FLUDOTERAPIA EN URGENCIAS CON CRISTALOIDES

CENTRO DE SALUD TORRERO-LA PAZ

VIVIANA URIOL. SONIA RASCON8 de mayo de 2012

INDICE

1. Introducción 2. Distribución del liquido corporal3. Necesidades y perdidas de agua diarias4. Monitorización en fluidoterapia

Hipervolemia Hipovolemia Datos de laboratorio Monitorización invasiva Técnica de toma de PVC

5. Indicaciones de fluidoterapia6. Complicaciones de fluidoterapia7. Normas para uso de fluidoterapia8. Soluciones parenterales

Soluciones cristaloides Soluciones coloides

9. Protocolos específicos con cristaloides: Cetoacidosis diabética Hiperglucemia hiperosmolar no cetósica Hipoglucemia Shock hipovolémico Hemorragia digestiva alta Quemaduras Hiponatremia Hipernatremia Gastroenteritis aguda

10. Formulas de interés en fluidoterapia11. Equivalencias a conocer12. Ritmo de perfusión de fluidos

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JUSTIFICACION

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la Medicina de urgencias.

El equilibrio del volumen y la composición de los líquidos corporales que constituyen el medio interno se mantienen por la homeostasis. Si falla la regulación el equilibrio se altera.

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico.

El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos básicos sobre la fisiología del agua y los electrolitos, la clínica y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y acido-base puros y mixtos. Sólo disponiendo de esta información estaremos en condiciones de saber en cada situación clínica qué líquido se necesita, cuanto y cuando debe administrarse y de esta manera no perjudicar a nuestro paciente provocando complicaciones iatrogénicas.

Comentaremos también de manera sencilla algunas de las patologías que precisan fluidoterapia con cristaloides más frecuentes en urgencias.

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FLUDOTERAPIA EN URGENCIAS

INTRODUCCION

La fluidoterapia intravenosa, constituye una de las medidas terapéuticas más importantes, utilizadas en Urgencias. Su objetivo consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado.Su utilización es de vital importancia, es mal conocida e infravalorada, su manejo implica el conocimiento de la distribución de los líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Su conocimiento permite adoptar el tratamiento preciso en cada momento el tipo de solución y el ritmo de administración.

Como normas generales: no existe un protocolo exacto de fluidoterapia intravenosa, para cada

caso clínico Las pautas de fluidos deben de ser ajustadas en cada caso

individualmente Evitar soluciones hipotónicas en caso de hipovolemia, por

incrementar el volumen extravascular Evitar las soluciones glucosadas en enfermos neurológicos, pueden

favorecer la aparición de edema cerebral.

La fluidoterapia es la parte de la terapéutica, que tiene por objeto mantener o restaurar el volumen y la composición normales de los fluidos corporales por vía intravenosa, proporcionando una nutrición completa

DISTRIBUCION DEL LIQUIDO CORPORAL

El agua es el medio universal en que se desarrollan todos los procesos vivientes. Sin agua la vida es imposible.La cantidad total de agua del organismo humano en relación a su peso es de un 60% unos 42 litros en el hombre adulto, de un 45% en la mujer y de un 75% en el recién nacido.La cantidad de agua en los adultos oscila entre el 40 y el 75% del peso, dependiendo de la cantidad de tejido graso.El tejido adiposo prácticamente carece de agua, por esta razón en los obesos y en las mujeres la cantidad de agua es menor en proporción a su peso.El tejido magro es el reservorio hídrico del organismo, el tejido graso es la reserva calórica,El agua del organismo está dividida en dos espacios con evidente individualidad anatómica y fisiológica: el intracelular y el extracelular. la

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barrera de ambos es la membrana celular. También existe el espacio óseo, en el que el agua acumulada es del 5% del peso corporal, y el espacio trascelular que es el agua derivada del metabolismo celular, supone 1,5% del peso corporal (secreciones gastrointestinales, líquido cefalorraquídeo, sudor).

El espacio intracelular, formado por todas las células del organismo, el agua contenida en el es de 40% del peso corporal.El agua del espacio extracelular supone un 20% del peso corporal (15 litros).En el niño la cantidad de agua extracelular es mayor, lo que explica la facilidad para las deshidrataciones, ya que es agua menos fijada al organismo que la intracelular y puede perderse con más facilidad.El espacio extracelular esta divido en dos espacios: el intersticial comprendido entre la membrana celular y los capilares, con una cantidad de agua del 15% del peso corporal (12 L) y el intravascular o volumen plasmático que corresponde al 5% (3 L) del peso.La barrera que separa el espacio vascular del intersticial es la pared capilar, permeable a los electrolitos e impermeable a las proteínas.El agua de los tres espacios el intracelular, intersticial e intravascular está siempre en equilibrio.

Todos los compartimientos mencionados permanecen en estrecha relación e independencia teniendo un vínculo especial con los sistemas digestivos, respiratorio, urinario y la piel, a través de los cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de agua diariamente.

La misión de la terapéutica es mantener el agua dentro de las células y no en el espacio extracelular. Mantener la vida celular y por ende la de todo el organismo es el objetivo fundamental de toda terapéutica.

El espacio intracelular es rico en proteínas, siendo el potasio y el magnesio los cationes predominantes, en el espacio extracelular es el sodio el catión fundamental, los aniones son el cloro y bicarbonato. La composición cualitativa de los electrolitos de los espacios intra y extravascular es distinta debida a la impermeabilidad de la membrana celular a su paso. La célula mantiene su composición gracias a mecanismos de transporte activo, la bomba de sodio y potasio que no deja entrar sodio a la misma y retiene el potasio en el interior de la célula.

COMPARTIMIENTOS HIDRICOS EN CONDICIONES NORMALES: En condiciones normales hay paso de agua y algunos solutos a través de la membrana, para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos (Fenómeno de GIBBS-DONNANA).

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DISTRIBUCION DEL AGUA EN EL ORGANISMO Recién nacido Lactante Adulto Anciano

Agua intracelular 35% 25% 40% 27%

Agua extracelular plasma 5% 5% 5% 7% Liquido intersticial 35% 25% 15% 18%

Total espacio extracelular 40% 30% 20% 25%

Agua total 75% 65% 60% 52%

NECESIDADES Y PERDIDAS DE AGUA DIARIAS

Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal o el estado de salud. El aporte diario de agua al organismo se realiza mediante su ingesta regulada por el mecanismo de la sed.

Funciones del agua:•Posibilita el transporte de nutrientes a las células•Contribuye a la regulación de la temperatura corporal•Colabora en el proceso digestivo•Es el medio de disolución de todos los líquidos corporales

Una dieta promedio en el adulto proporciona aproximadamente 1 litro de agua por día y una cantidad similar se requiere como agua pura o preparados líquidos. Este volumen de líquidos es suficiente para compensar las pérdidas obligatorias de agua a través de la piel, riñón y pulmón, pero no es defensa -contra la deshidratación.Se requiere aproximadamente 1 ml de agua por cada caloría consumida

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Cuadro 1: Rango de Requerimiento promedio de agua en niños en diferentes edades bajo condiciones comunes

EdadPeso corporal promedio

en Kg.Agua total en 24 horas, ml.

Agua por Kg. de peso en 24 horas, ml

3 días 3,0 250-300 80-100

10 días 3,2 400-500 125-150

3 meses 5,4 750-850 140-160

6 meses 7,3 950-1.100 130-155

9 meses 8,6 1.100-1.250 125-145

1 año 9,5 1.150-1.300 120-135

2 años 11,8 1.350-1.500 115-125

4 años 16,2 1.600-1.800 100-110

6 años 20,0 1.800-2.000 90-100

10 años 28,7 2.000-2.500 70-80

14 años 45,0 2.200-2.700 50-60

18 años 54,0 2.200-2.700 40-50

Fuente de agua. La cantidad de agua que ingresa al cuerpo diariamente debe ser aproximadamente igual a la cantidad de pérdida de agua

Cuadro 2: Gasto Calórico Básico para Lactantes y Niños

Edad Peso (kg.)Área de superficie

(m2)Cal/Kg.

Neonato 2.5 - 4 0.2 - 0.23 50

1 semana a 6 meses 3 - 8 0.2 - 0.35 60 - 70

6 a 12 meses 8 - 12 0.35 - 0.45 50 - 60

12 a 24 semanas 10 - 15 0.45 - 0.55 45 - 50

2 a 5 años 15 - 20 0.6 - 0.7 45

6 a 10 años 20 - 35 0.7 - 1.1 40 - 45

11 a 15 años 35 - 60 1.5 - 1.7 25 - 40

Adulto 70 1.75 15 - 20

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Los niños necesitan un ingreso calórico adecuado para cubrir su consumo de calorías

Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario y sudor (pérdidas sensibles) y por el sistema respiratorio y la piel (pérdidas insensibles).Por las heces se pierden aproximadamente 100 ml/dia en condiciones normales, pudiendo elevarse en caso de diarreas. Las pérdidas urinarias son la vía fundamental de eliminación de agua, siendo de 1-3 ml/kg/h en condiciones normales.A través del sudor se pierde una cantidad variable de agua, entre 1 a 2 L al día.

Las pérdida insensibles de agua al día son 25-30% del total. Mediante la respiración se eliminan alrededor de 5 ml/kg/dia variando según la humedad del aire inspirado,el volumen minuto y la temperatura corporal. La pérdidas cutáneas representan también un valor de 5 ml/kg/dia

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Requerimientos de agua diaria según la temperatura climática y gasto total de energía Grandjean, A.C. & Campbell, S.M. Hidratación

Factores que alteran la pérdida de líquidos en condiciones anormales La frecuencia respiratoria y la cantidad de sudor pueden afectar en gran medida la eliminación de líquidos si existen determinadas situaciones anómalas. Por ejemplo, un paciente que está hiperventilando durante mucho tiempo pierde gran cantidad de agua a través del aire que espira. Si, como sucede con frecuencia, el paciente ingiere además poca agua por vía oral, la eliminación de líquido excede la ingesta y se produce un desequilibrio líquido denominado deshidratación (es decir, un descenso en la cantidad de agua corporal total). En otras situaciones anormales, también se produce una excesiva eliminación de líquidos y electrolitos, que excede a la ingesta, con lo que se llega al desequilibrio hidroelectrolítico.

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GANANCIA DE AGUA PERDIDAS DE AGUA

AGUA METABOLICA 200 ML HECES 100 ML

ALIMENTOS INGERIDOS 700 ML RESPIRACION 300 ML

LIQUIDOS INGERIDOS 1600 ML PIEL 600 ML

RIÑONES 1500 ML

MONITORIZACION EN FLUIDOTERAPIA

El uso de fluidoterapia intravenosa conlleva ciertos riesgos que se deben conocer,lo que requiere una vigilancia continua del estado hemodinámico del enfermo, valorando especialmente los signos de sobrecarga de volumen.La monitorización se hace en base a tres elementos: signos clínicos, datos de laboratorio y monitorización invasiva (PVC).Dependiendo del estado clínico de cada paciente la monitorización debe de hacerse cada 2-4 horas´Signos clínicos a controlar:

diuresis frecuencia cardíaca presión arterial frecuencia respiratoria nivel de conciencia temperatura

Debemos estar alerta a la aparición de signos de hipervolemia o hipovolemia.

HIPERVOLEMIA: cuando hay una sobrecarga de líquidos en el organismo aparecen una serie de síntomas que debemos de conocer y corregir.Signos de hipervolemia:

ingurgitación yugular edemas crepitantes basales auscultación tercer ruido cardiaco

HIPOVOLEMIA: aparece cuando hay una disminución de líquidos en el organismoSignos de hipovolemia:

pliegue cutáneo positivo

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sequedad de piel y mucosas ausencia de pulsos distales

DATOS DE LABORATORIO

Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloroGasometría arterialOsmolaridad plasmáticaRelación urea/creatininaLoa datos más relevantes son la osmolaridad y los iones séricos

MONITORIZACION INVASIVAAlgunos parámetros utilizados son:

PVC presión venosa central Saturación de la hemoglobina en sangre venosa Gasto cardíaco Aporte de oxígeno

En la práctica clínica el parámetro que más se utiliza es la presión venosa central PVC.Nos informa sobre la precarga ventricular derecha, Presión venosa central (PVC), describe la presión de la sangre en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha del corazón. PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el sistema arterial. Es una buena aproximación de la presión auricular derecha, que es un principal determinante del volumen diastólico final ventricular derecho".Es muy útil para determinar y valorar la volemia del paciente y la tolerancia a la sobrecarga de volumen.

Su valor normal es de 3-7 cm de H2O.Para la medición de la PVC hace falta la canalización con un catéter tipo Drum y un sistema de medición de la PVC.

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La toma de PVC es de vital importancia, dado que indica la habilidad del miocárdio de expulsar el volumen que le llega.

TECNICA DE TOMA DE LA PVC

Tabla 1. Reglas para la reposición de fluidos en base a los cambios en la PVCVariación de PVC. Medir cada 10 minutos

ACTITUD< 3 mm Hg Continuar perfusión3 – 5 mm Hg Interrumpir perfusión (reevaluar a los 10`)> 5 mm Hg Detener perfusión

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Es muy importante reevaluar al paciente sometido a fluidoterapia, vigilar la aparición de signos clínicos, datos de laboratorio y valoración hemodinámica. elegir correctamente el fluido dependiendo de su estado hemodinámica y su patología.

INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA

Las indicaciones de la fluidoterapia son todas aquellas situaciones en las que existe una alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o de ambos.

Indicaciones: Shock hipovolémico hemorrágico Shock no hemorrágico (quemaduras, deshidratación) Depleción de líquido extracelular: vómitos, diarreas, ascitis, íleo etc. Depleción acuosa por reducción de la ingesta, o por aumento de

pérdidas: sudoración excesiva, diabetes insípida, ventilación mecánica.

Depleción salina: diuréticos, neuropatías, pérdidas digestivas, insuficiencia suprarrenal aguda.

Hipernatremia: causa renal, causa extrarrenal, diabetes insípida

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

La utilización de fluidos intravenosos no está exenta de complicaciones.

Complicaciones derivadas de la técnica: flebitis extravasación de líquido embolismo gaseoso hematomas neumotórax hemotórax, etc.

Complicaciones derivadas del volumen prefundido:

insuficiencia cardíaca edema agudo de pulmón edema cerebral

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Estas complicaciones pueden evitarse, con aplicación de técnica depurada, cambio frecuente de catéteres y correcta elección del fluido, monitorizando al paciente.

NORMAS PARA USO DE FLUIDOTERAPIA

No existe un protocolo específico y exacto para cada patología.Las pautas deben de ser ajustadas individualmente.Ajustar en situaciones de insuficiencia orgánica como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática.Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar en volumen extravascularEvitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos, se comportan como hipotónicas y pueden favorecer el edema cerebralMonitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia: tensión arterial, diuresis, frecuencia cardíaca y respiratoria, ionograma, osmolaridad y PVC. La aparición de fiebre, escalofríos, urticaria o exantemas, hacen pensar en una intolerancia al líquido administrado, o más veces a los medicamentos añadidos, o en una reacción por productos pirógenos contenidos en el líquido o en el sistema de goteo. Se suspenderá en todos los casos la medicacion, se administrará un antitérmico controlando al paciente.

SOLUCIONES PARENTERALES

A las soluciones parenterales se les pide que aporten: de manera inmediata agua, calorías, sodio, potasio tampones y cloro. De manera mediata: vitaminas calcio y magnesio. De manera retardada aminoácidos, cobre, zinc, hierro y fósforo.Más urgente que la fluidoterapia en medicina, solo existe el aporte de oxígeno a los tejidos.

TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía

Su capacidad de expandir volumen está relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio.

El % del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos minutos en abandonar el espacio intravascular

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Pueden ser hipo, iso o hipertónicas.

CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS

o Salino al 0.45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

CRISTALOIDES ISOTÓNICAS

o Fisiológico al 0.9%: Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas sodio y en cloro (ej.: estados hipereméticos). Debido a su elevado contenido en sodio y cloro.Su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.

o Solución de Ringer: Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la reposición de pérdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.

o Solución de Ringer lactato: Contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar con precaución en pacientes con hepatopatía por riesgo de daño cerebral.

o Solución glucosado 5%: Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo.

o Glucosalino isotónico 1/3 y 1/5: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS

o Solución salina hipertónica: Se recomienda salino al 7.5%. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la

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osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L

o Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%: Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES

o Bicarbonato sódico 1 Molar y 1/6 Molar: Indicadas en situaciones de acidosis metabólicas.

Diferentes presentaciones 1 amp 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6M = 250 ml = 41.5 mEq (6 ml = 1 mEq)

o Indicaciones: Acidosis metabólica severa, pH< 7.10:

Déficit CO3H= 0.3 x peso en Kg x (CO3H deseado – CO3H actual)

Pasar en la primera hora 1/6 del déficit calculado y la mitad en las siguientes 12 horas.

Hiperpotasemia severa (K > 7.5 mEq/l):50-100 mEq en 30-60 min (1M) ó en 24 horas 500 ml a 1 l de 1/6 M (80 a 160 mEq).

PCR:No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzadaConsiderar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y DEM.

SOLUCIONES ACIDIFICANTES

o Cloruro amónico 1/6 M: Solución isotónica. Se indica en la alcalosis hipoclorémica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vómitos no corregida con otro tipo de soluciones. La corrección de la alcalosis con cloruro amónico debe realizarse lentamente (infusión de 150 ml/h máximo) para evitar mioclonías, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Está contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o hepática.

SOLUCIONES COLOIDES

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Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos

Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular.

Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.

Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas protéicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.

En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de tres unidades de cristaloides por una de coloide.

COLOIDES NATURALES

Albúmina: Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina

es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular.

Diferentes presentaciones (5%, 20% y 25%).o Las soluciones de albúmina contiene citrato, que tiene la

capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal.

o La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado.

o A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir el VIH, VHA, VHB, BHC pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección. Así mismo pueden formarser polímeros de albúmina muy alergénicos.

o Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, más baratos e igual de potentes oncóticamente donde estos riesgos están minimizados, reservándose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuación (10 gr albúmina por cada litro evacuado).

Dextranos:o Polisacáridos de síntesis bacteriana. Dos tipos: dextrano 40 o

Rheomacrodex (soluciones al 6% con glucosa o salino) y el dextrano 70 o Macrodex (solución al 10% fisiológica o glucosaza)

o La dosis máxima de infusión es de 15 ml/kg/día (1000 ml/día).

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o Deben ser administrados con soluciones cristaloides.o Efectos secundarios: riesgo anafilaxia, fallo renal, errores en

la medición de la glucemia y falso tiraje del grupo sanguíneo

 

COLOIDES ARTIFICIALES

Hidroxietilalmidón (HEA)

o Moléculas de diferente peso molecular obtenidas del almidón de maíz.

o Se comercializan en soluciones al 6% en solución fisiológica (Estéril 6% y Elohes 6%).

o No alteran la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20 ml/kg/día.

o Menos alergenizantes en comparación con los coloides habituales.

o Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al 5%, variando el tiempo de eficacia volémica sostenidad del coloide en plasma según las propiedades fisicoquímicas de la molécula comercializada (de 6 horas para Estéril y 12 horas para Elohes

Derivados de la gelatina

o Polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 horas

o El más usado es el Hemocé que ha sido sustituido por gelafundina con menor contenido en Na, K y calcio (mejoría en caso de insuficiencia renal).

Manitol:o Diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el

tejido cerebral al espacio vascular. Sus efectos aparecen en 15 minutos y duran varias horas.

Presentación: manitol 20% solución de 250 ml.o Indicación: hipertensión intracraneal a dosis de 259 ml en

30 min.o Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC

y diuresis.o Contraindicado en el shock hipovolémico.

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PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE FLUIDOTERAPIA CON CRISTALOIDES EN URGENCIAS

En este trabajo describiremos la forma práctica de administración de sueros en las principales patologías de urgencias.CETOACIDOSIS DIABETICA:Objetivos del tratamiento:

Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante reposición de líquidos e iones.

Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de insulina.

Tratar los factores desencadenantes: infección, traumatismo, ACV, IAM, error en el tratamiento.

DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 50-100 ml/kg (5-10% peso corporal)FLUIDOTERAPIA: precede a la administración de insulina. Es necesaria para la expansión de volumen y la restauración de la perfusión renal. Disminuye la glucemia independientemente de la insulina y de la acción de las hormonas contrarreguladoras,

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mejorando la sensibilidad a la insulina. Se estima que hay un déficit de liquidos aproximados de 100ml/kg (5-6 litros).

Fluido de elección: suero fisiológico 0,9%

Excepto si: estamos ante Shock o hipotensión donde son de elección los coloides; si la osmolaridad es mayor de 340 mOsm/l o el sodio es mayor de 150 donde utilizaremos el S. Salino hipotónico 0,45%; si la glucemia es menor de 300mg/dl donde usaremos el S. glucosado 5%. Es importante evitar descensos rápidos de la osmolaridad plasmática por riesgo de edema cerebral.

Protocolo: infusión en paralelo (Y)

2 primeras horas 1000ml/hora3-4 horas siguientes 500ml/hora6 horas siguientes 250 ml/hora

posteriormente 500 ml/4-6 horasAproximadamente 5-6 litros en 12 horas

La velocidad de perfusión se ajusta en función del déficit de agua libre calculado, siguiendo la formula:

Litros a reponer = ACT [(Na actual/Na deseado) – 1]

El agua corporal total : 0,6 x peso corporal (Kg)El sodio deseado : 145mEq/l

Cuando se realice la reposición hídrica, hay que tener en cuenta que a este déficit de agua calculado, hay que añadirle las necesidades basales diarias de líquido (1500-2000 ml/día). El 50% del déficit (incluyendo necesidades basales) se administran en las primeras 12 horas, el 50% restante en las siguientes 12 horas.Durante la perfusión de volumen debe monitorizarse glucemia, electrolitos, osmolaridad, diuresis, PVC, nivel de alerta, signos clínicos de sobrecarga de volumen (crepitantes basales, ingurgitación yugular, edemas…).Cuando la glucemia sea inferior a 300 mg/dl cambiaremos a s. glucosalino 5% (con insulina: 6-8 UI/500cc, según protocolo de tratamiento insulinoterapia), para disminuir con mayor rapidez la cetonemia.En ausencia de dolor abdominal y náuseas, y en el momento que el paciente lo tolere, debe iniciarse por vía oral el aporte de líquidos y posteriormente de los hidratos de carbono.POTASIO:

K⁺ > 5,5 o desconocido K⁺ = 3,3-5,5 K⁺ < 3,3

No administrar K⁺

Control de niveles cada 2 horas

- Primeras 2 horas: 20 mEq/h-Después 60 a100 mEq/24 horas según controles

Retrasar insulina hasta niveles normales de

K⁺(3,3)40mEq/l

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Tendremos en cuenta diuresis que debe ser >40ml hora y monitorizaremos ECG. No administraremos potasio en el primer litro de SF administrado.NUNCA se administra K en bolo, ni a velocidades mayores de 20mEq/hora, ni diluciones >60mEq/l

*INSULINA:A pesar de que no es el objetivo del tema presentado, reseñar lo siguiente:El objetivo es la corrección de la acidosis y utilizaremos insulina rápida iv:

Opcional: bolo inicial de 10 UI iv

0,1 UI/Kg/hora: 6-8 UI/hora, que se administran de la siguiente manera:

50 UI insulina rápida en 250cc de SF a 10 gotas/minuto. Con esto se obtienen descensos de glucemias de 60-80 mg/hora

Cuando la glucemia < 300, diluir 6-8 UI en 500cc SG 5%/4-6 horas

*BICARBONATO: Uso controvertido pues la acidosis se corrige con aporte de insulina. Se utilizará si el pH< 7,1; si el pH< 7,2+hipotensión severa, coma profundo, fallo ventricular izdo. o cambios en el ECG; si el CO3H< 9mEq. El objetivo: pH > 7,2

COMA HIPEROSMOLAR:Objetivos del tratamiento:

Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante reposición de líquidos e iones. En este caso la deshidratación es mayor que en la CAD.

Corregir el trastorno metabólico mediante la administración de insulina. La normalización de la glucemia no es el primer objetivo terapéutico.

Tratar los factores desencadenantes: infecciones (50%), ACV, IAM, pancreatitis, interacción farmacológica…

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Prevenir las complicaciones secundarias: TEP, CID, shock (más frecuentes que en la CAD)

DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 150-200 ml/Kg peso.FLUIDOTERAPIA: el objetivo es corregir la intensa deshidratación. Es el pilar fundamental del tratamiento. Se basa en el estado cardiovascular previo del paciente y en el déficit de agua libre. La corrección de la deshidratación disminuye la hiperglucemia, por aumentar pérdidas de glucosa en orina y disminuir niveles de hormonas contrarreguladoras.

Fluido de elección: suero salino hipotónico 0,45%: si el paciente es normotenso o hipertenso o Na >150. Se administra durante las primeras 2 horas. Si no disponemos de SS hipotónico, se prepara añadiendo 250cc de agua destilada a 250cc SF 0,9%.

Después pasamos a suero fisiológico 0,9%. También comenzaremos con este suero en el caso de paciente hipotenso o Na < 150.Cuando la glucemia sea inferior a 300mg/dl, se perfunde suero glucosalino, independientemente de la natremia, de la presión arterial y del tipo de fluido elegido con anterioridad.Debemos evitar los coloides, se utilizaran con cuidado y en situación de shock.

Protocolo:

2 primeras horas 1000ml/hora10 horas siguientes 500ml/hora12 horas siguientes 250 ml/hora

De 10 a 12 litros en 24 horas.En general se aconseja, tras las dos primeras horas calcular el déficit de agua libre, administrando el 50% en las 12 horas restantes (fórmula ya comentada en CAD).Debemos vigilar el ritmo de perfusión sobre todo en ancianos, cardiópatas y nefrópatas (monitorizar PVC, TA, diuresis/hora (la ideal sería>40 ml/hora o 0,5ml/Kg/hora)).

Respecto a insulina el protocolo es similar a CAD, sin bolo inicial. El bicarbonato no suele utilizarse excepto en pH<7,2 con acidosis láctica, también en shock establecido.No olvidar la profilaxis de fenómenos tromboembólicos con HBPM.POTASIO:Los requerimientos son menores que en CAD:

20mEq/l las dos primeras horas si normo o hipopotasemia.

Posteriormente 60-100mEq/24 horas según función renal.

HIPOGLUCEMIA:

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Es la urgencia metabólica más frecuente. Tenemos en cuenta que los pacientes diabéticos pueden presentar clínica de hipoglucemia con cifras de 70-80 mg/dl (normales para la población sana). Respecto a la reposición de líquidos serán iv en situación grave:

LEVE: nivel de conciencia conservado y tolera vía oral se

administrarán líquidos azucarados con 20gr de glucosa

MODERADO: disminución leve del nivel de conciencia o no

tolera la vía oral:

o GLUCAGÓN 1mg (1amp) im o sc (pauta habitual en

domicilio) o seguir pauta siguiente

GRAVE: disminución del nivel de conciencia severo, coma o

PCR:

o Canalizar vía venosa y perfundir suero glucosado al 10% a

un ritmo inicial de 10gotas/mn.

o Se administran después 10 gr de glucosa en bolo iv (1

amp de glucosmon R50, o 3 amp de glucosmon 33%. Si

no hay respuesta, volver a repetir dosis tantas veces

como sea necesario (normalmente 2-3 veces)

o Si no es posible canalizar vía: GLUCAGÓN 1mg (1amp) im

o sc

o Si tras 1000ml de SG continua con cifras bajas de

glucemia administraremos hidrocortisona 100mg y 1mg

de glucagón a cada litro de solución

o Adrenalina 1mg diluido 1/1000 sc

o Protocolo de RCP si precisa

*GLUCOSMON: No infundir por la misma vía que la fenitoina. Cuidado en ACVA recientes, por riesgo aumentado de infarto hemorrágico y edema cerebral. En pacientes alcohólicos administrar previamente TIAMINA 100mg, im o iv. CONTRAINDICADO si alergia a productos del maíz, anuria, hemorragia intracraneal o coma diabético no controlado

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

Control horario de glucemia capilar hasta cifras 120mg/dl y a

partir de entonces cada 4-6 horas durante 24 horas

Continuar con SG 5-10% hasta tolerancia oral

Si la causa ha sido los ADO, continuar con SG durante 12-24

horas, según tipo de fármaco

SHOCK HIPOVOLEMICO:

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Objetivos del tratamiento: conseguir una rápida recuperación del

gasto cardiaco para asegurar la perfusión tisular y evitar de ese modo

la disfunción multiorgánica. Es primordial la monitorización

continuada y el mantenimiento de las funciones respiratorias y

circulatorias:

Soporte vital.

Monitorización hemodinámica.

o Mantener TAS > 90 mmHg o TAmedia ≥ 65 mmHg

o PVC entre 8 y 12 cmH₂O

o Mantener diuresis superior a 1 ml/Kg/hora

o Corregir acidosis metabólica

o Conseguir una PaO₂ > 60mmHg

Estabilizar la circulación, es primordial para asegurar una correcta perfusión de los órganos vitales.

Drogas vasoactivas.

Analgesia.

Tratamiento etiológico.

FLUIDOTERAPIA: canalización de 2 vías venosas periféricas con abocath nº14 o preferentemente con Drum iniciando perfusión de suero fisiológico a 7 gotas/min (21ml/hora). Pueden utilizarse tanto soluciones salinas cristaloides, como coloides. No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer el incremento de volumen extravascular. Administrar sangre si hematocrito < 30%.CRISTALOIDES: Suero fisiológico 0,9% y Ringer lactato: desaparecen del torrente circulatorio de forma rápida, a los 60’ de la perfusión menos del 20% permanece en el espacio intravascular. Se necesita alto aporte, por ello aumenta el riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (edemas, ICC).

Se administran en forma de cargas iv en 30’. El volumen que se debe perfundir en cada carga es de 1000cc (10-20 ml/Kg).

Se va valorando la respuesta hemodinámica, si hay mejoría de TA y aumento de la PVC< 3mmHg repetimos sobrecarga de 300cc.

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Si no hay mejoría hemodinámica y aumenta la PVC > 5mmHg, suspendemos la perfusión (probablemente nos hallamos en situación de disfunción miocárdica).

Cuando decidimos suspender la sobrecarga, se administra suero glucosalino a 42 gotas/min (3000 ml/24h), según etiología del shock.

Iniciaremos perfusión de fármacos vasoactivos cuando a pesar de los líquidos, persiste una TAS<90, TAmedia<65 con una PVC>8 (dopamina y noradrenalina).

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:Objetivos: valoración hemodinámica antes de iniciar las maniobras diagnósticas para proceder a su estabilización. La evaluación hemodinámica distingue la gravedad:LEVE: TAS > 100mmHg y FC< 100 lpmGRAVE: TAS < 100mmHg y/o FC > 100 lpm. Signos de hipoperfusión periférica o central: frialdad acra, oliguria (< 40 ml/h), taquipnea, ansiedad, letargia.

Medidas generales y tratamiento de urgencia

Medidas hemostáticas específicas: endoscopia, cirugía, fármacos (terlipresina o somatostatina, IBP...)

Aunque no es útil en las primeras 4 horas la medición de Hb y Hto, después nos servirán para realizar un cálculo estimado de pérdidas: la disminución de 3-4 puntos de Hto supone una pérdida aproximada de 500ml.

FLUIDOTERAPIA: reposición de la volemia: HDA leve : Ringer lactato o suero fisiológico 0,9% (no

utilizar soluciones hipotónicas) a 21-28 gotas/min (1500-2000cc/24h)

Reservar sangre y transfusión según protocolo.

HDA grave : SF 0,9% o preferentemente Ringer lactato mediante cargas sucesivas de 300ml hasta desaparición de los signos de hipoperfusión periférica y estabilización de las cifras tensionales. En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides (hemocé), no se recomienda el uso de soluciones coloides de macromoléculas artificiales (gelafundina, rheomacrodex).

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Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia:

o Necesidades basales de líquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiológico 0,9%, también podemos pautar 2500cc glucosalino, en dependencia de las necesidades del paciente y las medicaciones añadidas en dilución.

o Necesidades electrolíticas mínimas:

K: 60-120 mEq/24 h.

Na: 100-140 mEq/24 h.

Esta pauta se deberá modificar en función de las pérdidas y de los niveles plasmáticos. Asimismo, la existencia de alguna patología de base puede requerir modificaciones, por ejemplo:

o En los pacientes con HTA o con cardiopatía hay que considerar la restricción hidrosalina.

o En los pacientes con IRC no oligúricos hay que seguir la pauta estándar. En los oligoanúricos o en programa de diálisis hay que seguir la pauta siguiente: suero glucosado 30%, 500 ml/24 h sin aporte de CLK.

o En pacientes con hepatopatía crónica se restringirá el aporte de salino para evitar la acumulación de ascitis y de líquidos para evitar la hiponatremia dilucional.

Transfusión de concentrados de hematíes, según protocolo.

QUEMADURAS:

QUEMADURAS DE PRONOSTICO MODERADO, GRAVE O CRITICO:

Medidas generales: desnudar, retirar prótesis, planes cuidados enfermería, reposo absoluto, dieta absoluta, mantenimiento vía aérea permeable.

FLUIDOTERAPIA:

*Los pacientes con una superficie corporal quemada ≤ 10% en niños y ≤ 15% en adultos no requieren rehidratación.

Canalizar vía venosa (preferible Drum) y administrar 500cc de Ringer Lactato en 30’. Mientras tanto calcular la cantidad de líquidos que debe administrarse en las primeras 24 horas, utilizando la FORMULA DE PARKLAND (también en niños y

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gestantes si la superficie corporal quemada es igual o superior al 10%):

o 4ml de RL x %quemadura x Kg de peso (si el porcentaje de scq es >del 50% se calcula como si tuviera el 50%)

o La mitad de las necesidades se administran en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura. El otro 50% se administra en las 16 horas siguientes.

o El 2º día se administra la mitad de lo calculado para el primero y añadimos las pérdidas basales estimadas del paciente (2-3 l en 24h)

NO AGREGAR POTASIO EN LAS SOLUCIONES (existe hipekaliemia por la destrucción tisular). NO UTILIZAR DIURETICOS. La dosis de líquidos siempre es orientativa manteniendo

una diuresis de 50 ml/h en los adultos, 25 ml/h en pacientes con cardiopatía o nefropatía y niños menores de 2 años ( 1ml/kg/h en menores de 2 años).

Después de las primeras 24 horas, la recuperación de la permeabilidad capilar permitirá variar la fórmula cualitativa, por lo que se incluirá albúmina en la pauta, principal componente oncótico del plasma y, si existe una anemia importante, se administrará concentrado de hematíes hasta alcanzar un hematocrito mayor de 30%.La reposición hídrica para las segundas 24 horas, se realizará con Ringer Lactato y suero glucosado 10% mitad y mitad.

Fármacos para control del dolor, ansiedad…

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HIPONATREMIA:

El tratamiento debe ir enfocado a corregir la causa desencadenante de la hiponatremia y a restaurar la normalidad de la osmolaridad sérica, sin originar iatrogenia. El tratamiento depende de la gravedad y del volumen extracelular existente.

HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA:

o LEVE O MODERADA: reposición hidrosalina por vía oralo GRAVE: SF 0,9% iv en dosis de 3000cc/24h. Una vez corregida

la hipovolemia se administra suero salino seminormal (0,45%), para evitar una rápida restauración de la natremia.

HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA O HIPERVOLEMIA:

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El tratamiento tendrá dos objetivos:

Elevar la concentración plasmática de Na+. Lo haremos de dos formas:

o Restringiendo la ingesta de agua

o Facilitando la eliminación de agua por la orina

Corregir el trastorno primario.

LEVE O MODERADA:

Restricción hídrica: SF de 800-1000/24h (añadimos 20 mg de seguril (1 amp /8-12 horas para promover la diuresis en los estados edematosos. Si el paciente no requiere ingreso la restricción será oral (menos de 1 l de líquido al día)

GRAVE (síntomas neurológicos, Na < 115 mEq/l)

Vía periférica, preferiblemente con Drum, y perfusión de SUERO SALINO HIPERTÓNICO al 3%

o Preparación: se diluyen 6 amp. (60 ml) de Cloruro sódico al 20% en 400 ml de suero fisiológico (0,9%). En esta solución habrá 265 mEq de Na+

o Para calcular la cantidad de Na+ requerida, aplicaremos la siguiente fórmula:

Déficit de Na (mEq) = (140 − Na actual) x 0,6 x Peso (Kg)

o La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las primeras 12 h. Determinaremos la natremia a las 6 h y después cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones “seguras” de Na+ > 125 mEq/l

o Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el síndrome de desmielinización osmótica (cuadro neurológico caracterizado por parálisis flácida, disartria y disfagia), que carece de tratamiento específico y genera morbilidad y mortalidad considerables. Se diagnostica mediante RM.

Si no hay depleción de volumen, administraremos FUROSEMIDA (Seguril®, amp. de 20 mg): 40-60mg i.v. inicial y después 20 mg c/6 h.

Sondaje vesical, para medición de diuresis c/h

Monitorización cardiaca continua

Control de T. Arterial cada 2h

Tratar la causa desencadenante

HIPERNATREMIA:

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OBJETIVOS:

1. Tratar la causa desencadenante.2. Normalizar la osmolaridad sérica sin causar iatrogenia.

Tendremos en cuenta el diagnóstico etiológico y el estado del volumen extracelular. Se ingresaran los casos de hipernatremia grave (>160mEq/l) o en dependencia de la enfermedad causante. Si la natremia es <160, solamente precisaran aporte adecuado de agua (si la clínica y la etiología lo permiten).

Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agua libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con suero hiposalino o salino.

Medidas generales y monitorización. Corrección del déficit de agua: en el caso de hipernatremia

aguda (sobrecarga iatrogénica de Na).

Como la mayoría de los casos tienen una hipernatremia crónica (>48h de evolución), la corrección debe realizarse con precaución, disminuyendo la concentración de Na sérico a un ritmo de 0-5-1mEq/l/h (máximo 10 mEq en 24 horas).

No debemos reponer en las primeras 24 horas más de la mitad del déficit de agua, restituyendo el resto en 1-2 días:

Déficit de agua= ACT x [(Na actual/Na deseado) - 1]

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*Na deseado es 145mEq/l

Al déficit calculado hay que añadirle las pérdidas mínimas diarias de agua (1500-2000cc).

Tratamiento específico:

Si el VEC es bajo (hipovolémico):

En primer lugar se administrará suero fisiológico 0,9% hasta que desaparezcan los signos de deshidratación.

Después soluciones hipotónicas: glucosado 5%, hiposalino 0,45% o glucosalino, hasta reponer el déficit hídrico restante:

o 1 l de glucosado aporta 1 l de agua libre.

o 1 l de salino hipotónico aporta 0,5 l de agua libre.

o 1 l de glucosalino aporta 0,66 l de agua libre.

Si el VEC es normal (euvolémico)

Hipodipsia primaria: forzar ingesta de agua. Diabetes insípida central: desmopresina, además de lo

comentado en el punto anterior.

Diabetes insípida nefrogénica: suspensión de fármacos causantes, dita hipoproteica y baja en sal, diuréticos tiazídicos a dosis bajas.

Si el VEC es alto (hipervolémico)

Con FR normal: glucosado 5%+ furosemida. Con FR alterada : nefrología (diálisis).

GASTROENTERITIS AGUDA:

El tratamiento consiste en :

Reposición hidroelectrolítica:

La mayoría de las formas clínicas de diarrea infecciosa se resuelven espontáneamente, siendo la reposición de agua y electrolitos el factor más importante en el tratamiento. La vía oral es eficaz en diarreas leves y moderadas, y se puede utilizar en la diarrea severa tras cierta

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reposición inicial por vía parenteral. La fórmula recomendada por la Organización Mundial de la Salud se compone de:

-Cloruro sódico 3,5 gr/l

-Dihidrato citrato trisódico 2,9 gr/l

-Cloruro potásico 1,5 gr/l

-Glucosa 20 gr/l.

Esta fórmula está comercializada en España en sobres, para disolver un sobre en 1 litro de agua, o en tetra-brik, de 1 litro que facilitan su administración. La ventaja frente a los preparados caseros, como la limonada alcalina (1 litro de agua con 1 vaso de zumo de limón, 4 cucharadas de azúcar, media cucharada de sal y media de bicarbonato), radica en la mayor exactitud en el aporte de electrolitos de los preparados comerciales.

La reposición debe realizarse a pequeños sorbos, para favorecer la tolerancia, a razón de 1,5 litros por litro de heces, ó 250 c.c./15 minutos.

En caso de imposibilidad de reposición oral está indicada la rehidratación iv:

preferiblemente con solución de Ringer lactato, la pauta de tratamiento será: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/día, de mantenimiento.

De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se añadirá a las soluciones entre 60-100 mEq/día de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora.

Una vez transcurridas las primeras 24 horas y si no hay vómitos, se instaura progresivamente rehidratación vía oral, seguida de dieta blanda y astringente

Fármacos: antieméticos, antidiarreicos, antibióticos, analgésicos, antipiréticos…

FORMULAS DE INTERES EN FLUIDOTERAPIA IV

OSMOLARIDAD

Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 5,6)

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DÉFICIT DE AGUA

Déficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 - [Na deseado / Na actual])

DÉFICIT DE SODIO

Déficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na deseado – Na actual)

DÉFICIT DE BICARBONATO

Déficit de CO3H- = 0,3 x peso (Kg) x ( CO3H deseado – Co3H actual)

CO3H deseado – CO3H actual = Exceso de bases

ANIÓN GAP

AG = Na – (Cl + CO3H)

VN: 8 – 14 mEq / litro

ACLARAMIENTO DE CREATININA

Ccr = (140 – edad) x peso Kg / crp x 72

Ccr: Aclaramiento de creatinina

Crp: creatinina plasmática

En mujeres multiplicar resultado x 0,85

FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE SODIO

EF Na = [Na (o) x Cr (p) / Na (p) x Cr (o)] x 100

Na (o): Na orina Na (p): Na plasmático

Cr (p): creatinina plasmática Cr (o): creatinina orina

CALCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSION (GOTAS/MIN)

Existen dos fórmulas para calcular la velocidad de perfusión:

• Nº de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml)/Tiempo (minutos)

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Ejemplo: Supongamos que queremos administrar 4 sueros de 500 cc al día.

4 frascos de 500 cc = 2.000 cc = 2.000 x 20 gotas = 40.000 gotas.

24 horas x 60 minutos = 1.440 minutos.

Gotas / minuto = 40.000/1440 ≅ 28 gotas / minuto.

• Nº de frascos de 500 cc a administrar x 7

(Si la perfusión es de 24 horas).

Ejemplo: Según el ejemplo anterior, 2.000 cc en 24 horas.

Gotas / minuto = 4 (Nº frascos) x 7 = 28 gotas / minuto.

EQUIVALENCIAS A CONOCER:

1 ml = 20 gotas = 60 microgotas.

1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml.

1 microgota/min = 1 ml/h.

1 ml/h = gotas/min x3*

RITMO DE LAS INFUSIONES IVHoras mL Gotas/minuto

1 500 166=500mL2 500 83=250mL3 500 55=166mL4 500 41=125mL5 500 33=100mL6 500 27=83mL7 500 23=7mL8 500 20=62,5mL9 500 18=55,5mL10 500 16=50mL11 500 15=45mL12 500 13=41mL

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