioria exerce a sua atividade profissional na indústria e comércio do concelho e dos

concelhos limítrofes, embora com uma grande ligação ao meio rural.

Ambas as freguesias apresentam grandes necessidades, fragilidades, focos de carência de resolução e acompanhamento. Por estes

motivos, queremos sem dúvida ir em frente neste grande projeto, progredir na mudança positiva dos cuidados de saúde primários e vida

destas pessoas.


3 Caracterização da população inscrita na USF ALPHA

A população inscrita na USF ALPHA neste momento é de 9920 utentes que corresponde a 12437 unidades ponderadas.Como compromisso assistencial, a USF

ALPHA compromete-se a prestar assistência até um máximo de 10500 Utentes. Considerando a cobertura assistencial (9920 utentes: dados MIM_UF

abril/2016) e o compromisso acordado (10500 inscritos), prevê-se ainda um ganho assistencial de 580 utentes inscritos.Os utentes supracitados, integram as

listas de quatro médicos e enfermeiros a trabalhar em Válega (sede), de um médico e enfermeiro a trabalhar em S. Vicente de Pereira (Pólo) e de um médico e

enfermeiro que têm uma listagem dividida entre os dois Pólos. Quanto à nossa população alvo, de ambas as freguesias, a quem prestamos os melhores cuidados,

achamos oportuno fazer referência ao facto de que, não existem utentes em lista “sem médico”.A caracterização dos utentes inscritos na USF ALPHA é

apresentada nas pirâmides etárias seguintes:

Figura 3 – Pirâmides etárias dos utentes inscritos nos médicos da USF ALPHA(Fonte MIM@UF - 05.04.2016)

291

3.718

429

340

279

3.843

474

546

4.000 3.000 2.000 1.000 0 1.000 2.000 3.000 4.000

0 - 6 Anos

7 - 64 Anos

65 - 74 Anos

≥75 Anos

Homens Mulheres

190

243

271

294

286

301

314

337

398

376

431

327

241

246

183

165

106

53

12

4

183

224

262

278

307

316

323

377

411

393

386

356

306

274

200

227

164

105

40

10

600 400 200 0 200 400 600

0 - 4 Anos

5 - 9 Anos

10 - 14 Anos

15 - 19 Anos

20 - 24 Anos

25 - 29 Anos

30 - 34 Anos

35 - 39 Anos

40 - 44 Anos

45 - 49 Anos

50 - 54 Anos

55 - 59 Anos

60 - 64 Anos

65 - 69 Anos

70 - 74 Anos

75 - 79 Anos

80 - 84 Anos

85 - 89 Anos

90 - 94 Anos

≥95 AnosMulheresHomens


Em Abril de 2016 o número de utentes inscritos é de 9920 (MIM@UF), o que significa que cada médico e enfermeiro tem em média de 1653 utentes que corresponde a 2073 unidades ponderadas. A média de utentes por secretário clínico é de 1984 utentes que corresponde a 2487 unidades ponderadas.A dimensão atual de cada ficheiro constituído e os rácios ponderados profissionais/utentes estão em consonância com o disposto nos art.º 9º, 32º e 34º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto.

Sexo Masculino Feminino Total G. Etários nº % nº % nº %

0-6 291 2,9% 279 2,8% 570 5,7% 7-64 3 718 37,5% 3 843 38,7% 7561 76,2% 65-74 429 4,3% 474 4,8% 903 9,1% >=75 340 3,4% 546 5,5% 886 8,9%

Total 4 778 48,2% 5142 51,8% 9920 100% Tabela 1 – Distribuição dos utentes por grupo etário

Sexo Masculino Feminino Total G. Etários Nº % Nº % Nº % <15 anos 704 7,1% 669 6,7% 1 373 13,8%

15-64 anos

3 305 33,3% 3 453 34,8% 6 758 68,1%

>=65 anos

769 7,8% 1 020 10,3% 1 789 18,0% Total 4 778 48,2% 5 142 51,8% 9 920 100%

Tabela 2 – Distribuição dos utentes por grupo etário A partir da tabela 2 podemos calcular alguns indicadores demográficos. A população jovem (0-14 anos) corresponde a cerca de 13,8% (137utentes), a

população idosa a 18% (1789 utentes) e a população ativa a cerca de 68,1% (6626 utentes). Podemos inferir que existe predomínio da população ativa (68,1%)

relativamente à população não ativa (31,8%), situação que é superior a Portugal, em que a população ativa constitui 51,84%.1

Existe também uma elevada percentagem de idosos na USF ALPHA (18%) que é igual à percentagem de população idosa Portuguesa (estimativa de 18% de

idosos).

A partir dos valores apresentados foram determinados os vários INDICES DE DEPENDÊNCIA, que refletem o peso que uma comunidade tem de suportar em

termos de programas sociais, médicos e educativos para dar resposta às necessidades dos mais jovens e mais idosos. (ver tabela 3)

1Fonte de Dados: Eurostat / Institutos Nacionais de Estatística - Inquérito ao Emprego Eurostat / NU / Institutos Nacionais de Estatística - Recolha de Dados Rapid, Joint, Nowcast Fonte: PORDATA


Indicador Fórmula do cálculo do indicador USF Portugal1 UE1

Índice de dependência dos jovens População <15 anos / população de 15-64 anos x 102 20,3% 22,7% 23,3

Índice de dependência dos idosos População ≥65 anos / população de 15-64 anos x 102 26,5% 26,5% 25,5%

Índice de dependência total População <15 anos + população ≥65 anos / população de 15-64 anos x 102 46,8% 49,2% 48,8%

Índice de envelhecimento População ≥65 anos / população de 0-14 anos x 102 130,3% 116,5% 109,4

Taxa de Natalidade

População <1 ano / população total x 102 0,74% 0,94% 1,07%

Tabela 3 – Índices de Dependência da USF ALPHA 1 - Fonte de Dados: Eurostat / NU / Institutos Nacionais de Estatística - Recolha de Dados Rapid, Joint, Nowcast Fonte: PORDATA

Da tabela 3 podemos concluir que existe um elevado índice de dependência total (46,8%) no entanto ligeiramente melhor do que o índice de dependência total da população Portuguesa (49,2%)1e do que índice de dependência total da Comunidade Europeia (48,8%)1

Existe também uma Baixa taxa de natalidade na População inscrita na USF ALPHA (7,4 por 1.000 habitantes), inferior à taxa de natalidade de Portugal (9,4 por 1.000 habitantes) e da comunidade Europeia (10,7 por 1.000 habitantes)1.

Se esta tendência se mantiver, teremos no futuro uma lista de utentes muito envelhecida, com maior necessidade de consultas de ambulatório e domiciliárias.

O elevado índice de dependência total indica-nos um esforço, cada vez maior, no sector da população activa. As populações de idades muito jovens ou, pelo contrário, mais avançadas, constituem populações dependentes, na medida em que não contribuem (ou apenas o fazem residualmente) para a produção de riqueza. Os pesos relativos destes dois grupos face à população das idades intermédias, constituem então indicadores do grau de sobrecarga exigido à população considerada em idade activa. Estes indicadores recebem o nome de índices de dependência e naturalmente são directamente afectados pelo processo de envelhecimento da população, constituindo pois uma forma sintética de acompanhar a evolução desse processo.

O índice de Vitalidade (igual a índice de envelhecimento total) da nossa população denota claramente que a taxa de natalidade não está a ser suficiente para compensar o aumento da esperança média de vida, o que faz com que os idosos (população dependente) estejam a crescer comparativamente com os jovens que serão no futuro a população activa e produtiva. Isto coloca problemas importantes no desenvolvimento de estratégias para cuidar da saúde da nossa população, pois a dependência crescente dos utentes, o aumento das morbilidades e os custos associados a este facto tornam a gestão em saúde uma tarefa complexa e por vezes muito difícil no sentido de atingir padrões de elevada qualidade e quantidade.


Grupos Vulneráveis Nº %

Crianças no 1º ano de vida 73 0,74%

Crianças em idade pré-escolar (13M - 5 anos) 389 3,92%

Crianças em idade escolar (6 - 14 anos) 911 9,18%

Adolescentes (15 - 19 anos) 572 5,77%

Adultos jovens (20 - 35 anos) 1 977 19,93%

Mulheres em idade fértil (15 - 49 anos) 2 405 24,24%

Mulheres pós-menopausa (≥ 55 anos) 1 682 16,96%

Idosos (≥ 65 anos) 1 789 18,03%

Grandes idosos (≥ 80 anos) 494 4,98%

Tabela 4– Grupos vulneráveis da USF ALPHA

Constata-se uma elevada proporção do grupo de mulheres em Idade fértil constituindo 24,24 % do total de utentes da USF ALPHA, logo seguido pelo grupo de adultos jovens (19,93%) e pelo grupo de idosos (18,03%). Verifica-se também que cerca de 5% da população inscrita na USF ALPHA pertence ao grupo dos grandes idosos (≥80 anos).


4 Principais problemas de Saúde na USF ALPHA

Sabe-se que a nível dos últimos anos, as patologias que motivam frequentemente o acesso aos CSP, são a diabetes, hipertensão arterial, patologias cardiovasculares, osteoarticulares e musculares, patologias neurológicas, alcoolismo/dependências e patologias do foro oncológico, além da necessidade de diariamente dar resposta a situações agudas e cada vez mais, às situações do comportamento alimentar, nomeadamente a obesidade.

De uma análise dos problemas que estão cofificados de acordo com a ICPC2 e registado no programa informático “S_clinico” como problemas de saúde, verificamos no quadro seguinte os 20 primeiros problemas.

ICPC-2 Principais Problemas de Saúde Nº %

T93 ALTERAÇÕES DO METABOLISMO DOS LÍPIDOS 2.942 29,66%

T82 OBESIDADE 1.811 18,26%

K86 HIPERTENSÃO SEM COMPLICAÇÕES 1.629 16,42%

P76 PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS 1.258 12,68%

P17 ABUSO DO TABACO 1.160 11,69%

L86 SÍNDROME VERTEBRAL COM IRRADIAÇÃO DE DORES 1.070 10,79%

T83 EXCESSO DE PESO 1.021 10,29%

K87 HIPERTENSÂO COM COMPLICAÇÕES 803 8,09%

T90 DIABETES NÃO INSULINO-DEPENDENTE 791 7,97%

L87 BURSITE / TENDINITE / SINOVITE, NE 786 7,92%

L85 DEFORMAÇÃO ADQUIRIDA DA COLUNA 689 6,95%

D87 ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO ESTÔMAGO 685 6,91%

K95 VEIAS VARICOSAS DA PERNA 678 6,83%

P74 DISTÚRBIO ANSIOSO / ESTADO DE ANSIEDADE 651 6,56%

T99 OUTRAS DOENÇAS ENDÓCRINAS / METABÓLICAS / NUTRICIONAIS 569 5,74%

F91 ERRO DE REFRACÇÃO 564 5,69%

L90 OSTEOARTROSE DO JOELHO 550 5,54%

D82 DOENÇAS DOS DENTES / GENGIVAS 528 5,32%

L99 OUTRAS DOENÇAS DO APARELHO MÚSCULO-ESQUELÉTICO 484 4,88%

U95 CÁLCULO URINÁRIO 482 4,86%

Y85 HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA 450 4,54%

Tabela 5– Principais problemas codificados na USF ALPHA


Por sua vez, na tabela seguinte, está representada a população alvo dos diferentes programas de saúde:

Grupo Etário Masculino Feminino Total

N % N % N %

Saúde Infantil e juvenil

0-11 meses 38 0,38% 35 0,35% 73 0,74%

12-23 meses 26 0,26% 37 0,37% 63 0,64%

6 anos 52 0,52% 56 0,56% 108 1,09%

13 anos 55 0,55% 57 0,57% 112 1,13%

15 anos 66 0,67% 60 0,60% 126 1,27%

0-18 anos 949 9,57% 890 8,97% 1839 18,54%

Planeamento Familiar

15-49 anos 2737 27,59% 2737 27,59%

Rastreio Oncológico

Cancro do Colo do Útero

25-59 anos 2562 25,83% 2562 25,83%

25-64 anos 2 868 28,91% 2 868 28,91%

Cancro da Mama

50-69 anos 1 322 13,33% 1 322 13,33%

Cancro Colorretal

50-74 anos 1 428 14,40% 1 522 15,34% 2 950 29,74%

Idosos

65-74 anos 429 4,32% 474 4,78% 903 9,10%

≥ 75 anos 340 3,43% 546 5,50% 886 8,93%

Diabéticos

18-75 anos 859 8,66%

Hipertensos

18-75 anos 2435 24,55%

Grávidas

Média anual 68 68 0,69%

Tabela 6– Distribuição da população por diferentes programas de saúde


III - 1 PROGRAMA SAÚDE INFANTIL E JUVENIL

Introdução

Cada vez mais, a saúde é encarada numa vertente holística que abrange as dimensões biológicas, físicas, psicológicas e ambientais dos utentes durante todo o seu ciclo vital. Sendo a infância o período em que são alicerçados os conhecimentos, as atitudes e os comportamentos que, de uma forma definitiva, influenciam a saúde e a qualidade de vida nos anos vindouros, a manutenção e promoção da saúde são cruciais nesta fase.

A Consulta de Saúde Infantil e Juvenil destina-se a todos os utentes da USF ALPHA desde o seu nascimento até aos 18 anos. No entanto, determinadas “idades-chave” são alvo de uma especial atenção pois correspondem a significativas etapas do desenvolvimento psicomotor, socialização, alimentação e escolaridade da criança.Nestas consultas é dado particular ênfase à educação, promovendo a aquisição de comportamentos e estilos de vida saudáveis.Consciente da importância que o contexto social e familiar representam no desenvolvimento da criança, a USF ALPHA implementou também a visitação domiciliária ao recém-nascido.

População Alvo Utentes desde o nascimento até aos 18 anos, inscritos e seguidos na USF ALPHA (n=1839), sendo que dos zero aos 11 meses n=73 e dos 12 aos 23 meses n=63.

Objetivos Gerais Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todas as crianças e jovens inscritos na USF ALPHA.

Objetivos Específicos

1 Realizar / confirmar a realização dos diagnósticos precoces entre o 3.º e o 6º dia de vida a pelo menos 95% dos recém-nascidos inscritos na USF ALPHA

2 Efetuar visitação domiciliária a pelo menos 78% dos recém-nascidos, residentes dentro da área de influência da USF e cuja gravidez tenha sido seguida na mesma, até aos 15 dias de vida

3 Conseguir que pelo menos 95% das crianças vigiadas na USF ALPHA tenham realizado a 1ª consulta de vigilância até aos 28 dias de vida

4 Conseguir que pelo menos 90% das crianças vigiadas na USF ALPHA, entre os 0-11 meses tenham realizado 6 consultas de vigilância

5 Conseguir em 2016 um índice de acompanhamento adequado no 1º ano de vida de pelo menos 0,9

6 Conseguir em 2016 que pelo menos 82 % das crianças no 2º ano de vida tenham realizado 3 consultas de vigilância

7 Conseguir em 2016 um índice de acompanhamento adequado no 2º ano de vida de pelo menos 0,9

8 Conseguir em 2016 que pelo menos 98% das crianças com 2 e 7 anos tenham o PNV atualizado

9 Conseguir em 2016 que pelo menos 80% dos jovens com 14 anos tenham consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário


Objetivo 1 Realizar / confirmar a realização dos diagnósticos precoces entre o 3.º e o 6º dia de vida a pelo menos 95 % dos recém-nascidos inscritos na USF ALPHA

Estratégias

Alertar a grávida nas consultas de saúde materna para a importância da realização do diagnóstico precoce

Combinar com a grávida a data para a visita domiciliária na última consulta de saúde materna ou no primeiro contacto com a USF após a alta da maternidade

Confirmação da realização do diagnóstico precoce a todos os recém-nascidos no primeiro contacto com a USF

Atividade A

Descrição Confirmação da realização ou realização do diagnóstico precoce até ao 6º dia de vida a todos os RN inscritos na USF

Quem Enfermeiros

Como Registo no programa informático SCLÍNICO ENFERMAGEM e no Boletim de Saúde Infantil

Onde Gabinetes de Enfermagem ou no domicílio do recém-nascido

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de diagnósticos precoces realizados até ao 6º dia a RN inscritos na USF ALPHA / nº total de RN inscritos na USF ALPHA no ano corrente.

Objetivo 2 Efetuar visitação domiciliária a pelo menos 78% dos recém-nascidos, residentes dentro da área de influência da USF e cuja gravidez tenha sido seguida na mesma, até aos 15 dias de vida

Estratégia Combinar com a grávida a data para a visita domiciliária na última consulta de saúde materna ou no primeiro contacto com a USF após a alta da maternidade

Atividade B

Descrição Realização de visita domiciliária até aos 15 dias de vida a todos os RN inscritos cuja gestação tenha sido vigiada na USF

Quem Enfermeiros e Médicos

Como Realização da visita domiciliária por iniciativa da equipa de saúde, de acordo com as normas da DGS. Registo no Boletim de Saúde Infantil e no programa informático SCLÍNICO ENFERMAGEM/SCLÍNICO MÉDICO/ Sclínico Enfermagem

Onde Domicílio do recém-nascido

Quando Todo o ano.

Avaliação N.º total de consultas realizadas no domicílio até ao 15º dia de vida a RN inscritos na USF ALPHA / nº total de RN inscritos na USF ALPHA no ano corrente.


Objetivo 3 Conseguir em 2016 que pelo menos 95% das crianças vigiadas na USF tenham realizado a 1ª consulta de vigilância até aos 28 dias de vida

Estratégia Marcar primeira consulta de saúde infantil aquando da visita domiciliária ao recém-nascido ou no primeiro contacto deste com a USF

Convocar todas as crianças que faltam à consulta de vigilância agendada

Atividade C

Descrição Realização da 1ª consulta de saúde infantil até aos 28 dias de vida a todos os RN inscritos na USF

Quem Médicos, enfermeiros e secretários clínicos

Como Realização da consulta com avaliação dos parâmetros estipulados pela DGS

Onde Gabinetes médicos e de enfermagem

Quando Todo o ano

Avaliação Nº 1ªs consultas a RN inscritos na USF ALPHA nos primeiros 28 dias de vida / nº total de RN inscritos na USF ALPHA no ano corrente.

Objetivos 4 e 5 Conseguir que pelo menos 90% das crianças vigiadas na USF ALPHA, entre os 0-11 meses tenham realizado 6 consultas de vigilância

Conseguir em 2016 um índice de acompanhamento adequado no 1º ano de vida de pelo menos 0,9

Estratégia Agendar consultas de acordo com o esquema adotado para o 1º ano de vida - 0,1,2,4,6,9m, segundo as orientações da DGS

Convocar todas as crianças que faltam à consulta vigilância agendada

Atividade D

Descrição Realização de consulta de vigilância da saúde infantil entre os 0 e 11 meses

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos.

Como Realização da consulta de acordo com as normas da DGS


Quando Todo o ano

Avaliação

N.º de crianças inscritas na USF ALPHA que completam os 12 meses no ano corrente com pelo menos 6 consultas / N.º total de crianças inscritas na USF ALPHA que completam os 12 meses no ano corrente

Segundo as regras de cálculo de acordo com o descrito no indicador 2013.268.01 (Código SIARS)


Objetivos 6 e 7 Conseguir que pelo menos 82% das crianças vigiadas na USF ALPHA, no 2º ano de vida tenham realizado 3 consultas de vigilância

Conseguir em 2016 um índice de acompanhamento adequado no 2º ano de vida de pelo menos0,9

Estratégia Agendar consultas de acordo com o esquema adotado para o 2º ano de vida – 12,15,18m, segundo as orientações da DGS

Convocar todas as crianças que faltam à consulta vigilância agendada

Atividade E

Descrição Realização de consulta de vigilância da saúde infantil


Como Realização da consulta de acordo com as normas da DGS

Onde Consultórios médicos e de enfermagem.

Quando Todo o ano

Avaliação

N.º de crianças inscritas na USF ALPHA que completam os 24 meses no ano corrente com pelo menos 3 consultas realizadas entre os 12 e os 24 meses / N.º total de crianças inscritas na USF ALPHA que completam os 24 meses no ano corrente

Segundo as regras de cálculo de acordo com o descrito no indicador 2013.269.01 (Código SIARS)

Objetivo 8 Conseguir em 2016 que pelo menos 98% das crianças com 2 e 7 anos tenham o PNV atualizado

Estratégias

Sensibilizar os pais das crianças inscritas na USF para a importância da vacinação

Convocar por postal ou telefone as crianças de 2 e 7 anos com vacinação em atraso

Atualizar as vacinas nos atos programados e oportunistas

Registar corretamente as vacinas no programa informático SINUS

Atividade F

Descrição Administração e registo das vacinas

Quem Enfermeiros

Como Vacinação e verificação do estado vacinal em todos os atos programados e oportunistas

Onde Consultórios de enfermagem

Quando Todo o ano

Avaliação N.º de crianças que completam 2 anos de idade no ano corrente com PNV atualizado/ n.º de crianças que completam 2 anos de idade no ano corrente

N.º de crianças que completam 7 anos de idade no ano corrente com PNV atualizado/ n.º de crianças que completam 7 anos de idade no ano corrente


Objetivo 9 Conseguir em 2016 que pelo menos 80% dos jovens com 14 anos tenham consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

Estratégias

Sensibilizar os pais dos jovens inscritos na USF para a importância da vacinação e da vigilância da saúde infantil/juvenil

Convocar por postal ou telefone os jovens que completam 13 anos até ao final do ano corrente para consulta de vigilância e vacina

Atualizar as vacinas nos atos programados e oportunistas

Convocar todos os jovens que faltam à consulta de vigilância

Atividade G

Descrição Realização de consulta de vigilância da saúde infantil

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos

Como Realização da consulta de vigilância dos [11; 14[ anos preferencialmente no ano civil em que o jovem completa 13 anos

Onde Consultórios de enfermagem e médicos

Quando Todo o ano

Avaliação

N.º de jovens com 14 anos de idade no ano corrente com consulta de vigilância/ n.º de jovens com 14 anos de idade no ano corrente

N.º de jovens com 14 anos de idade no ano corrente com PNV atualizado/ n.º de jovens com 14 anos de idade no ano corrente

Atividade

Carga Horária para 2016

Médico Enfermeiro Secretário Clínico

Nº Cons. Min./Cons. Total (H) Nº Cons. Min./Cons. Total (H) Nº Cons. Min./Cons. Total (H)

Atividade A n/a n/a n/a 73 5 min. 6h05m n/a n/a n/a

Atividade B 73 30 min. 36h30m 73 30 min. 36h30m n/a n/a n/a

Atividade C 73 20 min. 24h20m 73 20 min. 24h20m 73 5 min. 6h05m

Atividade D 438 20 min. 146h 438 20 min. 146h 438 5 min. 36h30m

Atividade E 189 20 min. 63h 189 20 min. 63h 189 5 min. 15h45m

Atividade F n/a n/a n/a 171 15 min. 42h45m n/a n/a n/a

Atividade G 112 20 min. 37h20 112 20 min. 37h20m 112 5 min. 9h20m


Serviços Mínimos

Consulta de Saúde Infantil nos primeiros 28 dias de vida

Diagnóstico precoce

Vacinação

Seguimento estato-ponderal nos primeiros 15 dias de vida

Visita domiciliária de enfermagem ao Recém-nascido nos primeiros 15 dias de vida

Indicadores de Execução - Monitorização e Metas 2016

Indicadores 2014 2015 META 2016

ID 14(2013.014.01) Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida 95,24 98,53 95

ID 15 (2013.015.01) Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida 54,84 77,27 78

ID 16 (2013.016.01) Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida 82,14 89,83 90

ID 17 (2013.017.01) Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida 76,92 81,25 82

ID 27 (2013.027.01) Proporção de crianças com 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 2º aniversário 93,83 100 98

ID 28 (2013.028.01) Proporção de crianças com 7 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário 90,79 93,07 98

ID 58 (2013.057.01) Proporção de RN com TSHPKU realizado até ao 6º dia 96,83 95,56 95

ID 58 (2013.058.01) Proporção de crianças com 1 ano de vida com acompanhamento adequado na área da SI durante o 1º ano de vida 61,90 86,44 85

� Ter pelo menos 6 consultas médicas de vigilância (contacto direto) até aos 11 meses de vida ([1, 330[ dias) � Com pelo menos 1 consulta médica de vigilância (contacto direto), nos primeiros 28 dias de vida � Com realização de diagnóstico precoce (TSHPKU), nos primeiros 6 dias de vida, registado até às zero horas do dia em que completam 1 ano de vida � Ter pelo menos 2 registos parametrizados de avaliação do desenvolvimento psicomotor (Sheridan) até aos 11 meses de vida ([1, 330[ dias) � Com o PNV totalmente cumpridoàs zero horas do dia em que completam 1 ano

ID 268 (2013.268.01) Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no 1º ano 0,79 0,95 0,90

ID 60 (2013.060.01) Proporção de crianças com 2 anos de vida, com acompanhamento adequado na área da SI durante o 2º ano de vida 65,38 81,25 80

� Ter pelo menos 3 consultas médicas de vigilância (contacto direto) entre os 11 e os 23 meses de vida ([330, 700[ dias) � Ter pelo menos 1 registo parametrizado de avaliação do desenvolvimento psicomotor (Sheridan) entre os 11 e os 23 meses de vida ([330, 700[ dias) � Com o PNV totalmente cumpridoàs zero horas do dia em que completam 2 anos de vida � Têm pelo menos 3 registos de peso com [data de medição] pertencente ao intervalo etário [330, 700[ dias � Têm pelo menos 3 registos de estatura (ou altura) com [data de medição] pertencente ao intervalo etário [330, 700[ dias

ID 269 (2013.269.01) Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no 2º ano 0,85 0,92 0,90

ID 64(2013.064.01) Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada no intervalo [11; 14[ anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

81,74 70,43 80


Cronograma Anual

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Atividades de A aG x x x x x x x x x x x x

Monitorização do Programa x x


III – 2 PROGRAMA PLANEAMENTO FAMILIAR

Introdução Os cuidados em Planeamento Familiar (PF) permitem aos utentes acesso a informação sobre a vivência segura e saudável da sexualidade, a meios contracetivos eficazes e seguros, e a uma maternidade e paternidade planeadas e responsáveis, assegurando as melhores oportunidades de construção de famílias funcionais com crianças saudáveis.

População Alvo Mulheres com idades compreendidas entre os 15 e os 49 anos (2737) inscritas na USF e que depois de corretamente informadas desejem aderir ao programa e todos os homens inscritos que solicitem os serviços do PF

Objetivos Gerais

Evitar a gravidez indesejada, ajudando a regular a fertilidade dos casais de acordo com o desejo dos mesmos, proporcionando informação sobre sexualidade e meios contracetivos, bem como orientação nos casos de infertilidade

Evitar a gravidez na adolescência

Reduzir a incidência das DTS e as suas consequências, nomeadamente a infertilidade

Proporcionar consultas preconceção, promovendo a maternidade responsável e saudável

Proporcionar o rastreio do cancro do colo uterino e cancro da mama a este grupo populacional.

Objetivos Específicos 1 Conseguir em 2016 que a taxa de utilização de consultas de PF (médicas/enfermagem) seja de 60%

2 Conseguir em 2016 que o índice de mulheres em idade fértil (MIF) com acompanhamento adequado em PF seja de 0,7.

Objetivo 1 Conseguir em 2016que a taxa de utilização de consultas de PF (médicas/enfermagem) seja de 60%

Estratégia Alertar as mulheres em idade fértil da importância da realização da consulta de planeamento familiar.

Incentivar a utilização de consultas de planeamento familiar.

Atividade A

Descrição Realizar a consulta de planeamento familiar ás mulheres em idade fértil.


Como Agendar e realizar a consulta de planeamento familiar a todas as mulheres em idade fértil que a solicitem e convocar todas as não utilizadoras.

Onde Consultório médico / consultório de enfermagem

Quando Todo o ano.

Avaliação Percentagem mulheres em idade fértil com consulta de planeamento familiar de enfermagem ou médica realizada


Objetivo 2 Conseguir em 2016 um índice de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado em PF de 0,7

Estratégias

Fornecimento de informação sobre a importância da consulta anual de PF

Sensibilização dos profissionais para o registo e validação do método contracetivo na ficha de PF

Convocação e realização da consulta de PF às mulheres em idade fértil que não tenham consulta há mais de 36 meses.

Realização oportunista da consulta da PF às mulheres da população alvo, que recorram à USF por outros motivos

Atividade A

Descrição Informação sobre a importância da consulta anual de PF e da consulta de preconceção.


Como Folhetos e Cartazes

Onde Placares na sala de espera, secretaria e gabinetes médicos e de enfermagem. Página Web

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de folhetos distribuídos / Nº de Mulheres com 15-49 anos

Atividade B

Descrição Proporcionar informação sobre sexualidade e o fornecimento de métodos contracetivos na consulta de PF de Enfermagem.

Quem Enfermeiros e secretários clínicos.

Como Consulta programada

Onde Consultório de enfermagem

Quando Todo o ano

Avaliação Nº de consultas de Enfermagem de PF realizadas / Nº mulheres com 15-49 anos

Atividade C

Descrição Realização da consulta de PF segundo as normas da DGS

Quem Médicos, Enfermeiros e secretários clínicos.

Como Consulta programada ou oportunista.


Quando Todo o ano, preferencialmente no horário de PF mas permitindo flexibilidade, efetuando consultas oportunistas.

Avaliação Segundo as regras de cálculo de acordo com o descrito no indicador 2013.267.01 (Código SIARS)


Atividade D

Descrição Identificação e convocação das mulheres com idade entre 15-49 anos que não tiveram uma consulta de PF nos últimos 36 meses.

Quem Médicos, Enfermeiros

Como Convite por CTT, PT, SMS com agendamento em horário preferencial de PF, permitindo flexibilidade.


Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de convites / Nº de consultas efetuadas às mulheres convocadas

Atividade




Atividade A n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade B n/a n/a n/a 5474 20 min. 1824h40m 5474 5 min. 546h10m

Atividade C 2737 20 min. 912h 2737 20 min. 912h 2737 5 min. 228h05m

Atividade D n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Serviços Mínimos

Fornecimento de Anticoncecionais, contracetivos de emergência.

Referenciação daInterrupção voluntária da gravidez e encaminhamento de colpocitologias alteradas.




ID 08 (2013.008.01) Taxa de utilização de consultas de PF (médico ou enfermeiro) 48 57,49 60

ID 09 (2013.009.01) Taxa de utilização de consultas de PF (enf.) 40 50,25 53

ID 10 (2013.010.01) Taxa de utilização de consultas de PF (méd.) 29 37,09 40

ID 267 2013.267.01 Índice de acompanhamento adequado em PF, nas MIF 0,60 0,67 0,70

� Ter pelo menos uma consulta médica de PF (W10 - W15) realizadanos últimos 36 meses � Ter pelo menos um registo parametrizado do método de planeamento familiar utilizado � Ter pelo menos 1 registo de pressão arterial, nos últimos 36 meses � Ter pelo menos um registo de resultado de colpocitologia em lâmina, nos últimos 36 meses

Cronograma Anual


Atividades de A a D x x x x x x x x x x X x



III - 3 PROGRAMA SAÚDE MATERNA

Introdução

Este programa visa prestar a todas as grávidas da USF os cuidados de saúde necessários a uma gravidez saudável, integrando os procedimentos do âmbito dos cuidados primários prestados pela equipa da USF, no seu ambiente e comunidade. A consulta de Saúde Materna é uma consulta de acompanhamento da gravidez normal e da preparação para o parto. É também dada indicação relativamente à alimentação saudável, de preparação para o aleitamento materno e hábitos a evitar. Será também importante avaliar o risco da gravidez e decidir da eventual necessidade de referenciação a cuidados secundários a cargo da equipa (obstetras, enfermeiros, pediatras) dos dois Hospitais de referência (CHEDV e CHBV).

População Alvo Mulheres em idade fértil (15-49 anos) que se prevê que venham a necessitar de cuidados pré-natais e durante a gravidez, e que pretendam ser seguidas na USF.

Objetivos Gerais Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todas as grávidas seguidas na USF.

Dar continuidade e dinamizar os protocolos de articulação de cuidados com o CHEDV e CHVG

1 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% das grávidas tenham a sua primeira consulta no 1º trimestre da gravidez;

2 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de enfermagem

3 Obter em 2016 uma percentagem de visitas domiciliárias a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez de pelo menos 70%.

4 Conseguir em 2016 uma taxa de revisão de puerpério de pelo menos de 90%.

5 Conseguir em 2016 que o índice de grávidas com acompanhamento adequado seja de pelo menos 0,9.


Objetivo 1 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% das grávidas tenham a sua primeira consulta no 1º trimestre da gravidez

Estratégia

Alertar as mulheres em idade fértil da importância da realização da 1ª consulta de gravidez o mais precocemente possível.

Incentivar a inscrição precoce das grávidas na consulta de Saúde Materna.

Codificação na lista de problemas

Atividade A

Descrição Realizar a 1ª consulta da gravidez no primeiro trimestre às grávidas vigiadas na USF.


Como Quando a mulher souber que está grávida marcar consulta programada, oportunista ou realização oportunista, consoante o tempo de gestação.

Onde Consultório médico

Quando Todo o ano.

Avaliação Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre


Objetivo 2 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de enfermagem

Estratégia Promover uma vigilância adequada na gravidez de acordo com as normas da DGS e do protocolo de vigilância da Saúde Materna da USF ALPHA

Atividade B

Descrição Informação sobre a importância da vigilância da gravidez


Como Folhetos e Ensino

Onde Placares na sala de espera, secretaria e gabinetes médicos e de enfermagem

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de folhetos distribuídos e nº de mulheres a quem foi prestada informação

Atividade C

Descrição Marcação antecipada e realização de todas as consultas de SM.

Quem Equipa

Como Marcação de consulta, preferencialmente, nos horários de SM, mas com flexibilidade

Onde S-Clínico

Quando Todo o ano

Avaliação Nº de consultas marcadas em SM / Nº de grávidas vigiadas na USF


Objetivo 3 Obter em 2016 uma percentagem de visitas domiciliárias a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez de 70%.

Estratégia

Preparação da grávida, durante as consultas de vigilância, no último trimestre de gravidez, para a necessidade da visitação domiciliária após o parto.

Entrega de panfleto informativo e consentimento informado à grávida.

Atividade D

Descrição Realização de visitas domiciliárias a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez.

Quem Enfermeiros.

Como Marcação antecipada da visita domiciliária.

Onde Domicílio.

Quando Todo o ano, permitindo flexibilidade.

Avaliação Nº de vistas domiciliárias de enfermagem a puérperas / Nº de grávidas vigiadas na USF.

Objetivo 4 Conseguir em 2016 uma taxa de revisão de puerpério de pelo menos de 90%.

Estratégia

Realizar a consulta de revisão de puerpério a todas as puérperas que tenham sido vigiadas durante a gravidez na USF.

Ensino da necessidade dessa consulta na 2ª metade da gravidez e em todos os contactos.

Esta consulta será marcada no 1º contacto da puérpera com a USF após o parto (por exemplo, aquando da inscrição do RN na USF ou da realização do diagnóstico precoce ao RN).

Atividade E

Descrição Realização da consulta de revisão de puerpério segundo as normas da DGS, até 42 dias após o parto.

Quem Médicos, Enfermeiros.

Como Marcação antecipada, marcação oportunista, realização oportunista.


Quando Todo o ano, em horário preferencial de SM ou PF, permitindo flexibilidade.

Avaliação Nº de consultas de revisão do puerpério/ Nº total de grávidas vigiadas.


Objetivo 5 Conseguir em 2016 que o índice de grávidas com acompanhamento adequado seja de 0,9.

Estratégia Promover uma vigilância adequada na gravidez de acordo com as normas da DGS

Atividade F

Descrição Realização da consulta de Saúde Materna, de acordo com as normas da DGS

Quem Equipa

Como Iniciativa da Grávida, da Equipa ou oportunista

Onde Consultórios médicos e de enfermagem

Quando Todo o ano.


Atividade




Atividade A 68 20 min. 22h40m 68 20 min. 22h40m 68 5 min. 5h40m

Atividade B n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade C 408 20 min. 136h 408 20 min. 136h 408 5 min. 34h

Atividade D 68 30 min. 34h 68 30 min. 34h 68 5 min. 5h40m

Atividade E 68 20 min. 22h40m 68 20 min. 22h40m 68 5 min. 5h40m

Atividade F 408 20 min. 136h 408 20 min. 136h 408 5 min. 34h

Serviços Mínimos

Consultas de Saúde Materna de acordo com os intervalos de vigilância definidos pela Direção Geral da Saúde




ID 011 (2013.011.01) Proporção de grávidas com consulta médica de vigilância 1º trimestre 81,25 93,59 90

ID 012 (2013.012.01) Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna 82,46 94,74 90

ID 013 (2013.013.01) Proporção de puérperas com consulta domiciliária de enfermagem 51,72 69,35 70

ID 050 (2013.050.01) Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efetuada(até ao 42º dia) 91 91,94 90

ID 051 (2013.051.01) Proporção de grávidas com acompanhamento adequado 42,11 71,43 73

ID 270 (2013.270.01) Índice de Acompanhamento Adequado em Saúde Materna 0,79 0,929 0,9

� Tiveram pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de gravidez ou de revisão do puerpério, no período compreendido entre a DUM e o 42º dia de puerpério � Tiveram pelo menos uma consulta médica de vigilância de gravidez nos primeiros 90 dias de gestação � Tiveram pelo menos 1 consulta médica de revisão do puerpério, realizada entre a [data de fim da gravidez] e o 42º dia de puerpério � Ter pelo menos um registo de resultado de ecografia obstétrica do 1.º trimestre, com data de realização entre as [11; 14[ semanas � Ter pelo menos um registo de resultado de ecografia obstétrica morfológica, com data de realização entre as [18; 24[ semanas

Cronograma Anual


Atividades de A a F x x x x x x x x x x x X

Monitorização do Programa x X


III – 4 PROGRAMA RASTREIO ONCOLÓGICO

Introdução

As doenças oncológicas são a segunda principal causa de morte em Portugal e têm um grande impacto nos doentes, nos familiares e na sociedade em geral. O reconhecimento destes fatos levou a estabelecer o combate contra o cancro como uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde 2004/2010. Os objetivos gerais do programa são reduzir a morbilidade e a mortalidade por cancro, melhorar a qualidade de vida e a satisfação dos doentes com os cuidados de saúde prestados. Neste contexto, considera-se prioritário melhorar a vigilância epidemiológica do cancro, efetivar a prevenção primária através da promoção de estilos de vida saudáveis e promover adesão da população aos programas de rastreio organizados e implementados em Portugal: Cancro colorretal, cancro da mama e cancro do colo do útero.

População Alvo

CCR - Utentes inscritos na USF ALPHA com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos (2950) CM - Mulheres inscritas com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos (1322) CCU -Mulheres com idades compreendidas entre 25 e os 64 anos (2868) – Devido ao BI do indicador será considerada como população alvo avaliável no desempenho as mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 59 anos (2562)

Objetivos Gerais

Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todos os utentes para rastreio seguidos na USF

Reduzir a morbilidade e a mortalidade por patologias do foro oncológico

Dar continuidade e dinamizar os protocolos de articulação de cuidados com as respetivas entidades de rastreio e unidades de tratamento


1 Conseguir em 2016 que pelo menos 65% das mulheres entre os 25 – 59 anos, inscritas na USF APLPHA tenham registo de colpocitologia.

2 Conseguir em 2016 que pelo menos 75% das mulheres entre os 50 – 69 anos, inscritas na USF APLPHA tenham registo de mamografia nos últimos 2 anos.

3 Conseguir em 2016 que pelo menos 75% dos utentes entre o 50 – 74 anos, inscritos na USF ALPHA tenham rastreio do cancro colorretal efetuado.


Objetivo 1 Conseguir em 2016 que pelo menos 65% das mulheres entre os 25 – 59 anos, inscritas na USF APLPHA tenham registo de colpocitologia

Estratégia

Alertar as mulheres em idade para rastreio da importância da realização da colpocitologia.

Realizar a todas a mulheres na faixa etária que está preconizada, a colpocitologia, de acordo com as normas em vigor da DGS.

Incentivar para a consulta de Planeamento Familiar e Rastreio Oncológico.

Registar corretamente os resultados das citologias.

Convocar as mulheres com Citologia em atraso dentro da faixa etária preconizada para o rastreio, dos 25 – 59 anos.

Atividade A

Descrição Realização de consultas de Rastreio oncológico com respetiva colheita para colpocitologia.


Como Agendamento de consulta programada ou realização oportunista da colheita.

Onde Secretaria, consultório médico e de enfermagem.

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 59 anos e colpocitologia atualizada / número de mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 59 anos.


Objetivo 2 Conseguir em 2016 que pelo menos 75% das mulheres entre os 50 – 69 anos, inscritas na USF APLPHA tenham registo de mamografia nos últimos 2 anos.

Estratégia

Alertar as mulheres entre os 50 – 69 anos para a importância da realização da mamografia.

Incentivar para a consulta de Rastreio Oncológico - Mamografia.

Registar corretamente o resultado das mamografias.

Alertar as mulheres com Mamografia em atraso dentro da faixa etária preconizada para o rastreio, dos 50 –69 anos.

Atividade B

Descrição Registo das mamografias

Quem Médicos e Secretários clínicos.

Como Registar no programa informático SCLÍNICO MÉDICO.

Onde Consultório médico.

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos / número de mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos.

Objetivo 3 Conseguir em 2016 que pelo menos 75% dos utentes entre o 50 – 74 anos, inscritos na USF ALPHA tenham rastreio do cancro colo-rectal efetuado.

Estratégia

Alertar os utentes da USF para a importância da realização do rastreio do cancro colorretal.

Incentivar a realização do rastreio do cancro colorretal

Registar os resultados da pesquisa de sangue oculto nas fezes e/ou colonoscopias.

Atividade C

Descrição Pedir o rastreio do Cancro colorretal aos utentes alvo

Quem Médicos

Como Pedido de PSOF ou Colonoscopia através do programa SCLÍNICO MÉDICO

Onde Consultório médico

Quando Todo o ano.

Avaliação Nº de utentes com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos com rastreio do cancro colorretal/ número de utentes com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos.


Atividade





Atividade B 1322 5 min. 110h10m n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade C 2950 20 min. 983h20m n/a n/a n/a 2950 5 min. 245h50m

Serviços Mínimos

Não aplicável



ID 44 (2013.044.01) Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada nos últimos dois anos 82,77 70,74 75

ID 45 (2013.045.01) Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia atualizada 59,73 62,88 65

ID 46(2013.046.01) Proporção de utentes com idade entre [50; 75[ anos, com rastreio de cancro do cólon e reto efetuado 71,65 72,23 75


III – 5 PROGRAMA DIABETES MELLITUS

Introdução

A Diabetes Mellitus é uma doença com impacto extraordinário na saúde do doente diagnosticado em todos os vértices do triângulo definido pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), ou seja, esta enfermidade afeta a pessoa de forma pungente em todas as suas dimensões, bio-psico-social.

A diabetes é uma síndroma caracterizada por uma deficiente insulino-secrecção, relativa ou absoluta, que podem associar-se graus variáveis de

insulinorresistência, resultando numa hiperglicemia crónica, com alterações do metabolismo dos lípidos e proteínas e um conjunto de

complicações neurológicas, micro e macrovasculares relacionadas, cuja prevenção passa por um diagnóstico e tratamento precoces. A população

que sofre deste problema tem vindo a crescer em número, facto que tem sido explicado em parte pelas alterações do estilo e aumento da

expectativa de vida. As complicações desta situação são várias, passíveis de serem atrasadas e diminuídas em número.

A Consulta de Diabetes Mellitus destina-se a todos os utentes da USF ALPHA a que seja diagnosticada Diabetes Mellitus e tenha compromisso de

vigilância na USF ALPHA.

População Alvo Pessoas com diabetes na USF ALPHA = 859

Objetivos Gerais Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todos diabéticos inscritos na USF ALPHA.


1 Conseguir em 2016, que pelo menos 85% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA tenham pelo menos 2 HgA1C nos últimos 12 meses,

abrangendo os dois semestres.

2 Conseguir em 2016, que pelo menos 90% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos, tenham as consultas de vigilância de Enfermagem.

3 Conseguir em 2016, que pelo menos90% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA tenham avaliação e registo do pé diabético nos últimos 12 meses.

4 Conseguir em 2016 que pelo menos 77% dos diabéticos inscritos tenham a última HgbA1c do ano <= 8,0 %.

5 Conseguir em 2016 que 85% dos diabéticos inscritos tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no ano.

6 Conseguir em 2016 que pelo menos50% dos diabéticos inscritos tenham pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano.

7 Conseguir em 2016, que pelo menos 7,5% dos diabéticos inscritos estejam com insulina instituída no seu controlo metabólico.

8 Conseguir em 2016 que pelo menos 80% dos novos diabéticos inscritos estejam medicados com metformina em monoterapia.

9 Conseguir em 2016 queo índice de acompanhamento adequado a utente com diabetes seja de pelo menos 0,86.


Objetivo 1 Conseguir em 2016, que pelo menos 85% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA tenham pelo menos 2 HgA1C nos últimos 12 meses, abrangendo os dois semestres

Estratégias Programar consulta semestralmente.

Incentivar a autovigilância e realizar exames analíticos com inclusão de uma HgA1C com uma periodicidade mínima semestral

Atividade A

Descrição Realizar pelo menos uma consulta semestralmente com registo da HgA1C

Quem Médicos e Enfermeiros e Secretários Clínicos.

Como Registo nos programas informáticos SCLÍNICO MÉDICO e SCLÍNICO ENFERMAGEM

Onde Consultório Médico e Gabinetes de Enfermagem

Quando 2 x ano

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF, com determinação e registo de pelo menos 2 HgA1c no programa de DM / n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA.

Objetivo 2 Conseguir em 2016, que pelo menos 90% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos, tenham as consultas de vigilância de Enfermagem

Estratégia Agendar e realizar consulta de enfermagem

Atividade B

Descrição Realização de consulta de enfermagem de Diabetes Mellitus

Quem Enfermeiros

Como Avaliação e registo dos parâmetros estipulados pela DGS e realização de ensinos

Onde Gabinetes de Enfermagem

Quando 1 x ano

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA e idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos com consulta de enfermagem no âmbito do programa da diabetes / n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 3 Conseguir em 2016, que pelo menos 90% dos diabéticos inscritos na USF ALPHA tenham avaliação e registo do pé diabético nos últimos 12 meses

Estratégias

Agendar e realizar consulta de enfermagem

Monitorizar o pé diabético e proceder ao seu registo

Atividade C

Descrição Realizar a vigilância e registo do pé diabético

Quem Enfermeiros

Como Realização da consulta de diabetes de enfermagem, com avaliação e registo do pé diabético

Onde Gabinetes enfermagem

Quando 1 x ano

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com pelo menos 1 registo de exame aos pés nos últimos 12 meses / n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 4 Conseguir em 2016 que pelo menos 77% dos diabéticos inscritos tenham a última HgbA1c do ano <= 8,0 %.

Estratégias

Ajustar terapêutica de acordo com a realidade de cada utente

Incentivar a autovigilância

Promover adesão ao regime terapêutico

Atividade D

Descrição Otimizar o controlo da gestão do regime terapêutico


Como Adequação dos ensinos e regimes terapêuticos ajustada à realidade de cada utente, reforçando adesão terapêutica


Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com a última HgbA1c do ano<= 8,0 % / n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 5 Conseguir em 2016 que 85% dos diabéticos inscritos tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no ano

Estratégias

Realizar consulta de enfermagem

Proceder á avaliação e registo do regime terapêutico, pelo menos uma vez por ano, em pelo menos 3 itens


Atividade E

Descrição Otimizar e registar o controlo da gestão do regime terapêutico

Quem Enfermeiros.

Como Adequação dos ensinos e regimes terapêuticos ajustada à realidade de cada utente, reforçando adesão terapêutica e proceder ao registo no programa SCLÍNICO ENFERMAGEM

Onde Gabinetes de enfermagem

Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com registo de pelo menos 3 itens na gestão do regime terapêutico/ n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 6 Conseguir em 2016 que pelo menos 50% dos diabéticos inscritos tenham pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano

Estratégias

Realizar consulta médica de vigilância de acordo com as Normas de Orientação Clinica.

Registar no programa SCLÍNICO MÉDICO a realização e resultado do exame à retina no ano.

Referenciar para realização de exame à retina, todos os diabéticos que não o tenham no ano.

Atividade F

Descrição Controlo de exame à retina nos utentes diabéticos.

Quem Médicos.

Como Verificando se o utente tem exame à retina no ano, registando ou referenciando sempre que necessário

Onde Gabinetes médicos

Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano/ n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 7 Conseguir em 2016, que pelo menos 7,5% dos diabéticos inscritos estejam com insulina instituída no seu controlo metabólico

Estratégias


Desmistificar a terapêutica com insulinoterapia

Seguir as Normas de Orientação Clinica e introduzir insulinoterapia sempre que indicado

Atividade G

Descrição Identificar utentes a quem a insulinoterapia está indicada e proceder à sua introdução


Como Consulta por iniciativa do profissional, consulta oportunista ou iniciativa do utente


Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com insulinoterapia/ n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 8 Conseguir em 2016 que pelo menos 80% dos novos diabéticos inscritos estejam medicados com metformina em monoterapia

Estratégias


Realizar educação terapêutica

Seguir as Normas de Orientação Clinica

Atividade H

Descrição Identificar utentes a quem a metformina está indicada e proceder à sua introdução




Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA com metformina como terapêutica/ n.º total de doentes diabéticos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 9 Conseguir em 2016 que o índice de acompanhamento adequado a utente com diabetes seja de pelo menos 0,86

Estratégias Agendar e realizar consulta de vigilância em diabetes de acordo com as normas da DGS

Atividade I

Descrição Otimizar o acompanhamento ao doente diabético


Como Realização da consulta de vigilância de acordo com as Normas Orientadoras


Quando Todo o ano.



Atividade





Atividade B n/a n/a n/a 859 20 min. 286h20m 859 5 min. 71h35m

Atividade C n/a n/a n/a 859 20 min. 286h20m n/a n/a n/a


Atividade E n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade F 859 5 min. 71h35m n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade G n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade H n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade I 1718 20 min. 572h40m 1718 20 min. 572h40m 1718 5 min. 143h10m

Serviços Mínimos

Avaliação e orientação dos doentes com sintomas de descompensação metabólica.

Atendimento em situações agudas

Renovação de receituário crónico




ID 35 (2013.035.01) Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos um exame dos pés registado no último ano 86,03 90,92 90

ID 36 (2013.036.01) Proporção de utentes com diabetes, com registo de gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano 65,51 87,66 85

ID 37 (2013.037.01) Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano 86,90 91,85 90

ID 38 (2013.038.01) Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres 76,32 85,82 85

ID 39 (2013.039.01) Proporção de utentes com diabetes, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 8,0 % 76,27 81,37 77

ID 40 (2013.040.01) Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos uma referenciação ou pelo menos um registo de realização de exame à retina, no último ano

47,47 45,98 50

ID 41 (2013.041.01) Proporção de utentes com diabetes tipo 2, em terapêutica com insulina 7,83 7,10 7,5

ID 275 (2013.275.01) Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com terapêuticametformina em monoterapia 76.39 75 80

ID 271 (2013.271.01) Índice de acompanhamento adequado em utentes com diabetes mellitus 0,83 0,86 0,86

� Ter pelo menos 2 consultas médicas de vigilância da diabetes, realizadas nos últimos 12 meses, uma em cada semestre � Com pelo menos uma pressão arterial registada no último semestre � Com pelo menos uma pressão arterial registada no penúltimo semestre � Que tenham pelo menos um registo parametrizado do IMC e do peso, medidos nos últimos 12 meses � Que tenham pelo menos um registo parametrizado de estatura, realizado após os 20 anos de idade do utente, ou nos 12 meses que antecedem a data de

referência do indicador � Com pelo menos um registo de HgbA1c no último semestre � Com pelo menos um registo de HgbA1c no penúltimo semestre � O último resultado registado de HgbA1c é inferior ou igual a 8.0% � Ter pelo menos um resultado de microalbuminúria realizada nos últimos 12 meses � Ter pelo menos um resultado de colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos, realizados nos últimos 24 meses � Existe pelo menos um registo de exame dos pés, realizado nos últimos 12 meses

Cronograma Anual


Atividades de A a I x x x x x x x x x x x x



III – 6 PROGRAMA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Introdução

A HTA é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade em todo o mundo e é também um significativo fator de risco que aumenta a

probabilidade de ocorrência de doenças cardiovasculares.

Segundo dados da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, em Portugal, a prevalência de HTA na população adulta é de cerca de 42%, ou seja,

aproximadamente 3 milhões de indivíduos. Destes, apenas 11% estão controlados.

Sabendo que os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) são a principal causa de morte no nosso país e um dos maiores responsáveis por muitos

casos de incapacidade, contribuindo para elevados custos sociais e económicos, os elementos da USF ALPHA estão despertos para a necessidade

de travar este grave problema de saúde pública.

População Alvo Pessoas com Hipertensão arterial diagnosticada, inscritos na USF ALPHA = 2435

Objetivos Gerais Melhorar a qualidade da vigilância prestada a todos hipertensos inscritos na USF ALPHA.


1 Conseguir em 2016 que pelo menos 82% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA tenham registo de TA nos 2 semestres em cada ano

2 Conseguir em 2016 que pelo menos 85% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA (sem doença cardiovascular nem diabetes), tenham

determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos

3 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA tenham, pelo menos, 1 registo de IMC no ano

4 Conseguir em 2016 que pelo menos 71% dos utentes hipertensos, inscritos na USF ALPHA, tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano

5 Conseguir em 2016a proporção de hipertensos com menos de 65 anos com pressão arterial <150/90 seja de pelo menos 72%

6 Conseguir em 2016 que pelo menos 95% dos utentes hipertensos, inscritos na USF ALPHA, com 25 ou mais anos, tenham a vacina antitetânica atualizada

7 Conseguir em 2016 que o índice de acompanhamento adequado a utentes com hipertensão arterial seja de pelo menos 0,85.


Objetivo 1 Conseguir em 2016 que pelo menos 82% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA tenham registo de TA nos 2 semestres em cada ano

Estratégias Programar e realizar consulta semestralmente

Avaliar e registar aTA em todas as consultas de vigilância de HTA

Atividade A

Descrição Realização de consulta de vigilância de HTA com avaliação e registo de TA




Quando 2 x ano

Avaliação Utentes hipertensos inscritos na USF ALPHA com pelo menos 1 registo de TA em cada semestre / nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 2 Conseguir em 2016 que pelo menos 85% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA (sem doença cardiovascular nem diabetes), tenham determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos

Estratégias

Realizar a consulta de vigilância de acordo com as NOC’s

Proceder á avaliação e registo do risco cardiovascular, pelo menos a cada três anos a todos os hipertensos que não tenham doença cardiovascular nem diabetes

Atividade B

Descrição Realização de consulta de vigilância de HTA com avaliação e registo do risco cardiovascular, pelo menos a cada três anos

Quem Médicos

Como Registo nos programas informáticos SCLÍNICO MÉDICO

Onde Consultório Médico

Quando 1 x a cada 3 anos

Avaliação Utentes hipertensos, sem doença cardiovascular nem diabetes,inscritos na USF ALPHA com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos / nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA, sem doença cardiovascular nem diabetes


Objetivo 3 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% dos hipertensos inscritos na USF ALPHA tenham, pelo menos, 1 registo de IMC no ano

Estratégias Programar e realizar pelo menos 1 consulta de vigilância de HTA em cada ano

Proceder á avaliação e registo de IMC na consulta de vigilância de HTA

Atividade C

Descrição Realização de consulta de vigilância de HTA com avaliação e registo de IMC




Quando 1 x ano

Avaliação n.º utentes hipertensos inscritos na USF ALPHA com pelo menos 1 registo de valor de IMC no ano / nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 4 Conseguir em 2016 que pelo menos 71% dos utentes hipertensos, inscritos na USF ALPHA, tenham registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano

Estratégia Realizar a consulta de vigilância em hipertensão, avaliando e registando a gestão do regime terapêutico em, pelo menos, 3 itens

Atividade D

Descrição Manter todos os utentes com HTA diagnosticada e inscritos com registo da gestão do regime terapêutico em, pelo menos, 3 itens, atualizado

Quem Enfermeiros

Como Registo nos programas informáticos SCLÍNICO ENFERMAGEM e SINUS


Quando 1 x ano

Avaliação n.º de doentes hipertensos com registo da gestão do regime terapêutico em, pelo menos, 3 itens / nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 5 Conseguir em 2016 a proporção de hipertensos com menos de 65 anos com pressão arterial <150/90 seja de pelo menos 72%

Estratégias


Incentivar a autovigilância


Atividade E

Descrição Manter boas práticas de regime terapêutico




Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de doentes hipertensos inscritos na USF ALPHA com menos de 65 anos com pressão arterial < 150/90/ nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 6 Conseguir em 2016 que pelo menos 95% dos utentes hipertensos, inscritos na USF ALPHA, com 25 ou mais anos, tenham a vacina antitetânica atualizada

Estratégia Monitorizar e assegurar a atualização da vacinação antitetânica nas consultas de vigilância de Hipertensão

Atividade F

Descrição Manter todos os utentes com HTA diagnosticada e inscritos com vacina antitetânica atualizada

Quem Enfermeiros



Quando 2 x ano

Avaliação n.º de doentes hipertensos com ≥25 anos, inscritosna USF ALPHA, com vacina antitetânica atualizada / nº de utentes registados como hipertensos inscritos na USF ALPHA


Objetivo 7 Conseguir em 2016 que o índice de acompanhamento adequado a utentes com hipertensão arterial seja de pelo menos 0,85

Estratégias Agendar e realizar consulta de vigilância em diabetes de acordo com as normas da DGS

Atividade G

Descrição Acompanhar o doente hipertenso de forma adequada


Como Realização da consulta de vigilância de acordo com as Normas Orientadoras


Quando Todo o ano.


Atividade






Atividade C n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a



Atividade F n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade G 4870 20 min. 1623h20m 4870 20 min. 1623h20m 4870 5 min. 405h50m

Serviços Mínimos

Avaliação e Registo de pressão arterial quando sintomatologia associada

Atendimento em situações Agudas.

Renovação de receituário crónico.




ID 18 (2013.018.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses 90,74 91,95 90

ID 19 (2013.019.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre 79,02 80,93 82

ID 20 (2013.020.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com idade inferior a 65 anos, com pressão arterial inferior a 150/90 mmHg

72,00 72,05 72

ID 23 (2013.023.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos

75,52 87,23 85

ID 24 (2013.024.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo da gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano 56,62 70,35 71

ID 25 (2013.025.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com acompanhamento adequado 63,27 70,56 70

� Ter pelo menos 1 consulta médica de vigilância em hipertensão, realizada num dos semestres � Ter pelo menos 1 consulta médica ou de enfermagem de vigilância em hipertensão, realizada no outro semestre � Com pelo menos uma pressão arterial registada no último semestre � Com pelo menos uma pressão arterial registada no penúltimo semestre � Na última pressão arterial registada (há menos de 6 meses), a pressão é inferior a 150/90 mmHg � Ter pelo menos uma avaliação de risco cardiovascular, realizada nos últimos 36 meses. Condição apenas aplicável a utentes com 40 ou mais anos, sem nenhum dos

seguintes diagnósticos ativo na lista de problemas, diabetes (T89 ou T90); enfarte agudo do miocárdio (K75); doença cardíaca isquémica sem angina (K74); doença cardíaca isquémica com angina (K76); trombose ou acidente vascular cerebral (K90); doença vascular cerebral (K91); aterosclerose ou doença vascular periférica (K92)

� Ter pelo menos um resultado de microalbuminúria realizada nos últimos 36 meses � Que tenham pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses � Que tenham pelo menos um registo parametrizado do peso, medido nos últimos 12 meses � Que tenham pelo menos um registo parametrizado de estatura, medido após os 20 anos de idade do utente, ou nos 2 anos que antecedem a data de referência do

indicador

ID 26 (2013.026.01) Proporção de utentes com hipertensão arterial, com 25 ou mais anos, que têm a vacina antitetânica atualizada 92,66 95,85 95

ID 272 (2013.272.01) Índice de acompanhamento adequado em utentes com hipertensão arterial 0,81 0,86 0,85

Cronograma Anual


Atividades de A a G x x x x x x x x x x x x



III - 7 PROGRAMA SAÚDE IDOSO E CUIDADOS NO DOMICILIO A DOENTES DEPENDENTES

Introdução

A esperança média de vida tem vindo a aumentar significativamente nas últimas décadas, o que se traduz também no aumento de idosos

dependentes e a necessitar de cuidados de saúde especializados. A par da longevidade há frequentemente situações de fragilidade e de risco

acrescido para esta faixa da população. Os cuidados de saúde primários, englobando todos os recursos existentes (centros de saúde, rede de

cuidados continuados, rede hospitalar), desenvolvem atividades no sentido de maximizar a autonomia e a qualidade de vida das pessoas idosas. A

comunidade e a família em que o utente está inserido devem ser membros ativos na prestação de cuidados organizados. Estes princípios estão

descritos no Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas e servem de linhas orientadoras para a atividade das USFs.Os cuidados

domiciliários não se destinam apenas a doentes idosos, mas a todos os indivíduos com compromisso temporário/crónico da sua autonomia ou

condição clínica que impeça a sua deslocação à USF ALPHA. Estes cuidados devem ser planeados, coordenados e adequados às necessidades do

utente e do respetivo suporte familiar. A visita domiciliária tem também benefícios para a sociedade, já que a realização da mesma diminui o

número de internamentos nos hospitais e noutras instituições, reduzindo custos decorrentes desses internamentos, fomentando a ligação e união

entre gerações, através da promoção do autocuidado com o apoio da família. Todas as situações de doença aguda que careçam de apoio

domiciliário terão resposta no prazo máximo de 24 horas. As restantes situações terão resposta no prazo de 48 horas.A necessidade de um

crescente recurso aos cuidados domiciliários é um facto inquestionável. No entanto, para cuidados domiciliários, no âmbito de uma Unidade de

Saúde Familiar, estes não devem ser vocacionados para situações agudas, pois os recursos são limitados. Devem ser de forma programada, para

prevenção e tratamento da doença e promoção da saúde, no entanto as situações agudas terão resposta conforme descrito anteriormente.

População Alvo Todos os utentes idosos (≥65 anos) e/ou temporária ou definitivamente dependentes inscritos e residentes dentro da área geográfica de

abrangência da USF (n total=9920; n ≥65=1789).

Objetivos Gerais

Promover estilos de vida saudáveis e desenvolver estratégias de preservação da saúde e bem-estar para todos utentes da USF

Melhorar a qualidade da prestação de cuidados a utentes idosos e/ ou dependentes incapazes de se deslocar à USF

Prevenir as complicações decorrentes das limitações funcionais nos utentes idosos e/ou dependentes


1 Em 2016 conseguir realizar pelo menos33‰visitas domiciliárias médicas relativamente à população inscrita na USF ALPHA

2 Em 2016 conseguir realizar pelo menos 160‰visitas domiciliárias de enfermagem relativamente à população inscrita na USF ALPHA

3 Conseguir em 2016 que a proporção de idosos ou utentes com doença crónica com vacina contra a gripe seja de 40%

4 Conseguir em 2016 que a proporção de utentes com idade ≥ 75 anos com prescrição crónica < 5 fármacos seja de 35%

5 Conseguir em 2016 que a proporção de utentes com idade ≥ 65 anos sem prescrição de ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos seja de69%


Objetivo 1 Em 2016 conseguir realizar pelo menos 33‰ visitas domiciliárias médicas relativamente à população inscrita na USF ALPHA

Estratégias

Realizar consultas de saúde do idoso e visitas domiciliárias aos utentes dependentes de forma programada e com carácter preventivo

Promover a marcação prévia de consulta e/ou visita domiciliária por iniciativa do utente, preferencialmente não presencial (telefone, correio eletrónico ou E-agenda)

Realizar visita domiciliária médica e multidisciplinar conjunta com enfermeiro

Atividade A

Descrição Realização de visita domiciliária médica

Quem Médicos

Como Programação das visitas pela equipa multidisciplinar ou a pedido do utente/ família

Onde Domicílio do utente

Quando Todo o ano

Avaliação (Nº visitas domiciliárias médicas realizadas / Total de utentes inscritos na USF) x 1000

Objetivo 2 Em 2016 conseguir realizar pelo menos 160‰ visitas domiciliárias de enfermagem relativamente à população inscrita na USF ALPHA

Estratégias

Realizar consultas de saúde do idoso e visitas domiciliárias aos utentes dependentes de forma programada e com carácter preventivo

Promover a marcação prévia de consulta e/ou visita domiciliária por iniciativa do utente, preferencialmente não presencial (telefone, correio eletrónico ou E-agenda)

Realizar visita domiciliária de enfermagem e multidisciplinar conjunta com médico

Atividade B

Descrição Realização de visita domiciliária de enfermagem

Quem Enfermeiros

Como Programação das visitas pela equipa multidisciplinar ou a pedido do utente/ família

Onde Domicílio do utente

Quando Todo o ano

Avaliação (Nº visitas domiciliárias de enfermagem realizadas / Total de utentes inscritos na USF) x 1000


Objetivo 4 Conseguir em 2016 que a proporção de utentes com idade ≥ 75 anos com prescrição crónica < 5 fármacos seja de 35%

Estratégias


Alertar os utentes para o risco da polimedicação (interações medicamentosas/efeitos colaterais)


Atividade D


Quem Médicos



Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de utentes com idade ≥ 75 anos com prescrição crónica < 5 fármacos / nº de utentes com idade ≥ 75 anos inscritos na USF

Objetivo 3 Conseguir em 2016 que a proporção de idosos ou utentes com doença crónica com vacina contra a gripe seja de 40%

Estratégia Monitorizar e vacinar contra a gripe os utentesidosose os utentes com doença crónica

Atividade C

Descrição Vacinar contra a gripe osutentesidosose os utentes com doença crónica

Quem Enfermeiros


Onde Gabinetes de Enfermagem ou domicílio

Quando 1 x ano

Avaliação n.º de utentesidosose os utentes com doença crónicavacinados contra a gripe / n.º de utentesidosose os utentes com doença crónica


Objetivo 5 Conseguir em 2016 que a proporção de utentes com idade ≥ 65 anos sem prescrição de ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos seja de 69%

Estratégias


Alertar os utentes para os efeitos colaterais destes medicamentos

Incentivar à adesão a medidas higieno-dietéticas do sono


Atividade E





Quando Todo o ano.

Avaliação n.º de utentes com idade ≥ 65 anos sem prescrição de ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos / nº de utentes com idade ≥ 65 anosinscritos na USF ALPHA

atividade




Atividade A 298 30 min. 824h30m n/a n/a n/a 1649 5 min. 137h25m

Atividade B n/a n/a n/a 1789 30 min. 894h30m n/a n/a n/a

Atividade C n/a n/a n/a 1789 10 min. 298h10m 1789 5 min. 149h05m

Atividade D 886 20 min. 295h20m n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade E 1789 20 min. 596h20m n/a n/a n/a n/a n/a n/a


Serviços Mínimos

Encaminhamento de pedido de consulta de visita domiciliária pelo utente ou familiar, de acordo com o manual de boas práticas da USF ALPHA, dando resposta a situações agudas no prazo máximo de 24 horas e restantes situações no prazo máximo de 48 horas, tal como anteriormente descrito



ID 03 (2013.003.01) Taxa de consultas médicas no domicílio por 1.000 inscritos 28,59 32,94 33

ID 04 (2013.004.01) Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos 183,77 150,80 160

ID 30 (2013.030.01) Proporção de idosos ou utentes com doença crónica com vacina contra a gripe 35,04 39,07 40

ID 56 (2013.056.01) Proporção de utentes com idade ≥ 65 anos sem prescrição de ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos 67,37 69,15 69

ID 65 (2013.065.01) Proporção de utentes com idade ≥ 75 anos com prescrição crónica < 5 fármacos 29,41 30,57 35

Cronograma Anual


Atividades A e E x x x x x x x x x x x x



III - 8 PROGRAMA VACINAÇÃO

Introdução

As vacinas são o meio mais eficaz e seguro de proteção contra certas doenças, é fundamental que a população seja vacinada de acordo com o

Plano Nacional de Vacinação, uma vez que “as vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer outro

tratamento médico”.

O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa gratuito, universal e acessível a toda a população portuguesa independentemente da

sua idade. Cabe aos profissionais que trabalham na área dos cuidados de saúde primários a responsabilidade de divulgar, motivar as famílias e

aproveitar todas as oportunidades para vacinar.

Compete a toda a equipa zelar pelo cumprimento do Plano Nacional de Vacinação (PNV) publicado em 2012, tendo em atenção as alterações

introduzidas á posteriori (nomeadamente o Despacho n.º 11961/2014).

População Alvo Todos os Utentes inscritos na USF ALPHA (n=9920)

Objetivo Geral Garantir uma eficaz prevenção das patologias cobertas pelo Plano Nacional de Vacinação

Objetivos Específicos 1 Conseguir em 2016 que 90% dos utentes inscritos na USF com idade ≥ 25 anos tenham a vacina antitetânica atualizada

Objetivo1 Conseguir em 2016 que 90% dos utentes inscritos na USF com idade ≥ 25 anos tenham a vacina antitetânica atualizada

Estratégia Monitorizar e assegurar a atualização da vacinação antitetânica

Atividade A

Descrição Monitorizar e vacinar todos os utentes com vacina antitetânica

Quem Enfermeiros



Quando Todo o ano

Avaliação n.º de utentes com ≥25 anos com vacina antitetânica atualizada / nº de utentes inscritos na USF ALPHA


atividade




Atividade A n/a n/a n/a 7382 10 min. 1230h20m 7382 5 min. 615h10m

Serviços mínimos

Vacinação de crianças com vacinas em atraso

Atualização da vacina anti-tetânica a todos os utentes os utentes na USF



ID 98 (2013.098.01) Proporção de utentes com 25 ou mais anos, que têm a vacina antitetânica atualizada 84,69 89,40 90

Cronograma Anual


Atividade A x x x x x x x x x x X x

Monitorização do Programa Vacinação x x


III - 9 PROGRAMA SAÚDE DO ADULTO E CUIDADOS EM SITUAÇÕES AGUDAS

Introdução

A OMS define a saúde como o “completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade”. Nos

cuidados de saúde primários esta definição materializa-se em consultas e atividades de vigilância e promoção da saúde, diminuição da

morbilidade e mortalidade associadas às doenças agudas e crónicas a todos os indivíduos, no seio das suas famílias e no contexto da sua

comunidade. Abrangendo as vertentes curativa, preventiva e promotora da saúde, o programa de saúde do adulto inclui consultas programadas e

consultas por doença aguda. Entende-se por doença aguda o surgimento repentino de sinais e sintomas ou o agravamento de problemas antigos

com necessidade de alívio das queixas. Para moderar o recurso a este tipo de consultas e evitar o seu esgotamento com situações não agudas, a

USF ALPHA elaborou e aplica um protocolo de triagem que consiste em várias “árvores de decisão” onde constam os sistemas corporais e

diferentes tipos de queixas que, após a seleção, indicam qual o encaminhamento mais adequado.

População Alvo Todos os utentes inscritos na USF ALPHA (n=9920)

Objetivos Gerais

1 Melhorar a acessibilidade dos utentes da USF ALPHA aos cuidados de saúde

2 Aumentar a satisfação dos utentes utilizadores da USF ALPHA

3 Promover a saúde da população inscrita na USF, adequando os cuidados de saúde às necessidades das pessoas


1 Aumentar a acessibilidade dos utentes inscritos na USF, oferecendo uma cobertura mínima de 90% da população ao longo dos 3 anos, privilegiando as consultas efetuadas pelo próprio Médico e Enfermeiro de Família

2 Conseguir em 2016 que a taxa de utilização de consultas de enfermagem realizadas pelo enfermeiro de família seja de 80%

3 Conseguir em 2016 que pelo menos 85% das consultas na USF ALPHA sejam realizadas pelo próprio médico de família

4 Aumentar a satisfação dos utentes que utilizem os diversos serviços que a USF oferece, conseguindo pelo menos 85 % dos utentes satisfeitos ou muito satisfeitos ao longo dos 3 anos

5 Conseguir em 2016 um custo médio de medicamentos prescritos por utilizador/ano não superior a 146€ por utente

6 Conseguir em 2016 um custo médio de MCDT’s prescritos por utilizador/ano não superior a 51€ por utente

7 Conseguir em 2016 que pelo menos 79% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anostenha quantificação dos hábitos tabágicos

8 Conseguir em 2016 que pelo menos 79% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenha quantificação do consumo de álcool registado

9 Conseguir em 2016 que pelo menos 78% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenham um IMC calculado nos últimos 3 anos


Objetivo 1 Aumentar a acessibilidade dos utentes inscritos na USF, oferecendo uma cobertura mínima de 90% da população ao longo dos 3 anos,

privilegiando as consultas efetuadas pelo próprio Médicoe Enfermeiro de Família

Estratégias

Melhorar a acessibilidade às consultas: possibilitar a marcação de consulta em todo o horário de funcionamento da USF e através de vários meios (presencial, telefone, e-agenda, etc)

Encaminhar os utentes para as consultas programadas e, em situação de doença aguda sempre que possível para a consulta aberta

Utilização do protocolo de triagem da USF para definir o encaminhamento a dar aos pedidos de atendimento não programado

Atividade A

Descrição Realização de Consultas de Medicina Geral e Familiar e Consultas de Enfermagem

Quem Médicos e Enfermeiros

Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa de qualquer elemento da Equipa, marcação e realização oportunista.


Quando Durante todo o ano

Avaliação Nº de utentes inscritos na USF ALPHA com pelo menos uma consulta no ano / nº total de utentes inscritos na USF ALPHA

Objetivo 2 Conseguir em 2016 que a taxa de utilização de consultas de enfermagem realizadas pelo enfermeiro de família seja de 80%

Estratégia Melhorar a acessibilidade às consultas: possibilitar a marcação de consulta em todo o horário de funcionamento da USF e através de vários meios

(presencial, telefone, e-agenda, etc)

Descrição Realização de Consultas de Enfermagem

Quem Enfermeiros

Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa de qualquer elemento da Equipa, marcação e realização oportunista.



Avaliação Nº de utentes inscritos na USF ALPHA com pelo menos uma consulta de enfermagem no ano / nº total de utentes inscritos na USF ALPHA


Objetivo 3 Conseguir em 2016 que pelo menos 85% das consultas na USF ALPHA sejam realizadas pelo próprio médico de família

Estratégias

Melhorar a acessibilidade às consultas: possibilitar a marcação de consulta em todo o horário de funcionamento da USF e através de vários meios (presencial, telefone, e-agenda, etc)

Encaminhar os utentes para as consultas programadas e, em situação de doença aguda sempre que possível para a consulta aberta

Utilização do protocolo de triagem da USF para definir o encaminhamento a dar aos pedidos de atendimento não programado

Atividade B

Descrição Realização de Consultas de Medicina Geral e Familiar pelo próprio médico de Família

Quem Médicos

Como Marcação de consulta preferencialmente para o próprio médico de família



Avaliação Número de consultas realizadas ao utente pelo próprio médico de Família realizadas na USF ALPHA / Número total de consultas realizadas na USF ALPHA

Objetivo 4 Aumentar a satisfação dos utentes que utilizem os diversos serviços que a USF oferece, conseguindo pelo menos 85% dos utentes satisfeitos ou muitos satisfeitos em 2016

Estratégia Melhorar a acessibilidade às consultas: possibilitar a marcação de consulta em todo o horário de funcionamento da USF e através de vários meios

(presencial, telefone, e-agenda, etc)

Descrição Avaliação dos indicadores de Satisfação dos Utentes

Quem Conselho Técnico

Como Aplicação de inquérito adaptado do inquérito de satisfação dos utentes das USF do centro de estudos e investigação em Saúde da Universidade de Coimbra

Onde Sala de Espera

Quando 1 x ano

Avaliação Nº de utentes inscritos na USF ALPHA satisfeitos ou muito satisfeitos que responderam ao inquérito / Nº total de utentes inscritos na USF ALPHA que responderam ao inquérito


Objetivo5 Conseguir em 2016 um custo médio de medicamentos prescritos por utilizador/ano não superior a 146€ por utente

Estratégia Aumentar a percentagem de medicamentos genéricos prescritos na USF ALPHA

Promover a avaliação / monitorização periódica dos indicadores efetuados com a prescrição de medicamentos e MCDT´s através do Mim@uf

Atividade D

Descrição Avaliação Periódica dos indicadores relativos a custos de prescrição de medicamentos

Quem Conselho Geral

Como Análise e discussão dos dados do Mim@uf

Onde Sala de reuniões da USF

Quando Trimestralmente

Avaliação Nº de atas do conselho geral, onde consta a apresentação e discussão do Mim@uf / 4 x 100

Atividade E

Descrição Racionalização da medicação prescrita

Quem Médicos

Como Sensibilização da equipa médica para a prescrição de medicamentos genéricos


Quando Todo o ano

Avaliação Valor total de medicamentos prescritos e faturados na USF ALPHA / Nº total de utentes utilizadores da USF ALPHA


Objetivo6 Conseguir em 2016 um custo médio de MCDT’s prescritos por utilizador/ano não superior a 51€ por utente

Estratégia Racionalizar os MCDT’s prescritos, privilegiando o exame clínico e a educação para a saúde

Promover a avaliação / monitorização periódica dos indicadores efetuados com a prescrição de medicamentos e MCDT´s através do Mim@uf

Atividade F

Descrição Avaliação Periódica dos indicadores relativos a custos de MCDT´s

Quem Conselho Geral

Como Análise e discussão dos dados do Mim@uf


Quando Trimestralmente

Avaliação Nº de atas do conselho geral, onde consta a apresentação e discussão do Mim@uf / 4 x 100

Atividade G

Descrição Racionalização dos MCDT’s prescritos

Quem Médicos

Como Sensibilização da equipa médica para a solicitação de MCDT’s de uma forma mais criteriosa


Quando Todo o ano

Avaliação Valor total de MCDT’s solicitados e faturados na USF ALPHA / Nº total de utentes utilizadores da USF ALPHA


Objetivo 7 e 8 Conseguir em 2016 que 79% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenha quantificação dos hábitos tabágicos e alcoólicos

Estratégia Avaliar e registar os hábitos tabágicos e alcoólicos a todos os utentes com idade igual ou superior a 14, inscritos na USF ALPHA

Atividade H

Descrição Quantificação e registo dos hábitos tabágicos e alcoólicos na ficha individual do utente

Quem Médicos

Como Marcação a pedido do utente, Marcação por iniciativa de qualquer elemento da Equipa, Marcação e realização oportunista.

Onde Consultórios Médicos

Quando Todo o ano

Avaliação

Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos registo dos hábitos tabágicos / Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos inscritos na USF ALPHA

Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos registo dos hábitos alcoólicos / Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos inscritos na USF ALPHA

Objetivo 9 Conseguir em 2016 que pelo menos 78% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenham um IMC calculado nos últimos 3 anos

Estratégia Avaliar e registar o peso e altura a todos os utentes com idade igual ou superior a 14, inscritos na USF ALPHA

Atividade H

Descrição Quantificação e registo do IMC na ficha individual do utente

Quem Médicos

Como Marcação a pedido do utente, Marcação por iniciativa de qualquer elemento da Equipa, Marcação e realização oportunista.

Onde Consultórios Médicos

Quando Todo o ano

Avaliação Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos registo do IMC / Nº de utentes com idade igual ou superior a 14 anos inscritos na USF ALPHA


atividade





Atividade B 9920 20 min. 3306h40m n/a n/a n/a 9920 5 min. 826h40m

Atividade C n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a



Atividade F n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade G n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

Atividade H 8547 20 min. 2849h n/a n/a n/a 8547 5 min. 712h15m

Serviços mínimos

Atendimento em situações Agudas

Renovação de receituário crónico

Avaliação e orientação de pedidos (Credenciais de fisioterapia, de transporte e de cuidados respiratórios)

Cuidados de enfermagem cuja não realização coloque em risco ou agrave o estado de saúde do doente

Atendimento ao público

Registos dos contactos das consultas que se encontrem programadas




ID 01 (2013.001.01) Proporção de consultas realizadas pelo médico de família 85,18 83,24 85

ID 02 (2013.002.01) Taxa de utilização global de consultas médicas 74,91 75,96 75

ID 05 (2013.005.01) Proporção de consultas realizadas pelo enfermeiro de família 69,35 74,58 80

ID 06 (2013.006.01) Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos 89,50 90,02 90

ID 33 (2013.033.01) Proporção utentes > 14A, c/ IMC últimos 3 anos 72.61 76,52 78

--- Proporção de utentes utilizadores da USF satisfeitos ou Muito Satisfeitos --- --- 85

ID 47 (2013.047.01) Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos

71,64 79,26 79

ID 53 (2013.053.01) Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação do consumo de álcool, registado nos últimos 3 anos

70,74 78,85 79

ID 70 (2013.070.01) Despesa média de medicamentos prescritos por utente utilizador (baseado no PVP) 160,52 147,37 146

ID 71 (2013.071.01) Despesa média de MCDTs prescritos, por utente utilizador (baseado no preço convencionado) 52 52,83 51

Cronograma Anual


Atividades A, B, E, G e H x x x x x x x x x x x x

Atividade C x

Atividades D e F x x x x



IV - Programa de Melhoria Contínua

A equipa USF ALPHA propôs em reunião de conselho geral, para o próximo Plano de Acompanhamento Interno, no decorrer do ano de 2016, o seguinte tema: Avaliação da

Organização e Segurança no trabalho. A descrição deste plano encontra-se em documento elaborado pela USF ALPHA.


V Plano de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua

Introdução

O plano de formação profissional visa contribuir para o desenvolvimento do potencial humano, assente no desenvolvimento pessoal, profissional

e organizacional, face às necessidades da USF ALPHA, através da preparação e qualificação dos profissionais para a prestação de serviços de

Cuidados de Saúde Primários com uma qualidade técnica excelente. Para tal, é imprescindível a formação dos colaboradores, de forma a poderem

disponibilizar, no seu desempenho profissional, soluções adequadas, inovadoras e de qualidade.

Pretende-se, assim, aperfeiçoar os desempenhos individuais proporcionando conhecimentos (saberes), melhorar a eficácia no desempenho das

suas funções, promover as competências dos profissionais e consequentemente motivá-los.

O Conselho Técnico da USF ALPHA, juntamente com a restante equipa, procede anualmente à planificação das atividades formativas. Para tal

define um calendário anual de realização de ações de formação procedendo à divulgação do mesmo em reunião Multiprofissional e através de e-

mail.

População Alvo Todos os Profissionais a USF ALPHA (n=17) e elementos em formação na USF ALPHA (alunos de enfermagem ou medicina e internos)

Objetivos Gerais

1 Melhoria contínua do desempenho da USF ALPHA

2 Melhoria do desempenho individual

3 Mudança comportamental

4 Evolução das qualificações

5 Aumento da motivação profissional

Objetivos Específicos 1 Conseguir em 2016 que pelo menos85% das ações de formação agendadas no inicio de cada ano sejam realizadas

2 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% dos profissionais que realizem formações externas entreguem relatório das formações.


Objetivo 1 Conseguir em 2016 que pelo menos 85% das ações de formação agendadas no inicio de cada ano sejam realizadas

Estratégias

Incluir as atividades de formação e as reuniões de serviço dentro do plano de trabalho e funcionamento normal da USF ALPHA

Desenvolver o Plano Anual de Formação no inicio de cada ano com um plano de atividades formativas para todos os grupos profissionais

Aplicar inquérito para avaliação das necessidades de formativas nos 3 grupos profissionais no final de cada ano.

Atividade A

Descrição Realização de reuniões de Formação

Quem Conselho Técnico e todos os profissionais da USF ALPHA

Como Marcação da ação Formativa da responsabilidade do Conselho Técnico da USF ALPHA

Onde Sala de reuniões da USF ALPHA


Avaliação Nº de ações de formação realizadas durante um ano / Nº de ações de formação agendadas durante um ano

Objetivo 2 Conseguir em 2016 que pelo menos 90% dos profissionais que realizem formações externas entreguem relatório das formações

Estratégias

Incentivar a participação dos profissionais nas ações de formação externas

Incluir no Plano Anual de Formação a descrição dos principais congressos, cursos e encontros

Fomentar a partilha da formação externa pelos profissionais

Desenvolver documento tipo de elaboração de relatórios em formações externas

Atividade B

Descrição Realização de relatórios de formação externa

Quem Médicos, Enfermeiros e secretários clínicos

Como Elaboração de relatório e apresentação do mesmo em reunião Multiprofissional

Onde Sala de reuniões da USF ALPHA


Avaliação Nº de relatórios de formações externas recebidos durante um ano / Nº total de formações externas frequentadas durante um ano


atividade



Nº AF Min./AF Total (H) Nº AF Min./Cons. Total (H) Nº AF Min./Cons. Total (H)

Atividade A 12 60 min 12H 12 60 min. 12H 12 60min 12H




Nº de ações formativas realizadas por ano 8 10 20

Percentagem de Ações de Formação Internas realizadas 75 80 85

�

Percentagem de relatórios de formações externas recebidos 85 88 90

� Nº de relatórios de formações externas recebidos durante um ano / Nº total de formações externas frequentadas durante um ano

Cronograma Anual


Atividades A e B x x x x x x x x x x x x



VI –Conclusão

O presente Plano de Acção descreve de uma forma objectiva e realista o compromisso adoptado pela equipa multidisciplinar na prestação de cuidados de saúde de

excelência aos seus utentes e encetar este desafio em articulação com os seus pares.

Os indicadores contratualizados em 2016 estão realçados com cor de fundo alaranjado.

201 6 PLANO DE AÇÃO - A USFusfalpha.com/web/Documentacao Actualizada USF/Plano de... ·...

Documents

Transcript of 201 6 PLANO DE AÇÃO - A USFusfalpha.com/web/Documentacao Actualizada USF/Plano de... ·...