CalambresO. Steichen, A. Ameri

Los calambres verdaderos son contracciones musculares involuntarias dolorosas, localizadas, sbitas ytransitorias. Son frecuentes, sobre todo en deportistas, mujeres embarazadas y ancianos. El paciente losrefiere como sntomas si su frecuencia, intensidad o circunstancias de aparicin son molestas. Hay quedistinguirlos de otros fenmenos denominados errneamente calambres. Aunque en ocasiones se debena un trastorno subyacente que no hay que pasar por alto, en la mayora de los casos son idiopticos yplantean un problema teraputico. Las sales de quinina se prescriben frecuentemente, pese a su eficacialimitada y a algunos efectos secundarios graves. 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Calambre muscular; Contractura; Fasciculacin; Quinina

Plan

Introduccin 1

Diagnstico diferencial 1Contractura 1Miotona 2Distonas focales 2Tetania 2Rigideces de origen central 2Contracturas antlgicas 2Mialgias 2Dolor de origen vascular 3Trastornos del sueo relacionados con los miembros inferiores 3

Diagnstico etiolgico de los calambres verdaderos 3Calambres idiopticos nocturnos 3Calambres idiopticos relacionados con el ejercicio 4Calambres iatrognicos 4Calambres sintomticos de origen metablico 4Calambres sintomticos de origen neurolgico 4

Diagnstico 5Se trata de calambres verdaderos? 5Son idiopticos o sintomticos? 5

Tratamiento de los calambres idiopticos 5Medidas fsicas 6Medidas farmacolgicas 7

Conclusin 8

IntroduccinEl calambre verdadero es una contraccin muscular

involuntaria visible y palpable, caracterizada por cuatropropiedades [1, 2]: es dolorosa; se limita a un msculo o a un fascculo muscular; comienza de forma sbita; es breve (unos minutos como mximo).

Se produce en reposo, sobre todo durante el sueo, o en elcontexto de un ejercicio fsico infrecuente. Puede desencade-narse por una contraccin voluntaria del msculo, sobre todosi se encuentra previamente en su posicin de acortamientomximo. El calambre suele ceder con el estiramiento delmsculo, aunque puede quedar un dolor residual despus.

El calambre verdadero es secundario a la hiperexcitabilidad deun grupo de motoneuronas perifricas, que provoca la contrac-cin involuntaria y paroxstica de las fibras musculares quedependen de ellas. Su traduccin en el electromiograma (EMG)es un trazado que consta de salvas de potenciales de accin degran amplitud y alta frecuencia. La fisiopatologa de estahiperactividad y los mecanismos del dolor no se conocen condetalle.

Diagnstico diferencial (Cuadro I)El diagnstico diferencial consta esencialmente de los fen-

menos musculares involuntarios a los que el paciente puededenominar calambres, pero a los que les falta una de las cuatropropiedades distintivas: dolor asociado, carcter localizado,inicio sbito y duracin breve [1, 2].

ContracturaLa contractura muscular es una contraccin involuntaria y

dolorosa de uno o de varios msculos, que aparece de formaprogresiva durante un esfuerzo sostenido y que persiste durantevarios minutos despus de interrumpir el ejercicio o de reducirsu intensidad. Puede seguirse de mioglobinuria. Corresponde a

Punto importanteDefinicinEl calambre muscular es una contraccin involuntaria,sbita, dolorosa y que se resuelve en unos segundos ominutos.

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1Tratado de Medicina

una falta de relajacin de las fibras musculares, relacionada conun defecto de recaptacin activa del calcio por el retculosarcoplsmico.

Las contracturas se reproducen por el esfuerzo en condicionesisqumicas (torniquete) y su traduccin en el EMG es untrazado plano. Siempre son patolgicas y obligan a realizar unproceso diagnstico completo. Las enfermedades muscularescausantes afectan al metabolismo energtico muscular (miopa-tas metablicas, mitocondriales, tiroideas) o a los sistemas derecaptacin del calcio (sndrome de Brody, hipertermia mali-gna) [3]. Tambin pueden producirse en las distrofias musculares(enfermedades de Duchenne, de Becker, etc.).

MiotonaLa miotona se caracteriza desde el punto de vista clnico por

una lentitud indolora de la relajacin muscular despus de unacontraccin voluntaria. La verdadera miotona se relaciona conuna anomala de la membrana de las clulas musculares,asociada a un registro especfico en el EMG. Con frecuencia, sereproduce por la percusin del msculo. Tambin existenmiotonas clnicas sin miotona elctrica: seudomiotona enalgunas anomalas del metabolismo muscular (como en elhipotiroidismo) o neuromiotona en algunas anomalas de lamotoneurona perifrica. Las miotonas requieren un tratamientoneurolgico si la tirotropina (TSH) es normal.

Distonas focalesLas distonas focales son contracciones voluntarias y sosteni-

das de grupos musculares antagonistas. Obligan a adoptarposturas extremas independientes de la voluntad a algunossegmentos de miembros o a una parte del cuerpo.

Los calambres profesionales son distonas focales de accin,que se producen durante la realizacin de un movimientoespecfico rutinario. En ocasiones, son dolorosos, pero el datoprincipal es la repercusin funcional. Las distonas focales sinactividad desencadenante y poco dolorosas pueden observarseen algunos sndromes parkinsonianos, en el sndrome de Gillesde la Tourette y en los pacientes que toman neurolpticos.

TetaniaLa crisis de tetania comienza por parestesias peribucales y de

las extremidades, seguidas por contracciones musculares de lasmismas regiones (protrusin de los labios en hocico de tenca,

flexin de las muecas y de las articulaciones metacarpofaln-gicas en manos de toclogo, pies en extensin y en equinovaro). En el grado extremo, existe un espasmo larngeo causantede estridor y una actitud en opisttonos.

Las causas aceptadas son la hipocalcemia, la hipomagnesemiay las alcalosis (por aumento de la fijacin proteica del calcio y,por tanto, por disminucin de la calcemia ionizada). La alcalosisrespiratoria podra explicar las manifestaciones tetnicas durantela hiperventilacin (espasmofilia).

Rigideces de origen centralEl ttanos, la intoxicacin por estricnina, la mordedura de la

viuda negra y los sndromes de hiperactividad neuromuscular deorigen central (sndrome del hombre rgido, encefalomielitisparaneoplsicas) se manifiestan por rigidez muscular global ypermanente. Esta rigidez tiene un predominio axial y se agravade forma progresiva, con paroxismos localizados o generalizados(opisttonos), desencadenados a menudo por estmulos sensiti-vos. En algunas formas clnicas de ttanos, los paroxismospueden ser el dato ms destacado, sin rigidez permanenteevidente, y existen formas localizadas en el miembro lesionado.

Algunos sndromes piramidales de origen medular, sobre todoen la esclerosis mltiple, se asocian a una desorganizacin delos circuitos reflejos que intervienen en la regulacin del tonomuscular. En tal caso, pueden producirse contracciones muscu-lares involuntarias de las extremidades, similares a las de losepisodios tetnicos, pero sin parestesias y con dolor. Puedenverse favorecidas por un ejercicio infrecuente, por dolor o poruna irritacin visceral (por ejemplo, cistitis).

En los sndromes parkinsonianos mal compensados puedenproducirse paroxismos musculares dolorosos en forma decalambres verdaderos o de distonas.

Contracturas antlgicasLas contracturas tal y como se definen en reumatologa

corresponden a contracciones musculares reflejas secundarias auna afeccin osteoarticular dolorosa adyacente.

MialgiasSon cuadros de dolor sin contraccin involuntaria que

afectan a los msculos que han participado en un ejercicio deintensidad infrecuente. Comienzan unas horas despus del

Cuadro I.Diagnstico diferencial de los verdaderos calambres.

Circunstanciasde aparicin

Contraccinmuscularinvoluntaria

Dolormuscular

Localizacin Modo deaparicin

Duracin Factoresque los alivian

Calambre verdadero Reposo

Ejercicio inhabitual

+ ++ Pantorrillas

Pies

Sbito Menosde 10 minutos

Estiramiento

Contractura Ejercicio intenso + ++ Msculossolicitados

Rpidamenteprogresivo

Variable Interrupcino disminucindel ejercicio

Distona focalde accin

Actividad rutinariaespecfica

+ Grupos muscula-res solicitados

Progresivo Variable Interrupcinde la actividad

Tetania Polipnea + Extremidadesy boca

Rpidamenteprogresivo

Varios minutos Respiracinen una bolsa

Miotona Despusde una contraccin

Lentitud enla descontraccin

- Msculo previa-mente contrado

Inmediatamente Varios segundos Calor

Repeticindel ejercicio

Contractura refleja Sufrimientoosteoarticular

+ + Alrededor dela articulacinafectada

Conla movilizacin

Variable Reposo articular

Rigidez central Variable + + Axial y despus losmiembros

Progresivo(+ paroxismos)

Continuo Aislamientosensitivo

Mialgias Esfuerzo intenso - ++ Grupos muscula-res solicitados

Progresivo Varios das Reposo, masajes

Dolor vascular Ejercicio muscularpara la AOMI

- ++ Msculos solicita-dos para la AOMI

Progresivo (salvoisquemia aguda)

Variable Interrupcindel ejercicio parala AOMI

AOMI: arteriopata obliterante de losmiembros inferiores.

E 1-0350 Calambres

2 Tratado de Medicina

esfuerzo y alcanzan su mximo en 1-3 das, con una duracinde 5-7 das. Aumentan con la palpacin y con el ejercicio. Lasmialgias se relacionan con microtraumatismos de las fibrasmusculares y se asocian a una disminucin de la fuerza motriz.Una vez que aparecen, es beneficioso utilizar baos calientes,masaje y actividad fsica de baja intensidad.

Dolor de origen vascularEl dolor de origen vascular se distingue por la ausencia de

contraccin muscular asociada. La isquemia arterial, tantocrnica (arteriopata obliterante de los miembros inferiores) oaguda (isquemia aguda del miembro) y la trombosis venosaprofunda causan cuadros de dolor que en ocasiones se denomi-nan calambres.

Trastornos del sueo relacionadoscon los miembros inferiores

El sndrome de las piernas inquietas se caracteriza por unanecesidad irrefrenable de mover los miembros inferiores.Aparece en reposo y, sobre todo, por la tarde-noche. Se alivia deinmediato con el movimiento. Estas manifestaciones alteran laconciliacin del sueo y suelen asociarse a movimientosperidicos bruscos de los miembros inferiores durante el sueo,que pueden despertar al paciente. A pesar de las caractersticascomunes con los calambres nocturnos, se suelen distinguir confacilidad, debido a la ausencia de contraccin muscular invo-luntaria paroxstica y dolorosa.

Diagnstico etiolgicode los calambres verdaderos (Cuadro II)

La mayor parte de los calambres son idiopticos y afectan apersonas de riesgo: ancianos, embarazadas, deportistas. Enocasiones, son la manifestacin de un trastorno metablico oneurolgico [1, 2].

Calambres idiopticos nocturnosSe trata de calambres de las pantorrillas o de los pies, que

despiertan al paciente y obligan a estirar el msculo o a caminarvarios minutos. El decbito, tanto supino como prono, se sueleacompaar de una posicin del pie en flexin plantar pasiva. Enese momento, la pantorrilla se encuentra en su posicin deacortamiento mximo, lo que explicara su vulnerabilidad a loscalambres durante la noche.

En un estudio realizado en Estados Unidos se ha estimadoque el 37% de los adultos mayores de 50 aos ha tenido almenos un calambre en los 2 meses previos a la realizacin delcuestionario, con una molestias significativa en alrededor de lamitad de los casos [4]. La prevalencia y las molestias aumentancon la edad (Fig. 1).

La frecuencia de los calambres aumenta de forma indiscutiblecon el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre. Los pacientesque sufren afecciones reumatolgicas o vasculares de losmiembros inferiores parecen tener una prevalencia un poco

Cuadro II.Causas de los calambres verdaderos.

Calambresidiopticos

Relacionados con el ejercicio

Nocturnos Ancianos

Embarazadas

Causassecundarias

Iatrognicas Frmacos

Hemodilisis

Metablicas Bioqumicas Deshidratacin extracelular hiponatremia

Hipopotasemia

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Insuficiencia renal

Endocrinas Distiroidismo

Insuficiencia suprarrenal

hiperparatiroidismo

Cirrosis heptica

Txicos

Neurolgicas Afectacin caracters-tica de la segundamotoneurona

Lesin de la segundamotoneurona

Afectacin del asta anterior de lamdula espinal

Esclerosis lateral amiotrfica

Amiotrofias espinalesprogresivas (Kennedy)

Degeneracionesespinocerebelosas(Machado-Joseph)

Poliomielitis

Neuropata perifrica Radiculopatasy polirradiculopatas

Plexopatas

Polineuropatas (axnicas)

Hiperactividad generalizadade la segunda motoneurona

Sndrome de calambres y fasciculaciones benignas (Denny-Browny Folley)

Sndrome de calambres-mioquimias

Sndrome de Isaacs

Afectacin mal defi-nida de la segundamotoneurona

Sndrome familiar de calambres benignos

Sndrome espordico de calambres benignos

Calambres E 1-0350

3Tratado de Medicina

mayor de calambres nocturnos [4, 5]. Sin embargo, estas asocia-ciones no son muy intensas y carecen de una explicacinfisiopatolgica convincente en la actualidad.

Calambres idiopticos relacionados conel ejercicio

Se producen durante un ejercicio infrecuente o en las horasposteriores al mismo. Es probable que se relacionen con lafatiga, que desorganiza el control neuromuscular de la contrac-cin [6]. Son ms frecuentes cuando la actividad es ms intensa,prolongada, mal preparada o realizada en un entorno clido yhmedo. Los calambres que se producen durante o despus deun ejercicio de intensidad moderada deben hacer sospechar otraafeccin.

Calambres iatrognicosFrmacos

Los frmacos causantes de calambres con ms frecuencia sonlos diurticos y los laxantes, debido a la hipopotasemia y lahipovolemia. Tambin hay que citar los b2-mimticos sistmi-cos, los b-bloqueantes con actividad simpaticomimtica intrn-seca, el nifedipino, la cimetidina, el litio, los corticoides y lamorfina. Aproximadamente un 25% de los pacientes quereciben nutricin parenteral domiciliaria presenta calambresdurante las perfusiones. Las estatinas pueden causar unamiopata que se traduce no por calambres, sino por mialgias y/ouna elevacin de las enzimas musculares plasmticas.

HemodilisisAlrededor del 50% de los pacientes hemodializados refieren

calambres durante al menos una sesin en los 2 meses previos.Son ms frecuentes cuanto mayor es la deplecin hidrosdica.La perfusin de solutos hipertnicos hace que cesen de inme-diato, lo que corrobora el papel de la hipovolemia.

Calambres sintomticos de origenmetablicoTrastornos bioqumicos

La deshidratacin extracelular, sobre todo si se acompaa dehiponatremia, provoca calambres. Las hiponatremias sindeshidratacin extracelular no provocan calambres. La hipopo-tasemia se acompaa de una hiperexcitabilidad muscularcausante de calambres, antes de que se instaure una parlisisflccida. Los calambres son una manifestacin clsica de lahipocalcemia y de la hipomagnesemia. La insuficiencia renalcrnica y aguda predispone a los calambres, sin que el trastornobioqumico responsable se haya aclarado por completo.

Trastornos endocrinosLos calambres nocturnos o por esfuerzos moderados se

observan en el 40-50% de los pacientes con hipotiroidismo.

Puede haber calambres en el hipertiroidismo, pero son muchomenos frecuentes. La insuficiencia suprarrenal tambin puedecomplicarse con calambres, probablemente relacionados con ladeplecin hidrosdica. Los calambres son frecuentes en elhiperparatiroidismo primario. Por ltimo, pueden producirse enpacientes diabticos durante los episodios de hipoglucemia y, ental caso, se acompaan de signos simpticos clsicos (diaforesis,palpitaciones, temblores, palidez).

CirrosisEntre el 25-50% de los pacientes cirrticos sufren ms de un

episodio semanal de calambres. Es probable que la hipovolemiaefectiva intervenga en su aparicin (las perfusiones de albminatienen un efecto preventivo adecuado).

TxicosSe producen calambres en algunas intoxicaciones: metales

pesados (cadmio y plomo o litio), plantas (madreselva), organo-fosforados. Los venenos o toxinas de origen animal (peces,escorpiones, serpientes) pueden provocar calambres, entre otrasalteraciones.

Calambres sintomticos de origenneurolgico

Se acompaan a menudo de fasciculaciones. De formageneral, cualquier calambre puede precederse y/o seguirse defasciculaciones, pero en las causas neurolgicas, estas ltimas seproducen tambin pasado un tiempo de los calambres. Cuandohay otras anomalas neurolgicas clnicas (dficit motor,amiotrofia, etc.), la presencia de fasciculaciones, de calambres y,sobre todo su asociacin, indica un sufrimiento de la segundamotoneurona.

Afectaciones del asta anterior de la mdulaespinal

La esclerosis lateral amiotrfica suele comenzar alrededor delos 50 aos y asocia signos de la primera motoneurona (dficit

%

010

20

30

40

50

60

50-59 60-69 70-79 80+Grupo de edad (aos)

Molestias demostradasleves moderadas graves

Figura 1. Porcentaje de pacientes que refieren calambres de reposodurante los 2 meses previos (segn un estudio realizado entre los pacien-tes de una consulta de mdicos generales ingleses [4]).

Puntos esencialesCausas farmacolgicas de los calambresverdaderos Diurticos Laxantes b2-mimticos (broncodilatadores o relajantes uterinos) b-bloqueantes con actividad simpaticomimticaintrnseca: pindolol, oxiprenolol Nifedipino Clonidina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Corticoides de sntesis Fibratos Cimetidina Prostaglandinas oxitcicas Raloxifeno Danazol Sales de litio Dihidroergotamina Anticolinestersicos Tolcapona 3-4 diaminopiridina cido nicotnico Estavudina Quimioterapia, en especial con vincristina y cisplatino Ciclosporina Micofenolato mofetilo D-penicilamina Morfnicos (abstinencia)

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4 Tratado de Medicina

motor, sndrome piramidal) y de la segunda motoneurona(dficit motor, amiotrofia, fasciculaciones, calambres). Lostrastornos comienzan en la mayora de las ocasiones a niveldistal y terminan por afectar a los cuatro miembros, la encruci-jada faringolarngea y los msculos respiratorios. Las formasiniciales puede que slo afecten a un miembro. Los calambresson muy frecuentes al principio de la enfermedad y suelendisminuir cuando se instaura la amiotrofia.

Las amiotrofias espinales progresivas son afecciones heredita-rias que se caracterizan por una afectacin selectiva de lasegunda motoneurona. Comienzan en la infancia o en laadolescencia con un dficit motor, amiotrofia e hiporreflexiaosteotendinosa. Puede haber fasciculaciones y calambres. Sonespecialmente frecuentes en la forma bulboespinal regresivaligada al X o en la enfermedad de Kennedy. Como aspectosespecficos, no comienza hasta despus de la segunda dcada,afecta a los msculos faciales y se asocia a hipogonadismo.

Algunas degeneraciones espinocerebelosas, como la enferme-dad de Machado-Joseph (autosmica dominante), presentan unaafectacin del asta anterior responsable de calambres, asociadosa signos cerebelosos y piramidales.

La poliomielitis es una afectacin viral aguda del asta anteriorde la mdula. Existe un contexto seudogripal en el que aparecencon rapidez parlisis de tipo perifrico. Experimentan unaregresin a partir del 15. da, en un perodo de alrededor de2 aos, con secuelas variables. Puede haber un sndromepospolio, que se caracteriza por un reagravamiento motor, a los20-30 aos de la fase aguda. Los calambres pueden existir encualquier fase de la enfermedad.

Neuropatas perifricasEn las afectaciones perifricas, los calambres afectan a los

msculos deficitarios. Puede tratarse de una afectacin mono oplurirradicular, por lo general de tipo compresivo, o de unapolirradiculoneuritis. Tambin se han descrito calambres en lasafectaciones de los plexos, en especial en las de tipo traumticoo por radiacin. Tambin se observan en las polineuropatasaxnicas (diabtica, alcohlica, urmica, hereditaria) y en laneuropata motora multifocal con bloqueo de conduccin. Entodos los casos, se asocian otros signos de afectacin perifricaen grados diversos: signos motores (fasciculaciones, dficit,amiotrofia), signos sensitivos (parestesias, dficit), dolorneurgeno, abolicin de reflejos osteotendinosos.

Hiperactividad generalizada continuade la segunda motoneurona

Los tres elementos que constituyen el ncleo de estos sndro-mes son la neuromiotona (lentitud de la descontraccinmuscular, que no se reproduce por la percusin del msculo yque se agrava por la repeticin del movimiento), las mioquimias(contracciones fasciculares lentas que se propagan en ondas porla superficie del msculo) y la rigidez muscular. Suelen asociarsecalambres y fasciculaciones.

El extremo ms grave del espectro de estas enfermedadescorresponde al sndrome de Isaacs, donde la rigidez es predomi-nante con anomalas posturales de las extremidades y puedecomplicarse con fracturas seas durante los paroxismos. En elextremo contrario, se sita el sndrome de calambres-mioquimias, donde la neurotoma y la rigidez slo se manifies-tan durante el ejercicio.

En este grupo se engloba el sndrome de calambres-fasciculaciones benignas (sndrome de Denny-Brown y Folley),que consta de calambres y fasciculaciones que predominan enlos miembros inferiores y se asocian a mialgias de esfuerzo. Nohay dficit muscular, amiotrofia ni anomalas de los reflejososteotendinosos. Aparte de la intolerancia al esfuerzo queprovoca, la evolucin de este sndrome suele ser benigna. Sinembargo, es obligatorio vigilar al paciente, porque la esclerosislateral amiotrfica puede manifestarse por calambres y fascicu-laciones aisladas sin otros datos clnicos durante varios meses.

Sndromes de calambres benignosEl sndrome familiar de calambres benignos es infrecuente. Se

transmite de forma autosmica dominante y se caracteriza porcalambres difusos en la adolescencia, que se favorecen por el

ejercicio. No hay otras manifestaciones neurgenas perifricasclnicas, pero el EMG muestra la disfuncin de la segundamotoneurona. Se puede producir un cuadro anlogo sin queexista ningn contexto familiar (sndrome espordico decalambres benignos).

Diagnstico (Fig. 2)(Cuadro III)

Se trata de calambres verdaderos?En la anamnesis hay que caracterizar el sntoma, definiendo

las circunstancias de aparicin, la presencia o no de contraccinmuscular involuntaria, su localizacin, su modo de instauraciny su duracin, la presencia o no de dolor muscular y losposibles factores que la alivian. En la exploracin fsica sebuscan sobre todo anomalas que podran orientar hacia otrofenmeno motor distinto a los calambres verdaderos o haciacuadros de dolor de origen osteoarticular o vascular.

Son idiopticos o sintomticos?En la anamnesis se buscan antecedentes familiares, la toma

de frmacos o la exposicin a txicos. La exploracin fsica,sobre todo neurolgica, se centra en descartar los signos dealerta que orienten hacia los calambres sintomticos (Fig. 2). Noes necesario realizar ninguna prueba complementaria si elcuadro corresponde al de los calambres benignos, sin otrosdatos etiolgicos en la anamnesis o la exploracin fsica.

Si hay signos de alerta o si los calambres son lo bastantemolestos para plantear un tratamiento, est justificado realizaralgunas pruebas biolgicas: ionograma sanguneo, calcemia,magnesemia, creatininemia, TSH. Otras pruebas complementa-rias pueden estar justificadas por la presencia de signos clnicos(glucemia en ayunas, pruebas hepticas, tiempo de protrom-bina, prueba con tetracosactida, plumbemia/plumburia, etc.). Ladeterminacin de la creatina fosfocinasa no est justificadaporque las enfermedades musculares no causan calambresverdaderos. Adems, esta enzima puede estar moderadamenteelevada de forma inespecfica hasta 3 o 4 das despus de uncalambre. Si la exploracin neurolgica muestra anomalas(dficit motor, amiotrofia, fasciculaciones frecuentes, parestesias,dficit sensitivo) o si los calambres son invalidantes o evoluti-vos, es necesario consultar con el especialista y realizar un EMG.

Tratamiento de los calambresidiopticos (Cuadro IV)

Los calambres se alivian con el estiramiento del msculo, quesuele eliminar la contraccin involuntaria. Cuando su frecuen-cia, su intensidad o sus circunstancias de aparicin (sueo)hacen que los calambres sean molestos, los pacientes puedensolicitar un tratamiento preventivo. Previamente, hay queasegurarse de que en los medicamentos que toma el paciente nohaya ninguno potencialmente responsable que pueda interrum-pirse o sustituirse (Cuadro IV). A continuacin, se plantean

Puntos esencialesDiagnstico etiolgico Los calambres idiopticos son los ms frecuentes. Seproducen en deportistas, ancianos y mujeresembarazadas. Son benignos, pero alteran el sueo yafectan a la calidad de vida. Los calambres sintomticos son menos frecuentes, perodeben identificarse. Pueden indicar una enfermedadmetablica o neurolgica.

Calambres E 1-0350

5Tratado de Medicina

medidas fsicas. Si esto fracasa y despus de haber sopesado larelacin beneficio/riesgo con el paciente, puede plantearse untratamiento farmacolgico.

Medidas fsicasCalambres idiopticos nocturnos

Se ha propuesto procurar que el pie no est en flexin plantarmxima durante el sueo. De este modo, el trceps sural no esten posicin de acortamiento mximo, vulnerable a los calam-bres. Para las personas que duermen en decbito prono, se tratade poner los pies fuera de la cama o de colocar un cojn bajolas tibias; para las que duermen en decbito supino, hay que

poner la planta del pie en ngulo recto con la pierna, contra uncojn situado al fondo de la cama. Estas medidas nunca se hanevaluado adecuadamente.

Tambin se ha propuesto estirar los msculos afectados porlos calambres antes de acostarse. En el caso del trceps sural, unmtodo simple consiste en colocarse frente a una pared, a unmetro de distancia e inclinarse hacia delante apoyndose sobrela pared, con los talones en contacto con el suelo. La posturase mantiene 10 segundos para estirar las pantorrillas. Lamaniobra se repite despus de 5 segundos de reposo.

Este mtodo de estiramiento, que ha sido aparentementeeficaz en un estudio observacional, no ha sido mejor que losejercicios placebo propuestos en un estudio controlado [7]. Sin

Diagnstico etiolgico = signos de avisoPaciente joven (salvo mujeres embarazadas)Calambres de aparicin reciente y frecuentesCalambres diurnos en reposo o durante esfuerzos poco intensosCalambres difusos en los miembros superiores o en la musculatura abdominal

Diagnstico positivo = anamnesisDolor sbito localizado en un msculo Relacionado con una contraccininvoluntaria, visible y palpableDurante unos minutos como mximo,interrumpido por el estiramiento del msculo

Elementos de orientacin neurolgicaAntecedentes familiares de calambresAntecedentes personales neurolgicosAnomalas clnicas neurolgicas:- dficit motor, fasciculaciones, amiotrofia- parestesias, dficits sensitivos- abolicin de los ROT

Tratamientos potencialmenteresponsables Elementos de orientacin metablicaAntecedentes personales o factores de riesgo

metablicoAnomalas clnicas que orienten haciauna causa metablica: - trastorno hidroelectroltico- endocrinopata- cirrosis, etc.

Na, K, bicarbonato, Cl, Ca, MgCreatininaTSHALAT, GGT, TP pruebas orientadas

Consulta neurolgicaElectromiograma

Figura 2. rbol de decisiones. Diagnstico positivo y etiolgico de los verdaderos calambres: ROT: reflejos osteotendinosos; Na: sodio; K: potasio; Cl: cloro;Ca: calcio; Mg: magnesio; TSH: tirotropina; ALAT: alanina aminotransferasa; GGT: gamma glutamil-transferasa; TP: tiempo de protrombina.

Cuadro III.Calambres y exploracin fsica.

Problema Respuesta clnica

Se trata de verdaderoscalambres?

Caracterizar el sntoma: circunstancias de aparicin, frecuencia, localizacin, modo de aparicin, contraccin muscularinvoluntaria, dolor, duracin, factor que lo alivia

Son idiopticoso sintomticos

Definir los antecedentes neuromusculares familiares y los antecedentes generales personales

Anamnesis farmacolgica y de txicos

Exploracin neurolgica: fasciculaciones, dficit motor, amiotrofia, trastornos del tono, parestesias, dficit sensitivo, reflejososteotendinosos

Exploracin vascular: abolicin de los pulsos, soplos vasculares, varices, trastornos trficos

Exploracin general Exploracin reumatolgica

Exploracin endocrinolgica (tiroides, signos de distiroidismo)

Exploracin abdominal (diarrea, vmitos, aspecto del hgado, signosde insuficiencia hepatocelular y de hipertensin portal, ictericia)

Signos de deshidratacin extracelular

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6 Tratado de Medicina

embargo, este estudio es poco concluyente, porque la mitad delos pacientes reciban tambin sales de quinina, lo que puedehaber diluido el efecto de los estiramientos. Por otra parte, nose ha descartado que los ejercicios propuestos en el grupocontrol tengan un efecto preventivo sobre la aparicin decalambres, que enmascare al de los estiramientos. En cualquiercaso, estos estiramientos son inocuos y su aplicacin permiteadquirir experiencia para evaluar mejor la repercusin y laevolucin de los calambres antes de decidir un posible trata-miento farmacolgico.

Calambres idiopticos relacionadoscon el esfuerzo

El tratamiento preventivo de los calambres idiopticosrelacionados con el esfuerzo consiste en prepararse y adecuarsepara el ejercicio. La fase de preparacin consta de un entrena-miento adecuado, reposo previo y la acumulacin de reservasenergticas suficientes. La adecuacin consiste en realizar uncalentamiento previo, reponer las prdidas hidrosdicas en lamedida de lo posible durante y despus de la actividad y, porltimo, en realizar los estiramientos al final de la sesin.

Medidas farmacolgicas

Sales de quininaVarios estudios controlados han demostrado que las sales de

quinina tienen un efecto favorable sobre la frecuencia de loscalambres nocturnos (reduccin de alrededor del 20%), sin quemodifiquen su intensidad ni su duracin [8-10]. Este beneficiono se ha demostrado en todos los estudios; parece que algunaspersonas responden y otras no [11]. Las sales de quinina estncontraindicadas en caso de trastornos de la conduccinintraventricular, miastenia, neuropata ptica, dficit deglucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o en el embarazo. La quininatiene efectos txicos (dependientes de la dosis) bien conocidos(cinconismo: acufenos, hipoacusia, vrtigo, vmitos; trastornosvisuales; hipoglucemia; dolor abdominal, diarrea). Tambinprovoca complicaciones inmunoalrgicas (independientes de ladosis) en ocasiones graves (trombocitopenia, sndromehemoltico-urmico, hepatitis citoltica, reaccin cutnea, shockanafilctico).

Debido a los numerosos efectos secundarios graves produci-dos en Estados Unidos, con ms de 90 fallecimientos desde1969, la Food and Drug Administration (FDA) ha prohibido laventa de preparados contra los calambres que contenganquinina. El sulfato de quinina slo est aprobado para eltratamiento del paludismo y el prospecto estadounidenseespecifica que no debe utilizarse contra los calambres. EnFrancia, por ejemplo, la Commission de la Transparence

reconoca an en 2009 una utilidad mdica dbil para elbenzoato de quinina, de modo que est subvencionado en un35%. En cambio, el bisulfato de quinina no est subvencionado,debido a que se considera que su utilidad mdica esinsuficiente.

La prescripcin de quinina debe plantearse con el paciente, alque hay que informar de la benignidad de los calambres y delos posibles efectos secundarios del tratamiento. Si se mantienela indicacin, se debe precisar que se trata de un tratamientopreventivo que debe tomarse de forma sistemtica y no deforma ocasional. El paciente debe cumplimentar un calendariode sus calambres para objetivar el efecto del tratamiento. Nohay razn para continuar las sales de quinina si el tratamientono tiene efecto pasado 1 mes de su toma continua. Si su efectoes favorable, se aconseja intentar interrumpir el tratamientodespus de unos meses: no hay efecto rebote y un tercio de lospacientes pueden suspenderlo [7].

Otros tratamientosLos anticomiciales, administrados al acostarse (carbamaze-

pina, 100-200 mg; fenitona, 100-200 mg; gabapentina, 300 mg)se utilizan con buenos resultados en los calambres secundariosa enfermedades neurolgicas. Sin embargo, sus efectos indesea-bles y la ausencia de estudios especficos contraindican suutilizacin en los calambres idiopticos, salvo casos especiales.

Un pequeo estudio aleatorizado con grupo placebo sugiereque el naftidrofurilo en dosis de 300 mg/12 h tiene un efectofavorable en los calambres idiopticos [12]. La difenhidramina(o su derivado, la orfenadrina) en dosis de 25-50 mg, elverapamilo (120 mg) y el diltiazem (30 mg, medio compri-mido de 60 mg), tambin pueden administrarse al acostarsesegn estudios realizados con un nmero pequeo depacientes [13-15]. Sin embargo, los efectos anticolinrgicos,

Cuadro IV.Prevencin de los calambres idiopticos.

Calambres idiopticos nocturnos Interrupcin o sustitucin de los tratamientos potencialmente responsables de calambres

Magnesio, vitaminas B1 y B6 en mujeres embarazadas

Exploraciones complementarias mnimas y correccin de una posible causa

Medidas fsicas Estiramientos

Mantenimiento del pie en ngulo recto con la pierna durante el sueo

Vitaminas B1-B2-B6-B12, naftidrofurilo, verapamilo o diltiazem si no hay contraindicaciones

Difenhidramina si no hay contraindicaciones; interrupcin si se tolera mal o si es ineficaz despus de 1 mes

Sales de quinina si no hay contraindicaciones, despus de informar al paciente; interrupcin si se tolera malo si es ineficaz despus de 1 mes

Calambres idiopticos relacionadoscon el esfuerzo

Los das previos al esfuerzo Entrenamiento fsico

Reposo

Acumulacin de reservas energticas

El da del esfuerzo Calentamiento justo antes del esfuerzo

Aportes energticos e hidrosdicos

Estiramientos durante y despus del esfuerzo

Despus del esfuerzo Aportes hidrosdicos

Estiramientos y masajes

Puntos esencialesSales de quinina Las sales de quinina reducen de forma moderadala frecuencia de los calambres en algunos pacientes, perono su duracin ni su intensidad. Sus efectos indeseables inmunoalrgicos son impre-visibles y a veces mortales. Por tanto, la relacin beneficio-riesgo debe sopesarsecon el paciente antes de cualquier prescripcin.

Calambres E 1-0350

7Tratado de Medicina

hipotensores y bradicardizantes de estas sustancias invitan aser prudente en las personas ancianas. Una asociacin devitaminas B (B1 50 mg + B2 5 mg + B6 30 mg + B12 0,25 mg,tres veces al da) ha reducido de forma significativa la frecuen-cia de los calambres en ancianos hipertensos [16]. El magnesioy la vitamina E se han estudiado frente a placebo, sin que sehaya demostrado su eficacia. Se han evaluado otros tratamien-tos en estudios no controlados, cuyos resultados no soninterpretables debido a un efecto placebo considerable sobrelos calambres idiopticos. Se ha observado una reduccin dealrededor del 50% de la frecuencia de calambres en alrededorde la mitad de los pacientes que reciban placebo en losestudios controlados.

En los calambres de la gestacin, el magnesio (200-300 mg/da) y la combinacin de vitaminas B1 (100 mg) y B6 (40 mg)han demostrado una eficacia superior a la del placebo [17, 18].Los otros tratamientos (quinina, naftidrofurilo, difenhidramina,verapamilo, diltiazem, anticomiciales) estn contraindicados odesaconsejados en embarazadas.

La vitamina E parece tener un efecto preventivo sobre loscalambres en pacientes cirrticos, pero la dosis utilizada(200 UI/8 h) se asocia a una sobremortalidad en los estudios deprevencin cardiovascular. El zinc, la taurina y los aminocidosramificados se han evaluado en pacientes cirrticos en estudiosno controlados, difciles de interpretar [19].

ConclusinLos calambres verdaderos son un fenmeno corriente, a

menudo benigno y responden favorablemente a las medidasfsicas simples. En pocas ocasiones, se deben a una enfermedadsubyacente grave, salvo si hay otras anomalas clnicas asociadaso si sus caractersticas son muy infrecuentes (difusos, conti-nuos). El problema que plantean es sobre todo de tipo terapu-tico, en la medida en la que la eficacia de la mayor parte de lostratamientos propuestos es inconstante e incompleta. Las salesde quinina son los frmacos mejor estudiados y los msutilizados, pero tambin los ms txicos, pues exponen alpaciente a complicaciones, que en ocasiones son mortales. Portanto, el tratamiento farmacolgico slo se inicia una vezagotadas las medidas preventivas y si la repercusin funcionalhace que sea verdaderamente necesario.

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O. Steichen, Chef de clinique assistant (olivier.steichen@tnn.aphp.fr).Service de mdecine interne, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

A. Ameri, Praticien hospitalier, chef de service.Service de neurologie, Centre hospitalier de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, 77104 Meaux, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Steichen O., Ameri A. Crampes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait deMdecine Akos, 1-0350, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin Casoclnico

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E 1-0350 Calambres

8 Tratado de Medicina

CalambresIntroduccinDiagnstico diferencial ContracturaMiotonaDistonas focalesTetaniaRigideces de origen centralContracturas antlgicasMialgiasDolor de origen vascularTrastornos del sueo relacionados con los miembros inferiores

Diagnstico etiolgico de los calambres verdaderos Calambres idiopticos nocturnosCalambres idiopticos relacionados con el ejercicioCalambres iatrognicosFrmacosHemodilisis

Calambres sintomticos de origen metablicoTrastornos bioqumicosTrastornos endocrinosCirrosisTxicos

Calambres sintomticos de origen neurolgicoAfectaciones del asta anterior de la mdula espinalNeuropatas perifricasHiperactividad generalizada continua de la segunda motoneuronaSndromes de calambres benignos

Diagnstico Se trata de calambres verdaderos?Son idiopticos o sintomticos?

Tratamiento de los calambres idiopticos Medidas fsicasCalambres idiopticos nocturnosCalambres idiopticos relacionados con el esfuerzo

Medidas farmacolgicasSales de quininaOtros tratamientos

Conclusin